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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA



VIGILÂNCIA SANITÁRIA DOS TEORES DE FLÚOR NAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO PÚBLICO DO MUNICÍPIO DE CHAPECÓ/SC, NO PERÍODO 1995-2005


MIRVAINE PANIZZI

FLORIANÓPOLIS - 2006

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA



VIGILÂNCIA SANITÁRIA DOS TEORES DE FLÚOR NAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO PÚBLICO DO MUNICÍPIO DE CHAPECÓ/SC, NO PERÍODO 1995-2005


MIRVAINE PANIZZI


Projeto de dissertação de mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública.

Área de Concentração: Epidemiologia

Linha de Pesquisa: Epidemiologia da Saúde Bucal

Orientador: Dr. Marco Aurélio Peres

FLORIANÓPOLIS - 2006



SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 2

2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 8



    1. O Flúor ..................................................................................................................... 8

2.1.1 A ação do flúor no processo da cárie dentária ....................................................... 9

    1. Histórico do flúor na Saúde Pública ........................................................................16

    2. Fluoretação das águas de abastecimento público ....................................................22

2.3.1 No mundo ..............................................................................................................22

2.3.2.No Brasil ...............................................................................................................26

2.4 Vigilância Sanitária da fluoretação das águas de abastecimento público ................32

2.5 A Vigilância da Saúde Bucal em Chapecó SC ........................................................34

3. OBJETIVOS ............................................................................................................36

3.1 Objetivo Geral .........................................................................................................36

3.2 Objetivos Específicos ..............................................................................................36

4. MÉTODOS ..............................................................................................................38

4.1 Local do estudo .......................................................................................................38

4.2 Tipo de estudo .........................................................................................................40

4.3 O Sistema Municipal da Vigilância da Fluoretação ............................................... 40

4.4 Classificação das amostras e dos locais ..................................................................43

4.5 Estudos epidemiológicos de cárie dentária e de fluorose dentária nos anos de

1996, 1999, 2002 e 2005 .........................................................................................46

4.6 Coleta de Dados ......................................................................................................48

4.7 Visita à CASAN – Chapecó/SC .............................................................................49

4.8 Análise dos dados .................................................................................................. 49

5. REFERÊNCIAS ................................... ............................................................. 51



ANEXO ................................................................................................................57

1. INTRODUÇÃO
A cárie dentária ainda é, em termos de Saúde Pública, o principal problema de saúde bucal na maioria dos países industrializados, afetando praticamente todos os adultos e cerca de 60 a 90% dos escolares1, o que ocorre também no Brasil2,3. É considerada uma doença infecciosa, de etiologia multifatorial, associada a interação de microorganismos, substrato cariogênico e suscetibilidade do hospedeiro, manifestada clinicamente pela desmineralização dos tecidos dentários. Neste processo estão envolvidos além dos fatores físicos e biológicos da cavidade bucal, os fatores comportamentais, demográficos e sócio-econômicos tais como idade, sexo, hábitos de higiene e dietéticos, grau de desenvolvimento do país e seus investimentos em saúde e educação4.

A ação do fluoreto na prevenção e no controle da cárie dentária tem tido sua importância mundialmente comprovada através de estudos desencadeados a partir da década de 1930, justificando seu uso sob diversas formas de administração5,6 tanto individual quanto coletivamente. O uso generalizado de fluoretos combinado ao acesso aos serviços odontológicos, mudanças nos critérios de diagnósticos de cárie e ampliação das ações de promoção e educação em saúde bucal, tem sido apontado como possíveis causas de um declínio na prevalência e gravidade da cárie dentária verificado nas últimas décadas7. Entre os fatores relacionados ao uso dos fluoretos em Saúde Pública, ressalta-se a fluoretação das águas de abastecimento público e mais recentemente a adição de flúor aos dentifrícios.

A fluoretação da água é definida como sendo a adição deliberada de um composto de flúor1 às águas de abastecimento público em conformidade com as recomendações científicas, com a finalidade de elevar a concentração do mesmo a um teor pré-determinado de forma a atuar na prevenção da cárie dentária8, sendo o método populacional mais eficaz, eficiente e efetivo para a prevenção da cárie dentária, além de seguro quando em teores adequados2,9,10,11,12,13 .

É a medida mais ampla de prevenção na área da saúde bucal. Seu benefício resulta em uma redução média na prevalência da cárie dentária na dentição permanente em torno de 60% após 10 anos de uso contínuo14,15,16 e apresenta a melhor relação custo-benefício em termos de Saúde Pública 14,11 . O custo per capita desta medida não ultrapassa U$0,8 por pessoa/ano nos Estados Unidos9 , e na cidade de São Paulo o custo médio per capita foi de R$0,08 (U$0,03) no ano de 2003, sendo que o custo acumulado no período 1985-2003 foi de R$1,44 (U$0,94) per capita 11.

A fluoretação das águas de abastecimento público foi considerada um dos dez maiores avanços da Saúde Pública no século passado nos Estados Unidos da América 9. Este método é recomendado por mais de 150 organizações de ciência e saúde, entre elas o Ministério da Saúde, Associação Brasileira de Odontologia e no cenário internacional a Organização Mundial de Saúde - OMS, Associação Internacional de Pesquisa em Odontologia - IADR, Federação Dentária Internacional – FDI e a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS, tendo sido aprovada por unanimidade por 148 países membros da 28º Assembléia da Organização Mundial da Saúde, em maio de 1975. Atualmente, em torno de 39 países adotam a medida, atingindo mais de 200 milhões de pessoas, acrescidas de mais 40 milhões que ingerem água naturalmente fluoretada17.

Diversos estudos que avaliaram a ação do flúor na água de abastecimento mostraram que pessoas que residem em comunidades com água fluoretada apresentam menor prevalência e gravidade da cárie dentária, medida pelo índice CPO-D - Dentes cariados, perdidos e obturados, em relação a comunidades que não têm suas águas de abastecimento fluoretadas18 e atestam o efeito positivo da fluoretação das águas 19,9. Além disso, apresenta um grande alcance populacional, promovendo uma efetiva redução na incidência de cárie em populações de diferentes níveis sócio-econômicos, independentemente da cooperação e do interesse dos mesmos.

A cidade de Baixo Guandu, no Espírito Santo, foi a pioneira no Brasil a implantar a fluoretação das águas, em 31 de outubro de 1953 10. Em 2003, segundo o Ministério da Saúde, 39,95% dos municípios brasileiros contavam com água fluoretada, totalizando 56,8% da população brasileira. Já em 2006, uma pesquisa do Banco Multidimensional de Microdados Estatístico – BMM mostra que 2.466 municípios possuem água de abastecimento público tratada e fluoretada, beneficiando mais de 100 milhões de brasileiros20. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) a população do Brasil é de 186.377.195 habitantes em 01 de junho de 2006, portanto, aproximadamente 54% da população tem acesso a fluoretação das águas de abastecimento público. No estado de Santa Catarina, de acordo com a Coordenação Estadual de Saúde Bucal/SC, no ano de 2005, 72% da população catarinense tem acesso a água tratada e fluoretada. Dos 293 municípios catarinenses, 229 (78,2%) encontram-se beneficiados pela medida em 2006 20.

No Brasil, desde 1974 é obrigatória a fluoretação das águas onde haja estação de tratamento. Esta obrigatoriedade foi estabelecida pela Lei Federal nº 6050 de 24 de maio de 197421 e regulamentada pelo Decreto 76.872, de 22 de dezembro de 197522.

Apesar das incontestáveis vantagens da fluoretação das águas, para que esta medida seja efetiva e segura, é necessária a concentração ótima dos teores de flúor, que varia entre 0,7 e 1,0 ppm/F, bem como da continuidade da medida ao longo do tempo e da manutenção regular dos teores ótimos de flúor na água23. Para produzir os efeitos preventivos em relação à cárie dentária, os teores de flúor precisam ser mantidos adequados permanentemente, evitando-se interrupções no processo. O benefício desaparece se a medida for interrompida ou se os teores de flúor estiverem abaixo do recomendado, o que leva a ineficácia da mesma 23,12. Ainda, quando em quantidades e/ou concentrações excessivas podem acarretar efeitos tóxicos, agudos ou crônicos, ao organismo humano24.

Portanto, se os teores de flúor estiverem acima do nível ótimo recomendado, pode ocorrer malefício aumentando consideravelmente o risco de fluorose dentária, que se caracteriza por malformações do esmalte dentário com alterações de coloração e forma em casos mais graves. Este distúrbio afeta crianças cujos dentes estiverem em formação durante o período em que o teor de flúor estiver elevado. Crianças até seis anos de idade estão sujeitas a desenvolver fluorose nos dentes anteriores podendo causar alteração estética, e até os nove anos de idade ainda estão em fase de mineralização os dentes posteriores, portanto em risco de serem afetados se houver ingestão excessiva de flúor 25.

Estas características da fluoretação das águas de abastecimento público levaram um grupo técnico da área a formular uma proposta de implantação de sistemas de vigilância sanitária dos teores de flúor das águas de abastecimento público15. Contribuíram para esta proposta duas ações. Uma delas, em 1990, na Prefeitura Municipal de São Paulo instituía-se o primeiro sistema de vigilância sanitária dos teores de flúor nas águas de abastecimento, em nível municipal. Ao mesmo tempo, no estado do Rio Grande do Sul estava sendo implantado o primeiro sistema de vigilância sanitária dos teores de flúor nas águas de abastecimento público, a nível estadual 13.

O controle permanente da fluoretação deve ser realizado em pelo menos dois níveis. Através do controle operacional, àquele realizado pela própria companhia produtora da água, integrado aos procedimentos rotineiros da estação de tratamento e/ou antes da distribuição pela rede no caso de água originada de poços; ou através do heterocontrole, àquele realizado pelo órgão da vigilância sanitária do poder executivo ou por instituição distinta daquelas que realizam a medida, no caso, as empresas de água e saneamento23.

A utilização concomitante de vários produtos odontológicos contendo flúor, a adição de flúor aos cremes dentais fabricados no Brasil, a poluição ambiental com gases contendo flúor, a presença de flúor em águas minerais e em alimentos da dieta, evidenciam a necessidade de uma nova abordagem sobre a dose adequada de consumo e a possível exposição ao risco de fluorose24. Foram identificados quatro principais fatores de risco para a fluorose dentária diante das múltiplas fontes de flúor à disposição da população: uso de água fluoretada, suplementos de flúor, dentifrícios fluoretados ou fórmulas infantis. Podem ainda contribuir na ingestão diária total de flúor alguns alimentos e bebidas manufaturados26.

Além da vigilância sanitária dos teores de flúor nas águas de abastecimento público, é necessário desenvolver, concomitantemente, políticas de vigilância epidemiológica da cárie dentária, com a finalidade de verificação do benefício da medida, e também da fluorose dentária, possível malefício, estabelecendo monitoramento e avaliação13.

No município de Chapecó, Santa Catarina, as águas de abastecimento público passaram a ser fluoretadas artificialmente em 1982, e o sistema de vigilância sanitária da fluoretação das águas de abastecimento público foi implantando em 1994 pela Secretaria Municipal de Saúde. O presente estudo objetiva avaliar a fluoretação de águas no município no período 1994-2005, bem como descrever a vigilância epidemiológica da cárie dentária e da fluorose dentária através da tendência destes agravos nos estudos realizados em 1996, 1999, 2002 e 2005, em escolares de 12 anos de idade matriculados em escolas da zona urbana, com água fluoretada, e na zona rural, sem água fluoretada. Os resultados encontrados serão apresentados na forma de um artigo científico, conforme o regimento do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 O Flúor
O flúor tem sido exaustivamente estudado, com mais de 40.000 trabalhos científicos e dezenas de milhares de conferências e simpósios. Isso faz do flúor o elemento químico mais estudado mundialmente num espaço de pouco mais de meio século 27,3.

O flúor (F) é o 13º elemento mais encontrado na natureza, gasoso, não metálico. Classifica-se como um halogênio, assim como o cloro, bromo, iodo e astato, sendo o elemento mais eletronegativo que existe, portanto pode reagir com elementos menos eletronegativos, o que possibilita a formação de um grande número de compostos orgânicos e inorgânicos. Compõe em torno de 0,065% do peso da crosta terrestre, está presente no ar, no solo e nas água. Está distribuído na superfície terrestre em associação com o cálcio, fósforo, alumínio e também como parte de certos silicatos como o topázio. No solo, seu conteúdo varia de 20 a 500 ppm, e em camadas mais profundas seu nível aumenta. Em algumas áreas de Idaho e Tenesse, nos EUA, chegam a atingir uma concentração de até 8300 ppm. Sua presença no solo permite sua incorporação aos alimentos, particularmente, em algumas plantas como chá, inhame, mandioca e taro28.

Sua concentração varia muito, em torno de 0,05 a 1,90 microgramas no ar, podendo em alguns ambientes de fábrica chegar a 1,4 mgF/m³; no solo encontra-se entre 20 a 500 partes por milhão (ppm) mas há registros de até 8500 ppm; na água do mar está em torno de 1,0 ppm, variando de 0,8 a 1,4 ppm. A maior concentração de flúor detectada na água foi no Lago Nakuru, no Quênia, com 2.800 ppm. Concentrações acima de 10 ppm foram detectadas em regiões dos Estados Unidos, do México e em diversos países da África28. No Brasil, em Pereira Barreto/SP, foram encontrados teores de flúor que variam de 2,5 a 17,5 ppm em poços de águas profundos, e em Cocal do Sul/SC detectou-se 1,2 até 5,6 ppm na água consumida pela população, provinda de poços profundos, entre 1985 e 198829.

Estão regulamentados para utilização na água de abastecimento, no Brasil, o fluoreto de sódio, a fluorita, o ácido fluossilísico e o fluossilicato de sódio, sendo os dois últimos os mais utilizados21.

Ao se falar em flúor, na fluoretação de águas, está se falando em um composto que sofre dissociação iônica, liberando o íon fluoreto.

2.1.1 A ação do flúor no processo da cárie dentária
Devido a sua acentuada eletronegatividade e reatividade negativa o flúor não se encontra livre na natureza. Incorpora-se na estrutura dos ossos e dos dentes na forma de fluoreto. Diferencia-se dos demais elementos do grupo dos halogêneos, principalmente pelo fato de se combinar reversivelmente com íons de hidrogênio para formar um ácido fraco, o HF; de ser um potente inibidor de várias enzimas; de ter uma velocidade de eliminação dos organismos muitas vezes mais rápida que a dos demais halógenos; afinidade por tecidos calcificados; capacidade de estimular a formação de tecido ósseo e, ainda, a sua grande capacidade de inibir e também de reverter o processo de formação de lesão de cárie30.

O esmalte e a dentina dentários são compostos minerais à base de apatita (sais contendo cálcio e fosfato), extremamente dinâmicos tanto no período de desenvolvimento dentário, quanto após a sua erupção24. Este fato justifica que durante muito tempo permaneceu a teoria de que as propriedades cariostáticas do flúor fossem decorrentes da sua incorporação ao esmalte. Acreditava-se que através do uso sistêmico do flúor ocorreria uma melhora na estrutura cristalina dos dentes, tornando-os mais resistentes à cárie, uma vez que incorporado ao dente formaria fluorapatita (FA). Esta, sendo menos solúvel que a hidroxiapatita (HA), explicaria a menor ocorrência de cárie quando da ingestão de água fluoretada e justificaria o uso de flúor sistêmico através de suplementos24,30.

Entretanto, estudos mostraram que quando se ingere flúor durante a formação dos dentes, não ocorre a formação de FA, mas desencadeia a incorporação de uma quantidade de flúor correspondente a cerca de apenas 10% de substituição de HA por FA. Esta concentração de flúor não confere maior resistência ao esmalte frente à queda de ph decorrente dos ácidos produzidos pelas bactérias. Para aumentar a resistência do esmalte seriam necessários 30.000 ppm F o que é impraticável. Considerando que no esmalte de quem ingere flúor não se forma FA, mas sim, apatita fluoretada (AF), a ingestão de flúor como medida indispensável para o controle de cárie deveria ser repensada24. No entanto, a exposição ao flúor tanto pela ingestão de água fluoretada e/ou pelo uso de dentifrícios fluoretados, propicia a presença constante de flúor na saliva, mudando suas propriedades físico-químicas com relação ao chamado pH crítico de dissolução do dente. A saliva, por apresentar cálcio e fosfato, principais minerais componentes da estrutura cristalina dos dentes, protege naturalmente tanto o esmalte quanto a dentina. Essa propriedade biológica da saliva é pH-dependente e, assim, variações de pH decorrentes da ingestão de alimentos ou da conversão de açúcar em ácido pela placa dentária, estabelecerão o limite de capacidade da saliva de proteger os dentes, que é aumentada em presença de flúor24,30.

A partir de 1990, tornou-se consenso na literatura que manter um suprimento constante de baixos teores de flúor na cavidade bucal, é o meio mais efetivo de prevenção da cárie dentária. O flúor incorporado ao esmalte tem um efeito mínimo ou mesmo inexistente. Então, pode-se afirmar que a atividade dos íons de flúor no fluído da cavidade bucal é mais importante que a alta concentração de flúor no esmalte, uma vez que, potencializa a resposta de menor solubilidade do esmalte frente às atividades bacterianas31.

Dessa forma, aplicações freqüentes de agentes tópicos podem maximizar o efeito de regimes preventivos. Isto não invalida o uso de métodos sistêmicos tradicionais, como a fluoretação da água ou suplementos. No entanto, hoje, estes métodos são mais reconhecidos por seu efeito tópico que por seu efeito sistêmico, agindo não só como agente preventivo, mas também terapêutico. Assim, pode ser útil para prevenir cáries em crianças e também para tratar ou reverter lesões de cárie iniciais em indivíduos de todas as idades. Deste modo, a ação preventiva e terapêutica do flúor é exercida de 3 maneiras: o flúor inibe a desmineralização quando presente em solução, acelera a remineralização e inibe as bactérias da placa dentária32.

O esmalte sub-superficial sadio geralmente contém de 20 a 100 ppm de flúor, dependendo da ingestão de flúor durante o desenvolvimento dentário. Para os dentes que se desenvolvem numa região com água de beber fluoretada a concentração de flúor é mais próxima do limite superior. Os micrômetros mais externos do esmalte podem ter níveis de flúor variando de 1.000 a 2.000 ppm. Vários pesquisadores mostraram que o flúor em solução circundando os cristais de apatita é muito mais efetivo em inibir a desmineralização que o flúor incorporado nos cristais nos níveis encontrados no esmalte32.

Portanto, se o flúor está presente na solução que circunda os cristais, ele se adsorve fortemente à superfície dos cristais de apatita carbonatada (mineral do esmalte), atuando como um potente mecanismo de proteção contra a dissolução ácida da superfície do cristal. Deste modo, se o flúor está presente no fluido da placa no exato momento em que as bactérias produzem ácidos, ele vai penetrar, juntamente com o ácido, na sub-superfície do dente, adsorver-se à superfície dos cristais e protegê-los da dissolução.

Na ausência de flúor nos fluídos bucais, o pH crítico é de 5,5, o que favorece a desmineralização. O pH crítico é aquele abaixo do qual acontece a dissolução da hidroxiapatita. Na presença do íon esta só ocorre a partir do momento em que o pH da cavidade bucal atingir 4,5. Embora na presença do flúor a dissolução de minerais não seja evitada, uma certa quantidade de cálcio e fosfato é simultaneamente reposta pra o esmalte na forma de fluorapatita, assim o íon flúor reduz a velocidade de progressão das perdas de minerais e, por conseguinte retarda o surgimento de uma lesão cariosa24.

Na presença de baixos níveis de flúor em solução, a hidroxiapatita se dissolve abaixo do seu pH crítico, mas os íons minerais liberados podem ser reprecipitados como fluorapatita ou flúor-hidroxiapatita. Este mecanismo não só previne a perda de minerais, como também aumenta a resistência superficial dos cristais neoformados, cuja superfície se comportará agora como fluorapatita, que é mais resistente à desmineralização. O pH crítico para um mineral composto de uma apatita rica em flúor é significantemente mais baixo que aquele da hidroxiapatita.

Portanto, do ponto de vista de ação do flúor na prevenção da cárie dentária, os efeitos nos processos de desmineralização e remineralização são notadamente os mais importantes 31,30.

A fluoretação da água de abastecimento público é reconhecida como sendo um dos meios mais efetivos para se manter constante a presença do flúor na cavidade bucal2,31,30. Quando a ingestão de flúor é interrompida, o organismo não dispõe de mecanismos para manter constante sua presença, portanto, quando da interrupção ou paralisação da fluoretação da água a concentração de flúor na saliva não é mais mantida constante.

Apesar de seus efeitos terapêuticos, o flúor torna-se uma substância tóxica quando altas doses são consumidas de forma aguda ou mesmo quando baixas doses, porém acima da concentração terapêutica, são consumidas cronicamente. Seus efeitos variam desde fluorose dentária, distúrbios gástricos reversíveis e reduções transitórias na capacidade de concentração urinária até a fluorose esquelética e mesmo a morte24.

A fluorose dentária ocorre em conseqüência da ingestão prolongada de flúor durante o período de formação do dente. A relação entre doses até mesmo muito pequenas (mg F/kg) de flúor e a prevalência e a gravidade das mudanças no esmalte dos dentes permanentes é linear, ou seja, a severidade está diretamente associada à quantidade de fluoreto ingerida 31.

O ameloblasto, a célula que produz o esmalte dentário, primeiro sintetiza uma matriz que contém 25% de proteínas. Logo após, ao mesmo tempo em que essa matriz é reabsorvida, o esmalte se mineraliza. Como produto final, temos uma estrutura contendo 95% de minerais, 4% de água e menos de 1% de proteínas. Entretanto, quando o flúor é ingerido, ele circula pelo sangue e é distribuído a todos os tecidos, e estando presente na matriz do esmalte inibe a reabsorção de proteínas, mecanismo este que não é ainda bem conhecido. Forma-se então, um esmalte tendo mais proteínas e maior porosidade. Esta maior porosidade é que é responsável pelas opacidades do esmalte, com os decorrentes reflexos que se manifestam clinicamente 24.

A fluorose dentária caracteriza-se então por defeitos de mineralização do esmalte dentário, com aumento de porosidade na superfície e sub-superfície do esmalte, fazendo com o esmalte pareça opaco, e por afetar dentes homólogos. O grau de opacidade reflete diretamente o grau de porosidade do esmalte³³. Os primeiros sinais de fluorose dentária podem ser vistos como linhas brancas finas cruzando toda a superfície do esmalte, ou exibir pequenas linhas brancas ou manchas. Nos casos mais graves adquire uma coloração acastanhada, resultante dos depósitos de corantes advindos principalmente da alimentação, em função da porosidade do esmalte.

Tem sido estimado em 0,05 a 0,07 mgF/dia/Kg de peso corporal como o limite máximo de ingestão de flúor a que uma criança pode ser submetida24.

Além dos teores de flúor outros fatores interferem na severidade da doença, tais como os períodos de remodelamento ósseo, por constituírem-se em fases de maior absorção do flúor; o baixo peso corporal ou estado nutricional deficiente, alterações da atividade normal e da homeostase do cálcio. Dentre os fatores ambientais, a altitude é considerada o fator mais importante. Assim, a alteração é mais freqüente em dentes de mineralização tardia (dentição permanente), em crianças de baixo peso ou precário estado nutricional, o que pode concentrar a doença em áreas de maior risco a estes problemas, sendo as faixas da primeira e segunda infância consideradas críticas à ingestão de excesso do flúor sistêmico e, consequentemente, dos seus efeitos maléficos³³.

O principal fator de risco associado à presença de fluorose dentária tem sido relatado na literatura como o aumento da ingestão média de fluoretos, em diferentes formas a partir dos anos 3034. Destacam-se ainda o uso de água fluoretada, de suplementos de flúor, dentifrícios fluoretados e de fórmulas infantis entre os fatores de risco26.

Para medir o grau de fluorose alguns índices são utilizados. O índice de Dean classifica em 6 diferentes níveis, os quais variam de normal a severo, o mesmo é amplamente utilizado, sendo recomendado pela Organização Mundial de Saúde para levantamentos epidemiológicos em saúde bucal35. Também proposto por Dean o Índice de Fluorose Dentária da Comunidade, teve o objetivo de favorecer sua interpretação no âmbito da Saúde Pública. Já o índice T-F, de Thylstrup e Fejerskov classifica em nove graus de severidade³¹. O índice de TSIF (Tooth Surface Index of Fluorosis) foi proposto por Horowitz em 1984 e apresenta oito categorias34.

Nos últimos anos, estudos epidemiológicos têm descrito uma variação de 2,6% a 53% na prevalência de fluorose dentária no Brasil. A tabela 1 apresenta alguns destes estudos.





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