Termo de consentimento esclarecido



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Encontro21.10.2017
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

TRATAMENTO PERIODONTAL - (TRATAMENTO DA GENGIVA)

Eu, ………………………..................................…, brasileiro(a), …………… (estado civil), ...................................................(profissão), residente e domiciliado(a) na ……..........................................................................……… (Avenida, Rua, Alameda) nº …, (bairro), cidade/SP, autorizo o Dr. …………………..................…, CRO/SP nº ………… a realizar-me o procedimento denominado Tratamento Periodontal ………, sendo que este procedimento consiste remoção de tátaro, placa bacteriana e superfície da raiz do dente contaminado, que podem estar supragengivais (para fora da gengiva) ou subgengivais (por baixo da gengiva). Será realizada a remoção desses fatores do dente com aparelho de ultrassom, jato de bicarbonato e curetas.
O procedimento é feito da seguinte forma: avaliação clínica e radiológica (RX) durante e após o tratamento, anestesia local, remoção do tártaro supragengival com ultrassom, remoção de placa bacteriana com jato de bicarbonato, raspagem da superfície da raiz do dente com curetas, e caso necessário será feita uma cirurgia periodontal, onde será feito um corte na gengiva, exposição da raiz e osso ao redor dos dentes, para completa remoção do tártaro com curetas, em seguida sutura (pontos), e colocação de curativo cirúrgico. Esse tratamento poderá ser realizado em uma ou mais sessões de acordo com a complexidade do tratamento.
O procedimento será realizado no consultório do dentista acima referido, e sob cooperação do paciente seguindo a orientação de higiene bucal feita pelo dentista.
Saliento ainda que, o procedimento acima referido foi detalhado e explicado verbalmente pelo dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza, característica, alcances e limitações do procedimento. Fui claramente informado (a) e concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados negativos que possam ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os cuidados que devo observar para evitar agravamento de meu quadro clínico, destacando:


  • Durante o procedimento – Manter a boca aberta o suficiente para que o dentista possa realizar o procedimento, não realizar movimentos bruscos, que podem levar a um corte, já que os instrumentais são afiados.

  • Entre uma consulta e outra – Realizar a higiene bucal recomendada pelo dentista, lembrando de escovar os dentes e passar fio dental após todas as refeições, fazer bochechos e uso de escovas unitufo e interdental quando recomendado pelo dentista. Caso seja feita alguma cirurgia, não remover o curativo, nem os pontos.

  • Dieta – evitar a mastigação nas áreas que forem realizadas cirurgias periodontais.

Fui esclarecido(a) ainda antes do consentimento que:


1º. Possuo biofilme dental, placa bacteriana em excesso, tártaro supra gengival, tártaro sub gengival, mobilidade dentária, perda óssea, sangramento gengival, bolsa periodontal,) que é uma situação na qual pode ocorrer (perda óssea que poderá levar a perda do elemento dentário) , especificando que a alternativa para o tratamento era ( remoção dos tártaros e placa bacteriana/biofilme dental com profilaxia,cirurgia periodontal,entrar com medicamento,orientação de escovação e higiene bucal,aumento de coroa clinica, remoção de fatores de retenção de placa como excesso em restaurações ou próteses). O tratamento depende dos cuidados higiênicos e da cooperação do paciente conforme solicitado pelo dentista, sem a mesma pode não ocorrer melhoras; e salientando ainda que após o tratamento periodontal concluído é importante o acompanhamento através de radiografias periódicas, consultas para manutenção do tratamento (no mínimo semestrais) para o acompanhamento da evolução do caso, ressaltando que poderá haver indicação de retirada em caso de evolução negativa.
2º. Mesmo com a realização deste procedimento e seguindo corretamente a orientação do dentista, o meu estado de saúde pode ser agravado e, inclusive poderei perder o dente.
3º. O procedimento será realizado dentro de elevados padrões técnicos de segurança e higiene, atendendo às normativas governamentais existentes. Apesar disso, o procedimento envolve risco, podendo originar diversos sintomas e efeitos adversos, tais como: dor, formigamento na face e/ou na língua, inchaço, sensibilidade, dificuldade de abertura de boca, dificuldade na mastigação, aftas, alteração de hálito, alergia algum medicamento e ou substancia química, mobilidade dentária, parestesia

.
4º. Podem ocorrer intercorrências graves, como:




  • Anestesia – A anestesia é um recurso que representa risco, inclusive de morte, em especial: suor excessivo, aceleração do batimento cardíaco, tontura, sonolência, visão dupla ou turva, convulsões, problemas cardíacos, inclusive parada cardio-respiratória, reações alérgicas (desde vermelhidão até um choque anafilático), náuseas, vômitos e outros sintomas referidos na bula da droga.

  • Hipersensibilidade dentinária - devido remoção de tártaro que estava sobre a superfície da raiz, a gengiva diminui de tamanho e expõe a raiz o que pode levar a sensibilidade após o tratamento periodontal.

  • Recessão gengival – os dentes poderão ficar com os aspectos crescidos ou longos, poderá deixar de existir gengiva entre os dentes (perda da papila interdental).

  • No caso de enxertos - existe a possibilidade de não haver a formação gengival esperada, ou seja rejeição do enxerto pelo organismo.

  • Danos aos dentes vizinhos - se o paciente não concluir o tratamento periodontal, a inflamação e/ ou infecção poderá atingir os dentes vizinhos, podendo perder o(s) dente(s).

  • Abcesso Periodonatal – Pode existir tártaro subgengival (embaixo da gengiva) mesmo após a raspagem, por estar em uma região de difícil acesso, que dessa maneira pode levar a iedema (inchaço) na região, com supuração (saída de pus) pela gengiva.

  • DORES

É importante salientar que a gengiva que recebe o tratamento periodontal deve ser acompanhado através de consultas de manutenção no mínimo semestralmente, por toda vida. E também deve-se manter um padrão alto de higiene bucal, conorme explicado pelo dentista, sob pena de não haver o resultado esperado caso não seja realizado pelo paciente.


5º. Motivos de força maior, intercorrências técnicas ou clínicas, pacientes com necessidade urgente e/ou outras situações também podem provocar atraso em meu atendimento.

Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional verbalmente e as acima consignadas e não possuo qualquer dúvida com relação à realização do tratamento do canal(s), seus riscos, intercorrências e conseqüências.


POR FIM, DECLARO AINDA QUE NÃO SOU ALÉRGICO(A) A QUALQUER MEDICAMENTO .
São José dos Campos,..... … de ......………… de 2011.
………………………………………………

Nome:



  • se o(a) paciente for menor de 16 anos assina abaixo o pai, mãe, tutor ou responsável ratificando totalmente as declarações e este consentimento esclarecido.




  • se o(a) paciente for maior de 16 anos e menor de 18 anos assina conjuntamente o pai, mãe, tutor ou responsável ratificando totalmente as declarações e este consentimento esclarecido e assistindo o menor púbere.

……………………………………………………

Nome:

End.:


Cédula de Identidade RG nº

Testemunhas:


1.…………………………………………… 2 ……………………………………………

Nome: Nome:

End.: End.:

Cédula de Identidade RG Cédula de Identidade RG











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