Termo de consentimento informado



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Santa Casa de Misericórdia de Passos

Hospital Regional

e-mail: scpassos@scpassos.org.br



TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO




CIRURGIA ORTOPÉDICA

  1. Identificação do paciente(representante legal)

NOME:.......................................................................................................IDADE.........................

ENDEREÇO....................................................................................................................................

TELEFONE....................................................REGISTRO HOSPITALAR................................

CIC...................................................................RG..........................................................................



  1. Declaro que:

O MÉDICO........................................................................................................CRM..............................

Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:

2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Cirurgia Ortopédica

2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO:

O paciente e/ou responsável reconhecem, por meio deste, a contratação dos serviços da equipe cirúrgica, para realização do seguinte procedimento:_______________________________________________________

________________________________________________________ sob a responsabilidade do Dr ______________________________________.

Declaram ainda que estão cientes dos riscos e complicações inerentes a quaisquer procedimentos cirúrgicos ortopédicos, tais como: Infecção superficial e/ou profunda da ferida cirúrgica (rejeição) e/ou sistêmica (Pulmão, Vias Urinárias) etc.; deiscências da ferida cirúrgica (abertura dos pontos e/ou da ferida cirúrgica); hematoma; trombose venosa profunda (obstrução das veias por coágulo de sangue, prejudicando o retorno do sangue); embolia Pulmonar ( coágulos de sangue que desprendem da circulação sanguínea para o pulmão e/ou gordura proveniente da medula óssea que vai para p pulmão), dor pós operatória residual ; Síndrome dolorosa regional complexa – Distrofia de Sudeck (dor pós tratamento cirúrgico ou conservador de permanência prolongada); incapacidade funcional temporária para atividades da vida diária, esportivas e para o trabalho e outras), pseudoartroses (não ocorre a cola do osso; necessitando de outra cirurgia, nos casos de Fraturas), consolidação Viciosa das fraturas (membro operado ficando com desvio pós tratamento pois; alguns casos de fratura devido a gravidade da lesão (fratura) pode ficar com essa seqüela); rigidez articular (restrição dos movimentos das articulação (Juntas) principalmente em lesões Ligamentares e Fraturas Articulares e Periarticulares); Dismetria dos Membros (Perna mais curta ou maior que a outra ) isso ocorre principalmente em fraturas graves dos membros inferiores e pós cirurgia de prótese de quadril e joelho; fadiga (quebra) do material de síntese (parafusos, placas, próteses, hastes, pinos, etc), sendo que todo material usado em procedimentos por nós realizados é fornecido por empresa certificada pela ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária – em Brasília.

Paciente que se submeterão a artroplastia total de Quadril ou Joelho, oriento da possibilidade de infecção cirúrgica superficial e ou profunda, soltura da prótese, desgaste do polietileno,e que a cirurgia de artroplastia tem restrições para as atividades do dia a dia, terá o paciente uma vida com restrições porém com menos dor, não estando o paciente apto para trabalhos forçados, praticas de esportes e caminhadas a longa distancias.


Informam que se dispõe a acatar as orientações que serão fornecidas no pós operatório, que dizem o seguinte respeito: datas de retorno; cuidados com a imobilização e curativos; posicionamento do membro operado; exercícios recomendados e movimentos contra indicados; restrição de atividades específicas. Orientações específicas:________________________________________________________________________________

Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se realize a : Cirurgia Ortopédica

CIDADE................................................................................. DATA....................................................................



Declaro que é possível a qualquer momento antes do procedimento revogar o meu consentimento.


Revofo o consentimento prestado no dia.................. afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.

CIDADE ................................................................................. DATA....................................................................









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