Termo de recusa informado



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Governo do Paraná

Secretaria de Estado da Saúde

Superintendência de Atenção à Saúde

TERMO DE RECUSA INFORMADO


TESTE DO PEZINHO” via Estabelecimento de Saúde

Senhor(a) ______________________________________________ e Senhor(a) ____________________________________________ ( ) mãe ( ) pai ( ) responsável(is) legal(is), do recém-nascido ________________________________________________, recusa(m) a realização da coleta de sangue para o “Teste do Pezinho” do seu filho (a):




Teste do Pezinho” SUS “Teste do Pezinho” NÃO SUS


Afirmam que foram informados e esclarecidos a respeito da sua obrigatoriedade, gratuidade, importância da realização do mesmo, para diagnóstico precoce de doenças congênitas e/ou de herança genética, que, se diagnosticadas e tratadas precocemente, oportunizam desenvolvimento normal às crianças afetadas.

Estão cientes dos riscos que a criança estará exposta, caso o referido teste não seja realizado em tempo oportuno, e a criança apresente uma das doenças pesquisadas, que incluem a deficiência mental e até mesmo o óbito, bem como das penalidades legais em caso de recusa de coleta de sangue para realização do “Teste do Pezinho”.

Na opção em realizar apenas o “Teste do Pezinho” NÃO SUS, fica(m) ciente(s) de que é recomendada a coleta de sangue entre 3º e 5ª dia de vida, bem como resultado ágil, de modo a permitir o diagnóstico e tratamento precoces, bem como fica(m) obrigado(s) a informar o resultado do Teste NÃO SUS (normal ou alterado), à Unidade Básica de Saúde da abrangência do município de residência/Secretaria Municipal de Saúde.

_____________________________ ____________________________

Local, data Estabelecimento
________________________________ OU _______________________________

( ) mãe ( ) pai


_______________________________

Testemunha



TERMO DE RECUSA INFORMADO


TESTE DO PEZINHO” via Ministério Público

Senhor(a) ______________________________________________ e Senhor(a) ____________________________________________ ( ) mãe ( ) pai ( ) responsável(is) legal(is), do recém-nascido ________________________________________________, recusa(m) a realização da coleta de sangue para o “Teste do Pezinho” do seu filho (a):




Teste do Pezinho” SUS “Teste do Pezinho” NÃO SUS


Afirmam que foram informados e esclarecidos a respeito da sua obrigatoriedade, gratuidade, importância da realização do mesmo, para diagnóstico precoce de doenças congênitas e/ou de herança genética, que, se diagnosticadas e tratadas precocemente, oportunizam desenvolvimento normal às crianças afetadas.

Estão cientes dos riscos que a criança estará exposta, caso o referido teste não seja realizado em tempo oportuno, e a criança apresente uma das doenças pesquisadas, que incluem a deficiência mental e até mesmo o óbito, bem como das penalidades legais em caso de recusa de coleta de sangue para realização do “Teste do Pezinho”.

Na opção em realizar apenas o “Teste do Pezinho” NÃO SUS, fica(m) ciente(s) de que é recomendada a coleta de sangue entre 3º e 5ª dia de vida, bem como resultado ágil, de modo a permitir o diagnóstico e tratamento precoces, bem como fica(m) obrigado(s) a informar o resultado do Teste NÃO SUS (normal ou alterado), à Unidade Básica de Saúde da abrangência do município de residência/Secretaria Municipal de Saúde.

_____________________________ ____________________________

Local, data Estabelecimento
________________________________ OU _______________________________

( ) mãe ( ) pai


_______________________________

Testemunha



TERMO DE RECUSA INFORMADO


TESTE DO PEZINHO” via Secretaria Municipal de Saúde

Senhor(a) ______________________________________________ e Senhor(a) ____________________________________________ ( ) mãe ( ) pai ( ) responsável(is) legal(is), do recém-nascido ________________________________________________, recusa(m) a realização da coleta de sangue para o “Teste do Pezinho” do seu filho (a):




Teste do Pezinho” SUS “Teste do Pezinho” NÃO SUS


Afirmam que foram informados e esclarecidos a respeito da sua obrigatoriedade, gratuidade, importância da realização do mesmo, para diagnóstico precoce de doenças congênitas e/ou de herança genética, que, se diagnosticadas e tratadas precocemente, oportunizam desenvolvimento normal às crianças afetadas.

Estão cientes dos riscos que a criança estará exposta, caso o referido teste não seja realizado em tempo oportuno, e a criança apresente uma das doenças pesquisadas, que incluem a deficiência mental e até mesmo o óbito, bem como das penalidades legais em caso de recusa de coleta de sangue para realização do “Teste do Pezinho”.

Na opção em realizar apenas o “Teste do Pezinho” NÃO SUS, fica(m) ciente(s) de que é recomendada a coleta de sangue entre 3º e 5ª dia de vida, bem como resultado ágil, de modo a permitir o diagnóstico e tratamento precoces, bem como fica(m) obrigado(s) a informar o resultado do Teste NÃO SUS (normal ou alterado), à Unidade Básica de Saúde da abrangência do município de residência/Secretaria Municipal de Saúde.

_____________________________ ____________________________

Local, data Estabelecimento
________________________________ OU _______________________________

( ) mãe ( ) pai


_______________________________

Testemunha





Superintendência de Atenção à Saúde

Rua Piquiri, 170 – Rebouças - 80.230-140 – Curitiba-PR

Fone: (41)3330-4418 / 3330-4514






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