Universidade Federal Fluminense Medicina 4º período



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Universidade Federal Fluminense - Medicina - 4º período

Data:10/12/2002

Professora: Vera

Disciplina de Micologia (MADII)

Aula transcrita por Marcio Costa Velho
Assunto: MICOSES SUBCUTÂNEAS


  1. Esporotricose

  2. Micose de Jorge Lobo

  3. Rinosporidiose

  4. Cromomicose

5- Micetoma:

  • Eumicótico

  • Actinomicótico



Introdução


As micoses subcutâneas se caracterizam muitas vezes por apresentar um caráter tumoral. E, na maioria das vezes, a infecção se dá por traumatismo. Normalmente, o agente etiológico está no meio ambiente (na terra, em matéria orgânica em decomposição). Na maioria das vezes, essas micoses não causam problemas sérios levando o indivíduo à morte. O tratamento, na maioria das vezes, é eficiente.

Esporotricose


A fundação Oswaldo Cruz está fazendo um trabalho muito bom em relação à esporotricose, porque, de uma forma única, em termos da história da esporotricose, nós estamos atualmente vivendo um verdadeiro surto epidêmico de esporotricose no Rio de Janeiro. Principalmente a esporotricose sendo transmitida por gatos. Então, o gato está sendo assim, o principal animal transmissor da esporotricose.

Como se caracteriza a esporotricose? Normalmente, a esporotricose se caracteriza por lesões nodulares que, muitas vezes, vão caracterizar um abscesso. Abscesso que, por sua vez, pode, na maioria das vezes, ulcerar, formando uma úlcera de difícil cicatrização. E, normalmente, essa úlcera quando é localizada num único ponto da pele, é chamada de cancro esporotricótico. Mas, o que vai caracterizar clinicamente a esporotricose é o envolvimento dos vasos linfáticos (os gânglios linfáticos) e, o que nós podemos observar muitas vezes é que se formam pápulas, nódulos, abscessos que ulceram, mas que cicatrizam e tornam a abrir num ponto seguinte, ulceram, cicatrizam, tornam a abrir num ponto seguinte, ulceram, cicatrizam, tornam a abrir num ponto seguinte e assim por diante... Sempre tendendo a tomar o caminho da rede linfática regional. E isso, clinicamente, quando vocês chegarem lá no ambulatório, vão ver basicamente uma linfangite (uma inflamação dos vasos linfáticos) nodular (pela formação dos nódulos) ascendente (sempre tendendo a drenar para uma rede ganglionar maior).

Então, clinicamente, vocês podem ter (a apresentação clínica da esporotricose):


  • As formas fixas, isto é, o cancro esporotricótico: ferimento com localização fixa (a partir do ferimento há a formação de pápula, nódulo, abscesso, que não tem comprometimento de seguir pela rede linfática);

  • As formas em que nós temos a rede ganglionar envolvida com a formação de nódulos, úlceras que seguem um trajeto de uma rede ganglionar mais próxima do ferimento. Aí nós temos a linfangite nodular ascendente.

Em termos de áreas mais afetadas, é claro, são as áreas mais sujeitas a traumatismos, como pés, pernas, mãos, braços. Por que isso? Porque o agente etiológico está no solo, na madeira apodrecida... São os locais em que o indivíduo se submete a maior traumatismo, a maiores ferimentos, já que o agente é encontrado na madeira apodrecida, no solo. E é através do ferimento, do machucado, da solução de continuidade... que ele penetra na pele e, a partir daquele ponto ele começa a desenvolver um processo inflamatório que se traduz por pápulas, nódulos, abscessos, podendo ou não ficar em formas fixas, ou nas formas de linfangite nodular. Basicamente ? nós temos as formas tegumentares e, raramente, as formas extrategumentares (mais grave) como, por exemplo, o indivíduo que respira e vai ter a forma pulmonar grave (isso no caso do indivíduo com AIDS). Nas extrategumentares, órgãos diferentes da pele são afetados (basicamente o pulmão quando você tem a inalação do fungo, e pode até disseminar depois para outros órgãos).

AGENTE ETIOLÓGICO: Sporothrix schenckii

Ele é um fungo dimórfico (tem duas morfologias):

- Ele é Filamentoso, quando é encontrado na natureza ou cultivado em temperatura ambiente.

-Quando ele está em parasitismo, naqueles gânglios, na lesão, ou cultivados a 37ºC em meio rico. Ele é Leveduriforme, ou seja ele é uma Levedura.

Então, o que acontece? Eu comecei a aula falando sobre os gatos, dizendo que eles eram importantes. Que, atualmente, o gato é o maior transmissor de esporotricose. O gato é um felino que tem como defesa, as garras. O gato normalmente tem que afiar as garras. Normalmente, os fungos, quando estão na natureza, eles estão no solo ou na matéria orgânica em decomposição (madeira apodrecida). Então, se o gato for até uma madeira apodrecida que esteja contaminada com Sporothrix, ele automaticamente vai passar as garras.E, os fragmentos de hifas, esporos ou conídios (do Sporothrix) vão ficar embaixo das garras do gato. Aí, qualquer pessoa, incluindo você ou o veterinário, que vai pegar aquele gato, pode ser arranhada. No que é arranhado, naquele trajeto vão ser inoculadas hifas, conídios do Sporothrix. Então, é aí que começa a infecção através da arranhadura do gato. O gato seria um veiculador mecânico do Sporothrix. O veterinário é um dos indivíduos que tem maior probabilidade de pegar uma esporotricose.

Em termos de HABITAT, nós sabemos que o Sporothrix está no solo, em matéria orgânica (representado basicamente por madeira apodrecida). Outra coisa importante, além do solo, além da matéria orgânica em decomposição, o Sporothrix também pode ser encontrado na cavidade oral de roedores (como ratazanas). Há relatos de indivíduos que, após terem sido atacados por uma ratazana, desenvolveram a esporotricose.

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: Normalmente, nos países tropicais e subtropicais, mas a gente pode considerar como sendo universal. Sendo que, um dos maiores surtos de esporotricose que nós temos relatado, ocorreu na África do Sul (nas minas de diamantes). O que acontece com a África do Sul? As minas geralmente são escoradas por toras de eucalipto. Essas minas, normalmente, têm um teor de umidade muito alto. Então, essas toras (essas madeiras) apodreceram mas, basicamente, apodreceram com Sporothrix schenkii; e são utilizados como mão de obra, os nativos, aqueles indivíduos que não têm a mínima condição em termos de trabalho, de segurança (luvas, botas). Mais de 3.000 trabalhadores dessas minas na África do Sul pegaram a esporotricose: um dos maiores surtos relatados de Sporothrix! No Brasil, tem esporotricose ocorrendo em quase todo território nacional e é uma das micoses subcutâneas mais importante. E, na nossa área do Rio de Janeiro, é muito comum. Os trabalhos da Fundação Oswaldo Cruz dão enfoque para áreas cuja população é pobre e carente e áreas em que a população de felinos é alta. Em áreas serranas, como Petrópolis, Teresópolis... nós temos um número elevado de felinos que apresentam a esporotricose.
Pergunta do TARCÍSIO: A transmissão pelo gato é a principal?

Resposta: Talvez, em termos urbanos, seja a principal sim.

Além da transmissão mecânica pela arranhadura do gato, também temos os acidentes profissionais. Como? Floristas, trabalhadores rurais... São indivíduos que estão lidando com o solo, com a terra e que vão, acidentalmente, se ferir e, se ele estiver naquele material, ele vai provavelmente causar a esporotricose.

Outra coisa importante: em termos da imunidade do indivíduo. Alguns indivíduos são capazes de fazer a forma fixa, de cicatrizarem e de se curarem espontaneamente. Então essas micoses, na maioria das vezes, estão ligadas a 3 fatores importantes. Três fatores que contribuem para o aparecimento dessas micoses.

São eles:


  1. A quantidade de inóculo que penetra no ferimento no momento do acidente;

  2. Virulência das cepas (do fungo) que estão sendo inoculadas;

  3. Imunidade do hospedeiro: a resistência que o indivíduo tem contra aquele agente que está sendo inoculado. Se o hospedeiro tem um sistema imune capaz de segurar...

O que acontece com a maioria de nós? Nós vamos pro sítio, ocasionalmente nos ferimos. Na maioria das vezes, nós não fazemos esporotricose, não fazemos uma infecção grave. Por quê? Porque depende desses 3 fatores.

DIAGNÓSTICO: em termos de diagnóstico, a clínica é ? soberana ?.Você tem lesões que podem se confundir. Você tem que fazer o diagnóstico diferencial. É claro que uma leishmaniose, com aquela úlcera, com aquele fundo avermelhado, os bordos bem evidentes, pode até vir a confundir com uma esporotricose. Então, tem que ter cuidado na parte clínica ao começar a pensar numa esporotricose. Mas o homem é muito propenso a fazer as formas de linfangite: quando você, ao olhar, observa que há um comprometimento dos vasos linfáticos. A parte linfática é importante nessa micose. A clínica é importante, mas o laboratório, no caso, é soberano porque vai descartar ou confirmar a sua hipótese em termos de clínica.

MATERIAL DE ESCOLHA: eu tenho que ter o cuidado em coletar o pus, as crostas que se formam nessas úlceras. Há uma coisa importante: em alguns livros, alguns autores chamam a esporotricose de micose gomosa. O que são gomas? Gomas são abscessos que se ulceram e que deixam um período com a ferida. E algumas micoses, como a esporotricose, são micoses em que a lesão é traduzida por gomas (feridas, úlceras abertas que têm origem no abscesso). Então é chamada também de micose gomosa.

O pus, as crostas, muitas vezes fragmentos de tecidos obtidos através de biópsia consiste em ser o material.

1- Exame Direto: é o primeiro passo para o diagnóstico. Nesse exame direto eu posso utilizar um corante. No caso, corado pelo Giemsa.

Eu vou observar ele sendo uma levedura, quando no parasitismo . Ele vai se apresentar sob a forma de leveduras alongadas, únicas.Alguns autores dizem que tem a forma de um “charuto”. Mas, na maioria das vezes o que vcs vão encontrar em termos de exame direto é a não apresentação dessas leveduras que são raras de serem vistas. Então normalmente vc diz que o exame direto na maioria das vezes é negativo. Por que? A apresentação, a evidenciação dessas leveduras é muito difícil de ser visualizada. Aí o que vc faz?

Faz o segundo passo, que é a cultura.

2- Cultura: é o mais importante! A clínica, junto com a cultura vai fechar o diagnóstico. Por que? Esse primeiro passo de evidenciar em ? as leveduras nem sempre vc consegue evidenciar, conseqüentemente, às vezes dá o negativo, mas porque vc não tem o material abundante para ser observado. Aí, vc parte para a cultura que seria o diagnóstico mais preciso. Então cultura o que que vc vai fazer? Vai semear o material em Ágar Mycosel ou Ágar Sabouraud.


Pergunta da NATÁLIA: Pq não faz cultura direto?

Resposta: Alguns laboratórios até fazem. Pega o material e joga direto na cultura, nem procura o exame direto. Em termos de veterinária, o gato tem uma abundância grande de parasitas. Então a lógica seria: pegar o material( o Sporothrix), jogar o material na cultura para ver se cresce ou não,já que cultura seria o passo mais importante no diagnóstico.


Então o que que eu fiz? Parte do pus, ou das crostas trituradas ou de um tecido já bem triturado. Eu ?coloquei ? 4 a 5 tubos de Ágar Mycosel ou Ágar Sabouraud  Temperatura ambiente, por mais ou menos 7 dias, e com a outra parte do material, eu coloquei em Ágar BHI (é o Infuso de Cérebro e Coração) Coloquei a 37ºC por mais ou menos 7 dias também.

No primeiro caso, o material que eu coloquei a temperatura ambiente em meio de Sabouraud ou Mycosel e deixei mais ou menos 1 semana; eu vou ter o fungo crescendo na forma Filamentosa.

E no segundo caso, em que eu peguei o meu material (pus, as crostas ou fragmentos de tecidos triturados) coloquei em 4 ou 5 tubos de Infuso de Cérebro e Coração que é o BHI(meio bem rico). Além de fornecer um meio rico, eu coloquei uma temperatura próxima a temperatura do corpo humano. Eu vou ter o fungo crescendo na forma Leveduriforme. Nessa situação de cultura, eu vou ter um dimorfirmo do fungo. Provar que ele cresce a temperatura ambiente na forma Filamentosa e que ele cresce quando está a uma temperatura de 37ºC em meios enriquecidos ou em parasitismo na forma de Leveduras. Então a cultura me dá essa possibilidade de provar o dimorfismo dele. Além do mais, eu vou pegar essa cultura que cresceu à temperatura ambiente e vou fazer uma análise macromorfológica. O que que eu vou analisar? Primeiro: as características da colônia. Como é a colônia do Sporothrix quando cultivado à temperatura ambiente ou quando ele é encontrado no meio ambiente? Então, a macromorfologia do fungo, a tempetura ambiente: é colônia filamentosa, com aspecto aveludado, lembrando uma camurça, a cor vai variar do branco acinzentado ao negro e essa colônia vai apresentar um bordo enegrecido ao redor (o halo escuro em torno da colônia é bem evidente).Isto, eu observando, é sugestivo de Sporothrix! Mas, quando eu faço uma lâmina e faço a análise micromorfológica dessa cultura, vou observar que o fungo vai se apresentar sob a forma de hifas bem delgadas, septadas e ramificadas. Vai apresentar uns pequenos “cabos” que são os conidióforos simples, apresentando nas extremidades desses “cabos”: conídios arredondados, ovalados ou piriformes que se arrumam dando o aspecto de uma flor. Ao longo da hifa também existem conídios, mas o que vai caracterizar mesmo são esses conídios que formam essa arrumação, lembrando uma flor. Esse aspecto no crescimento a temperatura ambiente micromorfologicamente vai caracterizar o gênero Sporothrix e basicamente a espécie schenckii.

Agora, uma coisa importante: em algumas situações, vc tem outros Sporothrix que podem até apresentar essa mesma morfologia, mas para tirar dúvidas se é a espécie schenkii ou não, normalmente vc tem que seguir um outro passo desse diagnóstico que seria:

3- A inoculação em camundongos, porque o Sporothrix schenkii é o único patogênico para o camundongo, os outros não causam problema algum para o animal e não o matam. Então, em caso de dúvida, em termos de se é mesmo o schenkii, normalmente faz uso da inoculação em animal sensível ( o que vc vai usar é o camundongo).

TRATAMENTO: Normalmente, o tratamento é na base do Iodeto de Potássio  via oral, no máximo 1g/dia(isso é subdividido). Tratamento por 2 a 3 meses. O indivíduo, normalmente, tem aquele gosto metálico, às vezes em indivíduos que têm uma sensibilidade maior, vc não precisa utilizar o Iodeto de Potássio, vc vai utilizar os medicamento sistêmicos clássicos como o Itraconazol, o Cetoconazol, a própria Anfotericina B. Então, é um fungo que em termos de lesões de pele é fácil de ser tratado. Ou seja, se vc tiver um indivíduo que tenha sensibilidade pelo Iodeto de Potássio, vc pode optar pelos antimicóticos sistêmicos clássicos. A resposta sempre é bem razoável.



Micose de Jorge Lobo


Essa micose, basicamente, está restrita a região da Amazônia. Ela normalmente,está ligada aos seringueiros e índios (aqueles indivíduos que trabalham em florestas, principalmente explorando os bens da floresta como madeira, borracha nas seringueiras...) e a caracterização dela é de se apresentar como nódulos ou tumorações de aspecto liso e brilhante, ?confluente? que grosseiramente lembra um quelóide. Quelóide é o “pavor da menina que faz cirurgia plástica”. Algumas tribos da África têm um defeito de cicatrização. Defeito esse, que se traduz por uma multiplicação exagerada na hora de cicatrizar um determinado ferimento, que por sua vez vai se traduzir numa elevação da pele. Isso aí é um quelóide.

Algumas mulheres africanas apresentam desenhos nas faces, desenhos nos braços. Desenhos esses que vcs viam nitidamente que eram feitos por um ferimento e a partir desse ferimento surgia uma elevação que faziam um desenho no rosto.

Na micose de Jorge Lobo, o que vc tem de aspecto clínico seria basicamente um aspecto de um quelóide (uma lesão queloidiforme).

Então, o fungo ao penetrar na pele, ele agride a pele de tal forma, que a resposta celular do indivíduo se assemelha a um quelóide. São tumorações lisas, brilhantes, algumas de cor mais escurecida, confluentes lembrando um quelóide.

AGENTE ETIOLÓGICO: um fungo denominado Glenosporella loboi ou Loboa loboi.

HABITAT: existe uma controvérsia muito grande em torno de onde vive esse fungo, mas pelos relatos, sabe-se que é um fungo de florestas, de matas. Ele vive em solo, vegetais... Outra coisa importante: há relatos de golfinhos parasitados com essa Glenosporella loboi. Então o habitat dele pode ser em água, tanto doce como salgada. O indíviduo pode se contaminar por solos, vegetais, água(tanto doce quanto salgada).

A lesão pode ocorrer basicamente nas áreas de maior atrito, nas áreas que sofrem um contato maior com vegetais(principalmente palha: cestos por exemplo). As lesões, então estão localizadas no pavilhão auricular, ombro, joelho (nos índios, podem se localizar na região das nádegas). São áreas que estão sujeitas ao contato direto e que, conseqüentemente, a presença dos fungos nesse material (palhas, vegetais) vai fazer com que ele seja inoculado e cause lesões.

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: Amazônia

DIAGNÓSTICO: Primeiro passo, é a coleta do material. Se eu tenho lesões queloidiformes, o paciente muitas vezes reclama de ardência e ele, ao coçar aquela lesão, ele muitas vezes inocula outros microorganismos. Então, a infecção secundária, às vezes, está presente. Ás vezes, está presente não aquela lesão tão lisa e tão brilhante, mas aquela lesão em forma de crostas. Então eu posso raspar aquela lesão. Se tiver pus, se tiver crostas eu posso coletar. Ou muitas vezes, eu posso até fazer uma biópsia daquele tumor queloidiforme, tirar um fragmento do tecido. Esse é o material de escolha. O que que eu vou fazer? Se for tecido, eu vou triturar. Crostas, eu vou triturar. O pus eu posso homogeinizar com KOH, isto é, com líquido clarificante pra facilitar a visualização.

1- Exame Direto: com o material (já dito anteriormente) com KOH (a 20, até 30%). O que vou visualizar na lâmina? É um fungo muito característico, vai se apresentar sob a forma de estruturas arredondadas, de cor clara, parede birrefringente, tamanho homogêneo, se arrumando em forma de ?Capênula?, isto é, em forma de “correntinha”(dois a três no mesmo campo). Esse é o aspecto da Glenosporella loboi em parasitismo.

Exame Direto não há como vc confundir, ? todo igual com esse aspecto de correntinha. Em compensação, a cultura não se faz.Ela não é cultivável. Ainda não se conseguiu cultivar, isolar ela em meio de cultura. Daí também, essa dificuldade de saber exatamente no habitat natural (no solo, nos vegetais, na água) qual seria a forma infectante, já que eu não tenho a noção de como ela é em cultura. Então o diagnóstico, eu paro no exame direto ou na histopatologia que vai ter a mesma estrutura observada no exame direto.

TRATAMENTO: Cirúrgico é claro! Vão ser retirados esses quelóides e vai se associar aos antimicóticos sistêmicos de sempre (ou Itraconazol, ou Cetoconazol). E a recidiva é alta. Vc mesmo retirando os quelóides, fazendo o tratamento com antimicóticos sistêmicos, vc vai ter a recidiva alta em termos de micose de Jorge Lobo. Por que? Sempre fica algum ponto da célula naquele tecido e ele retorna. Vc não consegue eliminar, isso traduz talvez a própria dificuldade do antimicótico atuar efetivamente sobre o corpo. Mesmo com antimicótico sistêmico, vc tem a recidiva alta.

Alguns autores, já estão tendendo a classificar essa Glenosporella loboi no reino Protozoa, já que ela tem algumas dificuldades, algumas controvérsias que não a encaixam exatamente no Reino Fungi. Talvez, então, essa dificuldade dos antimicóticos atuarem, talvez por esse agente não ser realmente um fungo e sim um intermediário entre protozoário e fungo.

Rinosporidiose

Outro agente que também causa controvérsia, mas esse já está mais ou menos estabelecido que não é mais fungo e sim protozoário. Mas, enquanto a resposta efetiva da ciência não vier, nós vamos continuar a estudá-lo na Micologia.

É uma micose de caráter crônico, caracterizada pela formação de tumores polipóides ou pólipos(são tumores que tendem a proliferar na superfície da mucosa) normalmente formando estrangulamentos na base. Então, eles são chamados de tumores pólipos ou polipóides, que se situam basicamente nos orifícios naturais do indivíduo (principalmente fossas nasais, conjuntiva ocular). Todos os orifícios naturais do indivíduo podem ser acometidos por essa micose, já que normalmente a infecção se dá na água. É preciso haver um contato dessa mucosa com a água ou poeira. Então, locais onde se tem açudes e que se forma poeira ao redor desses açudes. Essa poeira, muitas vezes, ao cair na mucosa conjuntiva ou inalada, ela pode estar contaminada e desenvolver as tumorações que se caracterizam pelos pólipos (principalmente no nariz e no olho). Esses pólipos, normalmente são altamente vascularizados, pontilhados por pontos brancos amarelados. E esses pólipos têm uma característica bem marcante: sangram com muita facilidade. E a queixa básica do paciente seria:

-na mucosa ocularaquela sensação de areia, de arranhar a mucosa ,de uma sensação de que uma areia caiu nessa mucosa ocular;

-no nariz o paciente reclama da obstrução, aquele prurido, alguma coisa mecânica incomodando, provocando a coceira que, conseqüentemente, leva ao sangramento constante no nariz (Epistaxe)

A superfície desse pólipo é altamente vascularizada, apresentam uns pontos brancos amarelados. Esses pontos são onde vc vai encontrar uma maior concentração do parasito.

AGENTE ETIOLÓGICO: Rhinosporidium seeberi

HABITAT: Águas, locais alagados, pântanos.

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: Alguns países Asiáticos (a própria Índia), alguns países Africanos, América do Norte (México), América Central, Brasil indo até a Argentina. Existem focos principais no Brasil: Pantanal Mato Grossense (dados as características do Pantanal de ter aquelas enchentes periódicas, já que vc pode encontrar em locais alagadiços), alguns locais do Maranhão (principalmente naquelas áreas de plantação de arroz), algumas cidades satélites de Brasília e aqui no nosso estado do Rio,na bacia de Campos.

DIAGNÓSTICO: Primeiro passo é coletar esse material. Formação de pólipos da mucosa dos orifícios naturais. Esses pólipos são altamente vascularizados e com pontinhos brancos amarelados.

Se eu tenho condição de receber esse pólipo, através de uma intervenção cirúrgica, ótimo.Eu vou pegar parte do tecido desse pólipo e vou triturar. Se eu não tenho condições de intervir para retirar nódulos ? ? eu vou raspar a superfície desse pólipo, visando basicamente esses pontos brancos amarelados. Então, raspagem dos pontos brancos amarelados. Eu posso utilizar ou tecido desse pólipo triturado ou eu posso usar, se eu não tiver como intervir cirurgicamente, raspar com uma lâmina de vidro ou uma lâmina de bisturi a superfície desse pólipo para retirar esses pontos brancos amarelados. A partir daí, eu vou pegar esse material, e fazer o exame direto.

1- Exame Direto: vou utilizar um clarificante que é o hidróxido de potássio (KOH  a 20%). O que eu vou observar? Esse Rhinosporidium, quando em parasitismo ele se apresenta sob a forma de esférula contendo endósporos ( aí, vcs podem pegar alguns autores que vão chamar essas esférulas de esporângios e isso talvez não seja muito correto, porque o esporângio é resultante de uma estrutura que é oriunda de cultura.Já eu tratando como esférula, eu estou tratando de uma estrutura em parasitismo. O termo esférula é mais sugestivo do que esporângio. Muitas esférulas(em tamanhos diferentes, fazem um desenvolvimento diferente) contendo endósporos. No exame direto eu observo isso. Ou na histopatologia, coloração HE, eu vou evidenciar granulomas contendo endósporos. A mesma estrutura observada em parasitismo, só que tem que, eu tenho um tecido que basicamente é a formação de granulomas

2- Cultura: não cultiváveis. O fato deles não serem cultiváveis, acarretou o acontecimento de colocá-los em protozoa, porque ainda se tem umas dúvidas a serem esclarecidas à respeito deles.

TRATAMENTO: Retirada cirúrgica dos pólipos associada aos antimicóticos de sempre (Itraconazol, Cetoconazol, Miconazol). Reicidiva alta, isto pq o antimicótico talvez não seja tão específico para eliminá-lo.


Cromomicose

A cromomicose é comum ? ? . O que acontece com essas micoses subcutâneas que não são micoses tão graves? Elas não são de notificação compulsória, então o indivíduo vai ao hospital, ele é atendido, ele é tratado, mas ninguém notifica, ninguém faz uma estatística correta. A epidemiologia não fica sabendo. Então muitas vezes a incidência dessas micoses não é conhecida nem pela própria comunidade médica. Então, às vezes, o médico não sabe com o que ele está lidando. A cromomicose é uma delas (micoses não notificadas). Muitas vezes, comum ao nosso meio, já que é uma micose que atinge basicamente trabalhadores rurais, ou indivíduos que têm o hábito de lidar com a jardinagem, com os vegetais, com a terra em si. Acomete uma faixa etária entre os 20, 30 à 40 anos. Geralmente, é um indivíduo do sexo masculino. E o que caracteriza essa micose? O fungo penetra na pele, há formação de uma reação inflamatória que, na maioria das vezes, o caso clínico há a formação de pápulas, nódulos. Nódulos esses, que evoluem para tumorações. Tumorações que tomam o aspecto de verrucoso, outras vezes um aspecto de crosta que tende a se espalhar por contigüidade pelo fato do indivíduo se coçar. No aspecto mais avançado da lesão, o indivíduo pode apresentar um aspecto que se chama em “couve-flor”. São aquelas verrugas que apresentam aquele aspecto bem vegetante. Outras vezes, a lesão que é uma lesão de pele, tecido subcutâneo vai atingir às vezes músculo, fáscias musculares, e atingindo até vasos linfáticos. Causando até a obstrução desses vasos linfáticos e, conseqüentemente a dificuldade de drenagem desses líquidos dessa área. Em função disso, vc tem a lesão de pé, de perna, com aquele aspecto de elefantíase. Quando clinicamente alguém falar numa lesão parecida com a elefantíase, é pq houve um aumento da área afetada como conseqüência de obstrução de vasos linfáticos e essa perna toma aquele aspecto da pata de elefante: grossa e aumentada de volume. Isso seria o limite máximo da agressão dos agentes de cromomicose. Na maioria das vezes, são lesões tumorais vegetantes, ?prostosas?, com aspecto verrucoso, podendo lembrar o aspecto em “couve-flor”. Sendo que a elefantíase seria o passo final daquela alteração inicial de uma lesão nodular verrucosa.

Lesões vegetantes? A lesão pode ter o crescimento exuberante, tendendo a assumir, muitas vezes, além da superfície da pele como se fosse aquela proliferação da própria couve-flor.
Pergunta da NATÁLIA: O que acontece quando atinge músculo?

Resposta: É agente que está penetrando: pele, tecido sucutâneo. Vc vai ter processos de cicatrização e retração; conseqüentemente, quando atinge as fáscias musculares, os tendões, os ligamentos, vc vai ter uma ineficiência em termos da função daquele órgão. Estou falando de pé, pernas (90% dos órgãos afetados). É o indivíduo que se fere no trabalho. É um trabalhador rural que vai deixando aquele ferimento. Normalmente são processos que vão de meses a anos. Os outros 10% ou menos das lesões ocorre nas mãos e nos braços. Basicamente pés e pernas, são os órgãos mais afetados.


AGENTES ETIOLÓGICOS: Complexo parasitário formado por vários fungos. Dentre eles, nós podemos citar: Fonsecae pedrosoi, Fonsecae compacta, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, Rhinocladiella aquaspersa

A Fonsecae pedrosoi é a mais incidente no Brasil.

São fungos filamentosos.De que cor? Demacios ou escuros.

HABITAT: esses fungos vivem no solo, em material orgânico (isto é, basicamente vegetais) e no intestino(logo, nas fezes) de alguns animais de sangue frio(lagartixas, sapos, rãs...)

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: Universal. Basicamente países tropicais e subtropicais. Brasil? Disparadamente !Países Africanos? Idem! Alguns países Asiáticos também.

Obs: No Brasil, a distribuição se dá em margens do trecho Minas, Rio e São Paulo. Talvez pela preocupação em se fazer o diagnóstico e se notificar.

DIAGNÓSTICO: Basicamente, eu vou ter que coletar o material dessas lesões através de raspados, ou coletar o pus, a crosta ou a própria biópsia do tecido.

1- Exame Direto: O que que eu vou fazer? Esse exame direto, normalmente convive com o clarificante KOH( a 20%). O que eu vou observar? Cromomicose Complexo parasitário. Qualquer um desses fungos filamentosos, demacios quando em parasitismo (parasitando o homem ou animal) no exame direto vão se apresentar todos eles da mesma forma. Que forma é essa? Estruturas arredondadas, de cor acastanhado, apresentando sempre septação, ou divisão binária, ou divisão por cissiparidade. Estas estruturas recebem o nome de corpos fumagóides (também chamados de células muriformes ou de células escleróticas). Quando eu faço o exame direto, ou a histopatologia com coloração HE, eu vou ver granulomas, uma série de estruturas inflamatórias, mas o corpo fumagóide é uma constante para qualquer um desses agentes quando em parasitismo. Nesse ponto, eu digo que o indivíduo tem uma cromomicose, porque no exame direto ou na histopatologia do tecido eu vou observar estruturas arredondadas, de cor acastanhado, apresentando divisão binária ou divisão por cissiparidade. Essas estruturas recebem o nome de corpos fumagóides, ou células muriformes ou células escleróticas. Isto é CROMOMICOSE! Mas eu não paro por aí... Se eu quiser apenas saber se é uma cromomicose e iniciar o tratamento, eu até posso, mas o segundo passo que eu devo cumprir é a cultura;

2- Cultura: Eu vou semear o pus, ou a crosta triturada ou o fragmento de tecido em meio de Ágar Mycosel (4 a 5 tubos) ou Ágar Sabouraud. Normalmente, à temperatura ambiente. De 4 a 6 semanas. Todos eles, quando crescem em meio de Sabouraud ou meio de Mycosel, à temperatura ambiente, no período desse de 4 a 6 semanas, vão apresentar uma colônia que normalmente, é um colônia filamentosa. De cor que vai variar do verde oliva ao negro (escura, demacia), circunscrita (bem delimitada, não tende a se espalhar) a superfície do meio, com aspecto aveludado. Outra coisa importante: qualquer um desses agentes vai ter mais ou menos esse aspecto. É negro? É! É demacio? É! Filamentosa... Como que eu vou saber quem é quem? Então eu vou partir para o segundo passo da minha cultura, que seria a cultura em lâmina ou que a gente chama de microcultivo. Passar essa cultura que cresceu em tubo, fazendo o cultivo na própria lâmina que eu vou examinar. Isto por que? A partir desse cultivo em lâmina, ou microcultivo, eu vou ter na lamínula que eu fizer esse cultivo a micromorfologia traduzida por hifas, por conídeos, sem a menor alteração. Ela não vai se desmanchar, e eu vou poder analisar pelo menos quais os gêneros que eu tenho em termos de cromomicose. Então, vamos fazer a análise da microcultura desses agentes de cromo.
Pergunta da NATÁLIA: Nessa cromomicose...esses agentes são dimórficos?

Resposta: Em termos, são! Eles apresentam um dimorfismo chamado de dimorfismo tecidual. Por que? No tecido parasitado, todos eles são corpos fumagóides. Mas, quando cultivados, eles são fungos filamentosos.Quando encontrados no meio ambiente, são fungos filamentosos, mas quando estão em parasitismo, eles são estruturas que lembram uma levedura(embora não sejam uma levedura) São corpos especiais. Então, eles apresentam um dimorfismo tecidual SIM!

Os autores descrevem que essa apresentação desses agentes em parasitismo, seria como uma resposta ao hospedeiro. Existem fungos negros, parecidos com esses agentes de cromo e até mesmo alguns agentes de cromo que quando em parasitismo, eles não se apresentam como corpos fumagóides, e sim, como hifas escuras, septadas e ramificadas. Alguns autores dizem que essa transformação, ou em hifas, somente, septadas e ramificadas; ou em leveduras mesmos; ou em corpos fumagóides... isso vai depender da resistência do hospedeiro. Então a apresentação dele em parasitismo vai depender da resistência do hospedeiro.

A micromorfologia (cultivo em lâmina) vai proporcionar a obtenção de 3 tipos de produção de conídios (3 tipos de esporulação ou reprodução):

a) Tenho uma hifa escura, septada e ramificada. Essa hifa vai produzir estruturas reprodutivas da seguinte forma: a partir de um segmento da hifa, forma-se um conidióforo, apresentando na extremidade uma série de conídios arredondados que se arrumam dando esse aspectos de um “vasinho de flor”. Esse conidióforo aqui se chama fiálide e produz esses conídios. Esse tipo número 1 é o tipo chamados de FIALÓFORA.

b) Tenho também, a partir de uma hifa escura(demacia), septada e ramificada, apresentando um conidióforo em forma de um cajado nodoso. Na extremidade desse conidióforo, se posicionam os conídios dando o aspecto característico. Esse tipo de reprodução é chamada de reprodução do tipo ACROTECA ou RINOCLADIELA.



c) É uma reprodução em que eu tenho uma hifa escura, septada e ramificada. Apresentando também num determinado segmento da hifa, um conidióforo em forma de barril. Apresentando dois a três disjuntores de onde saem longas cadeias de conídios. Esse tipo de reprodução é conhecida como do tipo CLADOSPORIUM.



Mas quem é quem aí? Normalmente a Fonsecae pedrosoi e Fonsecae compacta produz o tipo Rinocladiela de reprodução.Obs: Qualquer uma dessas espécies que formam o complexo parasitário são capazes de produzir os 3 tipos. O que nós vamos avaliar é a quantidade apresentada. Se eu olho a lâmina e vejo o predomínio do tipo Acroteca ou Rinocladiela, eu digo que normalmente pertence a um ou a outro gênero de Fonsecae.

Se for Phialophora verrucosa, basicamente a primeira: é o tipo Fialófora.

Se for do Cladosporium carrionii, é a terceira: Cladosporio.

E a Rhinocladiella aquaspersa? A Rhinocladiella produz ao mesmo tempo a Fialófora e a Rinocladiela (ou acroteca).

Existe um terceiro passo na identificação que nós não fazemos nem em laboratórios, que são as provas bioquímicas (exigências nutricionais, de aas, de açúcares) vc faz exatamente a separação dessas espécies agentes de cromomicose.

TRATAMENTO: Inúmeros! Se a lesão for inicial, vc pode fazer a retirada cirúrgica. Se a lesão for inicial vc pode tratar através do frio: a criocirurgia. Vc pode ter várias opções em termos de tratamento. Mas a que se recomenda é a seguinte: e´ que dependendo do estágio da lesão, vc tem a preocupação de com a lesão avançada, retirar todo esse tecido tumoral. Além disso, vc vai fazer muitas vezes o tratamento sistêmico com o tratamento intralesional. Vc vai injetar o medicamento na própria lesão... isso porque na maioria das vezes a concentração do antifúngico por via sistêmica não alcança o nível capaz de eliminar o agente da lesão. Então o Itraconazol, o Miconazol... tudo isso, pode ser associado junto com todo um procedimento local para facilitar o contato do fungo com o antimicótico. Então isso tem que ter feito. Há várias opções de conduta para o tratamento(ver a folha) que dependem dos estágios das lesões: vc pode fazer a retirada cirúrgica , pode usar o medicamento na própria lesão, associar também ao tratamento oral... Vai depender do estágio da lesão.
Micetoma

Há uns anos atrás, nós considerávamos o micetoma de origem endógena e de origem exógena. Mas atualmente o certo é considerar o micetoma apenas de origem exógena.

O agente etiológico deve estar no meio ambiente e, através de uma solução de continuidade, de um ferimento, ele deve ser inoculado na pele do indivíduo e, indo ali formar um processo tumoral.

O micetoma, então, se caracteriza por um tumor, ou seja, um aumento da área afetada. Aumento esse que vai se traduzir por uma galeria por vários trajetos fistulosos, que se exteriorizam, atravessam vários orifícios, carreando uma secreção purulenta, acompanhada por grânulos(isto é, por microcolônias do agente etiológico). Então, há um aumento da área afetada(uma tumoração). No interior desse tumor, há várias galerias (trajetos) que se exteriorizam através de orifícios (fístulas). Quando vc tem um tumor e o orifício onde drena uma secreção, vc chama de fístula. Orifícios esses, que normalmente exteriorizam, ou drenam uma secreção purulenta acompanhada de granulações que nada mais são que microcolônias do agente etiológico.

O micetoma se caracteriza por uma tríade que se traduz por:


  • Tumor (aumento da área afetada)

  • Fístula

  • Secreção (pus) com grânulos

Normalmente, em termos de área afetada, os micetomas basicamente ocorrem nos membros inferiores (nos pés, e nas pernas) em mais de 80% dos casos e uma faixa reduzida ocorre nos membros superiores (principalmente mãos e braços).

O primeiro caso de micetoma descrito foi nos pés de um paciente da Índia, residente na cidade de Madura. Esse micetoma ficou conhecido como Pé de Madura. Em alguns livros, Pé de Madura é sinônimo de micetoma.

Em termos de etiologia, os micetomas podem ter origem fúngica e origem bacteriana. Quanto a origem fúngica? Podem ser causados por fungos filamentosos, claros e fungos filamentosos demacios (escuros). Quando de origem bacteriana? Eles são causados por actinomicetos (que são bactérias filamentosas).

Basicamente os agentes mais importantes, em termos de fungos são:



Fungos Filamentosos Claros Acremonium falciforme, o próprio Aspergillus sp.,

Fungos Filamentosos DemaciosMadurella grisea, Madurella mycetomatis.

Em termos dos actinomicetos:



Bactérias Filamentosas Nocardia brasiliensis ( a mais importante), Nocardia asteróides, Nocardia cavia, Streptomyces somaliensis, Streptomyces paraguayensis.

O importante é saber que o micetoma é de origem exógena, tendo como agentes, agentes fúngicos e agentes bacterianos. São várias as espécies e basicamente as lesões são em membros inferiores e em números pequenos nos membros superiores.

Em termos de clínica, o que acontece é que aos micetomas causados por fungos são conferidos menos secreção quando comparados com os bacterianos (cujo o processo em termos de secreção é mais evidente e mais abundante).

HABITAT: Normalmente esses agentes vivem no solo, em matéria orgânica em decomposição. Então é o meio ambiente que vai manter esses microorganismos (tanto os fungos como as bactérias).

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: São Universais, mas a maioria acontece em países tropicais, África (disparadamente), Brasil e alguns países da Ásia. Obs:Países quentes e úmidos.

DIAGNÓSTICO: Primeira preocupação do diagnóstico é coletar esse pus ou fragmento de tecido.

1- Exame Direto: Vamos examinar esse pus. Colocar KOH (a 20% que é a média). O que nós vamos ver? Nós vamos ver duas diferenças básicas: os micetomas causados por fungos, vão apresentar os grãos verdes formados por um emaranhado de hifas claras ou escuras (vai depender do agente), e clanidoconídios. Já os grãos ou grânulos causados nos actinomicetos (por bactérias), eu vou observar que o grão é formado por uma massa amorfa, sem uma definição, apresentando projeções externas(envolta dele todo). Projeções essas, denominadas de clavas. Então eu vou ter grãos ou grânulos com clavas. A histopatologia vai evidenciar a mesma coisa.

2- Cultura: A cultura vc pode até fazer no caso dos fungos. Vc vai isolar os fungos. No caso dos actinomicetos, vc parte logo para o tratamento.

TRATAMENTO: Vai depender! No caso dos actinomicetos, eu posso usar sulfas e vários outros antibióticos. Mas um detalhe: eu tenho que fazer o Antibiograma. O ideal, nos casos dos micetomas causados pelos actinomicetos, é ver a sensibilidade daquele actinomicetos aos vários antibióticos. Nos casos dos fungos, é o de sempre: antimicóticos. O ideal seria utilizar os antimicóticos sistêmicos (Miconazol, Itraconazol...)

Sabe- se que o tratamento do micetoma é difícil e insólito. Vc pensa que o paciente está bem, e o paciente faz uma metástase em outro ponto porque às vezes esses fungos tendem a se disseminar. E, às vezes, o tratamento é difícil e o resultado não é muito bom. O ideal é que nos actinomicetos deve-se fazer o Antibiograma. Normalmente, utilização de antimicóticos para os fungos. Outra preocupação: abrir esse micetoma, limpar esse micetoma pra facilitar o contato do antimicótico que vc coloca naquela lesão associado ao antimicótico oral ou sistêmico que vc tenha preferência.




BOA PROVA na terça-feira!

Marcio

PROJEÇÕES
Manchete do jornal O GLOBO: “ Rio tem triste recorde de doenças do gato” 27/08/2001

Em agosto de 2002 a coisa havia se complicado ainda mais. Muita Esporotricose no Rio de Janeiro.


Na paciente de cima, as formas fixas. Localizada.

Embaixo a mão desse paciente. Então é um ferimento único. É um cancro. Uma lesão, um abcesso que abriu num único ponto sem tido comprometimento ganglionar.


Mão. Dedão. Provavelmente um espinho ou uma madeira que feriu essa mão. Com uma única lesão.
No olho, Tórax. A forma é cutânea linfática . Já com a lesão no tórax drenando para a axila.
Na mão, a lesão debaixo vcs observam que já há um comprometimento linfático. Então a lesão principal: já aberta. E vários pontos de acessos já subindo no trajeto. Na palma da mão, mas se vcs observarem ela vai subindo em vários pontos: pelo pulso e pelo braço do paciente(já com envolvimento linfático)
Indíviduo HIV +. Totalmente tomado.E embaixo, o comprometimento pulmonar. Isso aí é um paciente com a imunidade bem comprometida. Então eu tenho aquela formas extrategumentares ( e o pulmão é o órgão de escolha). Forma disseminada no corpo (HIV+)

Comprometimento em HIV+.


A cultura eu mostrei pra vcs. A micromorfologia da cultura: são as hifas, o conidióforo simples.
Mudei de micose... Isto aqui: não é aquela lesão que eu descrevi: verrucosa, couve-flor... Mas essas lesões tb são lesões bem características de cromomicose. Orelha.
Cromomicose. Acometimento das nádegas.

Acometimento das orelhas.

Acometimento do Membro Inferior (pé)

Mas em compensação essa segunda aqui é um pé, o que restou de um pé. E vcs conseguem ver aquela lesões bem vegetantes. Já tem ali um pontinho mais escurecido que fizeram a biopsia: Cromomicose. Pergunta do GUILHERME: O que vc faz naquele pé? No pé, vc pode fazer até mesmo a retirada cirúrgica daquelas lesões. Ele vai cicatrizar? Vai. Associado àquele local, o antimicótico. Associar tb algum antimicótico oral e esperar pra ver a resposta desse paciente que vc vê que já está alterado.

Exame Direto

Os ditos corpos fumagóides. Os 3 tipos de reprodução


Distribuição aproximadas dos casos de Rinosporidiose (humano e animal) publicados no Brasil... Rio Grande do Sul, alguma coisa no Paraná, Rio de Janeiro, São Paulo, Tocantins, Bahia, Piauí, Maranhão.
Rinosporidiose nasal. Pólipo que se forma em fossas nasais. O pólipo ele tem uns pontinhos brancos amarelados(é onde há a riqueza maior de parasito). Massas polipóides unilaterais na cavidade nasal.
Rinosporidiose ocular. Massa na conjuntiva ocular. Biópsia da Rino: presença contante de grande número de agentes parasitários em estágios evolutivos
Micose de Jorge Lobo. É raro no pé. Lembrando uma tumoração.
Os quelóides são visíveis. A cromomicose que são crostas, verrucoso. As lesões de Jorge Lobo são lesões mais lisas lembrando mesmo quelóide.

Micose de Jorge Lobo: Lesões em placa

Regeneração carcinomatosa

Lesões pediculares

Lesões foliculares com aspecto verrucoso

Biópsia: arranjo em cadeias



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