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SEPSIS RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL EM uNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Beatris Zanfir1 José Francisco de Assis Aymone Neto2



RESUMO
O presente estudo originou-se a partir de experiências vivenciadas durante o trabalho em um hospital de médio porte, onde pode-se observar o grande número de casos de sepsis, com causas, muitas vezes indefinidas e em outras oportunidades comprovadamente associadas à inserção de cateteres, sejam eles, acessos venosos centrais ou até mesmo relacionada ao cateterismo vesical de longa data. O risco de infecção, relacionado ao acesso vascular, está associado à localização do acesso, solução infundida, experiência do profissional que realiza o procedimento, tempo de permanência, tipo e manipulação do cateter, entre outros. Tais fatores constituem pontos estratégicos importantes para ações preventivas dessas infecções. O objetivo principal desta pesquisa bibliográfica foi verificar as publicações sobre sepsis relacionada a cateteres venosos centrais em Unidades de Terapia Intensiva, identificando as diretrizes de atendimento a pacientes com sepsis, a gravidade e a abrangência do assunto através das publicações, revisando as principais recomendações para prevenção, diagnóstico e tratamento das infecções da corrente sangüínea. Nesta revisão bibliográfica serão incluídos somente estudos publicados no Brasil e em língua portuguesa. Concluiu-se que um protocolo de cuidados de cateteres venosos centrais permanentes é essencial para a prevenção de infecção e para o prolongamento do tempo de uso destes cateteres, possibilitando a continuidade da oferta de nutrientes essenciais à vida. Os pacientes em uso destes cateteres, em sepsis bacteriana, podem ser tratados e seus cateteres podem ser mantidos.

Palavras-chaves: Sepsis. Cateterismo venoso central. Unidade de Terapia Intensiva.



ABSTRACT
This study stemmed from experiences while working on a medium-sized hospital, where one can observe the large number of cases of sepsis, with causes, often undefined and other opportunities associated with proven catheter insertion , that is, they, central venous access or even related to catheterization of long standing. The risk of infection related to vascular access is associated with the location of the access solution infused, experience of the professional performing the procedure, length of stay, type and catheter manipulation, among others. These factors are important strategic points for actions to prevent these infections. The aim of this survey was to verify the reports of sepsis related to central venous catheters in intensive care unit, identifying guidelines of treatment for septic, the severity and scope of the subject through publications, reviewing the main recommendations for prevention, diagnosis and treatment of infections of the bloodstream. This literature will be included only studies published in Brazil and in Portuguese. We conclude that a protocol of care permanent central venous catheters is essential to prevent infection and to extend the use time of catheters, enabling continuity of supply of nutrients essential to life. Patients using these catheters in bacterial sepsis, may be covered and the catheters can be maintained.
Keywords: Sepsis. Central venous catheters. Intensive care unit.


INTRODUÇÃO
A utilização de cateteres, representa um grande avanço no diagnóstico e na terapêutica em medicina intensiva. Muitos procedimentos clínicos e cirúrgicos puderam ser realizados a partir do desenvolvimento desta tecnologia. Entretanto, com este advento, houve também uma grande e crescente preocupação com a infecção, pois o contato direto dos mesmos com a corrente sangüínea oferece um risco iminente de disseminação, principalmente de bactérias para o sangue, levando a bacteremias e sepsis (BONVENTO, 2007).

Quanto mais tempo um cateter permanecer no local de sua inserção, maiores são os riscos de se contrair uma infecção. Embora, a inserção de cateteres, sejam procedimentos invasivos, são cada dia mais freqüentes e indispensáveis nos hospitais do mundo todo, sendo necessários à monitorização contínua e à sobrevivência de pacientes. Contudo, vale ressaltar que, mesmo a maior parte das infecções da corrente sangüínea estando associadas a algum dispositivo de inserção, a principal causa ainda, relaciona-se à falta de orientação e de conscientização do pessoal da saúde sobre a identificação precoce dos fatores de risco (MESIANO; HAMANN, 2007).

A sepse é uma causa importante de hospitalização e a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTI). A maior incidência de sepse deve-se ao envelhecimento da população, a procedimentos mais invasivos, ao uso de fármacos imunossupressores e à maior prevalência de infecção por síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), ademais, espera-se que esta tendência se acelere no futuro. A sepse continua sendo um desafio médico mundial e uma das principais causas de morte na UTI (ZANON et al, 2008).

Para Bonvento, (2007) a infecção da cor­rente sangüínea relacionada à cateter ocorre quan­do o germe presente no local de inserção atinge a corrente sangüínea, resultando em bacteremia, que quando não contida, provoca infecção com gra­ve comprometimento clínico, podendo resultar em sepsis. Consiste em problema freqüente em centro de terapia intensiva (CTI), contribuindo com a morbimortalidade hospitalar.

O risco de infecção, relacionado ao acesso vascular, está associado à localização do acesso, solução infundida, experiência do profissional que realiza o procedimento, tempo de permanência, tipo e manipulação do cateter, entre outros. Tais fatores constituem pontos estratégicos importantes para ações preventivas dessas infecções (MESIANO; HAMANN, 2007).

Justificativa:

A iniciativa do presente estudo originou-se a partir de experiências vivenciadas durante o trabalho em um hospital de médio porte, onde pode-se observar o grande número de casos de sepsis, com causas, muitas vezes indefinidas e em outras oportunidades comprovadamente associadas à inserção de cateteres, sejam eles, acessos venosos centrais ou até mesmo relacionada ao cateterismo vesical de longa data. Outra razão para o referido trabalho relaciona-se a enorme abrangência do assunto através de publicações científicas, nos mais diversos meios de pesquisa, pois é de suma importância tentar evitar uma infecção desse porte, visto que, suas conseqüências vão desde questões financeiras até a morte do paciente.

O mesmo, justifica-se pela relevância do tema e por poder fornecer subsídios para o entendimento, através de discussões e abordagem de questões ligadas diretamente à enfermagem, sobre essa infecção, muitas vezes irreversível dentro das Unidades de Terapia Intensiva, beneficiando, dessa forma, não somente enfermeiros, mas pacientes e instituições, bem como qualquer membro de uma equipe multiprofissional interessada em discutir e melhor a qualidade da assistência de enfermagem oferecida em unidades de alta complexidade. O que pretende-se com esta pesquisa é trazer à tona assuntos relacionados com essa infecção, muitas vezes mortal. Espera-se, dessa forma, estar contribuindo, para que este tema, tão relevante, possa ter a devida atenção do enfermeiro para a assistência aos pacientes, bem como agir da maneira mais correta, na busca da excelência no atendimento com qualidade.
Metodologia:

Este trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica cujo objetivo é agregar proposições teóricas sobre o tema proposto, propiciando um melhor entendimento sobre o assunto tão diretamente ligado à enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de uma pesquisa baseada em consulta sistemática a bases de dados bibliográficos. Nesta revisão bibliográfica foram incluídos somente estudos publicados no Brasil e em língua portuguesa. Foram utilizados apenas artigos científicos, numa busca computadorizada nas bases de dados do Lilacs e Scielo, com os descritores “Cateterismo Venoso central” e “Unidades de Terapia Intensiva”, pesquisados no período de setembro a novembro de 2008 e publicados no Brasil entre 1998 e 2008.

Os seguintes aspectos foram analisados nos artigos científicos:

1. Autor e ano do estudo;

2. Manejo no atendimento ao paciente com sepse;

3. Estatísticas brasileiras quanto à ocorrência de sepsis relacionada a cateteres;

4. Causas mais incidentes à sepsis tendo como causa comprovada a inserção de cateteres venosos centrais.

Nos resultados discutir-se-á as implicações deste conhecimento para a assistência de enfermagem voltada para os pacientes com sepse.


Análise e apresentação dos resultados:

Estudos evidenciam elevadas taxas de mortalidade relacionada à sepse nas UTIs em nosso país. A mortalidade no choque séptico é uma das mais elevadas no mundo. Nossos pacientes são mais graves e com tempo de internação maior. O momento é muito propício a uma reflexão ainda maior sobre esta doença que é a principal causa de morte nas UTIs, haja vista o elevado impacto econômico e social. Precisamos nos engajar cada vez mais numa campanha de sobrevivência frente a sepse e fazer uso racional, baseado em evidências, dos recursos por ora disponíveis e da forma mais precoce possível (JÚNIOR et al, 2006).

Os resultados de inúmeros trabalhos revelam que a contaminação de cateteres venosos centrais e a resistência bacteriana à antimicrobianos, continuam representando um sério problema de saúde pública, necessitando de medidas de vigilância eficazes para reduzir os índices de infecções nosocomiais no Brasil (MELO et al, 2006).

Os cateteres venosos centrais contribuem com 75 a 90% de todas as infecções da corrente sangüínea, em Unidades de Terapia Intensiva, prevalecendo sobre todas as outras formas de infecções relacionadas a cateteres, comparando-se até mesmo com o cateterismo vesical de longa data, (ROSS, 2006).

Embora a incidência de infecção da corrente sangüínea seja mais baixa que as outras infecções hospitalares (IH) como as pneumonias, infecções do trato urinário e aqueles do sítio cirúrgico, a infecção da corrente sangüínea tem sua importância por ser causa de substancial morbidade, mortalidade e elevação dos custos hospitalares. O risco de infecção, relacionado ao acesso vascular, está associado à localização do acesso, solução infundida, experiência do profissional que realiza o procedimento, tempo de permanência, tipo e manipulação do cateter, entre outros. Tais fatores constituem pontos estratégicos importantes para ações preventivas dessas infecções (MESIANO; HAMANN, 2007).

Outros fatores de risco relacionados à infecção por cateteres intravasculares estão associados à duração do cateterismo, o local de inserção, o material do qual é constituído, a presença de múltiplos lumens, a repetição do cateterismo, a manipulação freqüente, o tipo de curativo usado, os microrganismos envolvidos na colonização do cateter, a doença de base e a gravidade do estado clínico do paciente, bem como as condições imunológicas do mesmo (ROSS, 2006).

Os achados, aqui, são concordantes ao apontarem, a duração da cateterização como fator de risco para a infecção da corrente sangüínea. A efetiva medida para reduzir o risco associado à permanência do cateter, passa pela criteriosa indicação do uso do cateter, bem como uma equipe bem treinada para inserção, manutenção e remoção dos mesmos. Quando a inserção do cateter é realizada na situação de emergência pode levar à quebra das técnicas de assepsia, além do risco de lesões traumáticas no vaso. Nesses casos, o cateter deve ser trocado o mais rápido possível. No entanto, com relação à freqüência de troca de cateteres centrais, não tem sido observada vantagem na redução das infecções. A troca rotineira programada, com fio-guia ou com nova punção, não é indicada porque não reduz a taxa de infecção. O prolongamento da internação, por si só, favorece o aumento do risco às infecções, a redução da disponibilidade dos leitos e o aumento dos custos hospitalares, entre outros (MESIANO; HAMANN, 2007).

A necessidade de acessos venosos de longa duração aumenta a cada dia, desde as já consagradas, como hemodiálise e nutrição parenteral, até as mais recentes como quimioterapia e transplante de medula. Conclui-se que a interação entre as equipes multidisciplinares é essencial na utilização de cateteres de longa duração. O alto índice de infecção tardia, evidenciada em diferentes estudos, reforça a necessidade de maiores cuidados de assepsia na manipulação destes cateteres por parte da equipe médica, paramédica e do próprio paciente (MARCONDES et al, 2000).

O aumento da complexidade das UTIs também possui seus paradoxos: o aumento da invasibilidade e o uso indiscriminado dos novos antibióticos têm gerado complicações diversas, internações não raro muito prolongadas e com alto custo econômico e social. As UTIs no Brasil precisam refletir o uso racional dos novos recursos e investir cada vez mais na educação continuada e nas discussões éticas de muitas questões na terapia intensiva (JÚNIOR et al, 2006).

Considera-se importante a realização de estudos específicos, por tipo de UTI, uma vez que existe variação do tempo de permanência dos pacientes nas mesmas e, conseqüentemente, o tempo de uso do cateter, o que varia as taxas de infecção relacionadas aos procedimentos invasivos. Nesse sentido, concorda-se com a orientação que, para prevenir alguma infecção hospitalar, deve-se ter em mente a fisiopatologia e a epidemiologia. Para tanto, é recomendável acompanhamento de séries históricas das ocorrências de infecções para a aplicação de medidas de controle e prevenção das infecções hospitalares (MESIANO; HAMANN, 2007).

Apontam-se, claramente, necessidades de se rever as técnicas de realização dos curativos dos CVCs, estabelecendo protocolos que incentivem e reafirmem a importância da lavagem das mãos do profissional responsável pela tarefa. A não-observância de técnica adequada de assepsia na manipulação do CVC e da linha venosa é um problema encontrado em muitos locais e tem motivado programas específicos de prevenção de infecções. É fundamental que sejam realizados treinamento e educação permanentes a respeito de procedimentos adequados para a manutenção dos cateteres e para o controle de infecções relacionadas aos mesmos (PAIVA et al, 2006).

É consenso os benefícios decorrentes de se usar curativo com clorexidina, no entanto, o álcool a 70% e o PVPI alcoólico a 10% também conferem proteção contra infecção. Observa-se a falta de padronização de anti-séptico utilizado no local da punção, tanto no momento da instalação do cateter como nas trocas de curativos. Na maioria das vezes era usado PVPI e, na ausência desse, era realizada limpeza com soro fisiológico (MESIANO; HAMANN, 2007).

A educação das equipes de saúde, pode ser a medida mais importante para a prevenção das complicações advindas do uso dos cateteres venosos centrais. Chama-se a atenção para o cuidado com a lavagem das mãos como medida primordial na prevenção das infecções hospitalares. Para tanto, aliada à sensibilização da equipe de profissionais é necessário favorecer condições adequadas para a realização do procedimento (MELO et al, 2006).

Assim, é importante ter profissionais conscientes, competentes, atualizados, capacitados à autocrítica e ao desempenho do trabalho em equipe, com vistas a interferir positivamente no seu meio em benefício da coletividade. Acredita-se que o controle da infecção nos serviços de saúde depende, indiscutivelmente, do exercício de cidadania, e, portanto, é uma obrigação de todo cidadão


(PAIVA et al, 2006).
Considerações finais:

Sabe-se que a enfermagem tem um papel de fundamental importância na assistência ao paciente, pois, cuidados assépticos são indispensáveis na diminuição de riscos, fazendo-se necessário identificar problemas, avaliando riscos e danos, patologias de base, bem como na prevenção de uma possível complicação desse porte. Dessa forma, pode-se buscar a excelência na assistência de enfermagem com qualidade.

Quando fala-se em cuidados diretos à saúde, a ele está inerente uma proximidade física e em contato mais ou menos constante entre o executor e o receptor do cuidado. Essas situações aumentam as oportunidades à disseminação de microrganismos, expondo ambos a risco de aquisição e de se tornarem, na ausência de sintomas, “portadores sãos”. Quanto à diversidade de desempenho desses profissionais, é possível especular que os mesmos são seres humanos, sujeitos sociais e culturais, que no percurso adquiriram experiências e vivências ímpares, as quais culminaram na construção de conhecimentos, valores e identidades, um saber socialmente construído. Entende-se que outras pesquisas acerca do uso de cateteres venosos centrais são necessárias no sentido de elucidar questionamentos ainda sem respostas, auxiliar a tomada de decisões frente às controvérsias, apoiar a implementação de novas tecnologias, produção do conhecimento e sua aplicabilidade na prática, e assim repercutir na qualidade da assistência à saúde (FERREIRA et al, 2005).

Espera-se que os resultados estimulem a implantação de ações de prevenção das infecções relacionadas a cateteres, como a criação de grupos de cateter para padronização de rotinas para a inserção, manutenção e retirada do mesmo, além de orientação quanto ao uso criterioso do cateter e aderência, por parte dos profissionais da assistência, aos protocolos padronizados para cuidados com os cateteres. Outro fator importante é a incorporação do conhecimento à prática de lavagem das mãos, o que favorecerá a redução das infecções, em geral, e não apenas as infecções da corrente sangüínea (MESIANO; HAMANN, 2007).

Naturalmente, o CVC ainda não é um dispositivo totalmente seguro, fato é que o seu emprego requer vigilância constante e cuidado escrupuloso para impedir o aparecimento de complicações ao longo do tempo de uso. A infecção e a sepse são as complicações mais sérias e freqüentes relacionadas ao uso do CVC implicando em elevada morbidade e mortalidade, alto custo e prolongamento do tempo de hospitalização. A maioria das medidas preventivas importantes está relacionada com a implantação de técnicas assépticas rigorosas durante todas as fases do processo de inserção, cuidado e manutenção do cateter. No entanto, o cuidado e a gerência destes dispositivos são complexos, e há muitas controvérsias que desafiam as equipes envolvidas neste cuidado. Acredita-se que todas as UTIs devem desenvolver protocolos relacionados com a inserção do cateter, o sítio de inserção e o manejo do paciente na suspeita de infecção relacionada ao cateter. A implantação de tais protocolos pode estar associada à redução significativa de complicações relacionadas ao uso do CVC, que uma vez introduzido deve haver gerência permanente para justificar seu uso continuado e acompanhá-lo ao longo do tempo, buscando sempre melhoria de resultados (MIRANDA, 2005).

Confirma-se assim, os achados dos diferentes autores, em suas diferentes pesquisas, ao concordarem com dados provenientes da literatura, que mostram ser a sepsis, a complicação mais comum da utilização de cateteres venosos centrais.



Concluiu-se que a criação de protocolos de cuidados com cateteres venosos centrais, é essencial para a prevenção de infecções e para o prolongamento do tempo de utilização dos mesmos, possibilitando a continuidade da oferta de nutrientes essenciais à vida. Os pacientes que fazem uso destes cateteres, mesmo em quadro de sepsis bacteriana, podem ser tratados e seus cateteres podem ser mantidos.

Referências bibliográficas:
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FERREIRA, V.; ANDRADE, D.; SANTOS, C.B.; NETO, M. M. Infecção em pacientes com cateter temporário
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MARCONDES, C.R.R.; BIOJONE, C. R.; CHERRI, J.; TAKACHI, M.; PICCINATO, C.E. Complicações precoces e tardias em acesso venoso central. Análise de 66 implantes. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-6502000000600023. Acesso em: 06 de outubro de 2008.
MELO, M. A. C.; MONTEIRO, R. C. S. ; VIEIRA, A. B. R.; BRAZÃO, M. A. B.; VIEIRA, J. M. S. Bactérias Isoladas de Ponta de Cateter Venoso Central e Suscetibilidade Antimicrobiana em um Hospital Público de Belém-PA. Disponível em: http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_39_02/rbac_39_2_06.pdf. Acesso em 08 de outubro de 2008.
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ZANON, F.; CAOVILLA, J. J.; MICHEL, R. S.; CABEDA, E. V.; CERETTA, D. F.; LUCKEMEYER, G. D.; BELTRAME, C.; POSENATTO, N. Sepse na unidade de terapia intensiva: etiologias, fatores prognósticos e mortalidade. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2008000200003. Acesso em: Acesso em 15 de novembro de 2008.



1 Enfermeira Especialista em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva.

Mestranda em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva- SOBRATI.



2 Médico neurocirurgião, neurologista Hospital Unimed Chapecó.



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