Avaliação do sopro cardíaco na infância Texto adaptado de Maria Elisabeth B. A. Kobinger



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Avaliação do sopro cardíaco na infância

Texto adaptado de Maria Elisabeth B.A. Kobinger


Avaliação clínica
    Diante da detecção de sopro cardíaco durante consulta de rotina e no paciente assintomático, tem-se a possibilidade da existência de uma cardiopatia ainda não diagnostica- da, de sopro inocente ou que outra doença esteja causando a alteração da ausculta, de forma transitória ou não. Portanto, a avaliação geral da criança é tão importante quanto a específica do sistema cardiovascular.
    Alteração no padrão de crescimento e/ou desenvolvi- mento, embora inespecífica, sugere uma doença grave, cardíaca e/ou em outros sistemas, e não sopro inocente. O comprometimento ponderal pode ocorrer nas disfunções ventriculares com baixo débito e nos grandes shunts esquerda-direita com hipertensão pulmonar, estes também associados a quadros de pneumonia de repetição e/ou crises recorrentes ou persistentes de sibilância pulmonar. Já o acometimento pondoestatural e do desenvolvimento podem ocorrer nas cardiopatias cianogênicas com hipofluxo pulmonar, que levam à hipoxemia grave e/ou ao tromboembolismo. O aspecto geral da criança pode indicar uma síndrome genética ou doença hereditária, assim como revelar um estado de desconforto que orientaria para um encaminhamento de urgência. Alguns antecedentes mórbidos são importantes, como vômitos e regurgitações freqüentes (sugerindo malformações vasculares compressivas), artrite e/ou artralgia (sugerindo cardiopatias adquiridas, como febre reumática, miocardites infecciosas); pneumonias de repetição e/ou quadros de sibilância perenes ou graves (sugerindo cardiopatias com hiperfluxo pulmonar tipo CIA ou CIV) e, principalmente, a anemia, que pode causar alterações transitórias da ausculta cardíaca (estado hipercinético), evoluir com acometimento do sistema cardiovascular (anemia falciforme), agravar os quadros de insuficiência cardíaca e dificultar a avaliação da cianose nos indivíduos normais e naqueles com cardiopatias cianogênicas.
Caracterização dos sopros cardíacos inocentes

  


    Os sopros inocentes, que ocorrem em um sistema car- diovascular normal, têm características em comum, a saber são mais facilmente audíveis nos estados circulatórios hipercinéticos; são sistólicos ou contínuos; nunca ocorrem isoladamente na diástole; têm curta duração e baixa intensidade (1+/4+); não se associam a frêmito ou a ruídos acessórios (estalidos, cliques); localizam-se em uma área pequena e bem definida; não se associam a alterações de bulhas; ocorrem na ausência de história prévia de sopro, ou de evidências compatíveis com doença cardíaca adquirida e associam-se com radiografia de tórax e eletrocardiograma normais, embora possam ocorrer alterações no ecocardiograma, como o achado de falso tendão no ventrículo esquerdo.
    Os sopros inocentes mais freqüentes na criança são sopro vibratório de Still, de ejeção pulmonar, de ramos pulmonares, supraclavicular e zumbido venoso. A origem dos sopros inocentes ainda é controversa. Na maioria das vezes, atribui-se sua origem em fluxos turbulentos, origina- dos em áreas de estreitamento na saída dos ventrículos esquerdo (sopro de Still) ou direito (sopro de ejeção pulmonar), ou em áreas de ramificações de artérias (sopro supraclavicular), e, no caso do zumbido venoso, à turbulência originada no retorno venoso na confluência das veias inominada, jugular interna e subclávia direita. Estes fluxos turbulentos provavelmente são mais audíveis na criança porque as vias de saída são proporcionalmente mais estreitadas, e as estruturas cardíacas ficam mais próximas da parede torácica, que é mais delgada em comparação ao adulto2,6,11,28. O sopro de Still tem sido associado à presença de falsos tendões ventriculares, porém, como a prevalência deste achado é elevada em adultos (15%-20%), torna-se difícil justificar o desaparecimento deste sopro, comum na infância, durante a vida adulta

.

    O sopro de Still é o mais freqüente, detectado em 75% a 85% dos escolares, e raramente está presente em crianças menores ou adolescentes. É melhor detectado na borda esternal esquerda média ou entre a borda esternal baixa e o apêndice xifóide, na posição supina; ocorre no começo da sístole com características vibratórias, baixa intensidade e nunca é rude ou muito barulhento. Pode desaparecer com a pressão do aparelho sobre o tórax, e a intensidade diminui com a posição ereta. O diagnóstico diferencial é com CIV de pequeno diâmetro, miocardiopatia hipertrófica e estenose subaórtica discreta, cujos sopros não apresentam características musicais, são de maior intensidade, não se alteram com a mudança de posição e podem estar associados a frêmito (Tabela 3).O sopro de ejeção pulmonar é encontrado em crianças, adolescentes e adultos jovens, sendo mais freqüente entre os 8 e os 14 anos de idade; é melhor audível na borda esternal esquerda alta, protossistólico, ejetivo, de baixa intensidade e não é vibratório como o de Still. É melhor auscultado na posição supina e exacerbado na presença de pectus excavatum, tórax plano ou cifoescoliose. Tem como diagnóstico diferencial CIA (que geralmente tem um desdobramento fixo da segunda bulha) e estenose pulmonar valvar.


    O sopro de ramos pulmonares ocorre com freqüência em recém-nascidos, principalmente nos prematuros e naqueles com baixo peso ao nascer; origina-se de uma hipoplasia relativa dos ramos pulmonares direito e esquerdo e sua persistência após os 6 meses de idade sugere uma estenose de ramos pulmonares patológica. É melhor auscultado na borda esternal esquerda alta, sendo ejetivo, sistólico, de baixa intensidade e irradiando-se para os lados direito e esquerdo do tórax, axilas e dorso. Esse é o sopro cardíaco inocente de maior dificuldade para a avaliação pediátrica, pois ocorre em uma faixa etária na qual é elevada a incidência das cardiopatias; portanto, é um diagnóstico a ser dado pelo cardiologista.
    O sopro carotídeo ou sistólico supraclavicular pode ser audível em crianças normais de qualquer idade, sendo melhor auscultado acima das clavículas, na fossa supraclavicular e/ou unilateralmente no pescoço, sobre as artérias carótidas. Tem timbre baixo, início abrupto, na metade ou dois terços da sístole e diminui a intensidade ou desaparece com a hiperextensão dos ombros. No diagnóstico diferencial, estão a estenose aórtica, a valva aórtica bicúspide e a estenose pulmonar, sendo que, nestas patologias, os sopros são de maior intensidade nos focos de base com irradiação para o pescoço.

O zumbido venoso é o único sopro inocente contínuo; ocorre nas crianças entre três e seis anos de idade e é audível na parte anterior baixa do pescoço, região supraclavicular, podendo-se estender para a área infraclavicular da parede torácica anterior, bilateralmente. Pode ser alterado ou desaparecer quando o paciente vira a cabeça para o lado oposto ao do sopro, ou então quando se faz pressão digital sobre a veia jugular. Seu diagnóstico diferencial é com fístulas arteriovenosas cervicais e persistência do canal arterial (PCA), sendo que nesta patologia o sopro tem os componentes sistólico e diastólico bem audíveis, e o som é mais intenso na região infraclavicular esquerda, ou na borda esternal esquerda alta e associado à palpação de pulsos periféricos amplos.


Características dos sopros patológicos
    Os sopros patológicos têm também características comuns que sugerem a existência de doença no sistema

cardiovascular: ocorrência isolada na diástole ou sopro contínuo; maior intensidade (2+/4+ ou mais) ou timbre rude; irradiação bem nítida e fixa para outras áreas; associação com sons cardíacos anormais (hiperfonese de bulhas, cliques e estalidos) e/ou com frêmitos; associação com sintomatologia sugestiva de cardiopatia, principalmente cianose e alterações de ritmo e alteração na palpação dos pulsos; exames laboratoriais alterados, como presença de alterações no tamanho e/ou na silhueta cardíaca, ou anormalidades vasculares pulmonares na radiografia de tórax e alterações no eletrocardiograma e/ou no ecocardiograma.


    Na identificação dos sopros patológicos, são de grande importância o tempo de ocorrência dos sopros em relação ao ritmo cardíaco, a transmissão dos sopros, os desdobra- mentos anormais da segunda bulha e a detecção de sons e ruídos acessórios e frêmitos.
    Os sopros sistêmicos de regurgitação, ou holossistólico, nunca são sopros inocentes e associam-se à CIV ou estenoses mitral ou tricúspide. Os de ejeção podem ser inocentes, como o sopro de Still, mas aqueles com características de crescendo-decrescendo podem estar associados às estenoses ou deformidades de valvas semilunares (aórtica e pulmonar). Os sopros diastólicos são sempre patológicos e decorrem das insuficiências aórtica ou pulmonar e das estenose e alterações de fluxo através das valvas mitral e tricúspide, assim como os sopros contínuos, que se associam à PCA, coarctação da aorta, estenose de artéria pulmonar, exceto no zumbido venoso. A transmissão do sopro também é um dado indicativo de cardiopatia; assim, por exemplo, um sopro sistólico de ejeção, nos focos da base, que se transmite bem para pescoço, sugere sopro aórtico; por outro lado, aquele que se transmite bem para a região dorsal sugere sopro pulmonar.

Em relação aos desdobramentos da segunda bulha (S2), temos que S2 amplamente desdobrada, única ou com desdobramentos paradoxais é sempre considerada anormal, demonstrando alterações que prolongam o tempo de ejeção de ventrículo direito, ou encurtamento da ejeção do ventrículo esquerdo, ou distúrbios de condução elétrica do coração. S2 hipofonética sugere ausência dos componentes aórtico e pulmonar e, portanto, estenose destas valvas. S2 com desdobramento fixo, não variável com a respiração, sugere CIA, e quando não há desdobramentos audíveis em área tricúspide, sugere má posição dos grandes vasos da base. Componente aórtico da S2 hiperfonético sugere hipertensão arterial sistêmica ou dilatação da raiz da aorta. O componente pulmonar hiperfonético sugere hipertensão pulmonar, e o hipofonético sugere estenose pulmonar, Tetralogia de Fallot ou estenose tricúspide.


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