Universidade federal de santa catarina



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Trabalho de Conclusão de Curso

Estudo Comparativo do Bloqueio Anestésico do Nervo Alveolar Inferior, Bucal e Lingual pelo uso de Agulha Curta e Extra Curta
Marcela de Borba Scheffer




Universidade Federal de Santa Catarina

Curso de Graduação em Odontologia

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

Marcela de Borba Scheffer



ESTUDO COMPARATIVO DO BLOQUEIO ANESTÉSICO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR, BUCAL E LINGUAL PELO USO DE AGULHA CURTA E EXTRA CURTA

Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia

Orientador: Prof. Dr. Rubens Rodrigues Filho

Florianópolis

2013

Marcela de Borba Scheffer




ESTUDO COMPARATIVO DO BLOQUEIO ANESTÉSICO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR, BUCAL E LINGUAL PELO USO DE AGULHA CURTA E EXTRA CURTA

Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do título de cirurgião-dentista e aprovado em sua forma final pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianópolis, 30 de outubro de 2013.
Banca Examinadora:
________________________

Prof. Dr. Rubens Rodrigues Filho,

Orientador

Universidade Federal de Santa Catarina


________________________

Prof. Dr. Henrique José Ferrari

Universidade Federal de Santa Catarina
________________________

Prof. Dr. Cláudio José Amante

Universidade Federal de Santa Catarina


À Deus, por tudo...


Aos meus pais, José Milton e Juçara, e a minha irmã Aline, não somente pela minha formação e, agradeço não apenas por me ensinarem o caminho, mas por terem sempre deixado seus exemplos de vida. Muito obrigada pelo apoio incondicional e por me darem a certeza de que vale a pena lutar por nossos ideais.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Dr. Rubens Rodrigues Filho, pelo apoio, ensinamentos e paciência conferida a mim, sem seus conhecimentos e comprometimento este trabalho não seria possível.

Aos pacientes voluntários, que concordaram em participar desta pesquisa, pela compreensão e colaboração.

À doutoranda Vanessa Ruschel, pela ajuda plena na realização das fotos contidas neste trabalho.

À meu namorado, Guilherme Camilo Cardoso, pelo companheirismo, paciência e por estar sempre ao meu lado.

Aos professores da UFSC e também da UFPEL, que me guiaram e fizeram aprender Odontologia, pelos seus valiosos ensinamentos, fruto de suas experiências e competências.

À minha família em geral, pelo incentivo e por serem pessoas que posso contar sempre.

À minha dupla, Dandara Gabriela Haag, por ser uma amiga compreensiva, dedicada e que me fez aprender a não desanimar perante aos percalços da vida.

Aos meus colegas de faculdade, por estarem ao meu lado e transformarem-se em meus melhores amigos nas horas em que mais precisei.

RESUMO

O objetivo deste estudo foi comparar o bloqueio anestésico do nervo alveolar inferior, bucal e lingual quando no uso de agulha curta e extra curta. Foram selecionados 20 pacientes atendidos nas Clínicas da Universidade Federal de Santa Catarina que necessitavam de procedimentos envolvendo restauração ou extração bilateral de dentes posteriores inferiores. Estes foram submetidos aleatoriamente a anestesia dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual pela técnica indireta, uma vez com agulha curta e outra vez com agulha extra curta, utilizando solução de lidocaína 2% associada a epinefrina 1:100.000. O sinal subjetivo de anestesia do lábio, a presença de anestesia pulpar e ausência de dor durante o procedimento, foram avaliadas por teste de sensibilidade com instrumento rombo, teste de cavidade e escala visual analógica de dor. A avaliação foi feita por um anotador que não sabia qual tipo de agulha havia sido usada. Os resultados obtidos foram analisados por meio de ANOVA de duas vias complementada pelo teste de DUNETT quando necessário e apresentados na forma de percentual. Dos 20 voluntários envolvidos no presente estudo 11 eram sexo feminino e 9 do sexo masculino. Foram realizados 24 procedimentos de dentística e 16 de exodontia, sendo o mesmo procedimento realizado bilateralmente no mesmo indivíduo. Foi detectada diferença estatisticamente significante (P<0,05) quando o bloqueio foi realizado nas mulheres favorecendo o uso da agulha curta em relação à extra curta. Também foi detectada diferença estatisticamente significante quando foi comparado o uso das agulhas curta e extra curta sem diferenciação de sexo dos participantes. O sucesso anestésico foi maior quando se usou a agulha curta (P<0,05).

Os resultados obtidos no presente estudo permitem concluir que a agulha curta é mais apropriada do que a extra curta, porém em comparação com dados da literatura ambas as agulhas mostraram-se menos efetivas quando comparadas a agulha longa, indicada para o bloqueio dos nervos citados.

Palavras-chave: nervo alveolar inferior, agulha curta, agulha extra curta, extração, anestesia, dentística.

ABSTRACT

The aim of this study was to compare the anesthetic block of the inferior alveolar nerve, buccal and lingual when the use of short and extra short needle. We selected 20 patients treated at Clinics Federal University of Santa Catarina involving restoration or extraction bilateral mandibular posterior teeth. These were randomly assigned to anesthesia of the inferior alveolar nerve, buccal and lingual by the indirect technique, once with short needle and again with extra short needle, using lidocaine 2 % associated with epinephrine 1:100,000. The sign subjective lip anesthesia, the presence of pulpal anesthesia and no pain during the procedure, were evaluated by sensitivity test with blunt instrument, test cavity and visual analogic scale pain. The evaluation was done by an annotator did not know what type of needle was used. The results were analyzed by two-way ANOVA test complemented by DUNETT when needed and presented as a percentage. Of the 20 volunteers involved in this study were 11 female and 9 male. 24 dentistry and 16 extraction procedures were maked and the same procedure was performed bilaterally in the same patient. Statistical significant difference (P<0.05) was observed when the anesthetic procedure was conducted in women favoring the use of the short in relation to extra short needle. Also detected a statistically significant difference when comparing the use of short needles and extra short undifferentiated sex of the participants. The anesthetic success was higher when used the short needle (P<0.05).

The results obtained in this study showed that the short needle is more appropriate than the extra short but compared with literature data both needles were less effective when compared to needle long indicated for the nerve block cited.


Keywords: inferior alveolar nerve, short needle, extra short needle, extraction, anesthesia, dentistry.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Pacientes submetidos ao bloqueio anestésico bilateral dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual pelo uso das agulhas curta e extra curta...............................................................................................36

Tabela 2 - Efetividade do bloqueio anestésico bilateral dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual pelo uso das agulhas curta e extra curta considerando o sexo................................................................................37

Tabela 3 - Tabela 3: Efetividade do bloqueio anestésico bilateral dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual pelo uso das agulhas curta e extra curta desconsiderando o sexo........................................................37



LISTA DE FIGURAS



SUMÁRIO




SUMÁRIO 43

2 OBJETIVOS 45



3 REVISÃO DA LITERATURA 47

O bloqueio regional do nervo alveolar inferior é necessário para realização de procedimentos invasivos nos dentes inferiores. Para realização da técnica existem algumas opções, entre elas o bloqueio indireto do nervo alveolar inferior, que também bloqueia a transmissão nervosa dos nervos lingual e bucal, obtendo-se assim silêncio operatório ao manusear tecidos moles como língua e mucosa jugal (GOW-GATES, 1973; AKINOSI, 1977; MALAMED, 2001; KHOURY et al., 2011). 62

O sucesso do bloqueio anestésico depende de alguns fatores, dentre eles os intrínsecos ao paciente, como por exemplo, a anatomia mandibular, e os inerentes a técnica, como os relacionados à agulha utilizada, seu posicionamento e tamanho (MILLES, 1984). 62

Os riscos de acidentes causados pela agulha longa, como trauma direto ao nervo alveolar inferior, nervo lingual e ao músculo pterigoideo medial, podem ser evitados fazendo-se uso de agulhas menores, evitando assim a proximidade do instrumento pérfuro-cortante que é a agulha à estruturas sensíveis. 63

Desta forma, a agulha extra curta, devido a seu comprimento reduzido, não ficaria tão próxima do forame mandibular quando comparada a agulha curta ou mesmo longa. 64

Quando comparado ao estudo realizado por Lai et al (2006), que fez uso da técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior preconizada por Malamed (2001) com agulha longa, onde obteve-se 90,2% de sucesso anestésico, o bloqueio do nervo alveolar inferior com agulha curta se mostra uma boa alternativa para pacientes onde o risco de danos ao nervo alveolar inferior e lingual é eminente, bem como em casos de histórico de trismo causado por injeção de solução anestésica nos músculo da área ptérigomandibular. 64


1 INTRODUÇÃO
O controle da dor durante procedimentos odontológicos pode ser alcançado através de diferentes técnicas anestésicas locais. Dependendo da estrutura que se quer anestesiar, como dentes, mucosa jugal, periodonto, existem técnicas específicas para se atingir cada região de acordo com suas particularidades. Na mandíbula, o sucesso da anestesia em estruturas inervadas pelo nervo alveolar inferior está ligado à proximidade da ponta da agulha ao forame mandibular no momento da administração da solução anestésica local para região pterigomandibular (PATTI et al., 2011). Devem ser levadas em conta as variações anatômicas deste nervo e estruturas próximas de cada paciente, sendo assim, nenhuma técnica pode ser aplicada universalmente com taxa de sucesso de 100% (KHOURY; TOWNSEND, 2011).

A anestesia deste nervo promove o bloqueio da sensibilidade dolorosa nos dentes inferiores ipsilateralmente. Devido a uma boa parte do nervo mandibular não ser envolto por osso assim que emerge da base do crânio, há possibilidades de se realizar bloqueio anestésico em vários níveis (KHOURY; TOWNSEND, 2011). Portanto existem diversos tipos de técnicas anestésicas para este nervo, sendo algumas: a técnica direta de bloqueio do nervo alveolar inferior, a técnica indireta do nervo alveolar inferior, a técnica de Akinosi (boca-fechada) e a técnica de Gow-Gates (GOW-GATES, 1973; AKINOSI, 1977; KHOURY et al., 2011).

Durante a realização do bloqueio anestésico do nervo alveolar inferior algumas lesões podem ser causadas, sendo o nervo alveolar inferior mais comumente atingido. Um dos sintomas mais apresentados é a Síndrome neuropática em diferentes graus, que pode se manifestar como parestesia, disestesia e hiperalgesia (KIM et al., 2003; RENTON et al., 2010). Acredita-se que o mecanismo de dano ao nervo pode ser por trauma direto da agulha, hemorragia no interior do perineuro, ou um efeito neurotóxico do anestésico local (OGLE e MAHJOUBI, 2012). Uma das causas dessas lesões pode ser devido à agulha, normalmente longa, que pode perfurar a bainha do nervo, provocando lesões com diferentes prognósticos. Trismo também é uma complicação que pode ser associada ao bloqueio do nervo alveolar inferior, como por exemplo uma injeção de solução anestésica no músculo pterigoideo medial. Hematoma no espaço pterigomandibular pode ocorrer após injúria a artéria ou veia alveolar inferior (OGLE e MAHJOUBI, 2012). Outra complicação advinda das agulhas é a fratura das mesmas, por incorreta execução da técnica ou escolha errada do tipo de agulha (AUGELLO et al., 2011).

Sabendo da possibilidade da ocorrência de acidentes durante bloqueios anestésicos locais de troncos nervosos, a presente pesquisa tem como objetivo propor a modificação do método de administração da solução anestésica local durante o bloqueio anestésico do nervo alveolar inferior substituindo a agulha longa, normalmente preconizada, pela agulha curta e extra curta.



2 OBJETIVOS

2.1 Objetivos Gerais

Propor a modificação do método de administração da solução anestésica local durante o bloqueio anestésico dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual pela técnica indireta, substituindo a agulha longa, normalmente preconizada, pela agulha curta e extra curta.
2.2 Objetivos Específicos
- Anestesiar os nervos bucal e lingual pelo uso de agulha curta e extra curta, utilizando a técnica indireta.

- Obter o bloqueio anestésico local dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual durante procedimentos exodônticos e de dentística.

- Comparar os métodos de administração pelo uso da agulha curta e extra curta no bloqueio anestésico local dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual durante procedimentos exodônticos e de dentística.

3 REVISÃO DA LITERATURA

Para a realização da anestesia por bloqueio regional deve-se ter conhecimento preciso das estruturas anatômicas envolvidas: osso mandibular, músculos relacionados com esta técnica anestésica local, ligamentos, artérias, espaço pterigomandibular, triângulo retromolar (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

Além dessas estruturas que foram citadas, é importante que se tenha conhecimento profundo da estrutura na qual é praticada a anestesia, os nervos. No nervo trigêmio, dos três ramos terminais provenientes do gânglio de Gasser, o terceiro ou ramo mandibular constitui o mais volumoso e externo dos três. Emerge do crânio através do forame oval em direção vertical para baixo e para fora, atravessando a região zigomática, na qual encontramos sua divisão terminal. Dentre os diversos ramos que dele tem origem, tem interesse os seguintes: nervo bucal, nervo lingual e nervo alveolar inferior (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

O nervo bucal é ramo descendente do nervo têmporobucal, dirige-se para baixo e para fora do feixe inferior do músculo pterigóideo lateral e sobre a face profunda do tendão do músculo temporal. Desliza entre a face profunda do músculo masseter com a bola adiposa de Bichat e a face superficial do músculo bucinador. Emite filetes cutâneos ou externos, para a pele da bochecha, comissura labial e parte externa dos lábios. O ramo mucoso ou interno perfura o músculo bucinador ao nível da borda alveolar inferior, inervando a mucosa geniana, a tábua externa da apófise alveolar, compreendendo a região dos molares (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

O nervo lingual é ramo terminal do nervo mandibular, dirige-se para diante na frente e por dentro do nervo alveolar inferior, descrevendo curva de concavidade ântero superior, alcançando a língua na altura do terceiro molar, e finalizando na extremidade desse órgão, anastomosando-se com o do lado oposto. Inerva dois terços anteriores da língua. Em seu trajeto emite ramos sensitivos para a face interna da gengiva inferior, região sublingual, parte anterior da língua (extremidade), face inferior, face dorsal e bordas laterais. É um nervo exclusivamente sensitivo, ao passo que o bucal e o alveolar inferior são mistos (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

Finalizando a revisão anatômica dos nervos temos o alveolar inferior que nasce 4 a 5 mm por baixo do forame oval, atravessando primeiro a região zigomática. Dirige-se para baixo sob o músculo pterigóideo medial, por trás e por fora do nervo lingual, e passando entre a face interna do ramo mandibular e ligamento esfenomandibular, vai penetrar no canal mandibular, inerva os molares, pré molares inferiores e seus alvéolos correspondentes através do plexo alveolar inferior. Ao nível dos pré molares bifurca-se em nervo mentoniano e incisivo (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

A língula é uma saliência do osso que protege o forame mandibular, e está localizada próximo do centro do ramo. O forame onde penetra o nervo alveolar inferior (forame mandibular) está situado na face interna do ramo da mandíbula, alguns milímetros acima do plano oclusal dos molares inferiores, e aproximadamente no meio do ramo, mais próximo da incisura da mandíbula (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001). Entretanto, a localização do referido forame pode não ser igual em todos os indivíduos, bem como pode apresentar variações anatômicas. Uma pesquisa realizada por Bremer (1952) mostrou que: em 16% das mandíbulas, a língula localiza-se a menos de 1 mm acima do plano oclusal, 48% a língula localiza-se de 1 a 5 mm acima do plano oclusal, 27% a língula localiza-se de 9 a 11 mm acima do plano oclusal, 4% a língula localiza-se 11-19 mm acima do plano oclusal (BREMER,1952).

Anestesia dos nervos citados está indicada nas intervenções que envolvem dentes inferiores, no tecido ósseo e mucoso da mandíbula e no lábio inferior (MALAMED, 2011). É sem dúvida, o alveolar inferior o nervo sobre o qual se realiza o maior número de anestesias regionais, e do ponto de vista prático, há realmente necessidade de simplificar o assunto.

Para a execução da anestesia do nervo alveolar inferior as técnicas podem ser realizadas através de quatro métodos: indireto, direto, técnica de Akinosi (boca fechada), e a técnica de Gow-Gates, sendo que a diferença entre elas está no número de manobras executadas com a seringa, e os pontos de reparo, visando chegar ao nervo, pela via intra bucal. Existem também técnicas extra bucais que não serão abordadas no momento (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

A técnica indireta para anestesia do nervo alveolar inferior foi a primeira a surgir, sendo hoje empregada largamente e muito recomendada pela facilidade de localização dos pontos de reparo. O que caracteriza a técnica indireta ou das três posições são as posições impostas à seringa para se alcançar os nervos alveolar inferior, bucal e lingual. Os pontos de reparo a serem considerados para esta anestesia são os seguintes: borda anterior do ramo ascendente da mandíbula, linha oblíqua interna, face oclusal dos molares inferiores e o perfeito conhecimento anatômico da região. Estando o paciente com a boca aberta, o dedo indicador é usado para palpar e localizar os pontos de reparo anteriormente mencionados. A seguir, movimenta-se a polpa do dedo sobre a borda anterior da mandíbula, de cima para baixo, verificando seu ponto de maior depressão, que constitui a fossa retromolar. Mantendo-se o dedo nessa depressão, mais ou menos um centímetro acima da face oclusal dos molares, vira-se o mesmo, de tal modo que a unha fique voltada para o plano sagital, tocando sua parte mais anterior nas proximidades da linha oblíqua interna (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

O centro da unha dará o ponto exato da inserção da agulha, ficando aproximadamente a um centímetro acima do plano oclusal dos dentes inferiores. A agulha é introduzida exatamente nesse ponto, mantendo-se sempre paralela ao plano oclusal dos molares. Nessa posição a agulha tangenciará a linha oblíqua interna (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

Assim aprofunda-se a agulha 5 ou 6 mm, injetando-se lentamente o anestésico à medida que se introduz a mesma. São bloqueados dessa maneira os nervos bucal, inicialmente, e em seguida o nervo lingual. Estes são os dois primeiros tempos da anestesia (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

Finalmente, afasta-se ligeiramente a seringa, deixando a agulha para fora do músculo pterigóideo interno, sem, contudo, retirá-lo da mucosa; leva-se a seringa para o lado oposto até a altura dos pré molares, e aprofunda-se até que a ponta da agulha encontre resistência óssea, que deverá ser a parede posterior do sulco mandibular. Recua-se a agulha alguns milímetros, injetando-se nesse local, o restante da solução anestésica, bloqueando-se dessa maneira o nervo alveolar inferior. Essa é a terceira posição dessa anestesia (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

O método direto é realizado com o paciente de boca bem aberta para se obter uma boa visualização das demarcações anatômicas. O processo coronóide é palpado com o dedo indicador. Com a seringa dirigida da região de pré molares do lado oposto, a agulha é inserida ao nível do dedo indicador, atravessando o músculo bucal chega ao espaço pterigomandibular do ramo ascendente da mandíbula. Nessa posição, aprofunda-se a agulha e sua ponta tocará o osso; recua-se ligeiramente, como na técnica anterior, injetando-se nesse local, lentamente, a solução anestésica, para evitar a formação de bolhas. Ao ser introduzida a agulha, deve-se depositar algumas gotas de anestésico, para insensibilização do nervo lingual. O nervo bucal por esta técnica, salvo raras exceções, não é anestesiado, necessitando sofrer um bloqueio separadamente (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

Outra possibilidade é utilizar a técnica da boca fechada. Localiza-se inicialmente a borda anterior do ramo ascendente da mandíbula, calculando-se um centímetro acima do plano oclusal dos dentes inferiores. Esta altura está situada, aproximadamente, nas papilas gengivais dos molares superiores. Traciona-se o lábio do paciente e colocando a seringa na altura das papilas gengivais dos dentes superiores, aprofunda-se a agulha até chegar na altura da espinha de Spix, introduzindo-a mais alguns milímetros para ser anestesiado o nervo lingual. À medida que a agulha é introduzida, deposita-se lentamente a solução anestésica para insensibilização dos nervos bucal, alveolar inferior e lingual (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

Por fim vamos fazer alguns comentários a respeito da técnica de Gow-Gates, que consiste na anestesia das áreas sensibilizadas por esses nervos, utilizando-se pontos de demarcação extra bucais. Os pontos de reparo extra bucais utilizados são: (1) pontos intertragus da orelha (união entre tragus posterior e anterior) e (2) comissura labial (boca em abertura máxima). A técnica consiste em posicionar o paciente sentado com a maxila paralela ao solo. O paciente com abertura de boca máxima, onde o côndilo assume posição mais anterior, ficando em íntimo contato com o tronco nervoso alveolar inferior (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

A cabeça do paciente deverá estar levemente direcionada para o operador, que estará à frente do paciente, para possibilitar melhor visualização da face. O plano imaginário é traçado da linha de união intertragus, estendendo-se até a comissura labial. Utilizando agulha descartável longa, punciona-se a mucosa na altura dos caninos e pré molares inferiores do lado oposto a ser anestesiado, dirigindo-se de baixo para cima e de fora para dentro. Para melhor apoio da seringa durante o puncionamento, o operador deverá apreendê-la entre os dedos médio e indicador, sendo o êmbolo pressionado com a mão oposta. O ponto de punção intrabucal é a face lateral da depressão pterigotemporal mais medialmente ao tendão do músculo temporal, paralelo ao plano previamente traçado extrabucalmente (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

Quando o lóbulo da orelha visto de frente estiver menos visível, o ângulo mandibular do ramo estará mais fechado, e consequentemente a linha a seguir será mais medial. A penetração da agulha no espaço pterigomandibular produz pouca ou nenhuma dor, por ter ausência de terminações nervosas nesse local. A agulha tocará a região do colo ósseo da mandíbula aprofundando-se 25 milímetros, atingindo o tronco dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal, aqui unidos num único tronco (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

Cada vez mais dentistas estão a busca de respostas para a falha da anestesia mandibular. Alguns fatores que tornam a anestesia mandibular a ter maior taxa de insucesso quando comparada a anestesia maxilar são, entre outros: a espessura da cortical óssea do corpo da mandíbula adulta,que impede o uso de técnicas de infiltração; a espessura do tecido mole através do qual a agulha deve penetrar para acessar o nervo alveolar inferior, o que leva à incapacidade de localizar este nervo consistentemente; e a possibilidade de inervação acessória ( MALAMED, 2011).

Algumas das variações anatômicas que dificultam o bloqueio do nervo alveolar inferior são: mandíbulas grandes, ramo mandibular amplo no sentido ântero posterior e/ou supero inferior, musculatura volumosa, excesso de tecido adiposo, pacientes desdentados (MILLES,1984). As causas mais comuns que determinam o fracasso da anestesia local do nervo alveolar inferior são: posicionar a ponta da agulha muito medialmente resultando em anestesia insuficiente; posicionar a ponta da agulha muito inferiormente resultando em anestesia apenas do nervo lingual (MILLES,1984).

Outra possível causa de falha na anestesia ptérigomandibular é a existência de um canal retromolar ou forame retromolar como relatado por Arxet al , com uma incidência que varia de 6,1% a 24,7% encontrado na literatura (SCHEJTMAN et al, 1967; ARXET et al, 2011 apud JABLONSKI et al, 1985). Segundo Malamed (2011), uma causa de insucesso de um bloqueio alveolar inferior é a injeção de solução anestésica muito abaixo do forame mandibular (MALAMED, 2011). Sendo assim, anestésicos locais devem ser depositados o mais próximo possível do nervo, para que a difusão otimizadada droga possa ocorrer, proporcionando uma anestesia profunda e experiência odontológica indolor (REED et al., 2012).

Visando contornar situações de falha do bloqueio do nervo alveolar inferior convencional (técnica direta ou indireta), deve-se fazer uso de técnicas anestésicas alternativas, porém não se deve usar um único método como universal. Alguns estudos (GOW-GATES, 1973; MALAMED,1981; SISK, 1985) mostram maiores taxas de sucesso na técnica de Gow-Gates (92%-100%) quando comparada a técnica convencional de bloqueio do nervo alveolar inferior - técnica direta ou indireta - (65%-86%). No entanto, Todorovic et al. encontraram maior taxa de sucesso com a técnica convencional de bloqueio do nervo alveolar inferior, enquanto Ågren e Danielsson, Montagnese et al., e Hung et al. tiveram achados de que as duas técnicas são equivalentes (ÅGREN e DANIELSSON 1981; MONTAGNESE et al. 1984; HUNG et al. 2006; GOLDBERG et al. 2008 apud TODOROVIC et al. 1986).

Segundo Goldberg (2008), em um estudo realizado com 40 voluntários para comparar a eficácia anestésica entre as três técnicas – bloqueio convencional do nervo alveolar inferior, técnica de Gow-Gates, técnica de Vazirani-Akinosi – mostrou que o bloqueio convencional é semelhante as técnicas de Gow-Gates e Vazirani-Akinosi sobre dentes vitais e assintomáticos, bem como, foi encontrado que as técnicas de Gow-Gates e Vazirani-Akinosi resultaram em início mais lento da anestesia quando comparados ao bloqueio convencional do nervo alveolar inferior (GOLDBERG, 2008).

Outras técnicas vem sendo descritas na literatura visando um bloqueio anestésico do nervo alveolar inferior eficiente e com menos riscos de lesões neurais e vasculares. Uma delas é a técnica anterior descrita por TAKASUGI et al. (2000), na qual altera-se o ângulo de inserção da agulha no espaço ptérigomandibular, com a extremidade da seringa posicionada no primeiro molar contralateral, ou seja, um ângulo maior a partir da linha mediana do que o preconizado na literatura, que é entre os pré-molares contralaterais. E ainda assim nessa técnica a profundidade de inserção da agulha é de 10 mm, contrapondo os 20 mm preconizados na literatura. Um sucesso de 74% foi obtido, semelhante ao encontrado na técnica convencional, porém sem os riscos de complicações ao nervo alveolar inferior (TAKASUGI et al., 2000).

Não podemos deixar passar em branco outra vertente muito importante quando se trata de controle da dor, a escolha da solução anestésica. Segundo Malamed (1992), a escolha deve estar baseada em: tempo necessário de silêncio operatório, presença de contraindicação a substâncias contidas na solução, contraindicações relativas ou absolutas a administração de anestesia local. Também, deve-se basear a escolha no histórico médico e potenciais de interações medicamentosas (HAAS, 2002).

Para avaliar a eficácia anestésica, devemos levar em consideração alguns testes de sensibilidade dependendo da região onde vai ser realizado o procedimento. Em um estudo realizado com 30 indivíduos para avaliar o grau de anestesia causado após injeção de lidocaína 2% com diferentes quantidades de epinefrina através da técnica direta de bloqueio do nervo alveolar inferior, mostrou que 100% da amostra obteve dormência profunda de lábio, mucosa bucal e lingual. Porém, o teste pulpar mostrou menor incidência de anestesia, sendo assim, concluiu-se que dormência de lábio e de mucosa não garante o sucesso da anestesia pulpar (YARED e BOU DAGHER,1997), concordando com dois estudos realizados anteriormente (MALAMED, 1980; MC LEAN et al, 1993).



4 MATERIAL E MÉTODOS

Este é um estudo analítico experimental, cego, randomizado do tipo boca dividida para efetividade do uso de agulha curta e extra-curta na anestesia dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual.




    1. MATERIAL

Para aplicação da anestesia local foi usada seringa carpule estéril, solução anestésica do tipo lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 (da DFL). Foram usadas agulhas estéreis descartáveis, extra curta e curta da Unoject tamanho 30G (marca DFL)(Figura 6). Quatro fichas (ANEXO 1) por paciente fizeram parte da avaliação pré e pós anestésica e as mesmas ficaram de posse e responsabilidade dos pesquisadores. A sensibilidade dolorosa foi avaliada por meio da Escala Visual Analógica (EVA) utilizada por Guerra et al (2012). Esta escala esteve presente nas fichas, para avaliar a intensidade da dor, quando estiver presente após o procedimento anestésico, e durante a realização do procedimento de exodontia ou dentisteria.



    1. MÉTODOS

      1. PROCEDIMENTOS ÉTICOS

O presente projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEPSH) da UFSC sob o número de protocolo 313.976. Os pacientes que concordaram em participar dos testes experimentais de forma voluntária assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 3). Aqueles que não quiseram foram descartados do presente estudo.


      1. SELEÇÃO DA AMOSTRA

Foram selecionados 20 pacientes voluntários de ambos os sexos cadastrados no Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, conforme a necessidade de tratamento (extração bilateral de dentes posteriores de mandíbula ou restauração bilateral de dentes posteriores de mandíbula) avaliada após anamnese.

Os pacientes se enquadraram nos seguintes critérios de inclusão: serem normorreativos ao anestésico empregado e com idade maior que 18 anos. Não foram integrados ao estudo os pacientes com as seguintes condições: história de hipersensibilidade à solução anestésica e/ou ao enxofre; gestantes; história médica atual com menção ao uso de medicações que possam influenciar no resultado, tais como analgésicos, ansiolíticos, antiinflamatórios, antipsicóticos, e agentes anti-histamínicos; processo séptico próximo ao sítio de injeção; metemoglobinemia idiopática ou congênita; pacientes classificados como ASA III ou ASA IV.





      1. OPERADOR E ANOTADOR

O cirurgião dentista que realizou as anestesias é um profissional experiente e especialista na área. A avaliação do paciente após a anestesia foi feita por uma aluna de graduação da nona fase do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, que também é pesquisadora deste projeto, mas que não tinha conhecimento de qual lado a anestesia foi feita com agulha curta e extra curta.

Os pesquisadores se comprometeram em oferecer assistência ao paciente, para eventuais complicações relacionadas à anestesia, além de manter sigilo sobre a identidade do voluntário.





      1. TÉCNICA ANESTÉSICA

Foi utilizada a técnica indireta para bloqueio do nervo alveolar inferior, que também é usada para anestesiar os nervos lingual e bucal.

Para realização dessa técnica, o paciente deve estar com a boca aberta, com o dedo indicador o operador palpa e localiza os pontos de reparo, que são: borda anterior do ramo ascendente da mandíbula, linha oblíqua interna, face oclusal dos molares inferiores. A seguir, movimenta-se o dedo sobre a borda anterior da mandíbula, de cima para baixo, verificando seu ponto de maior depressão, que constitui a fossa retromolar (Figura 1). Mantendo-se o dedo nessa depressão, mais ou menos um centímetro acima da face oclusal dos molares, vira-se o mesmo, de tal modo que a unha fique voltada para o plano sagital, tocando sua parte mais anterior nas proximidades da linha oblíqua interna (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 1997).

O centro da unha dará o ponto exato da inserção da agulha, ficando aproximadamente a um centímetro acima do plano oclusal dos dentes inferiores (Figura 2). A agulha é introduzida exatamente nesse ponto, mantendo-se sempre paralela ao plano oclusal dos molares. Assim aprofunda-se a agulha 5 ou 6 mm, injetando-se lentamente a solução anestésica à medida que se introduz a mesma, anestesiando assim o nervo bucal (Figura 3) seguido do lingual (Figura 4). Finalmente, afasta-se ligeiramente a seringa, sem, contudo, retirá-la da mucosa; leva-se a seringa para o lado oposto até a altura dos pré molares, e aprofunda-se até que a ponta da agulha encontre resistência óssea. Recua-se a agulha alguns milímetros, injetando-se nesse local, o restante da solução anestésica, bloqueando-se dessa maneira o nervo alveolar inferior (Figura 5) (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 1997).

A administração da solução anestésica será lenta e contínua, conforme preconiza a técnica de anestesiologia odontológica para redução de desconforto durante a injeção. O tempo de latência da solução anestésica utilizada será respeitado, o que para lidocaína varia de 2 a 3 minutos (DIONNE, 1992).



Figura 1: Palpação da fossa retromolar



Figura 2: Ponto de inserção da agulha



Figura 3: Primeira posição da agulha



Figura 4: Segunda posição da agulha



Figura 5: Terceira posição da agulha.



Figura 6: Comparação entre as agulhas




      1. PROCEDIMENTO ANESTÉSICO DA PESQUISA

O paciente participou da pesquisa em 2 sessões, com intervalo de no mínimo 1 semana. Para cada sessão tivemos duas fichas, na primeira sessão de anestesia a ficha 1A ficou de posse do operador e identificou o paciente, tipo de agulha, lado anestesiado e a ficha 1B que ficou de posse do avaliador e tem o nome do paciente e os dados coletados. Na segunda sessão foi anestesiado o lado oposto, foram usados os mesmos critérios anteriores e as fichas 2A e 2B seguindo os mesmos parâmetros das fichas 1A e 1B. Assim garantimos que o avaliador foi cegado em todas as etapas do experimento.

A coleta de dados foi feita da seguinte maneira: após cada sessão de anestesia por meio de um instrumento rombo escolhido (espátula 7), foi testada a sensibilidade dos tecidos nas áreas inervadas pelos nervos bucal e lingual, e anotadas nas fichas 1B e 2B (ANEXO 1). A resposta negativa, ou seja, insensibilidade sugeriu que o paciente estava anestesiado e que o procedimento (dentística ou cirurgia) pode ser iniciado. É importante lembrar que na primeira sessão o lado a ser anestesiado e o tipo de agulha foram sorteados e na segunda sessão o procedimento foi realizado no lado oposto e com a agulha não utilizada na primeira sessão.

Durante a realização dos procedimentos de dentística (preparo cavitário) ou cirurgia (luxação) a sensibilidade dolorosa foi novamente avaliada por meio da escala analógica visual (Anexo 1) e as respostas obtidas anotadas nas fichas 1B ou 2B. Com as avaliações propostas tivemos condições de comparar se os métodos usados (agulha curta e extra curta) permitem uma anestesia local eficiente dos nervos bucal, lingual e alveolar inferior.

Quando foi observada sensibilidade (após anestesia) em pelo menos uma das regiões testadas em tecido mole, o paciente foi descartado da pesquisa. Tal fato significou falha no procedimento anestésico e, portanto, os procedimentos de dentística e cirurgia não foram realizados.



      1. ARMAZENAMENTO DE DADOS

Os dados foram armazenados em forma de arquivo sob responsabilidade dos pesquisadores.




      1. ANÁLISE DE DADOS

A análise de dados foi feita através de análise estatística utilizando ANOVA de duas vias complementada pelo teste de DUNETT quando necessário, mas os resultados foram expressos em percentagem.


  1. RESULTADOS

Dos 20 voluntários envolvidos no presente estudo 12 eram sexo feminino e 8 do sexo masculino (tabela 1). Foram realizados 24 procedimentos de dentística e 16 de exodontia, sendo o mesmo procedimento realizado bilateralmente no mesmo indivíduo.

Quando foi considerado o sexo dos participantes a análise estatística usada não detectou diferenças significativas quando o bloqueio anestésico foi realizado nos homens, entretanto, foi detectada diferença estatisticamente significante (P<0,05) quando o bloqueio foi realizado nas mulheres favorecendo o uso da agulha curta em relação à extra curta (tabela 2).

Também foi detectada diferença estatisticamente significante (Tabela 3) quando foi comparado o uso das agulhas curta e extra curta sem diferenciação de sexo dos participantes. O sucesso anestésico foi maior quando se usou a agulha curta (P<0,05).

Tabela 1: Pacientes submetidos ao bloqueio anestésico bilateral dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual pelo uso das agulhas curta e extra curta, avaliados em procedimentos bilaterais de dentística e exodontia.


Pacientes Avaliados

Agulha Curta

Agulha Extra Curta

Homens

8

8

Mulheres

12

12

Total

20

20

Tabela 2: Efetividade do bloqueio anestésico bilateral dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual pelo uso das agulhas curta e extra curta considerando o sexo, avaliados em procedimentos bilaterais de dentística e exodontia.* P<0,05.



Pacientes Avaliados

Agulha Curta

Agulha Extra Curta

Homens

6 (75%)

4 (50%)

Mulheres

10 (83,33%)*

5 (41,66%)

Total de pacientes

16

9

Tabela 3: Efetividade do bloqueio anestésico bilateral dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual pelo uso das agulhas curta e extra curta desconsiderando o sexo, avaliados em procedimentos bilaterais de dentística e exodontia.* P<0,05.



Pacientes Avaliados

Agulha Curta

Agulha Extra Curta

20

16 (80%)*

9 (45%)


6 DISCUSSÃO

O bloqueio regional do nervo alveolar inferior é necessário para realização de procedimentos invasivos nos dentes inferiores. Para realização da técnica existem algumas opções, entre elas o bloqueio indireto do nervo alveolar inferior, que também bloqueia a transmissão nervosa dos nervos lingual e bucal, obtendo-se assim silêncio operatório ao manusear tecidos moles como língua e mucosa jugal (GOW-GATES, 1973; AKINOSI, 1977; MALAMED, 2001; KHOURY et al., 2011).

O sucesso do bloqueio anestésico depende de alguns fatores, dentre eles os intrínsecos ao paciente, como por exemplo, a anatomia mandibular, e os inerentes a técnica, como os relacionados à agulha utilizada, seu posicionamento e tamanho (MILLES, 1984).


Neste estudo foi encontrada diferença significante quando se considerou o tamanho da agulha, pois a aplicação da solução anestésica local com agulha curta causou melhores resultados do que pelo uso da agulha extra curta, o que abre uma outra perspectiva diferente da comumente encontrada na literatura onde a agulha longa é preconizada para bloqueio do nervo alveolar inferior. Segundo Marzola (1992) e Malamed (1997), a agulha de escolha deve ser a longa acoplada em seringa carpule, bem como também recomendado por outros autores que descrevem a técnica (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 1997).

Quando se levou em consideração o sexo, não foi observada diferenças significantes no grupo do sexo masculino quando se comparou os resultados obtidos com os dois tipos de agulha, porém entre as mulheres o sucesso do bloqueio foi favorecido pelo uso da agulha curta ao invés da extra curta (P<0,05).


Os riscos de acidentes causados pela agulha longa, como trauma direto ao nervo alveolar inferior, nervo lingual e ao músculo pterigoideo medial, podem ser evitados fazendo-se uso de agulhas menores, evitando assim a proximidade do instrumento pérfuro-cortante que é a agulha à estruturas sensíveis.


O que se confirmou nesta pesquisa foi que, todos os pacientes submetidos ao experimento obtiveram anestesia de lábio, língua , mucosa jugal e lingual, independente do tipo de agulha usada, indicando alta incidência de sucesso. Porém os testes de sensibilidade pulpar não mostraram a mesma efetividade, o que nos leva a crer que a resposta negativa de lábio, língua e mucosa jugal e lingual não garante o sucesso da anestesia pulpar. Este achado vai ao encontro do estudo realizado por Yared e Bou Dagher (1997), bem como Malamed (1980) e Mc Lean et al (1993).

A agulha extra curta foi efetiva em menos de 50% dos casos, o que nos faz não utilizar esta agulha como de escolha inicial. Apesar das chances de lesão ao nervo serem significativamente reduzidas, não devemos trocar a segurança de um bloqueio anestésico efetivo pela oportunidade da possível superdosagem absoluta de solução anestésica devido a falha na escolha da agulha ou técnica.

Quanto ao bloqueio convencional do nervo alveolar inferior realizado com agulha curta, obteve-se uma efetividade maior do que com agulha extra curta (P<0,05), e mais próxima da efetividade da agulha longa preconizada pela literatura. Este fato confirma o que a literatura nos traz quanto à proximidade da ponta da agulha ao forame mandibular, sendo que este localiza-se, na maioria dos casos, no meio do ramo mandibular e a alguns milímetros acima do plano oclusal (EVERS, HAEGERSTAM, 1991; MARZOLA, 1992; MALAMED, 2001).

Desta forma, a agulha extra curta, devido a seu comprimento reduzido, não ficaria tão próxima do forame mandibular quando comparada a agulha curta ou mesmo longa.

Quando comparado ao estudo realizado por Lai et al (2006), que fez uso da técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior preconizada por Malamed (2001) com agulha longa, onde obteve-se 90,2% de sucesso anestésico, o bloqueio do nervo alveolar inferior com agulha curta se mostra uma boa alternativa para pacientes onde o risco de danos ao nervo alveolar inferior e lingual é eminente, bem como em casos de histórico de trismo causado por injeção de solução anestésica nos músculo da área ptérigomandibular.





  1. CONCLUSÕES

1- Os resultados obtidos no presente estudo demonstraram que a agulha curta é mais efetiva do que a agulha extra curta no bloqueio anestésico local dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual.

2- Estes mesmos resultados nos permitem sugerir que a agulha curta possa ser usada com mais freqüência e talvez como substituta da agulha longa quando do bloqueio anestésico local dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual.

3- Outros estudos certamente são necessários para aumentar a investigação considerando os tamanhos das agulhas envolvidas no presente estudo, mas também pelo uso da técnica direta não investigada na presente pesquisa.



REFERÊNCIAS

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GOW-GATES, George A.E.MANDIBULAR CONDUCTION ANESTHESIA: A NEW TECHNIQUE USING EXTRAORAL LANDMARKS. International Journal of Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, v. 36, p. 321-328, 1973.
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ANEXO A – Fichas de Avaliação
FICHA 1A

Nome:


Telefone:

Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino


Procedimento: ( ) Extração ( ) Dentística

Lado: ( ) Direito ( ) Esquerdo

Agulha: ( ) Curta ( ) Extra-curta

FICHA 1B

Nome:


Telefone:

Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino


Procedimento: ( ) Extração ( ) Dentística

Lado: ( ) Direito ( ) Esquerdo

Teste de Sensibilidade nos Tecidos Moles: Instrumento Rombo
REGIÃO DEPOIS DA ANESTESIA

Mucosa Jugal

Comissura

Lábio externo

Gengiva Vestibular

Gengiva Lingual

2/3 Anterior da Língua

Dorso da Língua

Ventre da Língua

Lateral da Língua


Teste de Sensibilidade nos Tecidos Duros: Preparo Cavitário ou Luxação do dente



FICHA 2A(lado oposto)

Nome:


Telefone:

Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino


Procedimento: ( ) Extração ( ) Dentística

Lado: ( ) Direito ( ) Esquerdo

Agulha: ( ) Curta ( ) Extra-curta


FICHA 2B (lado oposto)

Nome:


Telefone:

Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino


Procedimento: ( ) Extração ( ) Dentística

Lado: ( ) Direito ( ) Esquerdo

Teste de Sensibilidade nos Tecidos Moles: Instrumento Rombo
REGIÃO DEPOIS DA ANESTESIA

Mucosa Jugal

Comissura

Lábio externo

Gengiva Vestibular

Gengiva Lingual

2/3 Anterior da Língua

Dorso da Língua

Ventre da Língua

Lateral da Língua



Teste de Sensibilidade nos Tecidos Duros: Preparo Cavitário ou Luxação do dente



ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Estudo Comparativo do Bloqueio Anestésico do Nervo Alveolar Inferior, Bucal e Lingual pelo uso de Agulha Curta ou Extra Curta

Pesquisador Responsável: Rubens Rodrigues Filho

Pesquisador Principal: Marcela de Borba Scheffer

Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável/Principal: Universidade Federal de Santa Catarina

Endereço: Disciplina de Terapêutica Medicamentosa, CCS, Campus Universitário – Trindade – CEP: 88040-970

Telefones para contato:(48) 3721-9520

Nome do voluntário: _______________________________________________

Idade: _____________ anos R.G. __________________________

O Sr. (ª) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa “Estudo Comparativo do Bloqueio Anestésico do Nervo Alveolar Inferior, Bucal e Lingual pelo uso de Agulha Curta e Extra Curta”, de responsabilidade do pesquisador Rubens Rodrigues Filho.

Você foi selecionado através de exame clínico, sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição.

O objetivo deste estudo é de comparar os resultados obtidos na anestesia local dos nervos alveolar inferior, bucal e língual utilizando agulha curta e extra curta e não agulha longa como é preconizado.

Sua participação nesta pesquisa consistirá em uma avaliação clínica de suas condições bucais, anamnese e posterior realização de procedimentos de dentisteria ou exodontia.

Os riscos relacionados com sua participação são os inerentes ao procedimento anestésico local, bem como os relacionados aos procedimentos de exodontia ou dentisteria, como sensibilidade durante a administração, sensibilidade dental após um procedimento restaurador, e ainda os riscos de um procedimento cirúrgico como hemorragia, infecção e outros.

Os benefícios relacionados com a sua participação são: ter os dentes indicados extraídos e os dentes que necessitam de restauração perfeitamente restaurados, sem custos financeiros para tal.

As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação. Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço institucional do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento.

Eu, __________________________________________, RG nº _____________________ declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de pesquisa acima descrito.

Florianópolis, _____ de ____________ de_______

Nome e assinatura do paciente:



Nome e assinatura do responsável por obter o consentimento:




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