Canoagem: Prevenção e auxílio na asma



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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade física adaptada e saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira




ATIVIDADES MOTORAS E ASMA: ORIENTAÇÕES E CUIDADOS

Prof. Dr. Luzimar Teixeira


Escola de Educação Física e Esporte da USP

Centro de Práticas Esportivas da USP

Instituto Punin de Informação e Referência em Asma

Iuzimar@.usp.br



Introdução

A asma é uma das doenças crônicas mais incidentes na infância e cercada de mitos e preconceitos, a começar pelo nome que quase sempre é evitado, por estar popularmente associado a formas mais graves de doença. Estes mitos e preconceitos a respeito da asma e seu tratamento geralmente levam pais e pacientes à procura de tratamentos alternativos e milagrosos que prometem “cura”. É causa importante de absenteísmo escolar e de limitações para esportes e outras atividades. Entre os adultos representam importante problema, pois freqüentemente seu controle é difícil e pode estar associada a outras condições de saúde, o que torna mais grave a situação clínica global do paciente. Nos últimos anos, houve enorme progresso não só pelo melhor entendimento dos mecanismos da asma como também pelo surgimento de novos recursos terapêuticos, principalmente nos grupos dos broncodilatadores e dos antiinflamatórios. No entanto, apesar desses progressos, não se observou impacto proporcional na mortalidade e na morbidez da doença.

Estudos recentes sugerem que a asma está se tornando cada vez mais freqüente, grave, problemática e que o número de crianças asmáticas dobrou nos últimos 20 anos. Hoje é considerada a principal causa de falta à escola e ao trabalho. Várias possibilidades têm sido aventadas para explicar esse aumento, entre elas a poluição do ar e o aumento de elementos alergênicos na atmosfera, em particular o ácaro, que encontrou um ambiente propício para sua proliferação. Outro aspecto importante é a morbidade, ou seja, os prejuízos que a doença acarreta ao asmáticos. Acometidos de crises freqüentes e com baixa resistência a atividades físicas, por exemplo, os asmáticos são submetidos a inúmeras restrições que o privam do pleno desenvolvimento de suas aptidões. Com isto levam o rótulo de "criança doente", sofrendo como conseqüência a rejeição dos colegas. Mas os avanços na área do conhecimento e controle da doença, alcançados nos últimos quinze anos, tornam possível dar a 95% dos asmáticos uma boa qualidade de vida.

Infelizmente, no nosso meio a asma é geralmente tratada apenas durante as exacerbações, com broncodilatadores, principalmente orais, devido ao temor aos aerosóis. Assim, os recursos relativos a terapêutica preventiva são pouco prescritos e a orientação aos programas educativos/preventivos de atividades físicas pouco indicados. Reconhecemos que os programas são poucos, baixa divulgação e que não estão ao alcance da maioria .

Estes fatos podem explicar, pelo menos em parte, porque a asma está se tornando cada vez mais grave.
Incidência

A incidência da asma difere de país para país devido às variações geográficas e demográficas. Geralmente é mais freqüente na criança que no adulto. O início da doença se dá, na maioria dos casos, antes dos cinco anos de idade, sendo que um terço dos casos antes dos dois anos de idade.

Com relação ao sexo, a incidência maior é entre os meninos, sendo os mais afetados na relação 2:1 a 3:2. Os meninos além de apresentarem uma maior freqüência, são os que apresentam maior gravidade da doença. Na adolescência, as meninas são mais acometidas.
Mecanismo da reação alérgica

É uma reação imunológica mediada pelo anticorpo IgE que está ligado ao mastócito. É um mediador primário, existem mediadores secundários na patogênese da asma.

Alguns aspectos são muito importantes nesse mecanismo:

a) nos asmáticos a IgE está aumentada;

b) 80% dos mastócitos do tecido pulmonar estão concentrados nas vias aéreas;

c) os mastócitos têm alta afinidade pela IgE; e

d) pequenas quantidades de antígeno são suficientes para causar a reação.

Portanto, são inúmeras as ligações anticorpos x mastócitos, que estão concentrados nas vias aéreas. Em conseqüência, quando ocorre o contato com os alérgenos, a reação antígeno x anticorpo é exagerada e libera substâncias ativas. São essas as substâncias provocadoras de broncoespasmo.


Principais alterações e conseqüências

Nas crises de asma o estreitamento das vias aéreas, de pequeno e grande calibre provoca alterações na relação ventilação/perfusão, devido à ventilação não uniforme. A hipoxemia que ocorre devido a esse fato aumenta o estímulo respiratório, que é uma tentativa de aumentar a ventilação, e isso envolve maior gasto energético.

A principal ocorrência da crise de asma é a obstrução generalizada das vias aéreas, sendo que quatro eventos contribuem para essa obstrução:

a) broncoespasmo (aumento do tônus da musculatura lisa do brônquio);

b) hipersecreção (receptores estimulados aumentam a secreção de muco para a luz dos brônquios);

c) edema da mucosa respiratória (mediadores inflamatórios aumentam a permeabilidade vascular);

d) inflamação (mastócitos liberam fatores quimiotáticos que atraem o infiltrado inflamatório celular com eosinófilos e neutrófilos).

Como conseqüência, ocorrem também a descamação epitelial (ruptura e subsequente eliminação do epitéllio respiratório) e o espessamento da membrana basal (multiplicação das células epiteliais para repor a membrana que resulta em espessamento).

Esses eventos provocam uma seqüência de alterações.
Classificação da asma: (Global Initiative for Asthma, 1995)

Asma Intermitente:


  • sintomas intermitentes (menos de uma vez por semana)

  • crises de curta duração

  • sintomas noturnos esporádicos

  • ausência de sintomas nos períodos críticos

  • provas de função pulmonar normal no período intercrítico: pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF1 > que 80% do esperado


Asma Persistente Leve:

  • presença de sintomas pelo menos uma vez por semana

  • as crises afetam o sono e as atividades diárias

  • presença de sintomas noturnos pelo menos duas vezes por mês

  • provas de função pulmonar normal: pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF1 > que 80% do esperado

  • variabilidade do PF= 20 a 30%

Asma Persistente Moderada:

  • sintomas diários

  • as crises afetam o sono e as atividades diárias

  • presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana

  • uso diário de broncodilatador

  • provas de função pulmonar: pico de fluxo expiratório(PFE) ou VEF¹ >60% e < 80% do esperado

  • variabilidade do PF > 30%


Asma Persistente Grave:

  • sintomas contínuos

  • crises freqüentes

  • limitação das atividades físicas

  • provas de função pulmonar: pico de fluxo expiratório(PFE) ou VEF¹ <60% do esperado

  • variabilidade do PF > 30%


Atividades motoras na asma

A melhora da condição física do asmático permite-lhe suportar com mais tranqüilidade os agravos da saúde, pois aumenta sua resistência fornecendo-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas. A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de broncoespasmo. A orientação adequada proporciona ainda uma série de benefícios, entre eles melhora da mecânica respiratória, prevenção e correção alterações posturais, melhora da condição física geral e prevenção de outras complicações pulmonares.

Por ser é uma doença de evolução crônica, que muitas vezes melhora na adolescência, mas isto nem sempre ocorre, a pessoa pode continuar a ter sintomas até a idade adulta ou durante a vida toda. De qualquer forma, a asma se adequadamente tratada não impede que o indivíduo pratique atividades físicas. A pessoa asmática deve estar sob tratamento médico, pois a atividade física não é tratamento de asma. Para poder participar das aulas de educação física, treinos ou jogos deve-se estar com a doença bem controlada. Às vezes, mesmo que esteja bem (sem sintomas), uma atividade física intensa pode desencadear uma crise de broncoespasmo (broncoespasmo induzido pelo exercício ou BIE) 5 a 15 minutos após a realização da mesma.

O aparecimento de sintomas (tosse chiado e/ou falta de ar, sensação aperto no peito) levam o asmático a evitar as atividades físicas com receio de que possa ter uma crise de asma ou então interromper suas atividades quando do aparecimento dos sintomas. Estas situações acabam por criar um círculo vicioso de hipoatividade física e deteriorização do condicionamento físico geral. No caso de crianças as atividades físicas são essenciais, pois proporcionam experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento. Além disso, é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, prevenindo o isolamento psico-social e melhorando a auto-imagem e auto-confiança. Na adolescência, as atividades esportivas são mais intensas e competitivas e o adolescente asmático muitas vezes sente-se preterido, considerando-se erroneamente menos capaz ou inferior. Este comportamento, acaba por levá-lo a evitar as atividades físicas e os treinamentos, tornando-o finalmente menos apto.

Portanto, as atividades físicas devem ser incentivadas, como fator de saúde para crianças e adolescentes asmáticos. É imprescindível que os profissionais da área (professores, técnicos ou médicos esportivos) saibam orientar e incentivar seus alunos/pacientes.
Broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE)

As atividades físicas são benéficas e têm sido recomendadas, mas podem ser provocadoras de broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). As pesquisas indicam que os exercícios físicos são provocadores de BIE em 80 a 90% dos asmáticos e em 40% dos atópicos (não asmáticos). Outros estudos apontam a ocorrência de BIE em atletas sendo a prevalência de 10% a 14%.

Os sintomas como tosse, dispnéia, aperto torácico e chiado após exercícios, são característicos. Geralmente professores de educação física e técnicos esportivos confundem esses sintomas com baixa condição física. A resposta do asmático diante o exercício é diferente do não asmático. Há de se compreender que nem todas as atividades físicas provocam esse tipo de reação. Diferentes exercícios em diferentes intensidades provocam diferentes magnitudes de crises. Os exercícios podem ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises) como a corrida e menos asmagênicos como a natação por exemplo. O exato mecanismo responsável pelo BIE é incerto, sendo que o resfriamento e ressecamento das vias aéreas na atividade física parecem ser os maiores responsáveis. Chama-se aqui a atenção para a importância da respiração nasal durante as atividades físicas. O BIE é caracterizado por uma queda de 10% a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração do exercício entre 6 e 8 minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca de 170 a 180/min para crianças).

A resposta ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço e se reverte após aproximadamente 60 minutos. Na maioria dos indivíduos o BIE consiste em uma única crise de rápido início e recuperação. Alguns podem desenvolver uma reação tardia (4 a 10 horas após o exercício). Há medicamentos muito eficientes na prevenção do BIE, como os beta 2 agonistas (broncodilatadores), cromoglicato dissódico ou nedocromil, usados em aerossóis (sprays) 10 minutos antes das atividades físicas. Estes últimos com menos efeitos colaterais.

Inúmeros fatores podem agravar o BIE como gravidade da asma, presença de obstrução nasal, tipo e intensidade do exercício físico, poluição atmosférica, temperatura e umidade ambiente, assim como, associação a determinados produtos químicos (medicamentos, conservantes, corantes, etc.).

A obstrução nasal agrava e intensifica o BIE pela diminuição da capacidade de filtragem, pré-aquecimento e pré-umidificação do ar inalado. Embora existam inúmeras causas de obstrução de vias aéreas superiores, a mais comum e tratável é a rinite alérgica.

No tratamento do BIE medidas farmacológicas e não farmacológicas são recomendadas.

Na alternativa farmacológica o tratamento de escolha tem sido os beta 2 agonistas, o cromoglicato e o nedocromil, que embora estes últimos não sejam broncodilatadores mas inibem a liberação de mediadores químicos dos mastócitos, protegendo também da reação tardia ao exercício. A utilização de ambos é uma combinação eficaz.

As estratégias não farmacológicas, que poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas de aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO2 máx previsto para a idade), não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição, presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar (tipo do alimento e tempo de ingestão antes do exercício).
BIE: Orientações e cuidados

Se durante a aula um aluno asmático entrar em BIE, algumas medidas podem ajudar :

a) diminuir o ritmo da atividade do aluno.

b) estimular a respiração diafragmática com freno labial (inspiração nasal com expiração oral, e lábios semicerrados).

c) manter a criança sentada e reclinada para frente ou recostada para trás.

d) utilizar a medicação broncodilatadora.

e) se necessário, utilizar a respiração auxiliada (técnica de auxílio na expiração com o objetivo de mantê-la ventilada).

Obs.: Essas medidas não substituem a administração do broncodilatador ou socorro médico.


Conclusões e recomendações

1) As atividades físicas adaptadas por si só, não constituem no tratamento da asma. Não dispensa a medicação, os cuidados com o ambiente e a orientação psicoterápica, pelo contrário, uma criança cuja a doença está mal controlada não é capaz de acompanhar e se beneficiar de um programa de exercícios físicos.

2) A melhora na condição física do asmático é conseqüência do aumento da sua resistência cárdio-respiratória, o que lhe permite suportar melhor os agravos da saúde, ou seja, fornece-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas.

3) A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo.

4) O aumento de apetite, melhora do sono, diminuição do uso de drogas e sensação de bem estar também são fatores associados à melhora da condição física.

5) Para iniciar um programa de atividades físicas recomenda-se procurar compreender as funções orgânicas, principalmente aquelas diretamente envolvidas no esforço físico, de forma que o organismo trabalhe para e não contra o indivíduo.



6) Lembrar que os asmáticos não podem ser considerados um grupo homogêneo na sua aptidão física inicial e nas suas reações fisiológicas ao exercício e que há uma variação importante em função das severidades da doença.

Bibliografia



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Luzimar Teixeira Exercício e asma

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