Tendência da detecção de casos e a eliminação da hanseníase no Brasil



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A eliminação da hanseníase no Brasil


Maria L. F. Penna1
1 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Resumo: Apenas seis países não alcançaram a meta de eliminação da hanseníase em 2005, entre eles o Brasil. Em 2006, o Ministério da Saúde anunciou uma redução da taxa de detecção de 24% ou 10 900 casos de 2004 a 2005. Ajustou-se um modelo parabólico binomial negativa à série histórica de 1980 a 2004 para a predição da taxa de detecção esperada para 2005 e seu intervalo de confiança a nível de 95%. Esta análise mostrou que o número de casos novos divulgados para 2005 não poderia ser predito pelo comportamento da série histórica, o que merece uma explicação operacional ou epidemiológica. A hipótese de que esta queda se deveu a motivos operacionais é a mais provável. A mudança recente de definição de casos prevalentes tornou a taxa de prevalência função apenas da taxa de detecção, uma vez que tornou o tempo da doença fixo a partir do diagnóstico. No começo da década de 90, uma avaliação da situação epidemiológica da hanseníase realizada pelo Ministério da Saúde apontou a impossibilidade de alcançar a meta de eliminação no prazo, embora o país tenha se comprometido na busca do controle da hanseníase. No entanto, a posição do Ministério da Saúde se alterou após alguns anos. A eliminação da hanseníase é uma estratégia apoiada pela opinião pública nacional e internacional. Mas, como uma receita que se aplica a todos, sem considerar o comportamento epidemiológico da doença ou a experiência da saúde pública nacional, pode causar efeitos não esperados e adversos por falta de flexibilidade.

Introdução:

A estratégia de eliminação da hanseníase provocou uma grade redução da prevalência de casos, mas não afetou a taxa de detecção na maioria dos países endêmicos devido à continuada transmissão do Mycobacterium leprae, mostrando que o controle da hanseníase deve ser encarado como uma tarefa permanente, com garantia de diagnóstico e tratamento dos casos. (Durrheim & Speare 2003; Lockwood & Suneetha 2005).

Na Assembléia Mundial de Saúde de 1991, ou seja, 10 anos depois da introdução da poliquimioterapia (PQT), a Organização Mundial de Saúde propôs a eliminação da hanseníase até o ano 2000, mostrando um otimismo similar ao que se seguiu à descoberta da dapsona nos anos 1940. A premissa que baseava a proposta era a de que a cura dos casos de hanseníase pela PQP iria reduzir de forma significativa a transmissão, ao mesmo tempo em que a diminuição da prevalência de casos reduziria a carga da doença para os sistemas de saúde. A hanseníase é considerada eliminada quando a prevalência conhecida for menor do que 1 por 10 000 habitantes. A prevalência instantânea é um indicador de freqüência de doença que não incorpora a variável tempo. Sua escolha como medida do objetivo a ser alcançado deve ter contribuído para a ausência de discussão sobre a manutenção da baixa prevalência após a eliminação. Certamente a inclusão da hanseníase como prioridade de saúde pública não é factível após o alcance de uma meta denominada eliminação. Quem apoiaria gastos públicos em uma doença eliminada?

A poliquimioterapia para hanseníase modificou marcadamente o comportamento da doença após seu diagnóstico por possibilitar a cura bacteriológica para uma doença crônica, de baixa letalidade e estigmatizada.

A ausência de possibilidade de cura bacteriológica gerava grande prevalência conhecida e impunha uma carga no sistema de saúde responsável por cuidados permanentes, para o resto da vida, aos atingidos e pela prevenção da transmissão para a população em geral.

A PQT marca uma mudança. Pacientes não são mais hansenianos, mas têm hanseníase. O objetivo dos programas de controle de manter a atenção e o controle do paciente muda para o de curá-los, e através do diagnóstico precoce, evitar seqüelas.

Os programas de controle precisavam naturalmente se adaptar à nova realidade técnica e estabelecer novas metas, o que significou treinamento de pessoal e desenvolvimento de novos processos de operação. O desafio era atuar através de novos processos e com novos objetivos, sem a contaminação de velhas práticas e conceitos.

A cura dos pacientes conhecidos passa a ser prioridade, tendo como indicador a prevalência de casos conhecida. A estratégia para a mudança foi denominada, em nossa opinião de forma inadequada, de eliminação da hanseníase enquanto problema de saúde pública.

A palavra eliminação nunca havia sido usada em saúde pública anteriormente e, portanto, seu conceito precisou ser desenvolvido e divulgado. Até então haviam dois conceitos muitos utilizados e de base epidemiológica, a erradicação, significando a completa interrupção da transmissão de um microorganismo produtor de doença, e o controle, significando a redução da freqüência da doença a níveis baixos e estáveis, com baixa probabilidade de retorno a freqüências altas, dadas certas condições na estrutura epidemiológica.

O conceito de eliminação surge na hanseníase não a partir da epidemiologia, mas da economia em saúde. A eliminação enquanto problema de saúde pública se refere à redução da carga da doença para a sociedade e serviços de saúde. Todo o trabalho teórico sobre carga de doença visou ordenar (ranquear) prioridades em relação à alocação de recursos na área de atenção à saúde para diferentes intervenções ligadas a diferentes patologias. Em nenhum ponto a produção neste tema aborda a redução importante de incidência ou modificações epidemiológicas do comportamento das doenças no tempo como aspecto relevante a ser considerado na definição de prioridades. Hoje vemos, por exemplo, o governo norte americano estocar medicação contra o vírus influenza frente a uma predição de epidemia grave, mesmo com carga atual de doença baixa (se considerarmos a influenza em geral) ou nula (se considerarmos a influenza aviária). Se havia por parte de alguns a esperança de que a PQT viesse a reduzir drasticamente a incidência da hanseníase, não houve realmente desenvolvimento teórico neste sentido e as evidências empíricas atuais não mostram redução na taxa de detecção de casos em comunidades onde a meta da eliminação foi atingida.

A prevalência conhecida é função da taxa de detecção e da duração do tratamento. Não se trata de um indicador epidemiológico e sim operacional, perfeitamente adequado quando estamos tratando de mudança operacional, com metas definidas. Sua redução deve ser função apenas da redução do tempo de permanência dos pacientes sob cuidados do sistema de saúde, e não da redução da taxa de detecção. A redução da prevalência conhecida indica que o controle da hanseníase opera adequadamente com cura e alta dos doentes, superando a velha prática do acompanhamento por toda a vida dos pacientes.

Após muitos anos de uso da PQT não existem evidências de seu impacto na transmissão da hanseníase (Britton & Lockwood, 2004). Muitas áreas do mundo apresentam altas taxas de detecção, sendo importante lembrar que a taxa de detecção representa um fluxo entre a prevalência oculta e a prevalência de casos conhecida. A incidência real e a taxa de detecção são os determinantes do tamanho da prevalência oculta, já que a mortalidade por hanseníase é muito próxima da mortalidade geral. Assim, qualquer alteração operacional que diminua a taxa de detecção aumentará a prevalência oculta, ou seja, as reais fontes de infecção.

No começo de 2005, o objetivo da eliminação foi atingido na maior parte do mundo, exceto em nove países, entre eles o Brasil (WHO 2005). Em 2006, o Ministério da Saúde (MS) anunciou uma redução da taxa de detecção de 24% ou 10 900 casos de 2004 a 2005 (MS Brasil 2006a).

Já discutimos em artigo anterior (Penna & Penna, 2007) esta redução. No presente trabalho retomamos esta questão, discutindo também a posição do país frente à transferência de política do nível internacional.

Material e Métodos:

O número de casos detectados anualmente e as estimativas de população foram obtidas junto ao Ministério da Saúde (MS Brasil 2006b). O número de casos diagnosticados em cada ano de 1980 a 2004 foi ajustado como uma função parabólica do tempo através de uma regressão binomial negativa, usando o logaritmo da população estimada para cada ano como variável offset, através do programa Stata 9.0 (Stata-Corp 2005). O número de casos diagnosticados de hanseníase em 2005 foi comparado com o número de casos preditos pelo modelo e seu intervalo de confiança a nível de 95%. A taxa de detecção predita pelo modelo foi estimada para o intervalo 1980 a 2020.

Resultados:

Para 2005, a predição foi de 52 477 casos, com um intervalo de confiança de 95% de 47 856 a 57 555 casos. O número de casos diagnosticados segundo a divulgação do MS foi de 38410, ou seja, 73,2% do valor esperado e 80,3% do valor do limite inferior do intervalo de confiança a 95%.

A taxa de detecção por 100 000 habitantes predita para os anos entre 1980 e 2020 e as taxas observadas de 1980 a 2005 são apresentadas na figura 1.



Discussão:

A taxa de detecção de hanseníase no país mostra uma tendência ascendente desde 1980. A decisão de ajustar a série a uma função parabólica do tempo deveu-se a que esta função permite uma alteração desta tendência ascendente. O modelo ajustado mostra que a taxa de crescimento do número de casos detectados em relação ao tamanho da população se reduz com o tempo, pois temos um coeficiente de regressão positivo para t e negativo para t ao quadrado, mas uma tendência de redução da taxa de detecção só é predita para depois de 2010.

A distribuição binomial negativa reproduz a distribuição de Poisson com super dispersão, sendo o uso deste tipo de estatístico bem estabelecido na análise de dados de vigilância (Esteve et al. 1994; Simonsen et al. 1997). Nossa análise mostra que o número de casos diagnosticados em 2005 é um valor aberrante, isto é, ele não pode ser predito pelo comportamento da série histórica, o que demanda uma explicação seja ela operacional ou epidemiológica.

É difícil atribuir tal mudança à alteração de comportamento epidemiológico, como por exemplo, redução da incidência, da hanseníase, pois esta é uma doença crônica e de comportamento bastante estável, não sendo esperado alteração súbitas de freqüência. Uma explicação possível para uma redução importante da detecção seria a diminuição da prevalência oculta através de um aumento anterior na cobertura diagnóstica. Este não parece ser o caso, pois seria esperado que esta diminuição se seguisse a um aumento do número de casos diagnosticados, o que torna esta hipótese incoerente com os dados.

A hipótese de que esta queda seja conseqüência de alterações operacionais, como a redução da cobertura de diagnóstico ou alterações na rotina de notificação e registro de casos, parece mais provável. O critério para manutenção dos pacientes no registro ativo foi alterado recentemente pelo MS, sendo a saída do registro ativo atualmente uma função da data do diagnóstico e forma clínica da hanseníase, significando uma alta administrativa. Casos paucibacilares permanecem no registro ativo por seis meses, enquanto casos multibacilares permanecem por um ano (Datasus 2006). Tal mudança na definição de caso prevalente que fixa o tempo de doença, torna a taxa de prevalência função de apenas variável, a taxa de detecção.

A Índia também apresentou uma redução da taxa de detecção antes de atingir a meta de eliminação em 2005. Este fato justificou críticas, como a de que “as autoridades atingiram esta meta através de manipulação de definição de caso de hanseníase e através de uma atitude ativa para evitar a detecção de casos” (Mudur 2005). Vale ressaltar que entre os países citados pela OMS em 2005 como os que não atingiram a meta de eliminação, – Angola, Brasil, República Centro Africana, República Democrática do Congo, Índia, Madagascar, Moçambique, Nepal e Tanzânia – o Brasil e a Índia são os que possuem uma economia mais forte e uma maior tradição democrática. Certamente, falhar pela segunda vez em atingir um objetivo internacional de saúde pública tem má repercussão na opinião pública nacional.

No começo dos anos noventa do século passado, o MS reconheceu a impossibilidade de atingir a meta de eliminação com base na análise de tendência da detecção de casos, mas concordou em se empenhar no controle da hanseníase usando o impacto político da campanha global pela eliminação (MS Brasil, 1992). No entanto, as transferências de políticas públicas do nível internacional para os países utilizam estratégias de marketing e fixação de marcas (brands), como claramente demonstrado para o caso da marca DOTS (direct observed treatment short course) para o controle da tuberculose por Ogden et al. (2003). Como DOTS, “Leprosy Elimination” funciona como uma marca com grande apoio da opinião pública internacional. Mas, como uma receita que se aplica a todos, sem considerar o comportamento epidemiológico da doença ou a experiência da saúde pública nacional, pode causar efeitos não esperados e adversos por falta de flexibilidade.

A estratégia global para maior redução da carga de hanseníase e sustentação de atividades de controle da hanseníase (The Global Strategy for Further Reducing the Leprosy Burden and Sustaining Leprosy Control Activities, WHO 2006b) reintroduz o conceito de controle e expande os indicadores a serem monitorados, ao mesmo tempo em que encoraja seis países – Brasil, República Democrática do Congo, Madagascar, Moçambique, Nepal e Tanzânia – a alcançarem a meta de eliminação (WHO 2006). Este documento dá ênfase à necessidade do desenvolvimento de novos recursos tecnológicos para que seja possível desenvolver uma estratégia de erradicação, e aponta que o controle da hanseníase permanece baseado em diagnóstico e tratamento dos casos.

A redução operacional da detecção de casos acontecida no Brasil é preocupante, pois isto pode comprometer os ganhos acontecidos no controle da hanseníase e também prejudicar o compromisso político com o controle tanto a nível internacional como nacional. Esta queda subida da taxa de detecção, se não for bem avaliada, pode vir a ser mal interpretada como uma evidência da capacidade de se controlar a hanseníase rapidamente no processo de eliminação ou após ele, resultando em troca entre a prevalência conhecida (reduzida) e a prevalência oculta (aumentada).

A diminuição do compromisso político com o controle da hanseníase já se faz sentir com a redução dos fundos para pesquisa (Scollard 2005), embora o seqüenciamento do genoma do M leprae tenha aberto oportunidades de pesquisa para desenvolver respostas a muitas questões que permanecem sem solução e para desenvolver novos instrumentos para o uso em saúde pública.

O objetivo de redução da prevalência conhecida através do tratamento e cura da hanseníase é eticamente justificável, mas da mesma forma que outras recomendações internacionais (Naafs 2006), a meta da taxa de prevalência a ser alcançada deve ser baseada em sólida evidência científica.

Uma questão permanece. Porque o Ministério da Saúde do Brasil acordou com os organismos internacionais alcançar metas não factíveis, e ao se confrontar com o fracasso tecnicamente anunciado, utilizou, como a Índia, artifícios operacionais?

Certamente o país possui competência técnica para avaliar a factibilidade das metas. O que precisamos, portanto, é desenvolver a capacidade de negociar técnica e politicamente com os organismos internacionais, tornando-nos sujeitos ativos na definição das políticas de saúde implementadas.

Referências:

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