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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ


ACADEMIA CEARENSE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA

CENTRO CARIRIENSE DE PÓS – GRADUAÇÃO - CECAP


MANOEL EDSON SERAFIM DE LIMA


EXPANSÃO DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

JUAZEIRO DO NORTE – CEARÁ

2010




MANOEL EDSON SERAFIM DE LIMA



EXPANSÃO DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

Monografia apresentada à Coordenação do curso de Especialização Acadêmica em Ortodontia do Centro Caririense de Pós-graduação - CECAP , como requisito parcial para obtenção do título de Especialista.

Orientador: Prof. Dr Mustaphá Amad Neto

JUAZEIRO DO NORTE – CEARÁ

2010



TRATAMENTO ORTODÔNTICO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE III ,POR DEFICIÊNCIA MAXILAR, NA DENTADURA DECIDUA E MISTA

Esta Monografia foi submetida à Coordenação do Curso de Especialização Acadêmica em Ortodontia do Centro Caririense de Pós – graduação ,outorgado pela Universidade Estadual do Ceará,e encontra-se à disposição dos interessados nas bibliotecas das referidas entidades.


MANOEL EDSON SERAFIM DE LIMA

Defesa: ____/____/____ Conceito Obtido: ____________


Banca Examinadora


_____________________________________

Orientador


Prof. Mustaphá Amad Neto

Academia Cearense de Odontologia


Ms. Paulo de Tarcio

Academia Cearense de Odontologia

Esp. Claúdia Saraiva Beltrão

Centro Caririense de Pós-graduação – CECAP

Dedicatória




AGRADECIMENTOS

RESUMO
A atresia maxilar ou deficiência transversal da maxila em sido considerada como uma deformidade relacionada com a diminuição do diâmetro do arco maxilar em relação à mandíbula. É caracterizada pela presença de mordida cruzada posterior uni ou bilateral,palato profundo ou ogival,apinhamento dentário e respiração deficiente. A correção da atresia maxilar pode ser conseguida através de um tratamento ortodôntico-cirúrgico, sendo indicada a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (ERMCA) , para liberação cirúrgica das áreas de resistência na maxila , em adultos que já tenham completado a ossificação da sutura palatina mediana . O aparelho expansor tipo Hyrax é o aparelho de escolha para indivíduos que irão se submeter à ERMAC ,e sua ativação pode ser iniciado no momento cirúrgico ou até três dias após a cirurgia.No entanto,o protocolo de ativação é dependente do grau de atresia maxilar .O aparelho deve ser mantido por três meses após o término da ativação e depois removido e uma placa de acrílico maxilar deverá ficar como contenção por um período de 3 a 6 meses.

Palavras – chaves : Atresia maxilar ; Expansão expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (ERMCA)

ABSTRACT

The maxillary atresia or transverse maxillary deficiency in was considered a deformity related to a decrease of the diameter of the maxillary arch in relation to the jaw. It is characterized by the presence of posterior crossbite unilateral or bilateral, profound or ogival palate, dental crowding and inadequate breathing. The correction of maxillary atresia can be achieved through an orthodontic-surgical treatment was indicated expansion surgically assisted rapid maxillary (ERMCA) for surgical release of areas of strength in the jaw in adults who have completed the ossification of the sutures median. The Hyrax type expander device is the device of choice for individuals who will undergo SARME and their activation can be initiated when surgical or even three days after cirurgia.No However, the protocol of activation is dependent on the degree of maxillary atresia . The equipment must be maintained for three months after the end of activation and then removed and an acrylic plate jaw should be as retention for a period of 3-6 months.



Key - words: maxillary atresia; Expansion rapid maxillary expansion assisted (ERMCA)


SUMÁRIO


1 INTRODUÇÃO........................................................................................................08

2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................10

2.1. Expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida ( ERMCA)...............10

2.2. ERMAC no tratamento da atresia maxilar em paciente adulto..................14

3 DISCUSSÃO...........................................................................................................26

4 CONCLUSÃO ........................................................................................................31
REFERÊNCIAS .........................................................................................................32


1 INTRODUÇÃO
O número de pacientes adultos com deformidades dento-facial que procuram tratamento ortodôntico ou orto-cirúrgico aumentou muito nos últimos anos.No entanto,este tipo de tratamento representa um grande desafio para os ortodontistas ,uma vez que a presença de deficiência transversal da maxila é considerada um fator limitador do tratamento ortodôntico.
A morfologia dos arcos dentais é fundamental para uma oclusão satisfatória ( tanto nas dimensões sagital,vertical e transversal ). A atresia maxilar ou deficiência transversal da maxila em sido considerada como uma deformidade relacionada com a diminuição do diâmetro do arco maxilar em relação à mandíbula. É caracterizada pela presença de mordida cruzada posterior uni ou bilateral,palato profundo ou ogival,apinhamento dentário e respiração deficiente .(MACEDO et al., 2009 ). Sua etiologia está relacionada a fatores como hereditariedade,injúrias traumáticas iatrogênicas ou não,aberrações de erupção,comprimento inadequado do arco, macroglossia e hábitos para-funcionais ( RIBEIRO JR. et al. , 2006).
A maxila atrésica possui várias características associadas que lhe são peculiares. Por isso, o clínico deve observar, minuciosamente: a condição transversa por meio de exame clínico, análise dos modelos de gesso e radiografia cefalométrica posteroanterior, considerando a morfologia do palato (atresia e profundidade) e dos processos alveolares (inclinação e desenvolvimento vertical); a relação espacial transversa e posteroanterior da maxila em relação à mandíbula (mordida cruzada real ou relativa); o grau de compensação dentária dos dentes posteriores no sentido transverso; a análise do sorriso (espaços escuros no corredor bucal) e o grau de discrepância transversa esquelética e dentoalveolar.
A correção da atresia maxilar pode ser conseguida através de um tratamento ortodôntico-cirúrgico, sendo indicada a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (ERMCA) , para liberação cirúrgica das áreas de resistência na maxila , em adultos que já tenham completado a ossificação da sutura palatina mediana .

Entre as vantagens da ERMAC, incluem: promoção da saúde periodontal, ; permite um aumento do volume da cavidade nasal ; eliminação de espaço negativo causado pela deficiência maxilar transversal ; procedimento menos mórbido. ( SCARTEZINI et al.,2007 ).


Para a Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMCA), a utilização de um aparelho expansor convencional é indispensável, podendo ser ele dento-suportado ou dentomuco- suportado, com o parafuso ativador devendo ser adequado à quantidade de expansão requerida. ( AZENHA et al. 2008 ).
O propósito deste trabalho é fazer uma revisão na literatura ortodôntica sobre os aparelhos ortodônticos empregados na Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) para correção da atresia da maxila em pacientes adultos,bem como os protocolos de ativação destes aparelhos .

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida ( ERMCA)

A atresia ou deficiência transversal da maxila é uma deficiência dentofacial caracterizada pela presença de mordida cruzada posterior uni ou bilateral,palato profundo ou ogival,apinhamento dentário e respiração deficiente .( GURGEL ; SANT'ANA ; HENRIQUES, 2001; ANDRADE et al. .  2002 ; RABÊLO et al. , 2002 ; SOUZA et al.,2002 ; ROCHA et al., 2005 ; CAMARGO FILHO ; PROCOPIO ,2006 ; RAMIRES ; BARONE BARONE, 2007 ; MACEDO et al., 2009 ). Portanto,as deformidades mais comuns associadas com a deficiência transversal da maxila são a hipoplasia vertical e/ou antero-posterior, mas também pode ter outras associações de deformidades dentofaciais como: prognatismo mandibular, deficiência antero-posterior da mandíbula e reparação de fissura palatina. ( SCARTEZINI et al.,2007 ). Na etiologia desta discrepância inclui-se hereditariedade,injúrias traumáticas iatrogênicas ou não,aberrações de erupção,comprimento inadequado do arco,macroglossia e hábitos para-funcionais ( RIBEIRO JR. et al. , 2006).


O tratamento da atresia das maxilas consiste em expansão rápida maxilar,para possibilitar um descruzamento posterior da mordida e permitir uma adequada amplitude maxilar.Em indivíduos adultos,que já completaram a ossificação da sutura intermaxilar,o tratamento envolve a disjunção ortopédica-cirúrgica das maxilas,para permitir seu subseqüente afastamento por dispositivos ortodônticos( DANTAS et al., 2009 ) .Ou seja, o componente cirúrgico do tratamento tem a finalidade de aliviar a resistência das estruturas ósseas às forças expansivas. ( CAMARGO FILHO ; PROCOPIO ,2006 ).
A expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida ( ERMCA ou ERMAC ) é um procedimento terapêutico utilizado para corrigir a deficiência transversal da maxila ,por meio da separação da sutura palatina mediana utilizando-se aparelho ortodôntico devidamente confeccionado e adaptados para este propósito. .(MACEDO et al., 2009 ). Este tratamento é uma combinação de procedimentos ortodônticos e cirúrgicos que promove o aumento de espaço no arco dental dentes ( VASCONCELOS et al., 2006 ).
Capelozza ; Silva Filho ( 1997) indicaram a ERMCA para pacientes adultos com mais de 30 anos e que necessitem de uma grande expansão na base óssea. Outras indicações, segundo estes mesmos autores, são pacientes que apresentam atresia unilateral real de maxila que tenham tentado, sem êxito, a expansão ortopédica, e para paciente com acentuada perda óssea horizontal .
Está indicada em adultos que já tenham completado a ossificação da sutura palatina mediana . ( BERNARDES ;VIEIRA,2003 ; VASCONCELOS et al., 2006 )
A ERMAC consiste em expandir transversalmente a maxila empregando a fragilização da resistência óssea por meio de osteotomias dos pilares da maxila, com o auxílio de aparelho expansor que libera a força necessária à separação dos suportes ósseos remanescentes. Pode ser também considerada uma distração óssea. Pode ser realizada basicamente de duas formas: com a osteotomia completa dos pilares da maxila (Le Fort I subtotal) ou com a liberação parcial dos pilares (técnica conservadora).No entanto, a osteotomia Le Fort I segmentar pode ser realizada em dois, três ou quatro segmentos. Os critérios de indicação da ERMAC são : em casos de deficiências transversais superiores a 5 mm (o que impossibilita a realização de camuflagem ortodôntica estável); em deformidades transversais isoladas; em deformidades transversais associadas a deformidades verticais e/ou antero-posteriores, quando a deficiência transversal superar 7 mm, implicando em dois atos cirúrgicos; em deficiências transversais da maxila com maior envolvimento na região anterior.( SCARTEZINI et al.,2007 ).
. Outras indicações para ERMAC são: quando houver fracasso no tratamento ortodôntico ou expansão ortopédica; na presença de recessão gengival anterior ao tratamento; quando o segmento anterior for estreito e extrações dentárias não forem desejadas; nos excessos transversais da mandíbula, pois a redução mandibular é um procedimento mais complexo e quando houver necessidade do aumento do arco em pacientes fissurados. Sempre levar em consideração se nessas situações não será necessária outra intervenção cirúrgica na maxila. .( SCARTEZINI et al.,2007 ).

A ERMAC é considerada um procedimento com poucos riscos e complicações. Contudo, algumas complicações são mencionadas, dentre elas estão: 1) epistaxe levando a um acidente vascular cerebral; 2) parestesia do nervo óculomotor quando ocorre fratura da base do crânio; 3) sinusite; 4) desvitalização dos dentes (quando a osteotomia for realizada próxima aos ápices radiculares); 5) extrusão dos dentes fixados pelo aparelho expansor Hyrax; 6) hemorragia nasal; 7) dor; 8) ulceração e irritação na mucosa palatina; 9) expansão assimétrica; 10) desvio do septo nasal; 11) alterações periodontais; 12) recidiva da mordida cruzada. . .( SCARTEZINI et al.,2007 ).


As vantagens da ERMAC, incluem: promoção da saúde periodontal, devido ao adequado posicionamento dos dentes na arcada dentária; permite um aumento do volume da cavidade nasal, promovendo o aumento do fluxo de ar nasal; eliminação de espaço negativo causado pela deficiência maxilar transversal, o qual resulta em menos visibilidade da estrutura dentária e gengival em pacientes com linha do sorriso alta (mordida aberta anterior); procedimento menos mórbido. . .( SCARTEZINI et al.,2007 ).
Para a Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMCA), a utilização de um aparelho expansor convencional é indispensável, podendo ser ele dento-suportado ou dentomuco- suportado, com o parafuso ativador devendo ser adequado à quantidade de expansão requerida. ( AZENHA et al. 2008 )
Quanto ao plano de tratamento é importante determinar se o problema é dentário ou esquelético, sendo necessária a avaliação e a classificação das deficiências transversais em absolutas ou relativas. A deficiência absoluta é caracterizada pela manutenção da mordida cruzada uni ou bilateral após avaliação dos modelos de gesso em relação Classe I de caninos. Na deficiência transversal relativa, quando os modelos de estudo são colocados em Classe I de caninos, não é observada uma mordida cruzada posterior. Na primeira situação é necessária uma intervenção orto-cirúrgica para correção de tal deformidade, sendo que na segunda nenhum tratamento cirúrgico para correção da dimensão transversal da maxila é indicado. Outro método de correção das deformidades transversas da maxila, classificada como osteotomia segmentada ou multi-segmentar da maxila está indicado quando discrepâncias transversais acentuadas estão presentes e associadas a deformidades verticais ou ântero-posteriores dos maxilares .( AZENHA et al. 2008 ) .
Rossi ; Araújo ; Bolognese (2009) apresentaram um estudo com o objetivo de analisar e discutir fatores determinantes para o planejamento da expansão maxilar em adultos e adolescentes com maturação esquelética avançada. Para eles, em adultos, a ERM possui limitações e complicações,como a resistência à expansão, ausência ou pequena abertura da sutura palatina mediana, predominância de expansão dentoalveolar em relação ao ganho transverso da base óssea, excessiva inclinação vestibular e extrusão dos dentes posteros- superiores, absorção da cortical óssea vestibular, recessão gengival, dor, edema, ulcerações e isquemia da mucosa palatal, além de elevado grau de recidiva. A inclinação dentoalveolar postero-ssuperior deve ser cuidadosamente observada durante o planejamento da expansão palatal, principalmente em adultos.O aparelho expansor tipo Hyrax (dentossuportado) é o aparelho de escolha nos casos de ERMAC, pois facilita a higienização, não provoca lesões ulcerativas e eritomatosas na mucosa palatina, além de não comprometer a vascularização dos ossos maxilares. Contudo, em casos de deficiência maxilar severa associada à recessão gengival avançada, perda óssea alveolar e/ou ausências dentárias posterossuperiores, o aparelho tipo Haas é indicado para adultos que irão se submeter à ERMAC,pois o bloco de resina acrílica que recobre o palato duro oferece ancoragem dentomucossuportada diminui as forças sobre os dentes de ancoragem e proporciona maior compressão e dissipação das forças de ativação do parafuso expansor para as bases ósseas apicais, favorecendo a expansão palatal e diminuindo os efeitos deletérios sobre o periodonto e o processo alveolar dos dentes posterossuperiores, a higienização tem que ser reforçada e o protocolo de ativação deve ser lento, para que o bloco de acrílico do aparelho expansor respeite a integridade dos tecidos moles do palato .Eles concluíram após análise e discussão da bibliografia utilizada, que: 1) Ausências dentárias múltiplas, grandes inclinações dentoalveolares para vestibular, recessão gengival, perda óssea alveolar e mobilidade dos dentes posterossuperiores contra - indicam a realização da expansão rápida da maxila em indivíduos adultos ou com maturação esquelética avançada. Entretanto, esses fatores não devem ser considerados isoladamente para a escolha do método de expansão palatal em adultos. 2) A literatura científica não mostra consenso em relação à idade ideal para a indicação da ERMAC, porém, essa está indicada em discrepâncias transversas severas e em indivíduos adultos ou com maturação esquelética avançada. 3) A escolha da técnica cirúrgica (ERMAC) deve basear-se principalmente na idade do paciente, no grau de maturação esquelética, nas estruturas anatômicas que oferecem maior resistência à expansão maxilar e na localização da atresia palatal. 4) O Hyrax é o aparelho expansor de escolha para indivíduos que irão se submeter à ERMAC. Entretanto, em casos de deficiência maxilar severa associada a avançada recessão gengival, perda óssea alveolar, mobilidade e ausências dentárias posterossuperiores, o aparelho tipo Haas (dentomucossuportado) está indicado.

2.2 ERMAC no tratamento da atresia maxilar em paciente adulto

Ramos et al. (2004) apresentaram um caso clinico de um paciente do sexo masculino,com 20 anos de idade,que ao exame intra-oral e nos modelos de estudo apresentou uma deficiência transversal da maxila.O tratamento ortodôntico realizado consistiu de expansão maxilar cirurgicamente assistida,sob anestesia local.O aparelho ortodôntico para expansão maxilar utilizado foi o disjuntor tipo Hyrax,com bandas nos primeiros pré-molares e nos primeiros molares superiores.Após a instalação e cimentação do aparelho , foi realizado o procedimento cirúrgico .O parafuso foi ativado até completar o rompimento da sutura palatina mediana,sendo que a expansão foi evidenciada clinicamente através da separação dos incisivos centrais superiores .A ativação do prafuso de expansão foi reiniciada pelo paciente três dias após a cirurgia ,realizando-se 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta a noite,até o descruzamento desejado.A porção média do parafuso foi acrilizada ao final da expansão e o parafuso permaneceu como contenção por três meses.Não foi avaliada recidiva ao final desse período. Os autores concluíram que a expansão maxilar cirurgicamente assistida consiste em uma boa alternativa no tratamento das atresias maxilares em pacientes adultos.


Camargo Filho ; Procópio (2006) apresentaram um caso clinico de um paciente do gênero masculino, com 22 anos de idade, que apresentava indicação para tratamento ortodôntico-cirúrgico. O exame físico extra-bucal revelou face alongada, especialmente com aumento dos terços médio e inferior e com pouca projeção maxilar. Ao exame físico intra-bucal observou-se a presença de mordida cruzada bilateral da região de pré-molares até os molares e um palato profundo. Entre os sintomas apresentados ,destaca-se a dificuldade de respiração nasal e conseqüente sensação de cansaço ao longo do dia. O plano de tratamento consistiu de ERMAC ,onde o aparelho indicado foi o disjuntor tipo Hyrax. Decorridas 48 horas da instalação de aparelho foi realizada a disjunção das maxilas cirurgicamente assistida, sob anestesia geral, por meio de osteotomias bilaterais nos pilares zigomáticos e osteotomia na região da sutura intermaxilar. O parafuso do aparelho disjuntor foi ativado 8 quartos de volta no trans-cirúrgico e, dois dias após, foi dado 1/4 de volta diariamente durante 22 dias, quando o resultado desejado foi alcançado.Radiografia periapical dos incisivos demonstraram a separação da sutura intermaxilar, bem como o diastema inter-incisivos gerado, comprovando a eficácia do procedimento . Concluíram que em indivíduos adultos, com suturas já obliteradas, a assistência cirúrgica para separação das maxilas é necessária previamente ao tratamento ortopédico-ortodôntico das atresias maxilares.
A avaliação das alterações dimensionais no arco superior decorrentes da ERMAC ,foi realizado por Freitas et al. ( 2006),através de um estudo realizado numa amostra composta por 13 pacientes ,sendo 6 do gênero masculino e 7 do gênero feminino, com idade entre 15 e 40 anos, portadores de deficiência maxilar transversa .O aparelho disjuntor utilizado foi o Tipo Hyrax. As cirurgias foram realizadas por meio de anestesia geral, seguida de osteotomia do pilar zigomático-maxilar, liberação da sutura intermaxilar , septo nasal e da sutura pterigomaxilar . Após realizadas as osteotomias , o parafuso disjuntor era ativado de 3 a 5mm, até que se observasse a abertura da sutura palatina mediana pela separação dos incisivos centrais superiores, quando então o parafuso era totalmente desativado e a sutura executada. Após um período de 5 a 7 dias, era iniciada a ativação pelo ortodontista em 2/4 de volta e os pacientes instruídos a dar continuidade com 2/4 de volta diários (1/4 de manhã e ¼ à noite) e acompanhamento semanal, até que se observasse uma sobrecorreção de 2 a 3mm. O período médio de ativação foi de 3 semanas, seguidos da manutenção do aparelho por 6 meses de contenção. Foram avaliados os modelos ortodônticos superiores, em vista oclusal, nas fases inicial e seis meses pós-expansão, utilizando as seguintes medidas lineares: distância intercaninos, distância intermolares, perímetro e comprimento do arco. Os resultados mostraram um aumento estatisticamente significante nas distância intermolares, distância intercaninos,perímetro do arco e comprimento do arco. Concluiram que o procedimento determinou uma efetiva expansão do arco maxilar tanto na região anterior quanto posterior, sendo mais expressiva na região de molares. Além disso, o aumento no perímetro e comprimento denotam um ganho clínico dimensional satisfatótio no arco maxilar, justificando a recomendação para pacientes portadores de deficiência maxilar tranversa.
Os procedimentos de ERMCA foram avaliadas clinicamente numa amostra de 10 pacientes ,sendo 8 do gênero feminino e 2 pacientes do gênero masculino, com idade média de 29 anos e 2 meses ,portadores de deficiência transversal esquelética da maxila. O plano de tratamento compreendeu de instalação de aparelho disjuntor do tipo Hyrax para posterior osteotomia maxilar para auxílio da expansão. A osteotomia realizada compreendeu uma do tipo Le Fort I sub-total. Os pacientes retornaram à clínica para ativação do aparelho em média com 6 dias após o ato cirúrgico e neste momento iniciou-se a ativação do aparelho expansor, com quatro vezes ¼ de volta totalizando 1mm. Posteriormente preconizou-se duas vezes ¼ de volta de ativação por dia, uma vez pela manhã e uma vez pela noite, na primeira semana. Após a segunda semana era mudada a quantidade diária de expansão realizada, dependendo da sua idade e da quantidade de expansão requerida. Deste modo foi instituída um expansão lenta em grande parte dos pacientes após uma semana. Em alguns pacientes um repouso foi instituído entre as expansões, sendo realizada ¼ de volta com repouso de 24 horas. Instituiu-se 1mm de sobrecorreção bilateralmente em todos os casos . A remoção do aparelho expansor ocorreu 138 dias em média após o término da ativação.Eles concluíram que a técnica apresentava era um procedimento eficiente,com mínimas complicações ,para a correção das deficiências transversais. ( RIBEIRO JÚNIOR et al. ,2006)

Carlini et al. (2007 ) realizaram um estudo com 10 pacientes adultos, com idade variando de 25 a 34 anos, sendo 7 pacientes do gênero masculino e 3 do gênero feminino. Todos eram portadores de Classe III esquelética e discrepância transversal real. Seis pacientes apresentavam retrognatismo maxilar e 3 pacientes apresentavam mau posicionamento mandibular. Para potencializar o efeito ortopédico da tração reversa, recomendou-se a instalação do aparelho expansor tipo Hyrax, que recebeu ganchos soldados na vestibular de caninos e pré-molares. Nestes ganchos, foram encaixados os elásticos que fazem a ligação entre o expansor e a máscara facial. Os elásticos utilizados promoveram uma força de 500g de cada lado e o paciente foi orientado a usar a máscara facial por 16 a 18 horas ao dia, até a sobrecorreção da deficiência. A média de uso da máscara foi de 4 meses e durante seu uso foi realizada a expansão da maxila. Foi realizado a osteotomia Le Fort I era realizada por completo. Nesta fase, o aparelho expansor foi ativado para confirmar se a maxila estava expandindo simetricamente. Em seguida, retornou-se o parafuso totalmente . Após 7 dias de cirurgia, iniciou-se a ativação do aparelho tipo Hyrax, ativando ½ volta ao dia do parafuso, divido em ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à tarde. Concomitante à expansão, foi instalada a máscara facial, que deveria ser utilizada por 16 a 18 horas ao dia, com elásticos de 500mg de cada lado . O período médio de uso do Hyrax e da máscara facial foi de 4 meses. Após este período, o paciente foi liberado para o tratamento ortodôntico. Recomenda-se que, antes do procedimento na maxila, seja instalado aparelho ortodôntico fixo no arco inferior, para descompensar os dentes inferiores e estabilizá-los com arcos retangulares. Nesta situação se consegue a condição real dos movimentos da maxila no sentido ântero-posterior e transversal. Eles consideraram que o exame clínico foi decisivo para interromper a expansão e a tração da maxila. Para mensurar o movimento ântero-posterior da maxila, toma-se como referências as bordas incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores. Quanto ao movimento transverso, houve somente avaliação clínica. Foram solicitadas radiografias pós-operatórias (telerradiografia de perfil e oclusal superior): a primeira, para mensurar o movimento ântero-posterior e a segunda para observar a consolidação óssea da sutura palatina.Os autores concluíram que a utilização da técnica descrita proporciona um menor tempo de tratamento, menor custo e, principalmente, evita a necessidade de duas intervenções cirúrgicas (disjunção e avanço maxilar), solucionando, simultaneamente, o problema transverso e ântero-posterior de maxila. As desvantagens observadas são a dificuldade de adaptação no uso da máscara facial e o compromisso do paciente na sua utilização.



Gonçales et al. ( 2007) avaliaram através de mensurações realizadas em telerradiografias cefalométricas em norma póstero-anterior , o comportamento do septo nasal em pacientes submetidos à EMCA. Eles avaliaram 32 telerradiografias cefalométricas em norma póstero-anterior e 32 radiografias oclusais totais de maxila, de 16 pacientes adultos portadores de deficiência transversal maxilar . Todos os indivíduos submeteram-se à EMCA, utilizando-se técnica cirúrgica com exposição maxilar bilateral e osteotomia tipo Le Fort I sub-total, com liberação dos pilares nasais, zigomáticos e pterigoideos . As radiografias utilizadas foram obtidas nos períodos pré-operatório (inicial) e pós-operatório mediato ou final (2 meses).Os indivíduos receberam aparelho de disjunção com o seguinte protocolo de ativação : sem ativação imediata e período de repouso de 5 (cinco) dias até o início da expansão ; ativação inicial de 1mm no quinto dia ; ativações contínuas a partir do sexto dia, de 0,5mm por dia, durante 10 dias, com interrupção por mais 7 dias para reavaliação e posterior continuidade da expansão (se necessário).O período de contenção mínimo de 4 meses, sendo sua indicação baseada na interpretação radiográfica.Eles concluíram que a EMCA é um procedimento eficaz . A EMCA possui discreto efeito nas dimensões da cavidade nasal e no posicionamento do septo nasal ;O efeito mais observado da EMCA sobre a cavidade nasal é o alargamento da base da cavidade nasal.
Malmström ; Gurgel ( 2007 ) avaliaram a neoformação óssea na região da sutura palatina mediana em pacientes adultos submetidos à expansão da maxila assistida cirurgicamente . A amostra foi composta de 126 radiografias oclusais padronizadas de 21 pacientes adultos , sendo 14 do gênero feminino e 7 do gênero masculino, com idades variando de 18 anos e 4 meses a 41 anos e 8 meses ,que apresentavam atresia maxilar e diferentes tipos de más oclusões.Foram realizadas radiografias oclusais nas fases inicial, pós-expansão e em 30, 60, 90 e 120 dias do período de contenção do tratamento. Foram utilizados aparelhos disjuntores do tipo Hyrax . A fase cirúrgica foi realizada utilizando-se a técnica de expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, sob anestesia local. A ativação inicial de 2mm do aparelho expansor foi realizada logo após a disjunção palatina. Após 48 horas da cirurgia prosseguiu-se com a ativação, sendo 2/4 de volta de manhã e 2/4 à noite, até a obtenção da quantidade de expansão desejada, por um período de 7 dias. O aparelho disjuntor foi mantido em posição durante todo o período avaliado. Eles concluíram ,baseados nos resultados do estudo ,que as radiografias oclusais digitalizadas apresentaram variações nas fases pós-expansão imediata e de contenção do tratamento, representando a variabilidade individual no processo de remodelação da sutura palatina mediana entre os pacientes. E que após 120 dias ocorreu o restabelecimento da densidade óptica e completa neoformação óssea na sutura nos pacientes adultos avaliados.
Scattaregi et al.(2008) apresentaram dois casos clínicos de correção da atresia maxilar unilateral através da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente.O primeiro caso clinico era de um paciente do gênero feminino,com 22 anos de idade,que apresentava assimetria facial,padrão de crescimento horizontal, perfil convexo, má oclusão de Classe II,divisão 1 de Angle,trespasse horizontal aumentado,mordida cruzada unilateral direita,protrusão dos incisivos superiores e inferiores e não coincidência da linha média dentária superior e inferior.O plano de tratamento foi realizado em duas fases, sendo a primeira para a realização da ERMAC e a segunda para à correção sagital cirúrgica.O aparelho disjuntor utilizado foi o tipo Hyrax.Foi realizado o procedimento cirúrgico com a osteotomia da maxila tipo Lê Fort I e o aparelho foi ativado de forma que os maxilares fossem expandidos cerca de 1,5 mm (6/4 volta ) ,onde se observou-se o sinal clinico com a presença do diastema interincisivos.Após 48h da cirurgia,o parafuso expansor foi ativado 1mm ao dia ( 4/4 volta) durante 10 dias,totalizando 11,5 mm de expansão final.Observou-se a presença de grande diastema interincisivos e a correção da mordida cruzada unilateral direita .O expansor foi mantido por seis meses como contenção e neste período houve fechamento do diastema interincisivos.Após a remoção do aparelho o tratamento prosseguiu com o tratamento com aparelho ortodôntico fixo.
O segundo caso clinico foi de um paciente do gênero masculino,com 17 anos de idade,que apresentava assimetria facial,padrão de crescimento horizontal e perfil facial reto.No exame intrabucal foi observado uma má oclusão de Classe II ,divisão 1ª. De Angle,subdivisão direita,trespasse horizontal normal,mordida cruzada unilateral direita,protrusão dos incisivos superiores e inferiores e não coincidência da linha média superior e inferior,sendo esta desviada para direita.A radiografia cefalometrica lateral mostrou um bom relacionamento entre as bases ósseas e uma protrusão e vestibularização dos incisivos superiores e inferiores .O plano de tratamento foi a realização da ERMAC. O aparelho disjuntor utilizado foi o tipo Hyrax.Foi realizado o procedimento cirúrgico com a osteotomia da maxila tipo Lê Fort I e o aparelho foi ativado imediatamente após a cirurgia e 1mm ao dia (4/4 volta ),durante 9 dias.Apos a remoção do expansor ,o tratamento ortodôntico prosseguiu com a instalação do aparelho fixo.Eles concluíram que a ERMAC unilateral é um recurso efetivo para a correção da mordida cruzada esquelética unilateral.
Azenha et al. ( 2008) relataram um caso clinico de um paciente do gênero feminino, com 22 anos de idade ,que apresentava uma má oclusão Classe I de caninos, e que apresentou-se com queixas de dores musculares intensas, cefaléia e estalidos na A.T.M. Em exame físico intra-oral, observou-se acentuada mordida cruzada posterior do lado direito e discreta do lado esquerdo, mascarada pelo desvio de linha média mandibular, além de incisivo lateral superior direito levemente apinhado, palato ogival, atresia maxilar e higiene oral satisfatória. Na análise de modelos, foi diagnosticada deficiência transversal absoluta da maxila. O plano de tratamento proposto foi uma interacção ortodôntico- cirúrgica, sendo solicitada ao ortodontista a instalação de um aparelho expansor maxilar para posterior realização do procedimento cirúrgico. Após cimentação do dispositivo ortodôntico nos dentes superiores, foi realizada uma radiografia oclusal para avaliação da sutura palatina mediana e uma radiografia panorâmica, onde foram observadas as estruturas dentárias, o posicionamento radicular dos incisivos centrais superiores e a relação dos processos pterigomaxilares com os dentes adjacentes. Após o procedimento cirúrgico,a paciente foi orientada a fazer ativações diárias do aparelho expansor de um 1/4 de volta no período da manhã e o mesmo procedimento no período noturno a partir do terceiro dia de pós-operatório. Após 17 dias de ativações a expansão desejada foi obtida. O aparelho expansor foi mantido por 3 meses sendo então removido e instalada a placa palatina, que deverá permanecer de 3 a 6 meses, passando a seguir para a instalação do aparelho fixo convencional e finalização da movimentação dentária . Passado este momento ,a paciente fez-se um preparo ortodôntico para correção do desvio da linha média mandibular pela técnica da osteotomia sagital de ramo mandibular. Com base nos resultados obtidos neste estudo eles concluíram que a ERMCA é uma modalidade de tratamento bastante eficaz e estável para correção de deformidades transversais de maxila em pacientes adultos.
Câmara et al. (2009) com o objetivo de avaliar as alterações dentárias na maxila em pacientes submetidos à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente sem o envolvimento da sutura pterigomaxilar,apresentaram um estudo realizado numa amostra composta por 34 pares de modelos de gesso de 17 pacientes, sendo 6 do gênero masculino e 11 do gênero feminino, submetidos à ERMAC. Para cada paciente, foram preparados dois pares de modelos obtidos em diferentes fases: T1 – inicial (antes do procedimento operatório) – e T2 – três meses após a finalização da ativação do aparelho expansor. O aparelho expansor utilizado foi o disjuntor do tipo Hyrax . A osteotomia utilizada sobre a maxila foi do tipo Le Fort I, com separação dos pilares centrais e laterais da maxila sem o envolvimento da sutura pterigomaxilar. Foi realizada a separação da sutura palatina mediana, iniciada na espinha nasal anterior e entre os incisivos centrais sobre o osso alveolar. Após a osteotomia, o aparelho Hyrax foi ativado com o propósito de confirmar a separação da maxila, mantendo uma separação entre os incisivos centrais de 1mm. A ativação do aparelho iniciou-se no terceiro dia pós-operatório, sendo realizadas duas ativações durante o dia, uma no período da manhã (1/4 de volta) e outra no período noturno (1/4 de volta) até completar a abertura total do parafuso ou atingir os objetivos oclusais. As medidas transversais e verticais foram realizadas em modelos de gesso posicionados .
Dantas et al. (2009) apresentaram um caso clínico de um paciente de 25 anos, do gênero masculino, melanoderma, com quadro de deficiência transversal de maxila.No exame clínico o paciente demonstrou mordida cruzada posterior bilateral com discrepância superior e apinhamento dentário antero- superior com bucoversão das unidades dentárias 13 e 23. No exame radiográfico o paciente não apresentava convergência das raízes das unidades dentárias 11 e 21, e não havia espaço inter-radicular suficiente para realização da osteotomia mediana. Foi indicado então o procedimento de ERMAC . Um aparelho disjuntor do tipo Hyrax foi instalado precedendo a cirurgia. Após 7 dias da cirurgia o paciente retornou para reavaliação e apresentou bom estado cicatricial das incisões mucosas, relatando ausência de sintomatologia dolorosa no período pós-operatório. Foi removida a sutura, e o aparelho foi ativado. Instruiu-se o paciente a fazer ativação do aparelho com dois quartos de volta pela manhã e à noite, totalizando uma ativação de 1 mm/dia. No 14.º dia foi interrompida a ativação do aparelho, que foi estabilizado e mantido por quatro meses em posição. Após esse período, o disjuntor foi removido e instalaram-se um aparelho fixo e uma barra palatina, mantidos por mais três meses. Eles consideraram que entre os tratamentos cirúrgicos para correção da deficiência transversa da maxila, a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente é uma das modalidades terapêuticas mais empregadas, uma vez que, além de corrigir a constrição do maxilar, permite a criação de um espaço adicional no arco dentário, sendo útil também para os casos de apinhamento. Trata-se de um procedimento associado à cirurgia e à ortodontia e pode ser aplicado sob anestesia geral ou local, com ou sem sedação.
Fernandes et al. (2009) realizaram um estudo com o objetivo de realizar uma avaliação da repercussão dentária e periodontal decorrente da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente .Eles apresentaram um caso clinico de uma paciente do gênero feminino, com 18 anos de idade ,que análise facial frontal apresentava uma assimetria facial significante com aumento do terço inferior.Na análise lateral demonstrou um perfil côncavo, sugerindo um retrognatismo maxilar, prognatismo mandibular e face longa. Ao exame intrabucal apresentava dentadura permanente, mostrando uma má oclusão Classe III com presença de uma acentuada atresia maxilar esquelética bilateral, apinhamento anterior superior e mordida cruzada anterior . A telerradiografia em norma frontal confirmou a atresia maxilar bilateral e uma assimetria com discreto desvio mandibular para a esquerda. Já a telerradiografia em norma lateral demonstrou divergência dos planos horizontais, confirmando a análise facial. Além disso, base do crânio diminuída, com comprimento mandibular excessivo. O plano de tratamento consistiu inicialmente de procedimento da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. Na semana da realização da cirurgia, o aparelho expansor do tipo Hyrax foi instalado.A técnica cirúrgica consistiu de osteotomia ,onde obedeceu ao traçado adotado para uma cirurgia tipo Le Fort I, exceto por não abordar a sutura pterigopalatina e a parede lateral do nariz. Após isso, o cirurgião ativou o aparelho até o rompimento da sutura mediana ser detectado, pela abertura de um espaço intermaxilar. Então, o parafuso foi desativado e a sutura executada. Após 72 horas, quando a paciente já estava recuperada, iniciou-se a ativação do aparelho, sendo a paciente orientada a fazer 2 ativações durante o dia, sendo uma no período da manhã (1/4 de volta) e uma no período noturno (1/4 de volta), totalizando 2/4 de volta por dia. O aparelho permaneceu na cavidade bucal por três meses como forma de contenção e, após esse período, procedeu-se a remoção do expansor – para a instalação de uma placa de acrílico que permaneceu por 6 meses até a montagem do aparelho Edgewise. A avaliação foi realizada nos modelos de gesso nas seguintes fases: inicial , 3 meses pós-expansão e 6 meses pós-expansão. De acordo com os achados encontrados, eles concluíram que a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente demonstrou efetividade e estabilidade a curto prazo (6 meses) na correção da deficiência maxilar transversal. A ERMAC não acarretou prejuízos no periodonto (recessão gengival), mas há necessidade de sobrecorreção, para prevenir a recidiva da inclinação dentoalveolar produzida com esse procedimento.
Macedo et al. (2009 ) avaliaram a neoformação óssea da sutura palatina mediana por meio da análise de densidade óptica após a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC). A amostra constituiu-se de 64 radiografias oclusais de 16 pacientes, sendo 6 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, com idades variando entre 20 e 45 anos. Todos os pacientes apresentavam atresia maxilar com mordida cruzada posterior e foram submetidos à ERMAC. A ERMAC convencional incluiu a osteotomia do tipo Le Fort I, exceto por não abordar a sutura pterigopalatina, e é associada à osteotomia sagital mediana da maxila. Os pacientes foram submetidos às radiografias oclusais da maxila nas quatro fases do tratamento. A primeira radiografia oclusal foi realizada antes da cirurgia (fase I) e da instalação do expansor Hyrax, que foi utilizado durante o tratamento. . Após a ERMAC, e a cirurgia propriamente dita, o expansor Hyrax foi ativado até a obtenção da abertura desejada. O protocolo de ativação foi o de 1/4 de volta pela manhã e 1/4 de volta à noite, totalizando 2/4 de volta ao dia, até quase se obter a mordida de Brodie (cúspide palatina do molar superior com a cúspide vestibular do molar inferior). Depois de finalizada a ativação do parafuso expansor (fechamento – fase II), foi realizada a segunda radiografia oclusal. A terceira radiografia oclusal foi realizada três meses após a suspensão da ativação do parafuso expansor (fase III). A última radiografia foi feita seis meses após a ERMAC (fase IV).

Scattaregi ; Siqueira ( 2009 ) avaliaram as possíveis alterações e a estabilidade dentária e esquelética no sentido transversal, bem como as possíveis alterações verticais da face (AFAI), produzidas pela Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente. A amostra foi composta por 60 telerradiografias em norma frontal, de 15 pacientes, sendo 6 do gênero masculino e 9 do gênero feminino, com média de idades de 23 anos e 3 meses. Todos os pacientes foram submetidos à ERMAC. Os critérios de seleção dos pacientes foram : adultos com maturação esquelética definida; presença da atresia maxilar de 5mm ou mais; mordida cruzada posterior uni ou bilateral; sem tratamento ortodôntico prévio e ausência de síndromes craniofaciais. As telerradiografias utilizadas para a comparação foram em número de quatro, todas em norma frontal (posteroanterior), para cada paciente selecionado, realizadas ao início do tratamento, na fase pré-expansão (T1); imediatamente após a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (T2); aos três meses pós-expansão, com o próprio aparelho expansor como contenção (T3); e aos seis meses pós-expansão, com placa removível de acrílico como contenção (T4) – totalizando 60 telerradiografias. Para cada paciente foi confeccionado o expansor maxilar tipo Hyrax, com o parafuso expansor com capacidade para 13mm de expansão. Foram utilizados quatro dentes de ancoragem, sendo os dois primeiros molares e os dois primeiros pré-molares. Esses aparelhos foram instalados uma semana antes da realização da cirurgia . A técnica cirúrgica consistiu de uma osteotomia de maxila tipo Le Fort I modificada, caracterizada pela osteotomia sagital mediana da maxila e não-abordagem da sutura pterigopalatina. O início da ativação do parafuso expansor para a obtenção da expansão rápida da maxila ocorreu a partir do terceiro dia após a realização da cirurgia. Na primeira consulta foi realizada uma ativação (1/4 de volta). Após as orientações, o responsável pela ativação do aparelho foi instruído a realizar 1/4 de volta a cada 12 horas, totalizando 2/4 de volta ao dia, sendo a chave inserida e direcionada de anterior para posterior. Os pacientes retornavam uma vez por semana para controle da ativação, até completar a abertura total do parafuso ou alcançar os objetivos oclusais. Os limites para a expansão foram determinados por critérios eminentemente clínicos, sempre procurando realizar uma sobrecorreção dentária, com o objetivo de maximizar o efeito ortopédico, e permitir a subsequente verticalização dos dentes inclinados e a remodelação do processo alveolar. A pausa da ativação do parafuso ocorria quando havia o contato das vertentes vestibulares das cúspides palatinas dos molares superiores com as vertentes linguais das cúspides vestibulares dos molares inferiores. Passada a fase de expansão, o parafuso expansor foi estabilizado com um fio de latão, evitando a sua desativação durante a fase de contenção. Três meses após essa estabilização, o disjuntor tipo Hyrax foi removido e, imediatamente após, foi instalada uma placa removível de contenção, utilizada por mais três meses. Com base na amostra estudada, eles concluíram que houve um aumento da distância intermolares superiores imediatamente após a expansão, que se manteve estável aos três e aos seis meses pós-expansão. Para a distância intermolares inferiores, a ERMAC não promoveu nenhuma alteração significativa. A largura facial não apresentou alteração após a ERMAC, entretanto, as larguras nasal e maxilar demonstraram um aumento imediatamente após a expansão, que se manteve estável aos três e aos seis meses pós-expansão. A altura facial anteroinferior apresentou um aumento imediatamente após a expansão, com diminuição aos três meses de pós-expansão e estabilidade após seis meses da expansão.




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