Transfusão de hemocomponentes e hemoderivados



Baixar 89.1 Kb.
Encontro13.12.2017
Tamanho89.1 Kb.

Transfusão de hemocomponentes e hemoderivados

Distribuição e transfusão através de profissionais capacitados que atendem os Hospitais onde o serviço está instalado e também à distância que contam inclusive com toda infra-estrutura de uma agência transfusional. 



  • Ambulatório de orientação médica a doadores e pacientes.

  • Projetos de captação de doadores e parcerias com grandes empresas.

  • Comitê Transfusional.

Qual a diferença entre hemocomponentes e hemoderivados?
HEMOCOMPONENTES: Ou Componentes Lábeis do Sangue são produtos obtidos a partir do Sangue Total por meio de Processos Físicos (centrifugação, congelamento).

HEMODERIVADOS: São produtos obtidos a partir do Plasma por meio de Processos Físico-Químicos, geralmente produzido em escala industrial (albumina, gamaglobulinas, concentrados de fatores de coagulação).

1. SANGUE TOTAL: 
- Como componente: OBSOLETO.
- Abandono progressivo.
POR QUE?
- Aporte excessivo de volume; 
- Conservação apenas das propriedades funcionais dos Glóbulos Vermelhos; 
- Lise dos Glóbulos Brancos em 24 a 48 hs; 
- Perda das propriedades funcionais das plaquetas; 
- Perda dos fatores lábeis da coagulação; 
- Formação de microagregados.

2. Concentrado de hemácias (ch) em adultos:
Considerações gerais:
O CH constitui-se nos eritrócitos remanescentes na bolsa coletada, após a centrifugação do Sangue Total, e extração do Plasma para uma bolsa satélite. O CH deve ter hematócrito entre 65% a 75%. Deve ser armazenado a 4oC, com validade de 35 a 42 dias, conforme o tipo de anticoagulante utilizado, e um volume aproximado de 270 a 320 ml.

Uma unidade de CH deve elevar o nível de Hb em 1,0 g/dl em um receptor de 70 Kg e que não esteja com sangramento ativo. O objetivo da transfusão de CH é o de melhorar a liberação de oxigênio.



2.1. Anemia Aguda(Classificação de Baskett):
Perda de até 15% da Volemia (Hemorragia Classe I): SEM NECESSIDADE TRANSFUSIONAL, a não ser que previamente haja anemia, ou quando o paciente for incapaz de compensar a sua perda por doença cardíaca ou respiratória prévia.

Parâmetros:
Pressão Sistólica e Diastólica: Inalteradas.
Pulso: Discreta Taquicardia.
Enchimento Capilar: Normal.
Índice Respiratório: Normal.
Fluxo Urinário: > 30 ml/hora.
Extremidades: Normais.
Cor e Textura da pele: Normais.
Estado Mental: Alerta.

Perda de 15 a 30% da Volemia (Hemorragia Classe II): 
Infundir cristalóides e colóides; a necessidade de transfundir hemácias é pouco provável, a não ser que o paciente tenha doença pré-existente, diminuição da reserva cárdio-respiratória ou se a perda sangüínea for contínua.

Parâmetros:
Pressão Sistólica: Normal / Diastólica: Aumentada.
Pulso: 100 a 120 bpm.
Enchimento Capilar: Lento > 2 segundos.
Índice Respiratório: Normal.
Fluxo Urinário: 20 a 30 ml/hora.
Extremidades: Pálidas.
Cor e Textura da pele: Pálidas.
Estado Mental: Ansioso ou Agressivo.

Perda de 30 a 40% da Volemia (Hemorragia Classe III): 
Reposições rápidas com cristalóides e colóides; a transfusão de hemácias está provavelmente indicada.

Parâmetros:
Pressão Sistólica: Baixa / Diastólica: Baixa.
Pulso: 120 bpm, Fino.
Enchimento Capilar: Lento > 2 segundos.
Índice Respiratório: Taquipnéia (> 20 ipm).
Fluxo Urinário: 10 a 20 ml/hora.
Extremidades: Pálidas.
Cor e Textura da pele: Pálidas.
Estado Mental: Ansioso, Agressivo ou Sonolento.

Perda > 40% da Volemia (Hemorragia Classe IV):
Rápida reposição volêmica, inclusive com transfusão de hemácias.

Parâmetros:
Pressão Sistólica e Diastólica: Muito Baixa.
Pulso: > 120 bpm, Muito Fino. 
Enchimento Capilar: Indetectável.
Índice Respiratório: Taquipnéia (> 20 ipm).
Fluxo Urinário: 0 a 10 ml/hora.
Extremidades: Pálidas e Frias.
Cor e Textura da pele: Cinzenta.
Estado Mental: Sonolento, Confuso ou Inconsciente.

Tabela - Anemia Aguda

..

CLASSE I

CLASSE II

CLASSE III

CLASSE IV

Perda Sangüínea
 % do Volume

< 15

15 a 30

30 a 40

> 40

PA Sistólica ->
PA Diastólica ->

Inalterada
Inalterada

Normal
Elevada

Baixa
Baixa

Muito Baixa
Indetectável

Pulso (bpm)

Leve Taquicardia

100 a 120

120

> 120

Enchimento Capilar

Normal

Lento (>2s)

Lento (>2s)

Indetectável

Freqüência
Respiratória (ipm)

Normal

Normal

Taquipnéia > 20

Taquipnéia > 20

Fluxo Urinário (ml / h)

> 30

20 a 30

10 a 20

0 a 10

Extremidades

Normais

Pálidas

Pálidas

Pálidas/Frias

Cor e Textura da Pele

Normais

Pálidas

Pálidas

Cinzenta

Estado Mental

Alerta

Ansioso,
Agressivo

Ansioso,
Agressivo,
Sonolento

Sonolento,
Confuso,
Inconsciente

2.2 Perda aguda sangüínea (nível de Hemoglobina)
- O limite inferior de tolerância à anemia aguda normovolêmica ainda não foi estabelecido. Acredita-se que ocorra liberação adequada de oxigênio na maioria dos indivíduos com Concentração de Hemoglobina tão baixa quanto 5g / dl.

- A Concentração de Hemoglobina deve ser considerada associada a outros fatores, como por exemplo, a velocidade de perda.



RECOMENDAÇÕES:
- A transfusão não está indicada quando Hb > 10 g/dl.
- A transfusão está habitualmente indicada quando Hb < 7 g/dl. 
- A transfusão deve ser administrada conforme a velocidade de perda. No máximo 2 Unidades de CH por solicitação. É aconselhável reavaliar o paciente após cada unidade transfundida, até que se atinja o nível de Hb entre 7 e 10 g/dl assim como a estabilidade hemodinâmica. Verificar o quadro clínico (taquicardia, hipotensão) e parâmetros laboratoriais. 
- Em pacientes acima de 65 anos ou cardiopatas instáveis e pneumopatas, é aceitável transfundir quando Hb < 8 g/dl.
- Em pacientes com 65 anos sintomáticos, é aceitável transfundir quando
Hb < 10 g/dl.
- Em coronariopatas, na vigência ou com história de doença coronariana instável, é aceitável transfundir quando Hb < 11 g/dl.
- Em pacientes urêmicos com sangramento, transfundir se Hb < 10 g/dl.

2.3 Anemia Hemolítica auto imune
Transfundir somente na vigência de Instabilidade Hemodinâmica ou de Lesão Orgânica. 

2.4. Transfusão Peri-Operatória
O objetivo é manejar o paciente de forma que não necessite transfusão.
- Investigar anemia.
- Suspender anti-agregantes plaquetários. 
- Reverter anticoagulação.
- Planejar transfusão autóloga.
- Utilizar drogas farmacológicas para menor sangramento (por exemplo, Aprotinina = Trasylol).
- Manuseio igual ao do sangramento agudo.
- Não há indicação de atingir níveis prévios ou considerados “normais” antes ou depois da cirurgia.
- Não transfundir quando Hb > 10 g/dl.
- Em reoperação cardíaca, é aceitável transfundir quando Hb < 10 g/dl.
- Certificar - se que a reserva de componentes para o Centro Cirúrgico seja adequada.
- No pré-operatório, é aceitável transfundir se Hb < 8,0 g/dl.

2.5. Anemia Crônica
A anemia crônica é melhor tolerada que a aguda, portanto:
- A causa da anemia deve ser estabelecida, o tratamento iniciado e a transfusão realizada somente em casos de risco de vida.
- A transfusão deve ser administrada em intervalos máximos que garantam o não aparecimento de sintomas no paciente.
- Na anemia falciforme, as transfusões NÃO estão vinculadas ao nível de Hb e SIM ao Quadro Clínico.
- Nas Hemoglobinopatias, o suporte transfusional deverá ser orientado em conjunto com o especialista.

2.6. Anemia em pacientes oncológicos
Transfusão em pacientes submetidos à Radioterapia e ou Quimioterapia.
- Estudos indicam que o nível de Hb tem impacto tanto na qualidade de vida como na resposta tumoral à radioterapia; pacientes com níveis mais baixos de Hb antes, durante e após a radioterapia apresentam maior risco de recaída e menor sobrevida. Tal fato deve-se provavelmente à menor ação da radioterapia na hipóxia.
- Transfusões trazem o risco de imunossupressão e têm efeito transitório; portanto, a administração de transfusões seguidas não parece ser a melhor forma de se lidar com a anemia.
- A administração de Eritropoetina (EPO) para elevar e manter a Hb parece ser a melhor estratégia.

A partir de qual valor de Hb está indicado o uso da Eritropoetina? (EPO)
- Nos valores de Hb < 12 g/dl para melhorar a qualidade de vida; acima deste nível, está indicado nos pacientes predispostos a sintomas ou com outras patologias como ICC, hipertrofia ventricular esquerda.

Sugestão de protocolo de Eritropoetina:
40.000 U 1 x por semana; aumentar para 60.000 U por semana se a resposta for insatisfatória em 4 semanas.

Antes de iniciar EPO: Dosar Ferritina, Transferrina e Saturação; administrar Ferro se Ferritina < 100 ug/l ou Saturação de Transferrina < 20%.

- TRANSFUSÃO de CH: Indicada em pacientes sintomáticos, com
Hb < 10 g/dl, quando não for possível aguardar os efeitos da EPO. Neste caso, sugere-se o início concomitante da EPO conforme protocolo descrito acima. 

Transfusão em pacientes submetidos à quimioterapia por Doença Medular:
- Doença Aguda (por exemplo, Leucemia Aguda): Transfusão aceitável se Hb < 10 g/dl.
- Doença Crônica Assintomática (por exemplo, Mielodisplasia): Aceitável transfundir se Hb < 7,0 g/dl. 

3. Concentrado de Hemácias em Pediatria e Neonatologia:
A indicação da transfusão de hemácias nesses casos irá depender da faixa etária do paciente:

A - Neonatos ou crianças com até 4 meses de idade:
Hemorragias agudas - Indicadas quando a freqüência cardíaca > 160 bpm, Pressão sistólica < 50 mm Hg ou Freqüência respiratória > 60/min. A reposição poderá ser feita também com a associação de soluções colóides e/ou cristalóides.

Perdas crônicas - Superiores a 10% de volemia no prazo de uma semana onde níveis de Hb < 13,0 g/dl sejam atingidos.

Casos especiais - Quando a Hb < 13,0g/dl e houver a presença de: cardiopatia congênita cianótica, insuficiência cardíaca congestiva ou pneumopatias que necessitam de ventilação assistida.

Pacientes estáveis (sem perda aparente) - Sempre que houver sinais clínicos de anemia (taquicardia, taquipnéia, dispnéia, apnéia) e baixo ganho de peso em prematuros com Hb < 7,0 g/dl ou infantes a termo com Hb < 8,0 g/dl.


B - Crianças com mais de 4 meses de idade:
- Hemorragias agudas - Perdas > 10% da volemia com hipovolemia não responsiva a colóides e/ou cristalóides.

- Pacientes estáveis (sem perda aparente):
a) Hb < 8,0 g/dl em pacientes que vão se submeter à quimioterapia (com decréscimo previsto de Hb) ou submetidos a procedimentos invasivos nas próximas 12 hs. 
b) Presença de sinais clínicos de anemia que não respondam à terapia clínica.

Dose a ser administrada:
Maneira simplista - Administrar 20 ml/kg de peso.

Cálculo ideal:
Volume transfundido (ml) = (Volemia* x Peso) x (Hb desejada – Hb observada)
Hb (g/dl) do componente **

Volume transfundido (ml) = (Volemia x Peso) x (Ht desejado – Ht observado) Ht (%) do componente***



* Volemia = 80 ml/kg.
** Hb (g/dl) do componente = 20 g/dl.
*** Ht (%) do componente = 80%.

4. Transfusão de Plaquetas:
PLAQUETAS RANDÔMICAS:
São obtidas a partir de 1 Unidade de Sangue Total e cada bolsa contém aproximadamente 0,55 a 0,75 x 1011 plaquetas, com um volume aproximado de 50 ml. São estocados a 22oC, sob agitação contínua; prazo de validade é de 5 dias; o cálculo de dose é de 1 Unidade / 10 Kg de peso do receptor. O concentrado de plaquetas contém grande quantidade de leucócitos (superior a 1 x 108); quando estiver indicada a leucorredução, esta será realizada no momento da transfusão. 

PLAQUETAFÉRESE:
Plaquetas obtidas por aférese, ou de doador único. A Plaquetaférese é obtida através de processo automatizado de centrifugação que promove a separação dos componentes, de forma que as plaquetas sejam coletadas em uma bolsa e que o resto do sangue retorne ao doador. A duração do processo é de 90 minutos, em média. O produto final tem um volume aproximado de 200 ml e deve ser estocado a 22oC, sob agitação contínua; cada bolsa contém, em média, 3,5 x 1011 plaquetas (o correspondente a 6 a 7 unidades de plaquetas randômicas) e pode ser utilizado por até 5 dias. O produto coletado já é leucorreduzido (número de leucócitos inferior a 1 x 106). 

4.1. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA:
- Pacientes com sangramento e contagem plaquetária inferior a 50.000 / mm3.
- Pacientes com sangramento em SNC ou Oftálmico e contagem plaquetária inferior a 100.000 / mm3.

4.2. CIRURGIA CARDÍACA:
No início do bypass cardiopulmonar, cai abruptamente pela diluição com as soluções de preenchimento do sistema de circulação extracorpórea (prime) e após, tende a permanecer estável. Durante a cirurgia, entretanto, a função plaquetária deteriora proporcionalmente à duração do bypass.

RECOMENDAMOS: Avaliação quanto ao uso de antifibrinolíticos nos pacientes em uso de antiagregantes plaquetários, reoperações de coronárias e válvulas e procedimentos combinados: Aprotinina = Trasylol. 

Avaliação no intra-operatório de cirurgia cardíaca:
- Na presença de sangramento microvascular, o gatilho de 100.000/mm3 é geralmente eficaz para cirurgias não complicadas e perfusão de até 2 horas.
- Na presença de sangramento difuso, sem causa cirúrgica, com perfusão por período superior a 2 horas, a transfusão de plaquetas pode ser benéfica mesmo com contagens superiores a 100.000mm3 (alteração da função plaquetária).

Avaliação no pós-operatório de cirurgia cardíaca:
Na presença de sangramento difuso, sem causa cirúrgica e na ausência de outras alterações da coagulação, a transfusão de plaquetas está indicada se houver perda sangüínea > 200 ml/hora nas primeiras 4 a 6 horas, ou > 150 ml/hora em 12 horas, ou de 300 a 500 na primeira hora no adulto; na criança, a indicação existirá se a perda sangüínea for > 2ml/Kg/hora nas primeiras 2 horas.
- Se possível, estudar a Função Plaquetária com TS e Testes de Agregação Plaquetária.
- Em pacientes com sangramento e alteração da função plaquetária por plaquetopenia congênita documentada, a transfusão está indicada se houver sangramento, independente da contagem plaquetária. 

4.3. INDICAÇÃO PROFILÁTICA:
- Leucemias Agudas e Transplantes com Células Progenitoras de Sangue Periférico (CPSP): 10.000 plaquetas/mm3 para transfusão profilática em adultos estáveis.
- LMA M3: 20.000 plaquetas/mm3 em pacientes estáveis, sem qualquer sangramento.
- Pacientes com sinais de hemorragia, febre alta, hiperleucocitose (em Leucemias a maioria dos leucócitos são Blastos => Maior infiltração medular), queda rápida na contagem plaquetária ou alterações na coagulação: 20.000 plaquetas/mm3.
- Trombocitopenia grave crônica: Existem poucos estudos clínicos, porém, indicamos transfusões de plaquetas na vigência de sangramento (exceto petéquias) ou durante tratamentos específicos.
- Tumores Sólidos: 10.000 plaquetas/mm3 para transfusão profilática em adultos estáveis, e < 20.000 plaquetas/mm3 para pacientes instáveis ou que não possam ser mantidos sob observação constante.
- Contagem Plaquetária < 50.000/mm3 em recém-nascido com febre, septicemia ou que já tenha apresentado hemorragia. 

4.4. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INVASIVOS:

Biópsia Óssea

 20.000/mm3

Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

 20.000 a 50.000/mm3

Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)

 20.000 a 50.000/mm3

Broncoscopia

 20.000 a 50.000/mm3

Trombocitopenia Neonatal Autoimune

 30.000/mm3

Cirurgias de Grande Porte

 50.000/mm3

Trombocitopenia por Transfusão Maciça

 50.000/mm3

Bypass Cardíaco

 100.000/mm3

Neurocirurgia e Cirurgia Oftálmica

 100.000/mm3

Biópsia Hepática

 50.000/mm3 a 100.000/mm3

Procedimento Invasivo em Cirróticos

 50.000/mm3

Instalação de Cateter Peridural, Punção Liquórica Adulto.

 50.000/mm3

Extração Dentária

 50.000/mm3

Instalação de Cateter Venoso Central

 30.000 a 50.000/mm3

Punção Lombar Pediátrica

 10.000 a 20.000/ mm3

4.5. CONTRA INDICAÇÕES:

- PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT).
Exceto se sangramento que coloque em risco a vida.
- TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA.
Exceto se sangramento que coloque em risco a vida.
- PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL.
Exceto se sangramento que coloque em risco a vida.

4.6. DOSE A SER TRANSFUNDIDA:
Existem dois esquemas práticos de transfusão de plaquetas:
A) O mais simplista, onde cada unidade deve ser transfundida a cada 10 kg de peso, esperando-se um incremento de 10.000 plaquetas/mm3/m2 de superfície corporal (na ausência de fatores externos de interferência - ver abaixo).

B) Elevação para um nível pré-determinado, usando-se a fórmula:

Nº de Plaquetas = Incremento Plaquetário (x 109/litro) x Volemia (litros)

Fator de Correção


Onde: Volemia = Superfície Corpórea x 2,5


Fator de Correção = 0,67 (retenção esplênica) 

Exemplo: Contagem Inicial = 10.000/mm3 (10 x 109/l)

Contagem Desejada = 50.000/mm3 (50 x 109/l)


Instrumento Plaquetário = 40.000/mm3 (40 x 109/l)
Volume = 5,0 litros

Nº de Plaquetas = 40 x 109 x 5 = 200 x 109 = 298 x 109

a Transfundir                0,67             0,67

Como cada unidade = 5,5 x 1010 = 29,8 x 1010 = 5,4 Unidades = 6,0 U. 

5,5 x 1010

Os níveis desejados devem ser aqueles onde se espera obter a correção do problema hemostático com a menor contagem plaquetária possível. Com exceção de alguns poucos casos, não se deve colocar a contagem final como sendo superior a 50.000/mm3 (50 x 109/l).



4.7. AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TRANSFUSIONAL:
Vários fatores externos influenciam a sobrevida plaquetária pós - transfusional e, portanto a sua eficácia terapêutica. Esses fatores podem se dividir em:
A) Não - imunes: Esplenomegalia, Febre, Infecções, Coagulação Intravascular Disseminada, Hemorragias, Drogas (Anfotericina B, Antibióticos) e Doença Veno - Oclusiva.
B) Imunes: Aloimunização a antígenos do sistema HLA (Human Leukocyte Antigens), HPA (Human Platelet Antigens) ou Incompatibilidade ABO (doador x receptor).
- Presença de Anticorpos induzidos por drogas.
- Imune-Complexos Circulantes.

4.8. AVALIAÇÃO PÓS – TRANSFUSIONAL:
Todos esses fatores interferem na avaliação pós-transfusional, que poderá ser feita mediante dois procedimentos distintos:
1) Incremento de contagem corrigida (CCI) -> Dado pela fórmula:

CCI = (Contagem Pós-transfusional - Contagem Pré-Transfusional*) x SC m2

No de Plaquetas Transfundidas**

* Valores em mm3
** Valores em 1011

 

Níveis Ideais: CCI 1 hora - > 7.500/mm3/m2



24 horas - > 4.500/mm3/m2


2) Porcentagem de Recuperação (PR) –> Dado pela fórmula:

 

PR = (Contagem Pós-transfusional - Contagem Pré-transfusional)



Aumento esperado*

 

* Aumento esperado = Nº de Plaquetas Transfundidas (1011) x 0,67



Volemia (litros)

 

Níveis Ideais: 1 hora > 30%



24 horas > 20%

 

4.9. CONSIDERAÇÕES GERAIS:


- Pacientes do sexo feminino, com até 50 anos de idade e Rh(D) NEGATIVO deverão receber Globulina Anti - D quando expostas a componentes Rh(D) POSITIVOS.
- Quando o rendimento transfusional for inadequado, deverá ser realizada, a pesquisa de aloimunização plaquetária.
- Todas as prescrições de plaquetas deverão ser sempre precedidas por uma contagem laboratorial.

5.0. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC):

5.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS:
O Plasma Fresco Congelado é obtido através da separação de uma unidade de Sangue Total por centrifugação e totalmente congelado até 8 horas após a coleta. Deve ser armazenado a uma temperatura de 20oC negativos, com validade de 12 meses. Uma vez descongelado, deve ser utilizado em até 4 horas. O produto contém níveis hemostáticos de todos os fatores de coagulação, inclusive F V e F VIII. O volume de cada unidade deve ser superior a 180 ml.
É administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficiência de um ou de vários fatores da coagulação, quando os concentrados de fatores específicos não estiverem disponíveis; a dose inicial deve ser de 10 a 15 ml/kg. O TAP e o TTPA devem ser mensurados antes e após a transfusão, com controle a cada 6 horas.

5.2. INDICAÇÕES:

  • Correção de deficiências congênitas ou adquiridas isoladas ou combinadas de Fator (es) de coagulação para os quais não exista concentrado industrializado (outros que não o Fator VIII, Fator IX, Fator VII, Fator XIII, Fator VIII rico em multímeros de Von Willebrand e Concentrado de Complexo Protrombínico).

  • Coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) grave com sangramento ativo e grande diminuição na concentração sérica de múltiplos fatores, com hemorragia e evidências laboratoriais de deficiências de fatores, com TAP, TTPA e/ou INR no mínimo de 1,5 x o controle.

  • Hemorragia em Hepatopatia com déficit de múltiplos fatores da coagulação e com TAP, TTPA e/ou INR no mínimo de 1,5 x o controle (se disponível, o complexo protrombínico* deve ser a primeira escolha).

  • Transfusão maciça, desde que haja manifestação hemorrágica associada à alteração laboratorial com TAP, TTPA e/ou INR no mínimo de 1,5 x o controle.

  • Tratamento da Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), em especial na plasmaférese.

  • Na reversão de dicumarínicos, em vigência de sangramento com risco de vida (se disponível, o complexo protrombínico* deve ser a primeira escolha).

  • Prevenção de hemorragias em hepatopatias que serão submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos (por exemplo, Biópsia Hepática), e que apresentam alteração no coagulograma (TAP, TTPA e/ou INR no mínimo de 1,5 x o controle).

  • Trombose por déficit de Anti-Trombina III, quando não houver concentrado específico.

  • Hemorragia por déficit de Fatores de Vitamina K dependentes em Recém-Nascidos.

  • Pacientes com Edema Angioneurótico (Edema de Qüincke) recidivante causado por déficit de Inibidor de c1-esterase.

OBS: INR (Razão Normalizada Internacional). O INR é obtido por um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais, elevados ao ISI. Portanto, na prática, ele passa a funcionar como um TAP padronizado intra e interlaboratorialmente. ISI (Índice de Sensibilidade Internacional), fornecido pelo fabricante em cada lote enviado. 
INR = (TAP Paciente) ISI / (TAP Pool de Plasmas Normais)

* Complexo Protrombínico contém os Fatores II, VII, IX e X.



5.3.CONTRA-INDICAÇÕES FORMAIS À TRANSFUSÃO DE PLASMA:

  • Expansor Volêmico

  • Hipovolemia aguda (com ou sem hipoalbuminemia)

  • Sangramentos sem coagulopatia

  • Imunodeficiências**

  • Septicemias**

  • Grandes Queimados*

  • Complemento de alimentação parenteral

  • Manutenção da Pressão Oncótica do Plasma*

  • Tratamento de Desnutrição

  • Prevenção da hemorragia intraventricular do recém nascido

  • Reposição de volume nas sangrias terapêuticas de recém nascido com Poliglobulias

  • Fórmula de reposição nas transfusões maciças

  • Acelerar processos de cicatrização

  • Fonte de Imunoglobulina*

  • Recomposição do sangue total -> exceto quando utilizada em exsangüíneo transfusão em recém-nascido

* - Indicação de Albumina.
** - Indicação de Imunoglobulina.

6.0. CRIOPRECIPITADO:

6.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS:
É a fração insolúvel em frio do PFC; contém o Fator VIII, Fibrinogênio, Fator de Von Willebrand, Fator XIII e Fibronectina. Deve conter, no mínimo, 80 Unidades de Fator Anti-Hemofílico e 150 a 250 mg de Fibrinogênio. Cada Unidade tem de 10 a 20 ml de volume; deve ser armazenado em temperatura inferior a - 20oC e tem validade de 1 ano. A dose habitual é de um concentrado para cada 10 Kg de peso. Quando se tratar de sangramento por perda sangüínea aguda, deve-se mensurar o Fibrinogênio antes e após o tratamento.

6.2. INDICAÇÕES:

  • Repor Fibrinogênio em pacientes com hemorragias e déficits isolados, congênitos ou adquiridos de Fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de Fibrinogênio Industrial.

  • Repor Fibrinogênio em pacientes com coagulação intravascular disseminada (CIVD) e Graves Hipofibrinogenemias (dosagem < 80 mg/dl).

  • Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por déficit deste Fator, só quando não se dispuser do concentrado de Fator XIII Industrial.

  • Repor Fator de Von Willebrand em pacientes portadores da Doença de Von Willebrand que não tenham indicação de DDAVP (Acetato de Desmopressina) ou quando não respondam ao uso de DDAVP, apenas quando não se dispuser de concentrados de Fator de Von Willebrand ou de concentrados de Fator VIII ricos em multímeros de Von Willebrand. 

  • Compor a fórmula da Cola de Fibrina autóloga para uso tópico.

6.3. DOSE A SER TRANSFUNDIDA:
Hemofilia A - Irá depender dos níveis hemostáticos desejados de F VIII

- Pequenas hemorragias - Manter em 30% F VIII


- Cirurgias pequeno porte - Manter em 50% F VIII
- Cirurgias grande porte - Manter em 100% F VIII
- Grandes hemorragias - Manter em 100% F VIII 

 

Dose Infundida (Unidades) = Volemia Plasmática*(F VIII desejado - F VIII inicial)



100

* Volemia plasmática = Volemia x (1-Ht) ou 40 ml/kg. 

Exemplo:
* Volemia plasmática = 2.800 ml

F VIII inicial = 1%


F VIII desejado = 50%
Valor F VIII bolsa = 80 unidades. 

 

Dose infundida (unidades) = 2.800 x (50 - 1) = 1.372 unidades => 1372 : 80 = 17 U.



100

 

6.4. Dose Manutenção: 



A meia vida do F VIII é de 8 a 12 horas, devendo-se manter os níveis desejados com metade da dose inicial a cada 8 a 12 horas. 
Os níveis de Fator VIII devem ser constantemente monitorados por testes laboratoriais.

6.5. Uso Controverso: 

  • Sangramento em Urêmicos: Resultados variáveis em alguns estudos.

  • Transfusão: Usar apenas quando Fibrinogênio < 100 mg/dl.

  • Sepsis ou Trauma: Como fonte de Fibronectina => Resultados variáveis e de difícil avaliação. Se usado deverá ser encarado como experimental e geralmente como última escolha.

7.0. IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES:

7.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS:
A irradiação de hemocomponentes é realizada para prevenir a Doença do Enxerto Versus Hospedeiro Transfusional (GVHD), complicação imunológica usualmente fatal, causada pela enxertia e expansão clonal dos Linfócitos do doador em receptores susceptíveis. Para prevenção desta complicação, os hemocomponentes devem ser submetidos à irradiação Gama na dose de pelo menos 2.500 cGy (25Gy), impossibilitando desta maneira a multiplicação dos Linfócitos.

7.2. INDICAÇÕES:

  • Transfusão Intra - Uterina.

  • Exsangüíneo - Transfusão, obrigatoriamente quando houver transfusão Intra - Uterina prévia.

  • Prematuridade.

  • Recém Nascido de baixo peso (< 1.200 g) ao nascimento.

  • Uso de oxigenadores de membrana (ECMO).

  • Recém Nascidos com até 28 dias de vida.

  • Imunodeficiências Congênitas.

  • Transplante de Medula Óssea ou de Células Progenitoras de Sangue Periférico, autólogo ou alogênico.

  • Transplante com Células de Cordão Umbilical. 

  • Pacientes tratados com análogos da Purina: Fludarabina, Cladribine, Deoxicoformicina.

  • Transfusão de hemocomponentes de parentes como doadores, com qualquer grau de parentesco.

  • Para pacientes portadores de:
    - Linfoma Não Hodgkin.
    - Doença de Hodgkin.
    - Leucemia Mielóide Aguda.
    - Anemia Aplástica em uso de Imunossupressor.

  • Receptor de Plaquetas HLA compatíveis.

8.0. COMPONENTES LEUCORREDUZIDOS:

8.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS:
A leucorredução é um processo pelo qual é reduzido o número de leucócitos de um componente sangüíneo celular (Glóbulos Vermelhos e Plaquetas). Uma unidade de Sangue Total contém cerca de 2 a 3 x 109 leucócitos. Com a leucorredução, reduzimos 99,9% dos leucócitos do produto inicial, restando no produto final menos que 5 x 106 leucócitos. A finalidade é a prevenção de complicações relacionadas à transfusão de hemocomponentes alogênicos devido à exposição do receptor aos leucócitos do doador. Entre elas incluem-se: Reação Febril Não Hemolítica, Alo-imunização com refratariedade plaquetária e Imunomodulação, assim como transmissão de agentes infecciosos como o Citomegalovírus (CMV), o Vírus Epstein - Baar (EBV) e o HTLV I / II. Pode ser realizada logo após a coleta (pré - estocagem) ou durante a transfusão (pós - estocagem). As plaquetas podem ser leucorreduzidas por filtração ou durante a coleta por aférese.

8.2. INDICAÇÕES GERAIS:

- Pacientes com Hemoglobinopatias.


- Pacientes com diagnóstico de Anemias Hemolíticas Hereditárias.
- Pacientes que apresentaram 2 Reações Febris Não Hemolíticas.
- Pacientes com Doenças Hematológicas Graves até esclarecimento diagnóstico.
- Síndromes de Imunodeficiências Congênitas.
- Anemia Aplástica. 
- Leucemia Mielóide Aguda (LMA).
- Transplante de Medula Óssea. 
- Crianças com até 6 meses de idade.
- Transfusão de Sangue Incompatível em Anemia Hemolítica Auto Imune (AHAI).

8.3. PARA PREVENÇÃO DE CITOMEGALOVÍRUS (CMV):

- Pacientes HIV positivos com sorologia negativa para CMV.


- Candidato a transplante de órgãos se doador e receptor forem CMV negativo.
- Doadores de órgãos CMV negativos se receptor for CMV negativo.
- Transfusão Intra – Uterina.
- Gestantes com sorologia não reativa ao CMV.

- Neonatos prematuros e de baixo peso (< 1.200 g) com mães CMV negativas ou sorologia desconhecida. 



9. VELOCIDADE DE INFUSÃO:

Hemocomponentes /Hemoderivados

 Tempo máximo de Infusão

Concentrado de Hemácias - CH

 4 horas

Concentrados de Plaquetas - CP

 Correr aberto

Plasma Fresco Congelado - PFC

 1 hora

Crioprecipitado - CRIO

 Correr aberto

Fator VIII e fator IX

 Infusão direta e imediata

10. TRANSFUSÃO AUTÓLOGA:
Definição: É aquela em que o binômio receptor/doador é constituído pelo mesmo indivíduo.

Classificação:

  • Transfusão autóloga pré-depósito: O sangue é coletado previamente à cirurgia eletiva e estocado, para ser utilizado durante a cirurgia ou no período pós-operatório.

  • Hemodiluição normovolêmica aguda intra-operatória: O sangue é coletado no início do ato cirúrgico, com substituição do volume retirado por solução colóide e/ou cristalóide, sendo transfundido durante ou ao término da cirurgia.

  • Recuperação de sangue no intra-operatório: O sangue coletado no campo cirúrgico é recuperado, processado em equipamentos específicos e reinfundido durante a cirurgia.

As Vantagens da transfusão autóloga são de prevenir:

- A Transmissão de Doenças Infecciosas.


- As Reações Transfusionais.
- A Alo-Imunização e a Imunomodulação.
- Essencial para pacientes que apresentam tipo sangüíneo raro.
- Pacientes Poliimunizados.

10.1. MODALIDADES:

10.2. Transfusão autóloga pré-depósito:
- Indicações: Limitada a procedimentos eletivos nos quais as necessidades transfusional estejam previamente estabelecidas. É utilizada em cirurgias ortopédicas, cardíacas, vasculares, torácicas, abdominais, neurológicas, plásticas, cabeça e pescoço, ginecológicas e cirurgias oncológicas.

- Contra Indicações: Evidência de infecção ou risco de bacteremia, angina instável, arritmias, cardiopatias cianóticas, hipertensão arterial não controlada, estenose aórtica grave, história de acidente vascular cerebral nos últimos meses, epilepsia e ausência de acesso venoso periférico. Pode ser utilizado em pacientes pediátricos selecionados, com adequação do volume de retirada.

- Programação: O paciente deverá ser encaminhado ao HEMEPAR, com solicitação médica e discriminação do número de unidades a serem coletadas. O paciente será avaliado pelo Hemoterapêuta que, em casos de dúvida ou de discordância, entrará em contato com o médico que indicou o procedimento. Conforme a solicitação médica, o Hemoterapêuta fará a programação de coleta das unidades de acordo com a data da cirurgia. Deve ser lembrado que o período máximo de estocagem de glóbulos vermelhos é de 42 dias; portanto, caso a cirurgia seja adiada, o médico do HEMEPAR, deverá ser comunicado para a adequação da coleta. É prescrito Ferro oral rotineiramente; excepcionalmente, poderá ser indicado o uso de eritropoetina para otimização da coleta. O produto autólogo coletado deve seguir os mesmos critérios de indicação da transfusão alogênica. 


10.3. Hemodiluição Normovolêmica Aguda Intra-Operatória:
Indicação: Quando a previsão de perda sangüínea for superior a 1.000 ml ou a 30% da volemia.

Vantagens: A diminuição do hematócrito e da viscosidade sangüínea levam a um aumento da perfusão tissular; permite a obtenção de sangue fresco, com todos os fatores da coagulação e plaquetas viáveis.

Desvantagens:
- O sangue só pode ser utilizado até 8 hs após a coleta.
- Necessidade de monitoração hemodinâmica contínua (acompanhamento próximo do anestesista).
- Isoladamente, não pode ser considerado método de conservação de sangue.

10.4. Transfusão Autóloga Intra-Operatória:
- Definição: Refere-se à técnica de recuperar, lavar e reinfundir o sangue perdido pelo paciente no intra-operatório. Para tal, utilizamos um equipamento recuperador de células.

- Vantagens: Imediata disponibilidade de sangue tipo específico; além disto, este procedimento pode prover o equivalente a 12 unidades de Concentrado de Hemácias compatíveis por hora, à temperatura ambiente, sem riscos de doenças transmissíveis / aloimunização / reações febris hemolíticas e não hemolíticas, alérgicas ou doença enxerto x hospedeiro transfusional em situações em que o sangramento é maciço. 

- INDICAÇÕES: A presença de quaisquer dos seguintes critérios pode indicar esse procedimento:

* Perda Prevista > 20% da volemia.


* Previsão de consumo de pelo menos uma unidade de CH.
* Quando mais de 10% dos pacientes que realizam o mesmo procedimento necessitarem de transfusão.
* Pacientes com tipo sangüíneo raro, poli-imunizados ou por motivos religiosos.
* Emergências: Perda > 1.500 ml.
* Cirurgias cardiovasculares: Recuperação do volume final retido na circulação extracorpórea.
* Cirurgias vasculares de grande porte: Aneurismas de aorta.
* Cirurgias ortopédicas de grande porte: Artroplastia de Quadril, Escoliose, Revisões Cirúrgicas.
* Transplante de Órgãos: Transplante Hepático.

- DESVANTAGENS:

* Necessidade de pessoal especializado no manuseio do equipamento.


* Custo.

- CONTRA - INDICAÇÕES:

* Contaminação no campo operatório.


* Em discussão: Contaminação neoplásica no campo operatório.
* Uso de agentes hemostáticos no campo operatório: Avitene (colágeno microfibrilar insolúvel em água); Betadine, Metilmetacrilato (utilizado em cirurgias ortopédicas).
* Líquido Amniótico.

11. AQUECIMENTO DE HEMOCOMPONENTES:
- DEFINIÇÃO:
Consiste no aquecimento em temperatura controlada de hemocomponentes através de equipamentos especiais.

- INDICAÇÕES POSSÍVEIS:

  • Paciente adulto que irá receber sangue ou plasma em uma velocidade superior a 50 ml/min por mais de 30 minutos.

  • Paciente pediátrico que irá receber sangue ou plasma em uma velocidade superior a 15 ml/kg/hora.

  • Transfusões maciças (troca de uma volemia em período menor ou igual há 24 horas).

  • Pacientes com altos títulos de anticorpo hemolítico frio com alta amplitude térmica, que reage a 37ºC.

  • Em pacientes portadores do Fenômeno de Reynaud.

  • Exsangüíneo Transfusão.

- CONTRA-INDICAÇÃO:
Os Componentes Plaquetários NÃO devem ser aquecidos devido a Alteração da Função.
 




©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal