Aparelho reprodutor feminino



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Capítulo 20

APARELHO REPRODUTOR FEMININO
1) Histologia

1.1) OVÁRIOS

São revestidos por epitélio simples cúbico intercalados com áreas de epitélio pavimentoso. A túnica albugínea, formada pelo estroma, fica sobre este epitélio e se caracteriza pela presença de tecido conjuntivo denso sem vasos.

Podem ser visualizadas duas camadas, embora não haja um nítido limite entre elas:

Região medular: tecido conjuntivo frouxo e vasos sanguíneos.

Região cortical: presença de folículos ovarianos. A criança nasce com aproximadamente dois milhões de folículos e na puberdade o número é reduzido para 300.000 folículos. O número de folículos é reduzido até o fim da idade fértil da mulher, restando cerca de 450 folículos. Os demais sofrem atresia.

Ovócito: São liberados pelos ovários mensalmente durante a idade fértil da mulher. Histologicamente notamos que o ovócito é uma célula volumosa, com núcleo claro composto por cromatina dispersa, organelas ao redor e nucléolo evidente e esférico.
Tipos de folículos:


Folículo Primordial

Folículo Primário

Folículo de Crescimento

Folículo Maduro


    • Folículos primordiais: no interior de cada folículo primordial há um ovócito primário recoberto por células granulosas (células achatadas).




    • Folículos em crescimento: são folículos primordiais que crescem durante a vida fetal. Após iniciar o ciclo menstrual, grande parte dos folículos inicia o crescimento, embora apenas um chegue a maturação. A maioria sofre atresia ou continuam crescendo até o próximo ciclo ou embora.

Durante a fase de crescimento folicular, surge líquido folicular entre as células granulosas. Estes espaços confluem e formam o antro folicular, que é uma cavidade contendo líquido folicular em seu interior.

O crescimento folicular se dá as custas do:



  1. Aumento de volume e multiplicação celular, as quais formarão a camada granulosa;

  2. Aumento volumétrico do ovócito e o surgimento de uma camada acidófila e rica em glicoproteínas a sua volta, que formará a zona pelúcida;

  3. Diferenciação do estroma que está em torno do folículo, que dará origem a teca interna e a teca externa. A teca interna se caracteriza por abundante vascularização e por produzir estrógeno. O limite entre as tecas não é nítido. Já o limite entre a teca interna e a granulosa é evidente.




    • Folículos maduros (Graaf): o aumento da cavidade folicular, por acúmulo de líquido no seu interior, e o adelgaçamento da camada granulosa, devido ao não acompanhamento proliferativo das células foliculares em relação ao líquido acumulado na cavidade, faz com que o ovócito seja deslocado para superfície do ovário formando uma vesícula transparente, chamada de folículo de Graaf.

Ovulação: em decorrência do pico do LH em torno do 14odia do ciclo menstrual, ocorre liberação de substâncias vasoativas, morte de células e isquemia, que resultam em enfraquecimento da parede externa do folículo. Este enfraquecimento acrescido do acúmulo de líquido no antro folicular e da ação de colagenases na parede do ovário (túnica albugínea), leva a ruptura do folículo maduro com liberação do ovócito, o que chamamos de ovulação.

Corpo lúteo: é formado após a ovulação e secreta estrógeno e progesterona. A parte central do corpo lúteo é composta por tecido conjuntivo provinda do estroma ovariano e por restos sanguíneos. A parte periférica do corpo lúteo é composta por células paraluteínicas, que provém da teca interna. A cor amarela do corpo lúteo decorre das células luteínicas (células foliculares que aumentam de volume), que se encontram na camada granulosa e possuem pigmentos solúveis em lipídios.

Corpo lúteo gravídico: surge quando ocorre gravidez. Ele é sustentado pelas gonadotrofinas coriônicas da placenta durante toda a gestação. Secreta progesterona até o termino da gravidez e secreta relaxina para facilitar o parto.

Corpo lúteo menstrual: surge quando não ocorre gravidez. Desaparece após a segunda metade do ciclo menstrual e desaparece pela baixa de LH.

Corpo albicans: é formado por tecido conjuntivo denso e substitui o local onde se encontrava o corpo lúteo menstrual ou o gravídico.

1.2) TUBAS UTERINAS

A parede das tubas é formada pelas seguintes camadas:



Camada mucosa: formada por numerosas e longas pregas dispostas longitudinalmente na ampola. O revestimento é feito por epitélio cilíndrico simples ciliado com células secretoras.

Camada muscular: formada por células musculares lisas e por tecido conjuntivo frouxo. É responsável pela contração da trompa para conduzir o óvulo.

Camada serosa: representada pelo peritônio.

A tuba tem a função de captar o ovócito e conduzi-lo até o útero, além de ser responsável pela capacitação do espermatozóide, ou seja, deixá-lo preparado para a fertilização do ovócito. Cada tuba é dividida em quatro partes: intramural, istmo, ampola e infundíbulo. Ao final do infundíbulo existem as franjas (fímbrias).




1.3) ÚTERO

Anatomicamente o útero é divido em: corpo, fundo e colo uterino.



Colo uterino: formada por poucas fibras musculares lisas e por muito tecido conjuntivo. Na luz do colo (endocérvice) observamos epitélio prismático simples com células produtoras de muco e a lâmina própria com glândulas cervicais. A face externa (ectocérvice) é formada por epitélio estratificado plano.

JEC (Junção escamo colunar): é a junção da ectocérvice (epitélio escamoso) com a endocérvice (epitélio glandular).
A histologia divide o útero em três camadas:

Túnica serosa (adventícia): formada de tecido conjuntivo e mesotélio.

Miométrio: formada por músculo liso. As fibras musculares fazem o miométrio ser a mais espessa das camadas. As fibras se diferenciam em três ou quatro camadas, sendo que a mais externa e a mais interna são formadas por fibras dispostas longitudinalmente, enquanto as camadas do meio tem oblíquas.

Endométrio: é uma mucosa formada por epitélio cilíndrico com cílios, por células secretoras e por glândulas tubulares simples. A lâmina própria é constituída por tecido conjuntivo contendo principalmente fibra reticular, grande quantidade de fibroblastos e substância fundamental amorfa.
Menstruação: o sangue menstrual provém da descamação do endométrio. Ocorre pela contração da parede dos vasos, que levam a isquemia e a necrose do endométrio. Os vasos sofrem ruptura e o endométrio se fragmenta, causando sangramento, o que denominamos de menstruação. O ciclo menstrual é divido nas seguintes fases:

-Fase menstrual: vai do primeiro ao quarto dia do ciclo. Não havendo implantação do embrião, ocorre descamação do endométrio por regressão do corpo lúteo, que leva a diminuição dos níveis de estrógeno e progesterona em torno do décimo quarto dia do ciclo. Caso ocorra a implantação, a gonadotrofina coriônica humana estimula o corpo lúteo a continuar secretando, o que impede que a menstruação ocorra.

-Fase proliferativa ou fase estrogênia: vai do quinto ao décimo quarto dia, ou seja, após a fase menstrual. A mucosa fica adelgaçada devido à perda do epitélio e da camada funcional como um todo, e resta a camada basal que não é destruída durante a fase anterior. Ocorre mitose de células epiteliais de revestimento e das glândulas. Primeiramente, o epitélio fica com aspecto estratificado, devido ao rápido processo de proliferação. Ao fim desta fase, as glândulas se encontram retas.

-Fase secretória ou fase progestacional: vai do décimo quinto dia ao vigésimo oitavo. A progesterona estimula as glândulas e estas se tornam tortuosas com a luz aumentada devido ao acúmulo de secreção. O endométrio fica espesso devido ao edema na lamina própria.


1.3) VAGINA

A parede vaginal é composta por três camadas:

Camada mucosa: apresenta pregas da mucosa e córion denso e papiléfero. Possui epitélio estratificado plano podendo apresentar queratina e lâmina própria com tecido conjuntivo frouxo e com fibras elásticas. A flora bacteriana normal da vagina forma muito ácido láctico, que é formado a partir do glicogênio sintetizado pelo epitélio.

Camada muscular: formado predominantemente por feixes longitudinais externos de fibras musculares lisas, oblíquas (medianas) e circulares (internas).

Camada adventícia: formada de tecido conjuntivo denso com fibras elásticas, as quais confere elasticidade a vagina. Contém rico plexo vascular.


1.4) GENITÁRIA EXTERNA

Pode ser dividida nas seguintes partes: vestíbulo, clitóris, pequenos lábios e grandes lábios.



Vestíbulo: é o local de abertura da uretra e das glândulas vestibulares.

Clitóris: é revestido por epitélio estratifico plano queratinizado.

Pequenos lábios: formado por epitélio estratificado plano queratinizado com melanina e lamina própria com glândulas sebáceas.

Grandes lábios: semelhante aos pequenos lábios, mas com tecido adiposo.
1.5) PLACENTA
A placenta é formada por duas partes:

Parte fetal (córion): formada pela placa corial. Os vilos coriônicos fixam-se a esta placa, podendo ser fixos à decídua ou livres. A troca sanguínea materna fetal ocorre nos espaços intervilosos da placenta, que banham a superfície dos vilos.

Parte materna (decídua basal): intercambia o sangue para os vilos coriônicos. As células do conjuntivo desta parte da placenta originam as células deciduais. São as células deciduais que produzem prolactina.

Zona marginal: local de encontro da decídua basal e do córion.

Barreira placentária: separa o sangue materno do sangue fetal, é formada pelas seguintes estruturas:

Parede dos capilares fetais

Mesênquima dos vilos

Lâmina basal do trofoblasto

Citotrofoblasto

Sinciciotrofoblasto


Há troca de oxigênio, água, eletrólitos, glicídios, lipídios, proteínas, vitaminas, hormônios, anticorpos, medicamentos, do sangue materno para o fetal. Do sangue fetal para o materno, há passagem de gás carbônico, água, hormônios e resíduos metabólicos.

1.6) GLÂNDULAS MAMÁRIAS
Glândulas exócrinas do tipo túbulo-alveolar composta. São formadas por lobos e contém as seguintes estruturas:
Ductos galactóforos: revestidos por epitélio estratificado pavimentoso na área próxima ao orifício externo e por camadas de células cilíndricas a medida que aprofunda na mama. Há células musculares lisas nas paredes e epitélio simples cúbico na unidade secretora.

Parte secretora: formada por túbulos de epitélio simples cúbico.

Mamilo: revestido por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado que repousam sobre o tecido conjuntivo. Há fibras musculares lisas ao redor dos ductos galactóforos.
As modificações na mama ocorrem de acordo com as seguintes fases:

1) Puberdade: no sexo feminino as mamas aumentam de tamanho, tornam-se hemisféricas e o mamilo fica mais saliente. Isto ocorre às custas da hiperplasia dos ductos galactóforos e do acúmulo de lipídios e de tecido conjuntivo. No sexo masculino não ocorrem estas transformações.

2) Adulta: presença de ductos galactóforos e porções secretoras túbulo alveolares.

3) Menstruação: há proliferação dos ductos e da parte secretora devido à elevação do estrógeno próximo a ovulação.

4) Gestação: ocorre proliferação, ramificação e neoformação dos ductos galactóforos. Há diminuição do tecido adiposo e do estroma conjuntivo.

5) Lactação: as porções secretoras iniciam a produção de leite a partir das células epiteliais. São encontrados alvéolos em diferentes fases de secreção. A sucção do recém nascido funciona como estimulante da ejeção de leite. Há liberação de ocitocina, a qual faz contração das células mioepiteliais.

6) Pós-menopausa: há redução do tamanho da mama às custas de atrofia dos ductos, da parte secretora e do tecido conjuntivo.
2) Visualização microscópica


Aula prática

OVÁRIOS

- córtex


- medular

CORPO LÚTEO

- células luteínicas

- células paraluteínicas
TROMPA UTERINA

- túnica mucosa

- túnica muscular

- túnica serosa


GLÂNDULAS MAMÁRIAS

-Três fases: repouso

gestação

lactação


PLACENTA

- córion


- decídua basal
ÚTERO

- túnica mucosa

- túnica muscular

- túnica serosa


COLO UTERINO

- endocérvix

- exocérvix
CANAL VAGINAL

- túnica mucosa

- túnica muscular

- túnica adventícia



3) Patologias relacionadas
Infecção do aparelho genital feminino: causadas por diversos microorganismos como: Cândida, Gardenerella, Chamydia, Mycoplasma.

Cisto de Bartholin: na maioria das vezes ocorre por processos infecciosos com processo inflamatório, que obstrui o ducto da glândula de Bortholin, levando a retenção se secreção. O tratamento é ou por abertura permanente do ducto (marsupialização) ou por incisão completa desta glândula.

Leucoplasia: entidade clínica caracterizada por placa branca acinzentada e fosca. Surgem em processos malignos, pré-malignos, cicatriciais, inflamatórios, infiltrativos. Sempre que for visualizado leucoplasia no exame microscópico, deve-se sempre biopsiar.

Condiloma acuminado: relaciona-se com a presença de HPV de baixo grau. É sexualmente transmissível. Caracteriza-se por lesão única ou múltipla na região vulvar ou perineal. Para diagnostica-lo deve ter presença de coilocito (vacúolos perinucleares na camada superficial do epitélio escamoso) e atipia.

HPV: são divididos em HPV de baixo grau e HPV de alto grau. Existem mais de 50 tipos de HPV, mas 13 deles são os mais prevalentes. O mais comum é o de baixo grau, onde geralmente são os tipos 6 ou 11. Os tipos de HPV de alto grau mais freqüentes são o 16 e o 18. Atualmente cerca de 10% da população brasileira tem o vírus e a mais freqüente forma de transmissão é por contato sexual. A paciente geralmente tem uma infecção auto-limitada, entretanto, pode haver uma infecção com potencial progressivo e é a persistência desta infecção que está diretamente relacionada com o câncer do colo uterino.

Câncer de colo uterino (cervical): atualmente é a principal neoplasia em mulheres de países subdesenvolvidos. Os principais fatores de risco são: iniciação sexual precoce, ter múltiplos parceiros e ter parceiro com múltiplos parceiros prévios. Está diretamente relacionado ao HPV de alto grau persistente. A velocidade de progressão não é uniforme, apesar do tipo de HPV. Ocorre em 85% das vezes na JEC. Classifica-se em NIC I, NIC II e NIC III. Os tipos de HPV de alto risco mais freqüentes são identificados em 98% dos cânceres de colo uterino.

Vulvovaginites: é secreção vaginal associada a outros sintomas. As causas mais comuns são as infecciosas por: gardnerella, candidíase e tricomonas. Outras causas são: alérgicas, atróficas e leucorréia.

Mastites: inflamação da mama. Ocorre mais em mulheres pós puerpério que estejam amamentando.

Carcinoma de mama: segunda maior causa mundial de câncer em mulheres. Há fatores de risco como: predisposição genética, influência hormonal, idade, TRH, menarca precose, menopausa tardia, dieta rica em lipídios. Há formação ductal ou papilar.
4) glossário
Citológico Papanicolau: é chamado de pré-câncer por ser preventivo de lesões cancerosas. Deve ser realizado em todas as mulheres a partir do início da vida sexual ou com mais de 25 anos de idade. Se dois exames tiverem resultado normal, a paciente realizará o exame com intervalo anual. Exames trianuais devem ser realizados se os três exames anteriores foram normais. A mulher deve realizar o exame no mínimo até os 60 anos, entretanto, a recomendação do CP se mantém após esta idade. São colhidas células superficiais e descamadas do colo uterino e depois é feito um esfregaço em lâmina. São realizados os testes de ácido acético, para ver lesão de HPV, e o teste de Schiller (iodo), para localizar áreas de epitélio escamoso sem glicogênio. O teste de ácido acético será negativo se o colo não corar. O teste de Schiller será negativo (ou iodo positivo) se todo o epitélio escamoso tomar coloração marrom-escuro. Será Schiller positivo (ou iodo negativo) se uma ou mais áreas ficarem amarelo-mostarda.

Colposcopia: é feito uma limpeza no colo, com soro fisiológico, e em seguida é colocado acido acético a 5%. A zona de transformação (ZT) é um dos elementos mais estudados na colposcopia. Esta zona é representada pela JEC na parte central e pela uma ultima glândula na periferia. A classificação usada é a ZTA (zona de transformação atípica): ZTA de baixo grau e ZTA de alto grau. Os elementos da ZTA são os seguintes: epitélio acetobranco, pontilhado, mosaico, leucoplasia, orifícios glandulares com halo espessado e vasos atípicos.

Conização: é uma técnica diagnostica e curativa que consiste na retirada de um tronco de cone de colo uterino. Deve ser realizada logo após a menstruação e em consulto com anestesia geral. A conização é indicada quando: 1) o limite da lesão não pode ser determinado ou ultrapassa 0,5 cm em direção ao canal endocervical; 2) curetagem positiva; 3) discordância entre os métodos propedêuticos; 4) confirmar a profundidade de invasão e a extensão da lesão em pacientes com diagnostico de carcinoma microinvasor à biopsia.

Hibridização de HPV: raspagem e esfregaço. É o único teste que confirma a presença de HPV

Mamografia: exame com sensibilidade de 75% a 90% e especificidade de 90% a 95%. A mamografia de base deve ser realizada aos 35 anos. A partir dos 40 anos de idade é indicado que todas as mulheres realizem o exame de dois em dois anos até os 50 anos e, após esta idade é indicado anualmente. Pacientes com historia familiar de câncer de mama devem iniciar o exame 10 anos antes do recomendado.

Métodos anticoncepcionais femininos: são divididos em cinco tipos:

1)Naturais: coito interrompido, ducha pós-coital, prolongamento da amamentação, Ogino-Knaus (tabelinha), temperatura basal e muco cervical.

2) Barreira: condon (camisinha) e diafragma.

3) Hormonais: oral combinado (estrógeno e progesterona) ou isolado (minipílulas) e não orais (progesterona injetável, injetável combinado, implantes subdérmicos, anel vaginal e adesivo transdérmico).

4) DIU: medicado ou não medicado.

5) Esterilização feminina

Os hormônios orais são contra indicados em casos de: trombose, hepatite viral, epilepsia, câncer do trato genital, HAS grave, cirrose, icterícia colestática a gestação, glaucoma, DM com complicações renais, gestação, sangramentos genitais se diagnóstico, fumantes acima de 35 anos. A minipilula é um composto somente por progesterona. É indicada em pacientes com contra-indicação para uso de estrogênio e durante a amamentação. O DIU pode ser usado em qualquer mulher sem doença genital ativa que não deseje engravidar. Não pode ser usado em: infecção pélvica aguda, gravidez, mulher com lesão maligna no trato genital inferior, sangramento uterino de causa desconhecida e malformações uterinas.



Climatério: é o período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher. Surge 2 a 8 anos antes da menopausa e vai até em torno dos 65 anos. O quadro clínico é o seguinte: irregularidade menstrual, fogachos, alterações de humor, ressecamento vaginal, vagina friável com petéquias, dispareunia, vaginites, urgência miccional e perda de pêlos pubianos.

Menopausa: é a ultima menstruação. Só é considerado menopausa se a mulher ficar 12 meses em amenorréia. Ocorre em torno dos 50 anos de idade. Considera-se precoce antes dos 40 anos e tardia após os 55 anos.

Curiosidades
A coloração esbranquiçada do ovário se deve a albugíneo do ovário que não contém vasos.

A gravidez ectópica tubária ocorre na lâmina própria da mucosa da tuba uterina.

A anticoncepção oral age inibindo a ovulação. Alem disso, alteram o muco vaginal, dificultam a penetração do espermatozóide, torna o endométrio pouco receptivo para a implantação do óvulo e alteram a movimentação das trompas.

Durante a gestação, as fibras musculares do miométrio sofrem hipertrofia (aumento no tamanho) e hiplerplasia (aumento na quantidade). Após a gravidez, as fibras retornam ao normal.

O ciclo menstrual inicia no primeiro dia de menstruação.

A primeira secreção das glândulas mamárias é o colostro. Ele é formado por menor quantidade de lipídios e por mais proteínas, inclusive IgA.


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