Transcrição Aula de Exame de Fundo de Olho



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Transcrição Aula de Exame de Fundo de Olho

Prof. André Paes

Transcrita por: Bernardo e Taisse – Turma 2013
Parte 1 - Bernardo
O exame de fundo de olho é parte do exame físico. Deveria ser feito em todos os pacientes, mas alguns especialistas utilizam muito mais essa ferramenta (o oftalmoscópio, o fundo de olho), são eles: o oftalmologista, cardiologista, clínico, endocrinologista e neurologista.

Antes de começar a analisar o fundo do olho, ou seja, a retina, devemos verificar se os meios que vêem antes estão transparentes o suficiente para podermos enxergar a retina. Os meios são: Córnea, humor aquoso, cristalino e o humor vítreo. Para esse fim, avaliamos o chamado clarão pupilar. O que é isso? Ainda de longe, incidimos a luz do oftalmoscópio na pupila e devemos ver o reflexo vermelho, que é a cor da retina, se não houver esse reflexo vermelho (reflexo vermelho = clarão pupilar), tiver uma opacidade (como ocorre, por exemplo, na catarata), teremos dificuldade na realização do exame.

Para um exame ideal, nós podemos dilatar as pupilas através de midriáticos (ex de midriáticos: Tropicamida e Fenilefrina. Não podem ser utilizados em pacientes com ângulo muito estreito, câmara rasa, pois podem desencadear glaucoma agudo - Fonte: Porto – Semiologia Médica 6ªed.) e ciclopégicos – causam paralisia do músculo ciliar (ex.: Atropina). Os midriáticos e cicloplégicos causam irritação local e aumentam a pressão intra-ocular. A administração prolongada pode causar hiperemia, edema e conjuntivite. Não deve ser utilizado cicloplégicos em pacientes com alterações neurológicas, com risco de HIC, pois, um dos marcadores de lesão do 3º N.C. é justamente a midríase. Assim, atrapalhar-se ia o exame, perder-se-ia esse marcador.

Fig1. Reflexo vermelho normal. Fig2. Leucocoria denuncia presença de retinoblastoma

(obs.: presença de reflexo branco-amarelado visto através da pupila, chamado pelos oftalmologistas de leucocoria)
Rapidamente, citam-se coisas que podem prejudicar o exame de fundo de olho: Catarata, alteração do cristalino que diminui a transparência. Outra condição é quando o cristalino está fora do lugar (ex: subluxação do cristalino).

Antes de dilatar a pupila, é importante verificar a profundidade da câmara anterior do olho. Como se faz isso? Incidindo a luz de forma tangencial ao olho. Se a câmara anterior estiver normal, a luz passa e consegue iluminar toda a córnea. Se a câmara for muito rasa, a luz vai bater na íris e não vai chegar do outro lado, que vai ficar com uma sombra. E qual o problema da câmara anterior ser rasa? Existe um pequeno canalículos que circula o olho e drena o humor aquoso, canal de Schlemm.




Se dilatarmos uma pupila em um olho de câmara rasa, a íris vai contrair, o músculo vai ficar mais “gordo” e vai obstruir a drenagem, o canal de Schlemm, que já tinha uma passagem estreita. Então, a produção de humor aquoso continua, mas não há drenagem, vai gerar uma hipertensão intra-ocular, um glaucoma agudo e de ângulo fechado (quando o humor aquoso tem dificuldade para sair (escoar) ou a sua produção é excessiva, a pressão intra-ocular aumenta de forma progressiva, impedindo uma adequada irrigação e nutrição do nervo óptico, levando o mesmo a sofrer lesões. O glaucoma não controlado pode levar a uma lesão permanente da visão podendo chegar até mesmo a uma cegueira irreversível – fonte: minha cabeça, só coloquei porque ele esqueceu de falar que o que acarretava o aumento da pressão intra-ocular).
O oftalmoscópio e as etapas do exame:
Tipos de aparelhos, luzes:

- Luz bem intensa branca.

- Alguns têm também uma luz verde, utilizada para avaliar lesões de cor vermelha no olho, como aneurismas, hemorragias.

- Alguns têm luz em forma de fenda para avaliar relevo

- Em alguns, pode-se colocar na frente uma “gradezinha” para medir as estruturas e anormalidades.


1) Para o exame, o ambiente deve estar escurecido, para não fazer miose, não dificultar mais ainda.

2) O médico deve explicar o exame ao paciente, inclusive que incomoda um pouco, mas que não gerará dor.

3) Importante pedir ao paciente para não olhar para luz. Incidindo o feixe de luz em direção ao campo nasal.

4) De longe ainda, busco o reflexo vermelho da pupila. Encontrado o reflexo vermelho, as “portas estão abertas” para o exame.

5) Para examinar o olho direito da paciente eu vou usar o meu olho direito e a minha mão direita (Direito-direito-direita). No olho esquerdo é ao contrário (Esquerdo-esquerdo-esquerda). Isso melhora o campo para exame. A outra mão pode ser colocada na região superior ao olho, pois melhora a nossa propriocepção e, muitas vezes, pode auxiliar na manutenção do olho aberto, segurando a pálpebra, em pacientes que estão com dificuldades nesse sentido.

6) Vou incidindo a luz em direção ao campo nasal, para não atingir a mácula - o que incomodaria muito – e vou aproximando até ver alguma estrutura retiniana.

7) Aparecendo alguma estrutura retiniana, eu vou tentar focar (através de um botãozinho que roda e troca as lentes).

Obs.: esse segundo aparelho também tem a luz verde.


Obs.: Na verdade, quando fazemos o fundo de olho, não vemos aquela imagem tão famosa dos livros, estas são resultado da fundoscopia indireta. O que vemos é uma pequena parte apenas da retina. Então, temos que percorrer ela toda para iluminar.
Obs. 2: Como saber se a imagem é de olho direito ou esquerdo?

Esquerdo -> Campo nasal é mais próximo ao disco e campo temporal é mais próximo da mácula. Facilitando: No esquerdo, olhando a imagem de frente, temos disco óptico na esquerda (direita do paciente) e mácula à direita (esquerda do paciente).

Direto -> Disco óptico à direita (esquerda do paciente) e maculo mais à esquerda (mais à direita do paciente).

Essa imagem mostra um papiledema, mas facilita entender o que foi dito e o que adicionei sobre como saber se é olho direito ou esquerdo. No direito, vemos o disco óptico a nossa direita e a mácula a nossa esquerda. No olho esquerdo, vemos o disco óptico a nossa esquerda e mácula à direita.


O disco óptico é ocupado inteiramente pela papila (do N. óptico), e é por onde começamos o exame. Deve ter uma borda nítida, coloração alaranjada e, no centro, uma partezinha mais clara, chamada de escavação fisiológica, uma parte mais “afundada”, onde entram e saem os vasos. Tanto a artéria quanto a veia central da retina bifurcam antes de entrar no olho, então, o que vemos no fundo de olho são sempre vênulas e arteríolas. Essas têm uma distribuição nas chamadas arcadas. São quatro grandes arcadas: Nasal superior, nasal inferior, temporal superior, temporal inferior.

Como saber se é uma vênula ou arteríola? Vênula é mais escura e um pouco mais calibrosa. Arteríola tem cerca de 2/3 do diâmetro da vênula. Todos os vasos podem ter uma linhazinha branca, que é normal, é um reflexo à luz. Importante observar que as arteríolas vão terminando até se chegar a um ponto avascular e mais pigmentado que é a mácula (ponto de maior acuidade visual). Então, temos que avaliar todas essas estruturas citadas.

Todas as alterações devem ser descritas e localizadas. Para isso, primeiro, temos que medir, utilizando como parâmetro o próprio disco, o diâmetro do disco (ex: alteração possui tamanho de 1/3 do diâmetro do disco). Para fazer a localização, utilizamos duas coordenadas: 1) Como se fosse a marcação das horas em um relógio com relação ao disco (ex: posição de 3horas com relação ao disco). 2) Distância da alteração ao disco (ex: distância ½ disco).

Então, a descrição geral de uma lesão seria: “lesão com tamanho de ¼ do disco, à 3 horas e a meio disco da papila”.


Ordem do exame físico:
Quando você aproximar, você vai encontrar, vai estar em algum vaso provavelmente, então, você vai seguir esse vaso até o disco, é aí que começa a parte mais “profunda” do exame de fundo de olho.

1º) Avaliar o disco ópticocor, bordas nítidas, escavação (se está com um diâmetro aceitável).

2º) Percorrer as quatro principais arcadas, observando se há anormalidades dos vasos, principalmente, das arteríolas. Vale a pena lembrar que: campo nasal é mais próximo ao disco e campo temporal é mais próximo da mácula, assim, conseguimos saber quais são as arcadas temporais e nasais.

Olho Direito
Arcada temporal superior Arcada nasal superior


Arteríola falada na legenda 

Da figura

Arcada temporal inferior Arcada nasal inferior

3º) Observar o fundo do olho como um todo.

4º) Observar a mácula. Parte que vai incomodar mais. Porém, se estiver com dificuldade para focar na mácula eu posso até pedir para o paciente olhar para luz.
Exemplo de alterações que não são patológicas:
Imagem 1: Podem ser observados raios vermelhos além das arcadas vasculares, que são os vasos da coróide, devido ao fundo de olho ser mais transparente. Pessoas albinas ou de pele muito clara.


Acredito que possa ser essa imagem que retirei da da internet, mas não sei se o site é confiável.

(Desculpem, ele não liberou os slides)



Imagem 2: Observa-se um clarão amarelado no disco, parecendo um edema de papila enorme. São raízes, ou parte de uma delas, do nervo óptico, antes de chegar propriamente no nervo óptico, que ganham bainha de mielina. São fibras mielinizadas antes da hora. (Não encontrei figura)
Imagem 3: Papila com contornos irregulares, parecendo acúmulo de cristaizinhos uns em cima dos outros, que nós chamamos de drusas. Cuidado para não confundir com edema de papila discreto.

Agora, doenças de mais interesse do oftalmologista (ele disse que não precisa saber):



Imagem 4: Observamos na mácula, várias áreas de despigmentação, áreas mais claras, o que corresponde a degeneração macular.


Imagem 5: Observamos um tecido pigmentado, melânico, que parece seguir da periferia para o centro. É a retinite pigmentosa.

Agora, volta a interessar a todos:


Imagem 6: Aumento da escavação central. Ocupa quase todo o disco. É um glaucoma crônica. HIC crônica não tratada, por exemplo, pode levar a esse quadro.


Principais Retinopatias: Hipertensiva e Diabética
Há varias classificações para ambas. Para a hipertensiva é importante saber a classificação de Keith e Wagener:
Retinopatia Hipertensiva:
Classificação de Keith e Wagener:

Grau 1 – Espasmos arteriolares

Grau 2 – Cruzamentos patológicos

Grau 3 – Hemorragias e Exsudatos

Grau 4 – Papiledema
Como não temos as figuras, mais uma vez vou descrever o que ele falou dos slides:

Imagem 1 – Espasmos vasculares, as arteriolas vão se estreitando até sumirem. Muito difícil segui-las até a origem. Se só eles estiverem presentes, é grau 1.



Nessa figura observamos o estreitamento e também a tortuosidade dos vasos também presente na retinopatia hipertensiva.


No fundo de olho normal, arteríolas e vênulas caminham juntas e até se cruzam, mas de forma suave, sempre em ângulo agudo, um não influencia o outro.

Imagem 2: Pontos de cruzamentos quase em ângulo reto, patológicos, chamados de cruzamentos positivos, correspondem já ao grau 2. Há também tortuosidade das vênulas que é o Sinal de Salus (presente na figura acima), devido a passagem da arteríola sobre a vênula (é como se a puxasse).




A= reflexo da parede arterial

B = estreitamento arteriolar

C= cruzamento arteriovenoso

a) Sinal de Gunn: afinamento

das porções proximal e distal da vênula; -

PSEUDOESMAGAMENTO
b) Sinal de Salus: mudança do trajeto da

vênula junto ao cruzamento;

TORTUOSIDADE

Imagem 3: Parece que no cruzamento a arteríola corta a vênula ao meio, interrompendo-a. É um pseudoesmagamento da vênula, sinal de Gunn. A parede da arteríola espessada impede a visualização da vênula (mas o sangue ainda passa pela vênula).



a) Sinal de Gunn: afinamento

das porções proximal e distal da

vênula


Há também na figura do prof. André Paes várias hemorragias e exsudatos (manchas mais esbranquiçadas). O que configura já um grau 3.

O exsudato (que também podem ser áreas de descamação e de infiltração celular) pode ser de dois tipos: Mole e Duro. O mole é mais superficial e tem contornos irregulares, sendo chamados de exsudatos algodonosos.




A arteríola normal tem um centro bem mais claro que é o reflexo luminoso, como dito anteriormente. Todavia, quando está aumentada, quando sua parede está espessada, esse reflexo luminoso é aumentado, é dito em Fio de Cobre, então é uma arteríola em fio de cobre. Se estiver muito aumentado, muito espessada, a ponto de não se ver mais a coluna de sangue, pode nem estar passando mais sangue, dizemos que é um aspecto de Fio de Prata. Até aí ainda estamos em uma R. H. de grau 3.
Por: Taisse C. Lima

Parte 2 da Transcrição da Aula de Fundo de Olho

Quadro 14.1 – Classificação do Fundo de Olho na Hipertensão Arterial (pág. 17 Lopez 5 edição)


Alterações orgânicas, esclerose

Alterações Funcionais, toxêmicas, hipertensão

A = Irreversíveis

H = Reversíveis

A0 – Normal

A1 – Discreta esclerose: alterações do cruzamento arteriovenoso (cruzamento positivo), retificação arteriolar

A2 – Intensa esclerose: pseudo-esmagamento arteriovenoso (Gunn), fios de cobre

A3 – Obstrução arteriolar, fio de prata



H0 – Normal

H1 – Espasmo arteriolar

H2 – H1 + hemorragias e exsudatos retinianos

H3 – H2 + estase de papila (papiledema)



Classificação de Gans, modificado por Scheie
Quais são as alterações reversíveis?

  • Espasmo

  • Hemorragias e exsudatos que podem ser reabsorvidos

  • Edema de papila

Quais são as alterações reversíveis?

  • Cruzamento positivo, deformidades decorrente do espessamento de paredes arteriolar

  • Pseudoesmagamento

  • Fios de cobre

  • Fios de prata

São alterações muitas vezes de arterioscleroses.

Usamos as letras correspondentes as alterações para descrever. Exemplo: Paciente que apresenta fundo de olho com cruzamento positivo e hemorragias – A1H2



Imagem de hemorragia chama de vela



  • Hemorragia radial saindo a partir do disco (mais superficial) que acompanha as fibras que estão indo para a papila.

  • Exsudatos duros: exsudatos mais nítidos, mas bem desenhados.

  • Exsudatos que contormam a mácula – Estrela Macular, neste caso completa

Estrela macular completa

Obs: Para achar a papila devemos acompanhar os vasos. A mácula é uma região avascular.

Fundo de olho com placa de ateroma que pode ser oriunda da a. Carótida, Arco Aórtico e que impactou na bifurcação de Arteríola de fundo de olho. Sinal de doença ateromatosa dos grandes vasos que vem antes – Sinal de HollenHorst.

O que vimos até agora foram Fundos de Olho com imagens nas quais as alterações Hipertensivas se superpunham as alterações arterioscleróticas do diabetes.

A Retinopatia Diabética é dividida em 2 grandes grupos:

- não proliferativas (as que vimos e abaixo)

- proliferativas (há formação de neoestruturas vasculares)



As bolinhas vermelhas são os microaneurismas



Novelos de neovascularização



Fase mais grave da Retinopatia Diabética (caso extremo) porque há risco de grandes hemorragias vítreas que podem levar a amaurose.

O diabetes é a causa mais comum de cegueira não traumática, justamente por causa das complicações proliferativas.

O aneurisma é o primeiro achado que aparece quando há neovascularização na Retinopatia Diabética.



Angiografia com fluoresceina

Angiografia com fluoresceina – exame complementar no qual é possível ver os aneurismas bem pequenos, quando eles começam a ser formados. Não é fase precoce pois já é proliferativa, mas sem neovasos formados.



Imagem de Retina que foi tratada a neovascularização

Resultados doTratamento: cicatrizes das queimaduras dos tiros de laser que são dados para obstruir a vascularização que dá origem aos neovasos.

A parte central correspondente a acuidade é poupada, só os campos periféricos recebem os tiros de laser.

Papila com bordas sem nitidez (Hipertensão Arterial grau 4 “maligna”ou no caso de Hipertensão Intra Craniana) edemaciando o Nervo Óptico.



Fase mais avançada. Edema Grande de papila com várias hemorragias, algumas tendendo a formação da “Hemorragia em Chama de Vela”.

Outra condição que pode gerar Edema de papila é a Inflamação do Nervo Óptico – Neurite Óptica, que pode ocorrer isolada ou como parte de outras doenças, por exemplo: Lupus.

Papila branca, pálida: Papila atrófica

Se a Hipertensão Intra Craniana, Renite Óptica não forem tratadas podem levar a uma lesão permanente do nervo e ficam assim.

Alguém pergunta se a Sífilis pode dar Neurite Óptica e o professor responde que sim, mas que hoje é mais raro e completa: pode dar uveíte, setatite. Enfim, pode acometer o olho em vários locais.



Alterações da Vascularização Retiniana

Exame de fundo de olho com obstrução da Artéria Central da Retina

A parte mais vermelha é que está normal, pois alguma colateral conseguiu suprir a irrigação sanguínea na região. Já a parte mais clara não está sendo irrigada.

Obliteração da Veia Central da Retina

Comprometimento da drenagem venosa – super edema de papilas, “Hemorragias em Chama de Vela”

As alterações da Vasculatura Retiniana podem ocorrer por fenômenos trombóticos, embólicos, vasculites.

O fundo de olho do paciente com anemia é pálido. Quando a anemia vem desde a infância, por exemplo anemia falciforme, pode resultar em alterações de fundo de olho que podem simular a Retinopatia Diabética: tortuosidade vascular, hemorragias. Já o paciente com policitemia tem o fundo de hipercorado.

Machas de Roth

Hemorragia com ponto no centro claro – Manchas de Roth: Endocardite Infecciosa.

A imagem da Retinite da infecção por CMV se apresenta com exsudato e hemorragia acompanhando os vasos – “Aspecto mostarda com catchup”



Toxoplasmose Macular: lesão grande destruindo o fundo da retina, com escavações que expõe o epitélio, com melanócitos.

Toda doença infecciosa pode se manifestar no Fundo de Olho.

A Retinite por CMV é típica do paciente imunocomprometido (HIV)



Figura de fundo de olho com Tubérculos Coroidais

Imagem com formações amareladas, arredondadas, como se fossem nódulos. São infecções granulomatosas. Podem ser por tuberculose miliar, infecções fúngicas.



Figura 14-40 e figura 14-41

Doenças parasitárias também podem dar alterações no Fundo de Olho.



Figura de melanoma com metástase para retina

Lesão grande que traciona os vasos, ou seja, doenças neoplásicas podem surgir no fundo de olho ou ainda ser metastáticas para o mesmo.



Descolamento de retina

Podem ser por trauma e/ou outros motivos.



Imagem com vasos estranhos cruzando a retina

São estrias angióides que ocorrem no pseudoxantelasma, ou seja, doenças genéticas podem ter manifestações típicas no fundo de olho.



Imagem de fundo de olho com hemorragia que possui nível

São hemácias sedimentadas que ocorre em pacientes com hemorragia subaracnóidea – Hemorragia Subhialóides.

Paciente com cefaléia aguda que encontramos Hemorragia Subhialóides, praticamente fecha o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea.



Imagem do Fundo de Olho de paciente com dislipidemia genética



Extrema hiperlipidemia: o sangue muda de cor, fica amarelado e recebe o nome de Lipemia Retinalis, ou seja, as doenças metabólicas também podem levar a alterações do fundo de olho.


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