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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Cleverson Bassetto

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOGRÁFICAS –GRANULOMAS E CISTOS PERIAPICAIS

CURITIBA

2010

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOGRÁFICAS –GRANULOMAS E CISTOS PERIAPICAIS

CURITIBA

2010

Cleverson Bassetto

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOGRÁFICAS – GRANULOMAS E CISTOS PERIAPICAIS

Monografia apresentada ao curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia, da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia.

Orientadora: Profª. MSc. Ligia Aracema Borsato.

CURITIBA

2010

TERMO DE APROVAÇÃO

Cleverson Bassetto

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOGRÁFICAS –GRANULOMAS E CISTOS PERIAPICAIS

Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Especialista em Radiologia e Imaginologia, no curso de especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia, da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná.

Curitiba, 31 de Maio de 2010.

Especialização Radiologia Odontológica e Imaginologia

Universidade Tuiuti do Paraná

_______________________________________

Profª. MSc. Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik

Coordenadora do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia

______________________________________

Orientadora: Profª. MSc. Ligia Aracema Borsato

Pós Graduação e Extensão

_______________________________________

Profª. MSc. Tatiana Maria Folador Mattioli

Pós Graduação e Extensão

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Adalberto Bassetto e Bernadete Bassetto pelo exemplo de lisura, honestidade e determinação, colaborando para minha formação, minha esposa Eliana pelo amor,carinho,compreensão,dedicação que proporcionaram durante este ano de especialização, entendendo minhas ausências e pelos meus filhos Junior e Leonardo que representam TUDO na minha vida.Obrigado por vocês existirem.

Que Deus os abençoe sempre!!!

EPÍGRAFE


“Ainda que falasse a língua dos homens ainda que falasse a língua dos anjos sem amor eu nada seria...”(I. Coriíntios)

I

RESUMO



O propósito deste estudo é de analisar a literatura do granuloma e cisto periapical apresentando uma revisão detalhada em relação a etiologia, característica radiográfica, histopatológica, formas de tratamento e prognóstico. E resume de forma didática a diferenciação radiográfica como forma de diagnosticar diferencialmente granulomas de cistos periapicais em comparação com o histopatológico. Conclui-se que só através do exame radiográfico não se pode estabelecer um diagnóstico diferencial entre granulomas e cistos periapicais.

Palavras chaves : Exame radiográfico, granuloma periapical e cistoperiapical

ABSTRACT

The purpose of this study is to analyze literature on Granulomas and Cysts, demonstrating a detailed review in relation to etiology, radiographic analyses, histopathology, treatment and prognosis. One concludes that by the radiographic exam alone a differential diagnosis between periapical cysts and granulomas cannot be established.

.

UNITERMS: Radiograph exam, Periapical Cysts, Periapical Granulomas



SUMÁRIO

RESUMO I


ABSTRACT II

1 INTRODUÇÃO 1

2 OBJETIVOS 2

3 REVISÃO DE LITERATURA 3

3.1 ANATOMIA PERIAPICAL 3

3.2 GRANULOMA PERIAPICAL 4

3.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOGRÁFICAS 4

3.4 CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 7

3.5 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 9

3.6 CISTO PERIAPICAL 14

3.7 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOGRÁFICA 14

3.8 CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 19

3.9 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 24

4 DISCUSSÃO 31

5 CONCLUSÃO 32

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33

1

1 .INTRODUÇÃO



A radiografia desempenha um papel preponderante na investigação das regiões do periápice dentário e todo tecido ósseo que o circunda, detectando as lesões que ali possam se localizar, principalmente quando estas estão isentas de sintomatologia clínica. É, portanto um meio de diagnóstico imprescindível, pois, através dela, além de visualizar as lesões existentes, podem-se determinar suas relações, tamanho e possíveis origens. As lesões inflamatórias que envolvem os ápices dos elementos dentários têm a capacidade de promover lise ou destruição do tecido ósseo na região. Esta diminuição da densidade óssea ou esta perda de substância óssea favorece e facilita a penetração do feixe de raios X, originando a formação de imagens radiolúcidas.(SHAFER 1987).

De acordo com a intensidade do processo inflamatório, tempo de duração do mesmo e capacidade orgânica de defesa, formam-se vários aspectos ou características radiográficas.(LALONDE 1970).

Assim é que, nas lesões que se caracterizam por formarem imagens radiográficas radiolúcidas, deve-se ter o cuidado de pesquisar inicialmente a forma, contorno ou periferia e estrutura interna da lesão. Na análise da forma, deve-se levar em conta o número de lojas provocadas pela lesão. Quanto ao contorno e periferia, deve-se analisar ou verificar se a mesma possui limites difusos ou definidos, lisos festonados ou irregulares e, ainda, constatar a presença ou não de osteogênese reacional.(ALVARES 1998).

Na análise da estrutura interna da lesão, deve-se procurar observar a presença ou não de trabeculado ósseo no interior da mesma, formação de pontos de mineralização, zonas de mineralização, tecido ósseo desorganizado e presença de traves ósseas.O estudo radiográfico dos processos inflamatórios deve ser analisado sob dois pontos de vista: primeiro os processos inflamatórios associados ao ápice do elemento dentário (abscesso, granuloma e cisto) e segundo os processos inflamatórios que envolvem o periápice do elemento dentário e podem afetar todo o osso (osteomielites). (DOMINGUES 1986).

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2. OBJETIVOS



Realizar uma revisão de literatura sobre as lesões periapicais: cisto periapical e granuloma periapical.

Avaliar os aspectos radiográficos, ocorrência destas alterações e fazer uma comparação entre elas.

Relatar os diferentes tipos de tratamento para cada lesão.

.

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REVISÃO LITERATURA

    1. Anatomia periapical

Segundo Lindhre (1985) as células do ligamento periodontal são principalmente fibroblastos, os quais são responsáveis pela formação, manutenção e remodelação dos feixes de fibras colágenas e sua respectiva substância fundamental associada. Estão também incluídos na população celular do ligamento periodontal as células associadas ao osso que revestem a parede do alvéolo, as associadas ao cemento e os restos de células epiteliais de Malassez.

Glickman (1983) demonstrou que em seres humanos os restos de células epiteliais são visíveis no ligamento periodontal maduro e que possuem características histoquímicas e ultra-estruturais de células em repouso. Mostrou-se in vitro e in vivo que elas retêm sua capacidade de dividir-se e migrar sob condições ambientais alteradas e formar o revestimento epitelial dos cistos dentários. Outros elementos celulares no ligamento periodontal estão associados a elementos neurais e vasculares.

Ramfjord (1984) relata que o último grupo de células são sobras fragmentadas da bainha epitelial radicular de Hertwig que persistem, com uma forma de rede epitelial, mais próximas da superfície radicular do que da superfície óssea do alvéolo.

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3.6 Granuloma periapical



3.7 Características clínicas e radiográficas

Segundo Mello e Silva (2003) o granuloma periapical tem evolução lenta. Não é doloroso. O dente portador da lesão não responde ao pulpoteste, nem às mudanças térmicas, pois a polpa está necrosada. Geralmente, evidencia alteração de cor da coroa. O dente não apresenta extrusão nem sensibilidade a percussão, nem aumento de mobilidade, mas pode revelar uma cavidade de cárie, restauração com recidiva de cárie, restauração extensa ou prótese-fixa. A mucosa periapical, comumente, está normal em cor,continuidade e volume. Todavia ,pode apresentar uma fístula. Em síntese,o granuloma periapical é quase sempre assintomático.

O granuloma dentário é um processo patológico que se origina de uma mudança dos tecidos periapicais em tecido de granulação, frente a processos inflamatórios crônicos. Comumente este tecido de granulação é circundado por uma cápsula de tecido fibroso, aderida à raiz do dente. Histologicamente esse tecido de granulação é constituído linfócitos, plasmócitos e macrófagos. É encontrada ainda uma quantidade variada de fibrilas colágenas e reticulares. Quanto à sua cápsula, está constituída de fibras colágenas e reticulares apresentando-se como um prolongamento da membrana periodontal. No granuloma periapical há equilíbrio entre o fator etiológico e o organismo. Esse equilíbrio pode ser desestabilizado por alteração de um dos fatores surgir uma agudização. Nessas condições estarão presentes sintomas da fase aguda da inflamação, como dor, extrusão dental, elevação da mobilidade do dente, sensibilidade à percussão e alteração da mucosa periapical. A intensidade dos sintomas depende do grau de agudização .(DOMINGUES e ROSA 1986).

Radiograficamente, o granuloma periapical mostra uma radiolucidez periapical, que pode ser circunscrita por osteogênese reacional, que se presente, é descontínua. A radioluscência é pequena, de forma circular ou ovóide, com mais ou menos 5 mm no

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maior eixo. Essa radiolucidez pode ser pouco limitada. A cortical alveolar está destruída na região apical. A circunscrição do granuloma periapical é destruída em parte ou totalmente, quando a lesão sofre agudização. Essa alteração no limite da lesão é observada nas radiografias. (ALVARES; TAVANO 1998).



No cisto periodontal apical esta área radiolúcida tende a ser bem delimitada e circunscrita por uma linha radiopaca definida e normalmente contínua. No abscesso dentoalveolar crônico a área radiolúcida é mal definida e difusa em seus limites com o osso vizinho. Do granuloma periapical deriva o cisto periodontal apical a partir da proliferação dos restos epiteliais de Malassez normalmente encontrados no ligamento periodontal. Entre estas lesões periapicais crônicas estão o granuloma periapical, o cisto periodontal apical e o abscesso dentoalveolar crônico. O abscesso dentoalveolar crônico apresenta-se necessariamente com fístula intra ou extrabucal.

O granuloma periapical apresenta-se como lesão radiolúcida delimitada, mas não completa e uniformemente circunscrita; raramente atinge dimensões maiores que 1 cm de diâmetro.(LASALA 1983)

De acordo com Araújo (1994), Lindhe (1999), Freitas (2000) quando o granuloma periapical se inicia no ligamento periodontal apical, acaba envolvendo e induzindo os restos epiteliais a proliferarem podendo levá-los à formação de cavidade cística. A maioria dos granulomas periapicais não evolui para cisto periodontal apical, mas quando ocorre a lesão periapical crônica caracteriza-se por apresentar um crescimento muito lento e contínuo. Nas lesões periapicais crônicas com mais de 1cm de diâmetro a probabilidade de se tratar de um cisto periodontal apical é muito maior do que de um granuloma periapical. O crescimento do cisto periodontal apical é tão lento que raramente pressiona os tecidos periodontais dos dentes vizinhos a ponto de comprimir os vasos e matar os cementoblastos que revestem e protegem as raízes. Uma das características do cisto periodontal apical, a medida que
aumenta seu tamanho, implica no deslocamento ou afastamento das raízes dos dentes vizinhos envolvidos, sem induzir reabsorções radiculares radiograficamente detectáveis. Isto ajuda a diferenciá-lo de outras lesões como, por exemplo, o ameloblastoma.

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A superfície radicular apical envolvida pelo granuloma periapical pode estar recoberta por cementoblastos entre os quais se inserem fibras colágenas ou de Sharpey. Em algumas regiões os produtos bacterianos e o embate inflamatório e imunológico geram situações em que os cementoblastos morrem e expõem a superfície mineralizada. Nestes locais, a probabilidade de acontecer fixação de clastos e organização de unidades osteoremodeladoras é muito grande e freqüentemente observada com lacunas bem definidas caracterizando reabsorção cementária e dentinária. Muitas vezes os túbulos dentinários envolvidos estão preenchidos por bactérias e seus produtos. Pode-se afirmar que quase sempre os terços apicais envolvidos pelos granulomas periapicais apresentam certo grau de reabsorção radicular, observável ou não nos exames radiográficos periapicais (CONSOLARO; RIBEIRO, 1998).



Para Regezi e Sciubba (2000) o granuloma periapical é formado pela degeneração de produtos necróticos do tecido pulpar.
Sciubba (2000) e Tommasi (2002) relataram que os produtos da inflamação da polpa dentária infectada estimulam os restos epiteliais de Malassez presentes no ligamento periodontal .
Segundo Lasala (1983) e Shear (1999) no granuloma observa-se uma solução de continuidade na lâmina dura e uma área radiolúcida de contorno bem delimitado e com a forma aproximadamente circular e a mais freqüente das lesões periapicais radiolúcidas.
Os restos epiteliais de Malassez proliferam a fim de separar o estímulo inflamatório (polpa necrótica) do osso circundante formando uma cavidade cística a qual cresce em função do acúmulo de líquido no interior da mesma (LINDHE 1999; REGEZI e SCIUBBA 2000).
Segundo Melo e Silva (2003) o granuloma apical é uma massa de reação de granulação (tecido conjuntivo neoformado com inflamação crônica), localizada ao redor

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do ápice radicular. O granuloma surge em resposta a estímulo nocivo de baixa intensidade, proveniente do canal radicular. Ele também pode originar-se após a estabilização de um abscesso periapical, ou desenvolver-se como uma lesão periapical inicial. Estas lesões não são estáticas e podem se transformar em cistos periapicais ou desenvolver exacerbações agudas com a formação de abscessos. O granuloma constitui-se morfologicamente de fibroblastos, macrófagos, capilares, fibras colágenas e substância fundamental. O granuloma possui excelente capacidade de regeneração e rapidamente se converte em tecido periapical normal, quando o irritante é removido, ou seja, o canal radicular é tratado. Os granulomas apresentam-se em maior incidência do que os cistos. O granuloma apical é quase sempre assintomático, mas pode desenvolver

dor ou sensibilidade se ocorrer uma exacerbação aguda. Caracteristicamente o dente envolvido não apresenta mobilidade ou sensibilidade significativa à percussão.
O dente afetado não responde aos testes de vitalidade térmicos ou elétricos, a menos que a necrose pulpar esteja relacionada a um único canal de um dente multirradicular. Radiograficamente o granuloma é uma rarefação apical circunscrita com forma oval ou circular e o dente afetado mostra perda da lâmina dura apical. Ainda não foi possível realizar diagnóstico radiográfico diferencial entre cisto e granuloma, sendo somente o exame histopatológico capaz de dar um diagnóstico com segurança. As lesões apicais resultam da presença de bactérias ou de seus produtos tóxicos no canal radicular, nos tecidos apicais ou em ambos. O sucesso do tratamento centraliza-se na redução e eliminação dos microrganismos agressores, sendo o tratamento endodôntico indicado quando o dente pode ser mantido e a extração dos elementos sem possibilidades restauradoras.(SHEAR 1999).

3.8 Características histopatológicas

Nair et al. (1996) afirmam que na ausência de cortes seriados ou semi-seriados do espécime, um número significativo de lesões periapicais epitelializadas pode ser

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inapropriadamente categorizado como um cisto radicular. Nesse estudo, os autores realizaram o diagnóstico histológico a partir de cortes seriados de lesões e encontraram 256 lesões periapicais, sendo 35% de abscessos, 50% de granulomas e 15% de cistos periapicais. Do total, 52% continham alguma quantidade de epitélio, sendo apenas 15% cistos e o diagnóstico histológico só pode ser possível após a remoção total das lesões e a realização de cortes seriados. As lesões que apresentavam inflamação crônica constituída por tecido granulomatoso predominantemente infiltrado por linfócitos, plasmócitos e macrófagos, contendo ou não remanescentes epiteliais, eram os granulomas periapicais. Nessa patologia, os polimorfonucleares neutrófilos encontravam-se de modo esparso, sem formar microcavidades de abscesso ou infiltrado. Ao redor desse tecido, observava-se uma cápsula constituída por fibras colágenas.



Granuloma é uma lesão inflamatória crônica (sem cavidade) podendo ser epitelializada ou não (BHASKAR 1966; SIMON 1980; NOBUHARA & DEL RIO 1993; NAIR et al. 1996).

Segundo Alvares (1972) para o diagnóstico histológico das lesões periapicais é necessária avaliação de cortes seriados.

Stockdale & Chandler (1988) definem o granuloma como lesão inflamatória organizada em uma estrutura nodular, porém não apresentando tecido epitelial.

Simon (1980) realizou um estudo utilizando cortes seriados em 35 lesões periapicais que estavam completamente aderidas a dentes extraídos, que não havia sido submetido a tratamento endodôntico. Como resultado, 60% das lesões não apresentavam epitélio, sendo diagnosticadas como abscessos periapicais agudos (5,7%) e abscessos periapicais crônicos (54,3%). O autor classificou os cistos em duas categorias: cisto baía - uma lesão inflamatória apical com epitélio delimitando uma cavidade interrompida pelo ápice dentário, que se encontra protruído no interior da cavidade; cisto verdadeiro - uma lesão inflamatória apical com epitélio recobrindo completamente uma cavidade sem abertura ou conexão com o forame apical e canal radicular. Sendo assim, dentre os 40% das lesões epitelializadas, 22,9% foram diagnosticados como granuloma epitelial, 8,6% como cisto baía e 8,6% como cisto

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verdadeiro. Com relação à discrepância existente na literatura sobre a prevalência de cistos, o autor esclarece que se um granuloma epitelial for curetado, não sendo removido em sua integridade, e examinado microscopicamente, o espécime poderá dar uma falsa aparência de cisto.



Walton & Garnick (1986) citaram que um problema com o uso da biópsia para classificação das lesões periapicais poderia ser a perda de randomização, isto é, certas regiões da lesão inflamatória, assim como certas condições clínicas poderiam ser favorecidas, uma vez que, freqüentemente, a cirurgia é realizada devido a um fracasso do tratamento endodôntico ou porque o tratamento convencional não é possível. Além disso, a biópsia poderia ser considerada um viés de amostragem com relação a lesões grandes, uma vez que o tratamento cirúrgico é selecionado para estes casos, ao passo que lesões pequenas são resolvidas por tratamento endodôntico convencional, não sendo selecionadas para biópsia. Os autores ainda comentaram que o exame histológico de lesões periapicais que abraçam o ápice radicular quando da extração do dente também poderia representar uma amostra selecionada; uma vez que somente aquelas lesões que se agarram ao ápice radicular poderiam ser examinadas. Os autores comentaram que o método de eleição, principalmente para estudos descritivos da patologia endodôntica periapical, deveria ser o estudo de biópsias de todo tecido mole e duro removidos em blocos de regiões periapicais. Porém, a viabilidade destes estudos, principalmente em humanos, torna-se praticamente remota, devido ao cumprimento de princípios éticos. Porém, quando o objetivo e simplesmente a classificação histopatológica da lesão periapical, costuma-se utilizar apenas o tecido mole adjacente ao ápice radicular.

3.9 Tratamento e prognóstico

Domingues et al.(1986) afirma que o princípio terapêutico de qualquer doença inflamatória geralmente caracteriza-se pela identificação e eliminação da causa. No caso dos granulomas periapicais com o tratamento endodôntico adequado caracterizado pelo

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preenchimento do canal radicular e, se possível, dos canais acessórios, haverá a eliminação do agente agressor representado pela microbiota do canal radicular infectado. As bactérias e seus produtos que porventura permaneçam em pequena quantidade, frente ao potencial agressivo inicial, tendem a ser neutralizados pelos produtos empregados na terapêutica endodôntica, fundamentada na ação antimicrobiana de anti-sépticos, antibióticos e especialmente do hidróxido de cálcio.



Em 60 a 70% dos casos de tratamento endodôntico de dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica o sucesso caracteriza-se pela regressão da lesão ao longo de alguns meses do ponto de vista radiográfico. Porém, o processo de ossificação e reorganização tecidual periodontal apical inicia-se assim que terminado o tratamento endodôntico adequado. O exsudato inflamatório em alguns dias será reabsorvido pelas células inflamatórias juntamente com restos teciduais, celulares e microbianos. As células inflamatórias darão lugar em alguns dias e semanas às células jovens e proliferantes advindas dos tecidos vizinhos como o ligamento periodontal e o endósteo. Espera-se que ao longo de 3 a 4 semanas o tecido esteja em franco processo de reorganização estrutural e o componente inflamatório reduzido a pequenos focos com a finalidade de limpeza destas regiões.(SOUZA et al. 1989).

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FIGURA 1



GRANULOMA PERIAPICAL

FONTE: CONSOLARO; RIBEIRO 1998.

Grossman (1963) afirmava que a regressão de uma lesão cística através de tratamento conservador (à base de trocas sucessivas de curativos à base de Ca(OH)2, poderia ocorrer devido à deposição de colágeno gerada pelo processo de cicatrização. Tal depósito faria compressão nos capilares envolvidos na nutrição da linha epitelial cística, que se degeneraria sendo fagocitada pelos macrófagos.

Assim, uma vez removido o fator causa, o granuloma irá regredir espontaneamente (LALONDE 1968).

Na literatura, encontramos vários autores que acreditam na regressão, de lesões com aspecto sugestivo de cistos, através do tratamento endodôntico conservador (não-cirúrgico) e preconizam a utilização de medicação intracanal à base de Ca(OH)2

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associado ou não a outra medicação (SIMON 1980; STAPAFORE et al. 1990; NOBURARA 1993).



O granuloma periapical é tratado da mesma maneira que o cisto periapical. Quando as características clínicas e radiográficas apontam para uma lesão inflamatória periapical, a extração ou tratamento endodôntico conservador não-cirúrgico deve ser executado. Se ocorrer regressão da lesão, a cura foi obtida, caso contrário, realiza-se cirurgia apical para a remoção do cisto (de DEUS 1986).

Linenberg, Waldron & Delaune (1964) valeram-se também do critério da lesão vir ou não associada ao ápice radicular após sua exodontia para classificação clínica das lesões císticas. Porém, quando as mesmas permaneciam no alvéolo, eram posteriormente curetadas. Para os autores, quando uma lesão era bem definida radiograficamente e era removida juntamente com o dente ou facilmente curetada do alvéolo, a mesma era diagnosticada como cisto, independente do seu tamanho. Quando a patologia não era removida tão facilmente como um cisto, a lesão era clinicamente designada como granuloma. Quando uma área radiolúcida difusa aparecia na radiografia e uma considerável curetagem era necessária para remover o tecido apical, a lesão era diagnosticada como abscesso. A validade deste critério deveria ser questionada, uma vez que é praticamente impossível mensurar ou padronizar a facilidade ou dificuldade de uma curetagem do alvéolo.




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