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Universidade da Beira Interior

Faculdade de Ciências da Saúde



Cardioversão Eléctrica da Fibrilhação Auricular:

Papel no século XXI
Serviço de Cardiologia

Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E.


Rui André da Providência
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina

5 de Julho de 2009



Universidade da Beira Interior

Faculdade de Ciências da Saúde



Cardioversão Eléctrica da Fibrilhação Auricular:

Papel no século XXI
Serviço de Cardiologia

Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E.


Por

Rui André da Providência

Orientado por

Professor Doutor Miguel Castelo Branco

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina

5 de Julho de 2009

Todas as afirmações realizadas no presente documento são da exclusiva responsabilidade do seu autor, não cabendo qualquer responsabilidade à Universidade da Beira Interior pelos conteúdos nele apresentados.

Esta dissertação não foi aceite em nenhuma outra instituição para qualquer grau nem está a ser apresentada para obtenção de outro grau para além daquele a que diz respeito.

O candidato,

_________________________

Covilhã, 5 de Julho de 2009




- Resumo:

Introdução: A cardioversão eléctrica (CVE) é o método mais eficaz para restaurar o ritmo sinusal (RS) em doentes com fibrilhação auricular (FA). De acordo com os conhecimentos actuais, os resultados deste procedimento são ainda algo imprevisíveis.

Objectivo: Avaliar os preditores de sucesso da CVE de FA e manutenção de RS após a CVE. Estalecer qual o papel da CVE na abordagem da FA, delimitando os casos que maior benefício dela podem extrair.

 
Métodos: Estudo prospectivo com 95 doentes consecutivos (68,8±9,8anos; 27,4%sexo feminino) submetidos a CVE de FA após ecocardiograma transesofágico (ETE). Os seguintes parâmetros ecocardiográficos foram avaliados: área da aurícula esquerda (AAE), área e função do apêndice auricular esquerdo (AAAE), e grau de regurgitação mitral. Foram medidos parâmetros protrombóticos (grau de autocontraste espontâneo ecocardiográfico, D-dímeros e score de CHADS2), inflamatórios (PCR) e hemodinâmicos (NT-proBNP, função sistólica do ventrículo esquerdo, tensão arterial sistólica e diastólica), assim como dados demográficos e antropométricos (índice de massa corporal – IMC, e superfície corporal- SC), medicação prévia (amiorarona, estatina e iECA/ ARA-II) e factores de risco (hipertensão arterial e diabetes). Foram comparadas variáveis nominais e quantitativas de acordo com o resultado da CVE (FA ou RS no momento de alta) e presença ou não de recidiva de FA nos primeiros 6 meses de seguimento, tendo os resultados sido avaliados com o SPSS 16,0.

 
Resultados: Alcançou-se sucesso no procedimento em 81,1%. Não foram encontradas diferenças entre os grupos (RS vs FA no momento de alta) no que diz respeito aos parâmetros ecocardiográficos, protrombóticos e inflamatórios. A presença de hipertensão arterial e diabetes não influenciaram o desfecho da CVE. De entre os parâmetros hemodinâmicos, a tensão arterial diastólica < 75mmHg foi um preditor de sucesso: OR 4,2 CI95% 1,1-16,5 p 0,03. FA com < 1 mês e < 1 ano foram preditores de sucesso da CVE: OR 3,8 CI95% 1,1-12,5 p < 0,02 e OR 4,8 CI95% 1,6-14,8 p 0,004. IMC ≥ 30 e SC ≥ 2,0 foram preditores de CVE sem sucesso.: OR 0,2 CI95% 0,1-0,7 p < 0,001 e OR 0,3 CI95% 0,1-0,7 p 0,009, respectivamente. A percentagem de recidiva de FA aos 6 meses foi de 44,7%. AAE > 27,5 ou 30,0cm2 e velocidade maxima de esvaziamento do apêndice auricular esquerdo < 30cm/s foram preditores de recidiva nos primeiros 6 meses após a CVE: OR 4,0 CI95% 1,1-14,9 p < 0,03; OR 11,5 CI95% 2,1-62,3 p < 0,002 e OR 4,1 CI95% 1,0-16,0 p 0,04. FA < 1 semana de duração foi marginalmente preditiva de manutenção de RS: OR 0,3 CI95% 0,1-1,1 p 0,07.

 
Conclusões: Apesar de por vezes apresentar desfecho imprevisível, a CVE apresentou um sucesso imediato elevado, porém com uma alta taxa de recidivas nos primeiros 6 meses de seguimento. Parâmetros como IMC, SC, menor duração e tensão arterial diastólica baixa parecem predizer o resultado deste procedimento. Doentes com FA com maior evolução e cuja aurícula esquerda esteja dilatada e com função comprometida, parecem ser mais propensos a apresentar recidivas durante o seguimento. Será necessários outro tipo de parâmetros de forma a poder criar um modelo que possa predizer de forma mais eficaz os endpoints estudados.
Palavras-Chave: Fibrilhação auricular; cardioversão eléctrica, preditores de sucesso;

- Abstract:

Introduction: Electrical cardioversion (EC) is the most effective method of restoring sinus rhythm (SR) in patients with atrial fibrillation (AF), but according to current knowledge, its results are highly unpredictable.

Purpose: To evaluate the predictors of success of EC of AF and maintenance of SR after EC. To study the role and indications of EC in AF, deciding which are the most suitable patients for this treatment option.


 
Methods: Prospective study with 95 consecutive patients (68,8±9,8years; 27,4%women) undergoing EC of AF, after transesophageal echocardiogram (TEE). The following echo parameters were measured: left atrium area (LAA), left atrium appendage area (LAAA) and function and mitral regurgitation degree. Thrombotic (auto contrast degree, D-dimers and CHADS2), inflammatory (CRP) and hemodynamic (NT-proBNP, LV systolic function, systolic and diastolic pressure) status were accessed, as well as demographics and anthropometric data (body mass index - BMI, corporal surface CS), previous medication (amiodarone, statin e ACEi/ARA-II) and risk factors (hypertension and diabetes). Nominal and quantitative variables were compared according to the result of the EC (SR or AF at discharge) and presence or absence of relapse in the first six months, and independent predictors of success were evaluated using SPSS 16,0.

 
Results: Success was achieved in 81,1%. No differences were found between groups (SR vs AF) in echocardiographic, thrombotic and inflammatory parameters. Presence/absence of hypertension or diabetes had no impact in the success of EC. Among hemodynamic parameters, diastolic pressure < 75mmHg was an independent predictor of success: OR 4,2 CI95% 1,1-16,5 p 0,03. AF < 1 month and AF < 1 year were predictors of success of EC: OR 3,8 CI95% 1,1-12,5 p < 0,02 and OR 4,8 CI95% 1,6-14,8 p 0,004. BMI ≥ 30 and CS ≥ 2,0 were predictors of unsuccessful EC: OR 0,2 CI95% 0,1-0,7 p < 0,001 e OR 0,3 CI95% 0,1-0,7 p 0,009, respectively. Relapse of AF in the first 6 months was found in 44,7%. A LAA > 27,5 or 30,0cm2 , and left atrial appendage maximum emptying velocity < 30cm/s were predictive of relapse in the first 6 months after EC: OR 4,0 CI95% 1,1-14,9 p < 0,03; OR 11,5 CI95% 2,1-62,3 p < 0,002 and OR 4,1 CI95% 1,0-16,0 p 0,04. AF < 1 week duration was marginally predictive of maintenance of SR: OR 0,3 CI95% 0,1-1,1 p 0,07.

 
Conclusions: Though sometimes unpredictable, EC had a high immediate success rate, that vanished into a high level of relapse in the first six months after the procedure. Parameters like BMI, BS, shorter duration and low diastolic blood pressure seem to be predictors of the result of this treatment. Patients with longer duration AF, dilated left atrium and compromised LA function are more prone to relapse in the first six months of follow-up. Further parameters will be need to create a model that can more accurately predict these endpoints.
Keywords: Atrial fibrillation; electrical cardioversion; success predictors;

It isn't a disgrace not to reach the stars,



but it is a disgrace to have no stars to reach for.”

Benjamin E. Mays




- Agradecimentos
À Carina, por ainda não ter fibrilhado,
Ao “Bão” e aos meus Pais por todo o apoio e estarem sempre presentes,
À “Cia”, que de certeza teria gostado de presenciar este momento,
À minha tutora Dra. Paula Mota, ao meu Director Dr.Leitão-Marques e todos os amigos do Serviço de Cardiologia do CHC, por dele terem feito a minha segunda casa,
Ao Professor Miguel Castelo-Branco por me ter acolhido sempre de forma tão pronta e disponível e ter tornado este passo possível
- Lista de Abreviaturas

AAE – apêndice auricular esquerdo

AAS – ácido acetilsalicílico

AE – aurícula esquerda

ACE – autocontraste espontâneo ecocardiográfico

AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management study

AIT – Acidente isquémico transitório

ARA II – antagonistas do receptor de angiotensina II

ATHENA - A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the

efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter

AVCAcidente vascular cerebral

CAST - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial

CV – Cardioversão

CVE – Cardioversão eléctrica

CVF – Cardioversão farmacológica

DMDiabetes mellitus

ECG - electrocardiograma

ETE – ecocardiograma transesofágico

FA – Fibrilhação auricular

Fc – frequência cardíaca em bpm

FSG VE - função sistólica global do ventrículo esquerdo

HTA – hipertensão arterial

IC95% - intervalo de conficança de 95%

IC – insuficiência cardíaca

ICC – insuficiência cardíaca congestiva

iECA – inibidores da enzima conversora de angiotensina

IM – Insuficiência mitral

IMC – índice de massa corporal em Kg/m2

INRinternational normalized ratio

NYHANew York Heart Association

PCR – proteína C reactiva

RACERate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation

Study

OROdds ratio

RS – Ritmo sinusal

SAM – Sistema de apoio ao médico

SC – superfície corporal em m2

TA – tensão arterial

VE – ventrículo esquerdo

VMEnchAAE – velocidade máxima do fluxo de enchimento do AAE

VMEsvazAAE - velocidade máxima do fluxo de esvaziamento do AAE

VP – veia pulmonar

- Glossário
Ablação - Ressecção (excisão, extirpação ou exérese).

Atrial kick – Contribuição da contracção (kick) auricular ao débito cardíaco.

Automatismo - Propriedade das células nervosas do sistema cardionector e das fibras musculares cardíacas de gerar um estímulo de tempo constante por si próprias.

Cardioversão – Processo utilizado para restaurar o ritmo sinusal.

Endpoint – Algo que pode ser medido objectivamente e nos indica se a variável ou intervenção que está a ser estudada é benéfica.

Fibrilhação - Série de contracções rápidas e desordenadas das fibras musculares, sem no entanto, contrair o músculo como um todo.

Maze – Rede intrincada de passagem interligadas; labirinto.

Reentrada – Mecanismo causal de taquiarritmias que se baseia na necessidade de propriedades de condução diferencial em zonas próximas de tecido cardíaco, com diferentes velocidades e períodos refractários.

Remodeling – Alterações que ocorrem no coração como forma de adaptação a uma condição patológica.

Speckle tracking – Método da ecocardiografia que estuda a deformação segmentar cardíaca nas diferentes fases do ciclo cardíaco.

Tissue tracking – método ecocardiográfico que utiliza o seguimento dos pixels miocárdicos ao longo do tempo com vectores de deslocamento.

Strain rate - É a medida da velocidade de deformação do miocárdio, definido pela fórmula (V2-V1)/d, onde V2 e V1 são as velocidades de encurtamento do miocárdio (cm/s) em dois pontos separados por uma distância d (cm).

Strain – Integral do strain rate, fornece informações sobre a deformação percentual miocárdica.

Trigger – Foco desencadeador de algo.

- Lista de Ilustrações
- Figura I - Ilustração da parede posterior da aurícula esquerda e direita, mostrando a desembocadura das veias pulmonares e cavas………............ 4

- Figura II - Desenho esquemático mostrando triggers focais que levam á iniciação de fenómenos de reentrada……………………………………... 5

- Figura III - Padrões da fibrilhação auricular……………………………. 6

- Figura IV - Selecção do anti-arrítmico mais adequado às comorbilidades do doente…………………………………………….……………. ……... 15

- Figura V - Representação esquemática das localizações e disposições habituais das lesões utilizadas na ablação percutânea de fibrilhação auricular…………………………………………………………………... 22

- Figura VI - Representação esquemática da abordagem da FA paroxística recidivante………………………………………………………………... 22

- Figura VII - Recrutamento e organização da população do estudo…….. 26

- Lista de Gráficos
- Gráfico I - Número de choques necessários para cardioversão eléctrica com sucesso a ritmo sinusal……………………………………...…………….. 30

- Gráfico II – Percentagem de recidivas de fibrilhação auricular ao longo do follow-up……………….…………………………………………………. 35



- Lista de Tabelas
- Tabela I - Etiologias predisponentes para a ocorrência de fibrilhação auricular…………………………………………………………………... 7

- Tabela II - Risco de AVC nos participantes do National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF), estratificado pelo score de CHADS2……………… 10

- Tabela III - Caracterização da População……………………………... 27

- Tabela IV - Análise da Taxa de sucesso da Cardioversão Eléctrica, de acordo com o tempo de evolução……………………………………….… 30

- Tabela V - Análise comparativa de dados demográficos, antropométricos, clínicos e terapêutica prévia de acordo com o resultado imediato do procedimento.........................................................................................….. 31

- Tabela VI - Análise comparativa de parâmetros hemodinâmicos, laboratoriais e ecocardiográficos prévios de acordo com o resultado imediato do procedimento…………………………………………………..……… 33

- Tabela VII - Variáveis associadas univariadamente com o sucesso da cardioversão eléctrica…………………………………………………….. 34

- Tabela VIII - Análise comparativa dos dados demográficos, antropométricos, clínicos e terapêutica prévia de acordo com o tipo de ritmo aos 6 meses……………………………………….…………………,…… 36

- Tabela IX - Análise comparativa dos dados hemodinâmicos, laboratoriais e ecocardiográficos de acordo com o tipo de ritmo aos 6 meses………………………………………..………………………….…. 38

- Tabela X - Variáveis associadas univariadamente com recidiva de FA nos primeiros 6 meses………………………………………………………… 39



Índice
Introdução………………………………………………………………………… 1

Estado da Arte…………………………………………………………………….. 3

1. A fibrilhação auricular……………………………………….………. 3

2. Implicações clínicas……………………………………………………. 7

3. Abordagem do doente com fibrilhação auricular……………………… 9

3.1. Profilaxia de eventos tromboembólicos……………………………… 9

3.2. Controlo de ritmo vs controlo de frequência………………………… 11

3.2.1. Papel dos anti-arrítmicos………………………………………….. 14

3.2.2. Cardioversão eléctrica……………………………………………... 16

3.2.3. Ablação cirúrgica………………………………………………….. 19

3.2.4. Ablação percutânea………………………………………………… 20

Objectivos………………………………………………………………………… 25

Metodologia………………………………………………………………………. 26

Resultados………………………………………………………………………… 30

I – Sucesso imediato……………………………………………………… 30

II – Recidivas de fibrilhação auricular nos primeiros 6 meses…………… 35

Discussão e Análise de Resultados………………………………………………..40

a) Sucesso imediato………………………………………………………. 42

b) Recidiva de FA nos primeiros 6 meses de follow-up………………….. 43

c) Limitações do estudo…………………………………………………... 45

d) Perspectivas futuras……………………………………………………. 45

Conclusões……………………………………………………………………….. 48



Bibliografia……………………………………………………………………….. 50







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