Termo de consentimento informado


EXÉRESE DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DA MAMA POR ESTEREOTAXIA COM AGULHAMENTO



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EXÉRESE DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DA MAMA POR ESTEREOTAXIA COM AGULHAMENTO

  1. Identificação do paciente(representante legal)

NOME:.......................................................................................................IDADE..............................

ENDEREÇO.........................................................................................................................................

TELEFONE....................................................REGISTRO HOSPITALAR.................................................

CIC...................................................................RG..............................................................................



  1. Declaro que:

O MÉDICO........................................................................................................CRM.............................. .........

Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:

2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: EXÉRESE DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DA MAMA POR ESTEREOTAXIA COM AGULHAMENTO

2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO:

- Mamografia para identificar a lesão.

- Limpeza da pele da mama com anti-séptico.

- Colocação da agulha de marcação da lesão.

- Exérese da área agulhada.

- Colocação do material coletado em frasco com formol para estudo histológico.

- Sutura da pele da área retirada.

- Curativo compressivo no ponto de punção.

2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova estereotaxia ou se realizar uma biópsia a céu aberto.

2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:

- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se introduziu a agulha de punção, devendo eventualmente ser feito uma drenagem cirúrgica.

- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.

- Deiscência da sutura realizada, necessitando de nova anestesia para ressutura da parede.

2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do serviço de anestesia, que deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA e que me foi explicado os seus riscos e benefícios pelo DOUTOR ANESTESISTA.

2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.

3. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o procedimento a que serei submetida.

Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se realize a : EXÉRESE DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DA MAMA POR ESTEREOTAXIA COM AGULHAMENTO



CIDADE................................................................................. DATA....................................................................




Declaro que é possível a qualquer momento antes do procedimento revogar o meu consentimento.
Revofo o consentimento prestado no dia.................. afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.
CIDADE ................................................................................. DATA....................................................................







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