Termo de negativa de consentimento de submissão a tratamento hospitalar



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Encontro02.07.2019
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Etiqueta

de Identificação

do Paciente





TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA USO DE IMUNOSSUPRESSORES/IMUNOMODULADORES

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU DO RESPONSÁVEL LEGAL

Nome:




Doc. Identificação

Tipo:


Eu acima identificado, na condição de paciente do Hospital Mãe de Deus ou de responsável legal pelo paciente _______________________________________________________________________________, estando em plenas condições de minhas faculdades mentais, AUTORIZO o médico:____________________________________________________________________________, CREMERS nº:_____________, seus assistentes e todos os demais profissionais vinculados a assistência, credenciados pelo Hospital Mãe de Deus, a realizar uso de TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA ou IMUNOMODULADORA para o tratamento da minha doença ___________________________________________________, o que inclui o (s) seguinte (s) medicamento (s): _____________________________________________________________________.


Este procedimento me foi explicado de forma clara e acessível pelo meu médico assistente, recebi orientações quanto aos seus benefícios, riscos, potenciais complicações e alternativas possíveis, tive oportunidade de fazer perguntas que foram respondidas satisfatoriamente e esclareci todas as minhas dúvidas, inclusive quanto aos benefícios e/ou riscos de não ser tomada nenhuma atitude diante da natureza da doença diagnosticada.
Estou ciente que a utilização deste (s) medicamento (s) está proposta para um período de:___________________________________________________________________________________________.
Estou ciente que poderão ocorrer as seguintes reações adversas de acordo com o (s) medicamento (s) utilizado (s):
( ) Azatioprina: diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no fígado, febre, calafrios, diminuição de apetite, vermelhidão de pele, perda de cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos, falta de ar, pressão baixa, infecções por bactérias (pulmonar, vias aéreas superiores, urinária, gastrointestinal, cutânea e, em alguns casos, generalizada com risco de internação e morte), infecções por fungos, infecções por vírus, infecções por parasitas, reativação de tuberculose e surgimento de tumores (câncer).
( ) Ciclofosfamida: diminuição do número de células brancas, vermelhas e plaquetas no sangue, fraqueza, náusea, vômito, inflamação da bexiga acompanhada ou não de sangramento, problemas nos rins, no coração, pulmão, perda de cabelos e aumento do risco de desenvolver câncer. Infertilidade, náuseas, vômitos, perda do apetite, diarreia, inflamação das mucosas, estomatite, infecções por bactérias (pulmonar, vias aéreas superiores, urinária, gastrointestinal, cutânea e, em alguns casos, generalizada com risco de internação e morte), infecções por fungos, infecções por vírus, infecções por parasitas, reativação de tuberculose, vermelhidão na face, dor de cabeça, erupção na pele, alteração do sódio no sangue, necrose tubular renal, congestão nasal, lacrimejamento, corrimento nasal, congestão dos seios da face e espirros. Raramente pode ocorrer insuficiência cardíaca, necrose cardíaca ou miocardite hemorrágica, pneumonite intersticial, fibrose pulmonar, reações anafiláticas, escurecimento das unhas ou da pele, tontura, colite hemorrágica, ureterite hemorrágica, toxicidade para o fígado, aumento do ácido úrico, hipocalemia, icterícia, mal estar, hidradenite, necrose tubular renal, câncer, cansaço associado à formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas (síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica), fraqueza e morte.
( ) Ciclosporina: problemas nos rins e fígado, tremores, aumento da quantidade de pelos no corpo, pressão alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do colesterol e triglicerídeos, formigamentos, dor no peito, batimentos rápidos do coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náuseas, vômitos, perda de apetite, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal, diminuição das células brancas do sangue, linfoma, calorões, aumento da quantidade de cálcio, magnésio e ácido úrico no sangue, toxicidade para os músculos, problemas respiratórios, sensibilidade aumentada a temperatura e aumento das mamas. Também podem ocorrer infecções por bactérias (pulmonar, vias aéreas superiores, urinária, gastrointestinal, cutânea e, em alguns casos, generalizada com risco de internação e morte), infecções por fungos, infecções por vírus infecções por parasitas e reativação de tuberculose.
( ) Cloroquina e Hidroxicloroquina: problemas nos olhos como visão borrada ou qualquer alteração na capacidade de enxergar, alterações na retina com perda da visão, diminuição das células brancas e vermelhas do sangue, alterações emocionais, problemas para escutar, convulsão, problemas no coração, diarreia, perda de apetite, náusea, dor no estômago, vômito, dor de cabeça, coceira, descoloração e perda do cabelo, descoloração da pele (escurecimento da pele em áreas expostas ao sol), descoloração das unhas ou no interior na boca, tontura, nervosismo, inquietação, vermelhidão e problemas de pele, reações alérgicas e alterações nos músculos.
( ) Leflunomida: pressão alta, dor no peito, palpitações, aumento da frequência cardíaca, vasculites, varizes, inchaço, infecções respiratórias, bronquite, tosse, faringite, rinite, sinusite, asma, falta de ar, sangramento nasal, diarreia, hepatite, náuseas, vômitos, perda de apetite, gastrite, gastroenterite, dor abdominal, azia, gazes, ulcerações na boca, pedra na vesícula, prisão de ventre, desconforto abdominal, sangramento nas fezes, candidíase oral (infecção por fungos na boca), boca seca, alterações dentárias, distúrbios do paladar, infecções do trato urinário, perda de proteína na urina, dor para urinar, candidíase vaginal (infecção por fungos na vagina), alterações da próstata, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, tonturas, febre, sonolência, distúrbios do sono, formigamentos, alteração da cor e queda de cabelo, alergias de pele, coceira, pele seca, espinhas, hematomas, infecções por herpes, alterações das unhas, nódulos subcutâneos, alteração da cor da pele, úlceras de pele, hipocalemia, diabetes melito, hiperlipidemia, hipertireoidismo, desordens menstruais, dores pelo corpo, dor e rigidez nos músculos e articulações, espasmos musculares, neuralgia, ruptura de tendão, alteração da visão, catarata, conjuntivite, alterações da voz e diminuição do número de células brancas, vermelhas e plaquetas no sangue. Também podem ocorrer infecções por bactérias (pulmonar, vias aéreas superiores, urinária, gastrointestinal, cutânea e, em alguns casos, generalizada com risco de internação e morte), infecções por fungos, infecções por vírus infecções por parasitas e reativação de tuberculose.
( ) Metiprednisolona: retenção de líquidos, aumento de peso, aumento da pressão arterial, problemas no coração, fraqueza nos músculos (fraqueza e atrofia muscular), problema nos ossos (osteonecrose e osteoporose), problemas de estômago (gastrite e úlceras), inflamação do pâncreas (pancreatite), dificuldade de cicatrização de feridas, pele fina e frágil, irregularidades na menstruação, distúrbios psiquiátricos (ansiedade, agitação psicomotora, depressão e psicose) e manifestação de diabetes melito. Também podem ocorrer infecções por bactérias (pulmonar, vias aéreas superiores, urinária, gastrointestinal, cutânea e, em alguns casos, generalizada com risco de internação e morte), infecções por fungos, infecções por vírus infecções por parasitas e reativação de tuberculose.
( ) Metotrexato: pode causar problemas gastrointestinais com ou sem sangramento, diminuição do número de células brancas, vermelhas e plaquetas no sangue, aumento da sensibilidade da pele aos raios ultravioleta, feridas na boca, inflamação nas gengivas, inflamação na garganta, espinhas, perda do apetite, náusea, palidez, coceira e vômitos. Mais raramente e dependendo da dose utilizada podem ocorrer cansaço associado à formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas (síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica). Também podem ocorrer infecções por bactérias (pulmonar, vias aéreas superiores, urinária, gastrointestinal, cutânea e, em alguns casos, generalizada com risco de internação e morte), infecções por fungos, infecções por vírus infecções por parasitas e reativação de tuberculose.
( ) Sulfassalazina: dores de cabeça, sensibilidade aumentada aos raios solares, formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas (síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica), dores abdominais, náuseas, vômitos, perda de apetite, diarréia, hepatite, dificuldade para engolir, diminuição do número dos glóbulos brancos no sangue, parada na produção de sangue pela medula óssea (anemia aplásica), anemia por destruição aumentada dos glóbulos vermelhos do sangue (anemia hemolítica), diminuição no número de plaquetas no sangue, falta de ar associada a tosse e febre (pneumonite intersticial), dores articulares, cansaço, reações alérgicas (dores articulares, febre, coceira, erupção cutânea), desenvolvimento de sintomas semelhantes aos do lúpus eritematoso sistêmico (ou seja, bolhas na pele, dor no peito, mal-estar, erupções cutâneas, falta de ar e coceira).
( ) Talidomida: sua reação adversa mais importante é a teratogenicidade, ou seja, causa graves defeitos no corpo dos bebês de mulheres que o utilizam na gravidez. Também causa sono e problemas nos nervos das extremidades. Em casos mais raros, pode causar tremor, fraqueza, tonturas, alterações do humor, prisão de ventre, boca seca, aumento do apetite, inchaço, náuseas e problemas na menstruação.
Estou ciente a respeito dos potenciais riscos durante a gestação:

1 - medicamentos classificados na gestação como fator de risco C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos): cloroquina e hidroxicloroquina, ciclosporina e metilprednisolona.

2 - medicamentos classificados na gestação como fator de risco D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos): azatioprina.

3 - medicamentos classificados na gestação como fator de risco X (seu uso é contra-indicado em gestantes ou em mulheres planejando engravidar): ciclofosfamida, leflunomida, metotrexato e talidomida.


Estou ciente que o efeito benéfico de algumas vacinas pode estar diminuído durante a utilização de medicações imunossupressoras, o que pode aumentar o risco de infecções. É contraindicada a aplicação de vacinas com vírus vivo atenuado durante o tratamento com medicações imunossupressoras.
Estou ciente que, apesar da extensa lista de eventos adversos apresentados neste termo, há possibilidade de surgimento de reações adversas ainda não descritas, entretanto, a equipe médica sempre irá comunicar o paciente de novas descobertas neste sentido.
Se a minha vida estiver em risco, estou ciente de que serão adotados os procedimentos médicos e hospitalares recomendáveis, na tentativa de afastar o perigo de vida apurado.
Por livre iniciativa autorizo que o tratamento seja realizado da forma como foi exposto no presente termo, inclusive quanto aos procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis e emergenciais, as quais serão conduzidas de acordo com o julgamento técnico do médico acima autorizado e equipe, para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis, através dos recursos conhecidos da medicina, disponíveis no local onde se realiza o tratamento.
Certifico que este termo me foi explicado e que o li, ou que foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo, AUTORIZANDO a realização do tratamento.

Porto Alegre, _____ de ______________ de ____ às ___ horas e____minutos.










Assinatura do paciente ou responsável

Assinatura do Médico responsável

Testemunhas















Assinatura, nome e RG

Assinatura, nome e RG







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