Apnéia neonatal



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Apneia



Apnéia neonatal
Definição

  • Pausa respiratória  20 segundos ou

  • Períodos menores acompanhados de Bradicardia

Cianose

Palidez





  • Respiração periódica: são movimentos respiratórios por um período de 10 a 15 segundos, intercalados por pausa respiratória com duração de 5 a 10 segundos.


Incidência

  • É inversamente proporcional à idade gestacional.




Idade gestacional (sem)

Incidência de apnéia (%)

34 - 35

7

30 - 31

54

26 - 27

78




Peso de nascimento (gramas)

Incidência de apnéia (%)

< 2500

25

< 1000

84




  • Início: geralmente nos dois primeiros dias de vida

  • Cessam: com 37 semanas em 92%

com 40 semanas em 98%
Etiologia

  • Primária

Não associada a patologias

  • Apnéia do PT idiopática ou primária

  • Atribuída à imaturidade do SNC e do sistema controlador respiratório




  • Secundária

 Sistema Nervoso Central

  • Drogas depressoras do SNC

  • Hemorragia intracraniana

  • Asfixia perinatal

  • Sedação materna – depressão central do RN

 Respiratório



  • Obstrução respiratória

  • Pneumopatia

  • Ventilação inadequada

  • Extubação precoce

  • Hipoxemia

 Sistema cardiovascular



  • ICC

  • PCA

  • RT prolongado

 Gastrointestinal



  • Enterocolite necrosante

  • Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE)

 Hematológico



  • Anemia

  • Policitemia

 Distúrbios metabólicos



  • Hipoglicemia

  • Hipocalcemia

  • Hipomagnesemia

  • Hiponatremia

  • Hipernatremia

 Outros


  • Alterações térmicas

  • Sepse

  • Reflexo vagal secundário a sonda gástrica


Fisiopatologia da apnéia da prematuridade


  • Centro Respiratório

Imaturidade do Sistema Nervoso Central

  • Menor número de sinapses entre os neurônios

  • Arborização dendrítica escassa

  • Mielinização incompleta

Dificulta a despolarização dos neurônios retardando a propagação do estímulo nervoso.

Com o aumento da idade gestacional há diminuição do tempo de condução nervosa e menor incidência de apnéia.




  • Reflexos respiratórios - controle Vagal

 Sistema vagal transmite para o centro respiratório informações sobre o volume pulmonar e suas alterações. Há três classes de receptores pulmonares cujas fibras caminham através do nervo vago para o tronco cerebral.


  1. Receptores de estiramento pulmonar

 Localização: musculatura lisa das vias aéreas

 Ação: são estimulados com o aumento do volume pulmonar inibindo a atividade inspiratória (reflexo de insuflação de Hering-Breuer)

 Característica: tem intensidade máxima entre 36 e 38 semanas, depois diminui a atividade. Prematuros têm menor eficiência na transmissão dos impulsos.


  1. Receptores irritativos ou expiratórios

 Localização: células epiteliais das vias aéreas

 Ação: são estimulados por agentes químicos ou mecânicos, assim como diminuem a capacidade residual funcional (CRF) (reflexo de deflação de Hering-Breuer)

 Característica: observado no recém-nascido a partir 35 semanas


  1. Receptores J ou justapulmonares capilares

 Localização: paredes alveolares junto aos capilares pulmonares

 Ação: são estimulados quando há insuflação pulmonar ou aumento do fluido pulmonar intersticial ou apnéia.




  • Reflexos respiratórios – Reflexos das vias aéreas superiores

 Reflexos originários das vias aéreas superiores que participam do controle respiratório do recém-nascido

  1. Mucosa da cavidade nasal

  2. Nasofaringe

  3. Orofaringe

Apresentam terminações que respondem a estímulos químicos e mecânicos.

A presença de secreções nas vias aéreas superiores por estímulos dos quimiorreceptores acarreta apnéia, explicando a apnéia do refluxo gastroesofágico.




  • Patência das vias aéreas

O controle dos músculos adutores e abdutores da laringe é importante na patência das vias aéreas superiores

  1. Inspiração: Abdução ativa da laringe

  2. Expiração: É passiva

Ocorre fechamento da glote, aumentando a pressão da região da subglote, o que mantém o volume pulmonar.

É mecanismo que permanece até a caixa torácica consiga manter a CRF

Coordenação da contração dos músculos para ventilação efetiva


  1. Abdutores das vias aéreas superiores

  2. Diafragma e intercostais

Os recém-nascidos contraem primeiro o músculo diafragma propiciando pressão negativa e que se não houver a contração dos músculos abdutores leva ao colabamento pulmonar.

A contração dos músculos abdutores deverá ser mais intensa que a do diafragma para neutralizar as forças colapsadoras e manter a patência das vias aéreas superiores. Por isso, os recém-nascidos têm tendência ao colabamento das vias aéreas superiores na inspiração que ocorre principalmente ao nível de laringe (menor diâmetro) e de faringe (sem suporte rígido)


  • Tipo de fibras musculares diafragmáticas

O adulto tem: 55% de fibras musculares do tipo I

45% de fibras musculares dos tipos IIa; IIb; IIc




  1. Fibras do tipo I

  • Fibras vermelhas pela presença de mioglobina

  • Apresentam metabolismo oxidativo aeróbio

  • Altamente resistentes à fadiga muscular

  • Contração lenta




  1. Fibras do tipo II

  • Apresentam predomínio do metabolismo glicolítico anaeróbico

  • Passíveis de fadiga muscular

  • Contração rápida

  • Tipo IIb

  • Apresentam somente metabolismo glicolítico anaeróbico

  • Altamente fatigáveis

  • Contração rápida

  • Tipo IIc

  • Apresentam somente metabolismo glicolítico anaeróbico

  • Resistentes à fadiga

  • Contração lenta

Nascimento

  • RN T: 25% de fibras tipo I não fatigáveis

  • RN PT: 10% de fibras tipo I não fatigáveis, com maior chance de insuficiência respiratória.




  • Caixa torácica

O formato circular dos arcos costais e a inserção perpendicular à coluna vertebral promovem menor incremento no volume pulmonar durante a inspiração.

Maior conteúdo cartilaginoso propicia maior complacência tornando mais susceptível ao colabamento na inspiração e necessitando de maior trabalho respiratório




  • Controle humoral (resposta a hipóxia e a hipercapnia)

Variações de [O2] estimulam os quimiorreceptores periféricos

  • Adultos: Hiperventilação

  • RN : Resposta bifásica

1º) hiperventilação:  VC e  FR

2º) hipoventilação:  FR e VC normal

Devido ao acúmulo de adenosina que se elevam durante a hipóxia

Resposta à hipercapnia estimulam os receptores centrais



  • Determinam:  FR e  VC

RN T tem sensibilidade ao PaCO2 > que o adulto

RN PT tem sensibilidade ao PaCO2 < , devido a imaturidade dos quimiorreceptores centrais




  • Sono e controle respiratório

 RN T: dorme 50%

 RN PT: dorme 80%



  • 30 – 31 semanas: 90% sono é REM

  • Quanto  a IG  tempo de sono Não REM


Sono REM: Irregularidade do padrão respiratório (FR e VC)

  • Menor tônus e menor atividade dos músculos intercostais

  • Menor atividade do músculo diafragma

  • Menor tônus e menor atividade dos músculos das vias respiratórias superiores

Promovem assincronia dos movimentos da caixa torácica levando a  CRF e com distorções da caixa torácica promovendo  do trabalho respiratório podendo desencadear apnéia.


  • Hipóxia no Sono REM: ventilação

  • Hipóxia no Sono Não REM: Hiperventilação




  • Hipercapnia no Sono REM: sensibilidade ao CO2

reflexo Hering-Breuer


  • Mediadores respiratórios

 Alguns neurotransmissores e neuromoduladores podem influenciar o controle respiratório do recém-nascido

  1. Adenosina

  2. Serotonina

  3. Endorfina

  4. Encefalina Efeito inibitório

  5. Prostaglandinas

  6. Ácido Gama-aminobutírico

  7. Hormônio tireotrófico




  1. Substância P

  2. Dopamina

  3. Norepinefrina Efeito excitatório

  4. Epinefrina

O desbalanço entre moduladores excitatórios e inibitórios com predomínio deste último levando a instabilidade do controle da respiração do recém-nascido.


A adenosina é um neuromodulador inibitório que leva a depressão respiratória. Em situações de hipóxia, as concentrações de adenosina estão elevadas desencadeando processo de depressão respiratória.
A aminofilina, antagonista da adenosina previne a depressão respiratória como resposta a hipóxia.
Classificação


  • De acordo com presença ou não de fluxo gasoso nas vias aéreas

Central



  • Movimentos respiratórios e cessam

  • Fluxo gasoso simultaneamente

Obstrutiva



  • Ausência de fluxo gasoso

  • com Incursões respiratórias

Misto



  • Interrupção do fluxo gasoso por perda do tônus muscular ou

  • Apnéia central desencadeando apnéia obstrutiva


Diagnóstico diferencial


  • Hipóxia

 Síndrome do desconforto respiratório

 Pneumonias

 Persistência do canal arterial

 Broncodisplasia pulmonar

 Anemia


  • Infecção

 Sepse

Meningite

 Enterocolite necrosante


  • Distúrbios Metabólicos

 Hipoglicemia

 Hipocalcemia

 Hipomagnesemia

 Hiponatremia

 Hipernatremia


  • Doença do Refluxo gastresofágico


  • Patologias neurológicas

 Hemorragia intracraniana

 Asfixia perinatal

 Encefalopatia hipóxico isquêmica (EHI)

 Convulsões

 Malformações


  • Irritabilidade térmica

 Hipotermia

 Hipertermia




  • Postural

 Flexão do pescoço


  • Drogas

 Uso materno: opióides, sulfatos de magnésio

 Uso neonatal: drogas com depressão respiratória


OBS: Toda apnéia em RN à termo deve ser investigado. Nos RN PT devem ser investigados quando ocorrem dois ou mais episódios num período de 24 horas.

Exames Laboratoriais


  • Glicemia, Cálcio, Magnésio e Sódio

  • Gasometria arterial

  • Rx de Tórax

  • Hemograma

  • Hemocultura

  • LCR

  • USG Crânio

  • Ecocardigrama

  • ECG

  • EED

  • EEG


Prevenção


  • Decúbito ventral

 Maior estabilização da caixa torácica

 Com sincronia dos movimentos respiratórios

 Melhora da oxigenação

 Aumento do tempo do sono não REM

 melhor controle respiratório

 melhora na mecânica respiratória

 Dificulta a flexão do pescoço


  • Normotermia

  • Anemia

 Padrão respiratório irregular

 Aumento da incidência de pausas respiratórias e bradicardia



  • Nutrição adequada


Tratamento


  • Oxigenoterapia

Oxigênio inalatório

  • Nas condições de hipoxia

  • Manter a saturação de oxigênio próxima a 94%

CPAP

 exerce efeito nas apnéias obstrutivas e mistas


  • Mantém a patência de vias aéreas

  • Regulariza o ritmo respiratório por estímulos vagais

  • Estabiliza a caixa torácica

  •  Capacidade residual funcional

  • Melhora a oxigenação

VMI



  • Mantém a patência de vias aéreas

  • Regulariza o ritmo respiratório

  • Estabiliza a caixa torácica

  •  Capacidade residual funcional

  • Melhora a oxigenação


Drogas

metilxantinas: teofilina

citrato de cafeína




  • Inibe a fosfodiesterase com elevação do AMPc que agem junto aos neurotransmissores estimulando o centro da respiração

  • Bloqueia os receptores de adenosina

  • Estimula a aferência vagal dos reflexo de Hering-Breuer

  •  Sensibilidade dos quimioreceptores de CO2

  •  Contratilidade do diafragma

  • Melhora a coordenação entre abdução da laringe e o esforço respiratório

Aminofilina (80% de teofilina)



  • Dose de ataque: 5 mg/Kg

  • Dose de manutenção: 2 mg/Kg 8/8 ou 12/12 horas

  • Nível sérico: 7 a 12 g/Kg

  • Nível tóxico: > 15 g/Kg

(Dosagem do nível sérico no 3º dia após introdução. Deve ser colhido 1 hora antes da próxima dose para verificar eficácia através do nível sérico dovale.)

  • Apresentação: ampola: 240mg/10ml

Citrato de cafeína



  • Dose de ataque: 10 mg/Kg VO ou EV

  • Dose de manutenção: 2,5 a 5,0 mg/Kg 24/24 horas

  • Nível sérico: 5 a 25 g/Kg

(Não há produto comercial, mas pode ser preparado na farmácia de manipulação: 20 mg de citrato de cafeína/ ml de solução aquosa. Não usar benzoato de cafeína que pode competir com a bilirrubina na ligação com a albumina.
Vantagens da cafeína

  • Maior efeito estimulante do centro respiratório

  • Maior diferença entre o nível tóxico e o terapêutico

  • Facilidade de administração

Efeitos colaterais



  • Coração: taquicardia, arritmia, hipotensão, hipertensão

  • SNC: sonolência, irritabilidade, hiperreflexia, tremores e convulsão

  • Metabólico: hiperglicemia, glicosúria

  • TGI: náuseas, vômitos, intolerância alimentar e hematêmese

Suspensão



  • Quando RN completar 37semanas de IGPc

  • Após 1 semana da última crise de apnéia

Doxapran



  • Analéptico moderado

  • Potente estimulante respiratório

  • De efeito central e periférico

  • Indicação: apnéias refratárias a metilxantinas

  • Dose: 0,5 mg/kg/hora EV em infusão contínua

  • Nível sérico: deve ser mantido abaixo de 1,5 a 2,5 g/Kg

  • Efeitos colaterais: Hipertensão

Arritmia

Taquicardia leve

Irritabilidade

Tremores


Convulsões

Vômitos e/ou regurgitação

Salivação

Distensão abdominal



Disfunção hepática leve

  • Contra-indicação: distúrbios convulsivos recentes ou de difícil controle

  • Apresentação: frasco-ampola: 20 mg/ml



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