Universidade federal de santa catarina



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Tabela 2. Valores do índice do CPO em escolares de sete a doze anos e percentagem de redução da cárie em diferentes anos em Baixo Guandu_ES, Taquara-RS e Curitiba-PR.


IDADE

BAIXO GUANDU-ES

TAQUARA-RS

CURITIBA-PR

CPO

1953 1963

%

CPO

1957 1967

%

CPO

1958 1968

%

7

3,2 0,8

75,0

4,2 1,6

60,8

2,5 1,6

36,0

8

3,9 1,5

61,5

4,8 1,7

63,8

3,3 2,1

36,4

9

4,6 1,9

58,7

6,3 2,6

59,1

3,9 2,6

33,3

10

6,3 2,1

66,7

8,0 2,8

64,6

6,1 3,5

42,6

11

6,7 3,0

55,2

10,1 4,1

59,8

7,1 4,3

39,4

12

8,6 3,7

57,0

11,9 4,5

62,1

8,4 5,3

36,9

Fontes: Muniz (1969) Luce (1968) Viegas & Viegas (1974)50

Posteriormente, vários outros municípios passaram a adotar a fluoretação da águas de abastecimento público, e em 2006, 100 milhões de brasileiros20 são beneficiados com este método com resultados comprovados na sua eficiência.

No estado de Santa Catarina, o município de Brusque , em 1966, foi o primeiro a fluoretar suas águas de abastecimento público, seguido por campos Novos e Joaçaba em 1971. Até o ano de 1980, uma população estimada de 140.000 habitantes residentes em 10 municípios atendidos pela Fundação de Serviço Especial de Saúde Pública – FSESP recebiam água tratada e fluoretada. Em 1982 já eram 18 municípios, com uma população estimada de 936.000 habitantes59. No ano de 2006, de acordo com Coordenação Estadual de Saúde Bucal, 73% da população recebe água tratada e 72% (aproximadamente 4.048.778 habitantes) recebem água tratada e fluoretada. Dos 293 municípios catarinenses, 57 ainda não têm suas águas fluoretadas, o que representa uma população estimada de 47.129 habitantes.

Em relação à legislação, em 1956, no Estado do Rio Grande do Sul, um Projeto de Lei é apresentado à Assembléia Legislativa, tornando obrigatória a fluoretação da água nas hidráulicas estaduais. Este Projeto torna-se a Lei nº 3.125 de 18 de junho de 1957, sendo regulamentada pelo Decreto nº 8.169 de 18 de setembro de 1957. Com este ato, o Estado do Rio Grande do Sul foi o primeiro estado, em todo o mundo, a introduzir a fluoretação da água obrigatória50.

No Estado de São Paulo, em 17/07/1956 foi apresentado à Assembléia Legislativa de São Paulo um Projeto de Lei que levou a promulgação da Lei nº 4.687 em 18/04/1958, que “Autoriza o Departamento de Águas e Esgotos a adicionar composto de flúor à água destinada ao abastecimento público”².

Em 24 de maio de 1974, um decreto presidencial regulamentou esta prática (Lei Federal 6.050). Assim, no Brasil passou a existir ampla legislação federal sobre a obrigatoriedade da fluoretação nas estações de tratamento de água, compreendendo as seguintes regulamentações:

Lei nº 6050²¹ de 24 de maio de 1974 – Diário Oficial da União (D.O.) de 27/5/74 – Ministério da Saúde – que dispõe sobre a fluoretação da água em Sistemas de Abastecimento, afirma em seu artigo 1º:

Os projetos destinados à construção ou à ampliação de sistemas públicos de abastecimento de água, onde haja estação de tratamento, devem incluir previsões e planos relativos à fluoretação da água, de acordo com os requisitos e para os fins estabelecidos no regulamento desta Lei.




  • Decreto nº 76.872 de 22 de dezembro de 1975 (D.O. de 23/12/75), Ministério da Saúde, que regulamenta a lei 6050/74²².

  • Portaria nº 635/BSB de 26 de dezembro de 1975 (D.O. de 30/01/76), Ministério da Saúde, que aprova normas e padrões sobre a fluoretação da água de sistemas públicos de abastecimento. Estabelece os limites recomendados de concentração de flúor (ppm) na água de consumo humano, em função das médias das temperaturas diárias51.

  • Portaria MS nº 518/2004 de 25 de março de 2004. Ministério da Saúde, que estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências52. E revoga a portaria nº 1469/2000.

A expansão da fluoretação da águas de abastecimento se deu de forma gradual, sendo que em 1972 a população beneficiada era de apenas 3,3 milhões de habitantes, em 1982 de 25,7 milhões, em 1989 de 60,4 milhões, em 1996 de 68 milhões, e em 2006 atinge 100 milhões de brasileiros.

Em cinco décadas de experiência com a fluoretação das águas, no ano 2000, 45,7% dos municípios brasileiros tinham suas águas fluoretadas, conforme disposto no quadro 1.



Quadro 1 – Total de municípios brasileiros, municípios brasileiros com rede de distribuição de água, municípios brasileiros que adicionam flúor na rede de distribuição por região geográfica. Brasil, 2000.



UF/Região


Total de

municípios

Total de municípios com rede de distribuição de águas

Total de municípios que adicionam flúor na água distribuída

% de municípios que adicionam

flúor na água

distribuída


NORTE

449

422

33

7,82

NORDESTE

1.787

1.722

285

16,55

SUDESTE

1.666

1.666

1.167

70,05

SUL

1.159

1.142

799

69,96

C. OESTE

446

439

182

41,46

BRASIL

5.507

5.391

2.466

45,74

Fonte: Pesquisa Nacional de Saneamento – PNSB 2000/IBGE20
O Programa Brasil Sorridente17, lançado pelo Ministério da Saúde em 17 de março de 2004, é uma política do governo federal com o objetivo de ampliar o atendimento e melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira, sendo um de seus componentes a fluoretação da água, apresentando, na pág. 3, seus objetivos:

O componente Fluoretação da Água do Programa Brasil Sorridente – a saúde bucal levada a sério, apresenta como objetivo geral a contribuição para redução da prevalência da cárie dental mediante a fluoretação da água de abastecimento público e como objetivos específicos: elevar o número de serviços de abastecimento público de água com fluoretação em todo o território nacional; promover a melhoria dos procedimentos operacionais de controle da qualidade da água para consumo humano, incluindo os aspectos relativos a fluoretação da água; contribuir para o fortalecimento do Sistema de Vigilância da Qualidade da Água para consumo Humano – SISAGUA e reduzir índice de prevalência de cárie dental na população de faixa etária de 07 a 14 anos”.

A ampliação da fluoretação é uma das principais ações da Política Nacional de Saúde Bucal e estão sendo implementadas ações que visam assegurar água tratada – clorada e fluoretada – como direito de cidadania.


    1. Vigilância Sanitária da fluoretação das águas de abastecimento público

O conceito de vigilância sanitária está presente na Lei Orgânica da Saúde53 (LOS – 8080/90, art 6º, parágrafo 1): “um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse para a saúde”. Constitui-se num dos pilares da Saúde Pública²³.

A vigilância sanitária da fluoretação deve ser realizada em todos os municípios onde as águas de abastecimento público são artificialmente fluoretadas. Esta vigilância deve ser realizada através de duas formas: através do Controle Operacional e do Heterocontrole 54,23. É recomendável que esses sistemas de controle e monitoramento das medidas de saúde desenvolvidas pelo poder público, ou seja, vigilância sanitária, sejam implantados nos municípios com a participação efetiva de outros setores e da população, através do controle social, a fim de manter o padrão de qualidade e proteção da saúde dos indivíduos. Assim, constituindo-se em componente de defesa da qualidade de vida e da cidadania ¹³.

O controle operacional é aquele realizado pela própria empresa produtora de água, quando do controle dos procedimentos executados nas Estações de Tratamento (ETA) e/ou aquele executado antes da distribuição para a rede de abastecimento, nos casos de água que se origina de poços. O conceito de heterocontrole surgiu da necessidade de desenvolver mecanismos de controle da fluoretação distintos do controle operacional, e para Narvai³:

“heterocontrole é o princípio segundo o qual se um bem ou serviço qualquer implica risco ou representa fator de proteção para a saúde pública então além do controle do produtor sobre o processo de produção, distribuição e consumo deve haver controle por parte das instituições do Estado”(p.388)
A otimização dos níveis de flúor nas ETA através do heterocontrole tem sido uma das medidas mais eficazes de Saúde Pública e seu uso tem se estendido no Brasil.

Para a instituição de um adequado sistema de vigilância sanitária da fluoretação das águas de abastecimento público, algumas normas devem ser seguidas. Os pontos de coleta devem ser situados, preferencialmente em unidades de saúde, em vista da articulação do sistema de vigilância com ações de saúde. As amostras devem ser colhidas diretamente das torneiras, nas condições em que chega à população para consumo.

Para maior qualidade desses sistemas de vigilância da fluoretação, propõe-se: descentralizar o sistema de vigilância dos teores de flúor nas águas, ampliando o heterocontrole; definir mecanismos de correção e controlar o consumo de água com excesso de flúor natural¹³.

Narvai (2001) propõe três dimensões para a abrangência das ações de vigilância Sanitária no âmbito da saúde bucal coletiva: os estabelecimentos de prestação de serviços odontológicos, os produtos para higiene bucal, e os alimentos e bebidas²³.

A utilização de vários produtos odontológicos contendo flúor; a poluição ambiental (gases contendo flúor); presença de flúor natural em água minerais, águas subterrâneas e em alimentos; a adição de creme dental a todos os cremes dentais fabricados no Brasil, reforçam a necessidade da vigilância sanitária estar atuando, e da preocupação com a dose adequada para o consumo e possível exposição ao risco de fluorose. Sendo assim, além da vigilância sanitária dos teores de flúor nas águas de abastecimento público, é importante e necessário desenvolver políticas de vigilância epidemiológica da cárie dentária, para verificação do benefício, e também da fluorose dentária, para avaliação do risco¹³.
2.5 A Vigilância da Saúde Bucal em Chapecó SC
A atenção em Saúde Bucal no município de Chapecó, através da Secretaria Municipal de Saúde, organiza-se a partir da orientação de um modelo que objetiva impactar nos determinantes dos principais agravos e proporcionar a assistência às pessoas que sofrem as suas conseqüências55. A assistência está organizada de forma a atender a todas as idades, com prioridade aos grupos mais vulneráveis, adotando o tratamento completado como modalidade de atendimento. No final de 2004, para uma população estimada pelo IBGE de 165.220 habitantes, são 28 consultórios odontológicos e a equipe de saúde bucal é formada por cirurgiões-dentistas e atendentes de consultório dentário. São desenvolvidas atividades educativo-preventivas em cerca de 35.000 escolares e possui organizado um Centro de Especialidades Odontológicas desde 1998, nas áreas de prótese dentária total, odontopediatria, cirurgia oral menor, endodontia, e mais recentemente incorporando a periodontia e a prótese parcial. Para crianças de zero a seis anos está estruturada a Clínica do Bebê. Na área da Vigilância à Saúde Bucal, conta com a Vigilância da Fluoretação das Águas de Abastecimento Público desde 1994, objeto deste estudo, e com Levantamentos Epidemiológicos periódicos em Saúde Bucal. Estes foram realizados nos anos de 1996, 1999, 2002 e 2005. Foram pesquisadas cárie dentária, necessidades de tratamento odontológico e fluorose dentária nas idades de 06 e 12 anos, em escolares da zona urbana e rural, de escolas públicas e privadas.

O índice CPO-D médio, aos 12 anos de idade, variou de 3,48 em 1996 para 1,90 em 2002, apresentando redução de 45,4%. Esta redução atingiu 68,4% entre os escolares de escolas privadas, 51,2% entre os da rede pública urbana e foi de 24,9% entre os escolares da zona rural. A proporção de crianças livres de cárie aumentou de 20,2¨% em 1996 para 38,3% em 2002.

O Índice de Cuidado expresso pela relação O/CPO-D foi de 54% em 1996 para 72,6% em 2002. Registrou-se o maior aumento da cobertura (141,2%) no grupo de escolares de escolas rurais (27,9% em 1996 para 67,3% em 2002), seguido pelos escolares de escolas públicas urbanas com 36,3%, de 52,3% em 1996 para 71,3% em 2002. Verifica-se uma pequena redução (5%) nas taxas de cobertura no grupo constituído pelos escolares da rede privada no período, de 90,9% para 86,4%. A análise do índice de cuidado permite concluir que os estudos foram utilizados no planejamento das ações, caracterizando equidade na oferta de serviços.

Em 1996 a prevalência de todos os graus de fluorose, utilizando-se o índice de Dean, atingia a 38,8% das crianças de 12 anos de idade valor que se reduz para 24,2% em 1999 e se mantém estável em 2002 (24,8%), com predomínio das formas muito leves55. Este presente estudo incorporará os dados do estudo realizado em 2005, compondo a análise da tendência da cárie dentária e da fluorose dentária no município.


3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Descrever e avaliar o sistema de vigilância sanitária da fluoretação das águas de abastecimento público no município de Chapecó/SC, sob responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde, no período de 1995 a 2005.
3.2 Específicos

Descrever a tendência:

3.2.1. Da concentração de flúor encontrada na água de abastecimento público, segundo local da coleta, no período 1995-2005;

3.2.2. Da concentração de flúor encontrada na água de abastecimento público, segundo ano da coleta, no período 1995-2005;

3.2.3. De prevalência da cárie dentária, em escolares com 12 anos de idade em escolas da zona urbana (públicas e privadas, com acesso a água fluoretada) no município de Chapecó/SC, nos anos de 1996, 1999, 2002 e 2005;

3.2.4. De prevalência da cárie dentária, em escolares com 12 anos de idade em escolas da zona rural (públicas, sem acesso a água fluoretada) no município de Chapecó/SC, nos anos de 1996, 1999, 2002 e 2005;

3.2.5. De prevalência da fluorose dentária em escolares de 12 anos de idade em escolas da zona urbana (públicas e privadas, com acesso a água fluoretada) no município de Chapecó/SC, nos anos de 1996, 1999, 2002 e 2005;

3.2.6 De prevalência da fluorose dentária em escolares de 12 anos de idade em escolas da zona rural (públicas e privadas, com acesso a água fluoretada) no município de Chapecó/SC, nos anos de 1996, 1999, 2002 e 2005.



4. MÉTODOS

4.1 Local do estudo
O município de Chapecó
O município Chapecó foi fundado em 1917, completando 89 anos em 2006. A população é na maioria de origem italiana e alemã, constituída de descendentes de imigrantes que se fixaram particularmente na região noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, e que nas últimas décadas vieram para Chapecó e região. Dos povos que habitavam a região antes da ocupação dos imigrantes europeus, ainda vivem em Chapecó aproximadamente 600 Kaingangues e Guarani, a maioria residindo nas aldeias Chimbangue e Condá.

Localiza-se na região oeste do Estado de Santa Catarina, a 569 Km de Florianópolis, capital do Estado (figura 1). Está a 679m acima do nível do mar. Possui uma área territorial de 625,6Km². A área urbana da cidade está parcelada em 30 bairros, e a área rural em 5 distritos. Apresentou uma densidade demográfica de 257,98 hab/Km² (1.315 hab/Km² na área urbana e 24,25 hab/Km² na área rural) no ano de 2004.

É o principal pólo econômico da região Oeste de Santa Catarina, exercendo influência sobre os 60 principais municípios, que somam uma população total próxima de um milhão de habitantes. A população de Chapecó estimada pelo IBGE para o ano de 2005 é de 169.256 habitantes, sendo 156.968 (92,74%) na zona urbana e 12.288 (7,30%) na zona rural.

Figura 1. Localização do município de Chapecó, SC.

O grande destaque econômico do município é o complexo agro-industrial de suínos e aves, sediando três dos maiores frigoríficos de suínos e aves do País. Na agricultura, a estrutura familiar aliada a características dos fatores naturais, clima e solo, proporciona potencial não só para os produtos tradicionais, suínos, aves, grãos e leite, mas também para significativo leque de diversificação.

Na última pesquisa feita pela Organização das Nações Unidas (ONU), o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), aponta o Brasil na posição 65ª entre os 175 países pesquisados. Em dezembro de 2002 o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), divulgou o Atlas do Desenvolvimento Humano Municipal, que revelou Chapecó na 15ª posição no ranking Catarinense e 42ª no ranking brasileiro, entre os 5.507 municípios do Brasil, em relação ao índice IDH. O município ocupa o 19º posição quanto à Educação e o 5º em freqüência escolar2. A taxa de mortalidade infantil no ano de 2005 foi de 14,4 por mil nascidos vivos.

4.2 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo descritivo, de vigilância em saúde.

Por estudo de vigilância em saúde entende-se um tipo de estudo descritivo cujo principal uso seja a análise de tendências e de monitoramento contínuo das condições de saúde de uma dada população56.


4.3 O Sistema Municipal da Vigilância da Fluoretação
Caracterização
Em Chapecó/SC, iniciou-se oficialmente a fluoretação das águas de abastecimento público em 1982, operacionalizada pela CASAN – Companhia Catarinense de Águas e Saneamento, e apresentou interrupção do processo no período de março a outubro de 1987. A população do município é abastecida por uma única ETA – Estação de Tratamento. O teor ótimo de flúor determinado para o município, de acordo com a média das temperaturas máximas diárias do ar, é de 0,8 ppm (ou mg por litro), em conformidade com a portaria 635/BSB de 26 de dezembro de 1975. De acordo com dados da EPAGRI - Empresa de Pesquisa Agropecuária e Extensão Rural de Santa Catarina, a média das temperaturas máximas diárias do ar no ano de 2005 foi de 23,47º C. O composto de flúor utilizado para adição às águas de abastecimento público é o fluorsilicato de sódio.

A Secretaria Municipal de Saúde, através da Coordenação de Saúde Bucal, em dezembro de 1994 instituiu a vigilância sanitária da fluoretação das águas de abastecimento público, através do heterocontrole.

Foram definidos 10 (dez) pontos para coleta das amostras de água, distribuídos no município. A distribuição foi definida pelo critério geográfico e os pontos foram localizados em Unidades de Saúde, conforme quadro 2:

Quadro 2. Locais de coleta de água do sistema municipal de vigilância sanitária da fluoretação das águas, segundo o número do ponto e a localização. Chapecó, SC, 1994-2005.


PONTO

LOCAL DA COLETA

165

Policlínica Cristo Rei. Rua Imbituba, s/n. Bairro Cristo Rei

166

Unidade Saúde Família Saic. Rua João XXIII, 998-D. Bairro Saic.

167

Policlínica Santo Antonio. Rua Rondônia, s/n. Bairro Santo Antonio

168

Policlínica Sul. Rua Diomedes Davi, s/n. Bairro Universitário

170

Unidade Saúde Família Leste. Rua João Turatti, s/n. Bairro Vista Alegre

172

Policlínica Oeste. Rua Carlos Gomes, s/n. Bairro São Cristóvão.

173

Policlínica Norte. Rua Heriberto Hulsen, 84 D. Bairro Passo dos Fortes.

341 ou 1940

Unidade Sanitária Presidente Médici. Rua Irlanda, s/n. Bairro Pres. Médici

342 ou 1942

Policlínica Efapi. Rua Cunha Porã, s/n. Bairro Efapi

343

Secretaria Municipal de Saúde. Rua Mal. Floriano Peixoto, 316-L Centro.

As amostras de água são coletadas em duplicata diretamente das torneiras, nas condições em que é consumida pela população, em frascos de polietileno, identificados e etiquetados (coletor, local e dia) e previamente enxaguados com a água a ser coletada. São coletadas uma vez por mês, em dia definido ao acaso, em locais fixos, de forma a obter-se informações relativas ao mesmo local. Até o ano de 1997 a coleta era realizada pelo próprio coordenador de Saúde Bucal e a partir deste período passou a ser de responsabilidade da Vigilância Sanitária do município.

No período 1994-2005, houve variações na freqüência da coleta, conforme quadro abaixo:




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