Tratamento da eritrocitose pós-transplante renal com bloqueadores da enzima de conversão



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Tratamento da eritrocitose pós-transplante renal com bloqueadores da enzima de conversão
Maria Margarida Galvão, João Egidio Romão Junior; Emil Sabbaga
Os autores administraram captopril a 21 pacientes transplantados de rim, com função renal normal e eritrocitose (hematócrito > 50% e hemoglobina > 16,3 g/dl) e a 12 pacientes igualmente transplantados de rim, com função renal normal e sem eritrocitose. Após 2 meses de tratamento, houve queda estatisticamente significativa do hematócrito (56, 1 ± 3,9 para 47,8 ± 3,6 %; p<0,0001) e da hemoglobina (18,2 ± 1,3 para 15,4 ± 1,3 g/dl; p<0,0001) no grupo com eritrocitose; a manutenção da terapia não provocou anemia neste grupo. A interrupção em 4 pacientes provocou recorrência da eritrocitose, havendo resposta favorável após a reintrodução do captopril. No grupo normoglobúlico não houve queda significativa dos níveis de hematócrito (43,0 ± 3,8 para 43,1 ± 4,4 g/dl; p=0,8944) e de hemoglobina (13,6 ±1 ,3 para 1 3,6 ± 1,4 %; p= 0,9311). Os pacientes que necessitaram manter a terapia com captopril por tempo mais prolongado não apresentaram anemia. Concluímos que o uso de captopril constitui terapia eficaz, segura e livre de efeitos colaterais para a eritrocitose pós-transplante renal. Por outro lado, seu uso em pacientes normoglobúlicos não provoca anemia.

Unidade de Transplante Renal - Clínica Urológica, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Sao Paulo.
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Eritrocitose, Tranplante renal, Captopril

Erythrocytosms, Renal transplantation, Captopril


Introdução

Eritrocitose aparece, frequentemente, no primeiro ano pós-transplante renal e ocorre em de cerca de 17% dos casos. 1,2,3 Ocorre em geral em pacientes com os rins nativos mantidos in situ e pode reverter espontaneamente.3,4 Implica em aumento no risco de fenômenos tromboembólicos e de hipertensão arterial em pacientes no pós-transplante renal bem sucedido. Quando o hematócrito atinge 60% ou mais, há um aumento da viscosidade sanguínea e, consequen­temente, maior risco destas ocorrências. 2-4

Em pacientes sintomáticos ou naqueles em que a eritrocitose persiste por tempo mais prolongado, necessitando de sangrias repetidas, a nefrectomia dos rins primitivos logra reverter os valores de hematócrito a seus niveis normais. 3,4Outros autores obtiveram queda da eritropoetina sérica e do hematócrito/ hemoglobina com o uso de hloqueador de enzima de conversão enalapril. 1,5 Na literatura não se mostrou o efeito desta droga nas variáveis hematológicas de pacientes normoglobúlicos.

No presente trabalho, realizamos um estudo pros­pectivo em um grupo de pacientes transplantados de rim e poliglobúlicos tratados com captopril na tentativa de reduzir os níveis de hemoglobina e de hematócrito. Os resultados foram comparados com aqueles obtidos em pacientes também transplantados, porém, sem eritrocitose e com função renal normal, igualmente tratados com captopril pelo mesmo período de tempo.



Material e Métodos

O grupo em estudo constituiu-se de 21 pacientes, receptores de transplante renal (idade média 34,66 ±9,58 anos) que apresentavam hematócrito maior do que 50%, hemoglobina maior do que 16,3 g/dl e função renal normal e estável (Creatinina = 1,26 ±0,3mg/dl) nos três últimos meses de seguimento ambulatorial. Nenhum paciente apresentava evidência de doença pulmonar obstrutiva crônica ou sinais de depressão do volume intravascular, e não estavam em uso de diurético ou de drogas antiagregantes plaquetárias. Todos os pacientes tinham seus rins nativos in situ e nenhum fumante foi incluído. Destes, 14 pacientes apresentavam concomitante hipertensão arterial leve ou moderada e recebiam drogas antihi­pertensivas coadjuvantes (beta-bloqueador ou blo­queador de canais de cálcio). Todos estavam rece­bendo drogas imunossupressoras (azatioprina, predni­sona, ciclosporina). As características clínicas e demo­gráficas dos pacientes estão sumarizadas na tabela 1.

Foi obtido consentimento de todos os pacientes após esclarecimentos sendo, então, iniciada a administração de captopril numa dose diária de 1,46 + 0,45 mg/kg de peso por dia. Durante o período de observação, foram analisados os seguintes parâmetros: hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht, plaquetas, leucócitos, creatinina sérica, pressão arterial e peso corpóreo. O período de observação foi de 2 meses.

Os resultados foram comparados com aqueles obtidos em doze pacientes com idade média de 40,75 ± 9,84 anos, transplantados de rim, com função renal estável (creatinina sérica de 1,34 ± 0.26 mg/dl) e normoglobúlicos (Ht 43,0 ± 3,9% e Hb = 13,6 ± 1,3 g/dl) nos últimos controles ambulatoriais. A dose de captopril neste grupo foi de 1,20 + 0,61 mg/kg de peso por dia, administrada no mesmo período de tempo. Neste grupo, oito pacientes apresentavam hipertensão arterial leve ou moderada, mas não fizeram uso de outros hipotensores ou diuréticos durante o período do estudo.


Na análise estatística, os valores estão apresentados como média ± desvio padrão. Variáveis categóricas foram analisadas utilizando o teste de chi-quadrado (com correção de Yates ) ou o teste exato de Fisher. Variáveis contínuas foram analisadas através do teste t pareado de Student ou teste t de Student para variáveis não pareadas. Um valor de P menor do que 0,05 foi considerado como estatisticamente significante (teste bi caudal).

Resultados

A
pós 2 meses de tratamento com captopril, foi observada uma redução no hematócrito e na hemoglobina dos pacientes transplantados e poliglobúlicos. O hematócrito foi de 56,1 ± 3,9% para 47,8 ± 3,6% (t = 12,887; p<0,0001) e a hemoglobina de 18,2± 1,3 g/dl para 15,4 ± 1,3 g/dl (t = 11,326; p<0,0001) (Figuras 1 e 2). Em 6 pacientes deste grupo poliglobúlico e acompanhados por um período suplementar e totalizando de 9 a 12 meses de terapêutica com captopril, não foram observados decréscimos maiores destes dois parâmetros hematológicos analisados (Figura 3); nenhum paciente desenvolveu anemia e o menor hematócrito foi 42% e a menor hemoglobina observada foi 13,5 g/dl. Em 4 pacientes em que se suspendeu temporariamente o captopril houve recorrência da eritrocitose, com resposta favorável após a reintrodução deste medicamento (Figura 4).




No grupo normoglobúlico, pacientes trans­plantados e com valores prévios normais de he­matócrito e de hemoglobina, não foram observadas variações estatisticamente significativas destas va­riáveis. O hematócrito pré e pós uso de captopril foi 43,0 ± 3.9% e 43.1 ± 4.4% (t = 0.088 e p = 0.9311 NS), respectivamente; os valores da hemoglobina foram, antes e após o tratamento com captopril, 13,6 ± 1,3 g/dl e 13,6 ± 1,4 g/l (t = 0,1362; p = 0,8944, NS), respectivamente (Figuras 1 e 2). Neste grupo, os pacientes que necessitaram manter o captopril apresentaram os parâmetros analisados em níveis normais nos 12 meses subsequentes ao período de observação (o menor hematócrito foi 35,9% e a menor hemoglobina foi 11 ,9g/dl) (Figura 5).


A dose de captopril usada no grupo poliglobúlico foi 1,46 ± 0,45 mg/kg de peso/dia enquanto que a dose usada no grupo controle foi de 1,20 + 0,6lmg/ Kg de peso/dia, não havendo diferença estatisticamente significante entre as mesmas (t = 2.050; p = 0,06; NS). Não observamos variações estatisticamente significativas na leucometria dos dois grupos, durante o tratamento com captopril (7.491 ±1690 leuc/mm3 para 8041 ± 1434 cels/mm3 nos normoglobúlicos e 7990 ± 2185 para 7760 ± 2442 cels/mm3 nos poliglobúlicos). O captopril foi bem tolerado nos 2 grupos não sendo registrado nenhum efeito colateral. Não houve diferenças significativas entre os 2 grupos no que diz respeito a idade, sexo, etiologia da doença renal primária, tipo de doador e esquema imunossupressor. Houve maior número de pacientes do sexo masculino no grupo poliglobúlico do que normoglobúlico (p=0,005) (Tabela 1).




Discussão

A eritrocitose pós-transplante renal bem sucedido tem sido imputada a várias causas. Entre elas, uma provável alteração na auto-regulação da produção de eritropoetina pelo rim nativo ou pelo transplante renal tem sido implicado como fator principal. Já foi demonstrada a produção de eritropoetina em alguns lugares do rim nativo6 e a nefrectomia bilateral provou ser eficaz no controle da policitemia.4






E
mbora a eritrocitose pós-transplante desapareça espontaneamente em muitos casos, em alguns pacientes ela persiste atingindo níveis perigosos exigindo sangrias frequentes. Estes casos podem estar associados a alta incidência de complicações tromboembólicas. 7,8


Alguns autores já mostraram que o uso do enalapril é eficaz, prescindindo assim de outras atitudes mais agressivas como a nefrectomia e o uso de teofilina com seus efeitos tóxicos. 9

Ao sistema renina angiotensina tem sido im­putado um papel importante na formação da eritropoetina.10 Os inibidores da ECA são potentes inibidores da angiotensina II.11Já foi demonstrado em animais de laboratório que a angiotensina II estimula a produção de EPO.12 Em pacientes mantidos em hemodiálise e tratados com inibidores da ECA foi encontrada redução do nível de EPO e angiotensina II 13 É provável que a inibição da ECA promova melhora do fluxo sanguíneo renal, com redução da isquemia e consequente diminuição da produção de eritropoetina. 14

Nos nossos casos poliglobúlicos houve uma queda do hematócrito em 14,8% e da hemoglobina de 15,3% em oito semanas, tendo o nível destas variáveis hematológicas se mantido estáveis nas 4 semanas seguintes. No grupo controle não houve queda de hematócrito no período observado. Na literatura, entretanto, existe relato de queda de hematócrito em pacientes com função renal normal em uso de enalapril por hipertensão arterial. 15 Outros autores, entretanto, têm demonstrado que pacientes com níveis altos de hematócrito são mais sensíveis aos inibidores da enzima de conversão do que pacientes com níveis normais de hematócrito. 16,17

Nossos dados mostraram que o uso de captopril em transplantados de rim com função renal normal não provoca anemia. Em nossos casos, o captopril mostrou ser seguro e eficaz para o tratamento de eritrocitose pós transplante renal; esta terapêutica foi livre de efeitos colaterais indesejáveis, mostrando ser uma opção terapêutica menos agressiva, evitando os potenciais riscos da nefrectomia bilateral, do uso da teofilina e das sangrias de repetição.




Summary

The authors present a prospective study of 21 stable poliglobulic renal transplant recipients, with hematocrit above 50% , hemoglobin above 16,3 g/dl and normal renal function, who received captopril. The control group consisted of 12 transplant patients, with stable renal function and normoglobulic. Within 2 months of captopril therapy, the mean hematocrit had fallen significantly from 56.1 ± 3.9 to 47.8 ± 3.6 % (p<0.0001) and the mean hemoglobin level had significantly fallen from 18.2 ± 1.3 to 15.4 ± 1.3 g/dl (p<0.0001). There was no evidence of anemia in these patients with supplementar therapy with captopril for more 9 to 12 months. Discontinuation of this drug in 4 patients was accompanied by reccurence of poliglobulia, with posterior hematologic normalization with reintroduction of captopril. No further change in hematocrit or hemoglobin was evident in any patient in normoglobulic group, and no patient developed anemia with captopril therapy for more 12 months.

In conclusion, this prospective study suggests that captopril is an efficient and safe therapy for correction of poliglobulia in renal transplant recipients. No hematologic change, in special anemia, was demons­trated in normoglobulic renal transplant patients.


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Artigo recebido em 19 de junho de 1995 e aceito para publicação em 28 de abril de 1996.
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