Sociedade brasileira de terapia intensiva



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Tabela 2 – Distribuição da frequência absoluta e percentual de incidência de não conformidade de administração de medicamentos no período de janeiro a outubro de 2010, São Paulo, SP



2010

Não conformidade

Não prescrito

Errado

Via

Dose

Tempo infusão

Troca paciente

Não administração / Omissão

TOTAL

Jan

FA

0

0

0

0

1

0

10

11

%

0,00

0,00

0,00

0,00

0,40

0,00

4,03

4,44

Fev

FA

0

0

0

1

2

0

7

10

%

0,00

0,00

0,00

0,45

0,89

0,00

3,13

4,46

Mar

FA

0

2

0

0

0

0

11

13

%

0,00

0,81

0,00

0,00

0,00

0,00

4,44

5,24

Abr

FA

1

0

0

1

1

0

8

11

%

0,40

0,00

0,00

0,40

0,40

0,00

3,23

4,44

Mai

FA

0

0

0

0

0

0

15

15

%

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

6,05

6,05

Jun

FA

0

0

0

1

0

0

4

5

%

0,00

0,00

0,00

0,40

0,00

0,00

1,61

2,02

Jul

FA

0

0

0

0

0

0

1

1

%

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,40

0,40

Ago

FA

0

0

0

0

0

0

10

10

%

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

4,03

4,03

Set

FA

0

0

0

0

0

0

1

1

%

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,40

0,40

Out

FA

0

0

0

1

0

0

13

14

%

0,00

0,00

0,00

0,40

0,00

0,00

5,24

5,65

Total

FA

1

2

0

4

4

0

80

91

%

0,04

0,08

0,00

0,16

0,16

0,00

3,29

3,74

Tabela 3 – Distribuição comparativa da frequência percentual de incidência de não conformidade de administração de medicamentos entre o período de junho a dezembro de 2009 e o período de janeiro a outubro de 2010, São Paulo, SP




Não conformidade de medicamento

2009

2010

Não prescrito

0,06

0,04

Errado

0,47

0,08

Via

0,06

0,00

Dose

0,23

0,16

Tempo infusão

0,82

0,16

Troca paciente

0,06

0,00

Não administração / Omissão

2,80

3,29

TOTAL

4,50

3,74

Considerando que houve implementação de estratégias preventivas durante o levantamento referente a 2009, obteve-se um comparativo em relação a 2010, destacando-se redução dos índices de ocorrência de não conformidade em todos os aspectos considerados: administração de medicamentos não prescritos, administração de medicamento errado, via errada, dose errada, tempo de infusão errado, troca de medicação entre paciente, aprazamento de horário errado.

Exceção quanto a não conformidade de não administração e omissão, que apresentou aumento de 0,22% em fatores diversos não pontuais, 0,21% de não checagem e 0,18% referente a não colocação de horário na prescrição médica.
6 Conclusão
Dessa forma, considera-se que medidas preventivas foram eficazes, porém ainda se verifica necessidade de reforço nas estratégias técnicas e gerenciais, para eliminar ao máximo fragilidades referentes à segurança do paciente em relação à medicação.

Este estudo permitiu a identificação de pontos de fragilidade no que diz respeito à segurança do paciente em relação à medicação, um sistema seguro de medicação irá auxiliar os profissionais na prevenção de erros, através de medidas que buscam facilitar a ação de medicar e impedindo as chances de errar.

O sistema de utilização de medicamentos é composto por um grande número de profissionais com variada formação e capacitação. Para o alcance da redução dos erros de medicação é necessário que os profissionais se conscientizem da problemática e busquem estratégias preventivas de erro de medicação para que se efetivem, gerando benefícios de impacto à sociedade.

E que os dirigentes das organizações façam crescer uma cultura de segurança para o paciente e a criação de equipe multidisciplinar que lidere essas discussões, buscando estudar e avaliar cada processo existente, em busca de melhorias.


REFERÊNCIAS


  1. Silva AEBC, Cassiani SHB. Erros de medicação em hospital universitário: tipo, causas, sugestões e providências. Rev. bras. enferm. 2004 nov/dez; 57(6). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672004000600007&script=sci_arttext. Acesso em: 4 jun. 2011.

  2. Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev Bras Enferm 2007 jan/fev; 60(16): 32-6. Disponível em: www.scielo.br/pdf/reben/v60n1/a06v60n1.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  3. Carvalho VT, Cassiani SHB. Erros na medicação e conseqüências para profissionais de enfermagem e clientes: um estudo exploratório. Rev Latino-am Enfermagem 2002 julho/agosto; 10(4): 523-9. Disponível em: www.scielo.br/pdf/rlae/v10n4/13364.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  4. Melo ABR, Silva LD. Segurança na terapia medicamentosa: uma revisão bibliográfica. Esc. Anna Nery 2008 mar; 12(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v12n1/v12n1a26.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  5. Gimenes FRE, Teixeira TCA, Silva AEBC, Optiz SP, Mota MLS, Cassiani SHB. Influência da redação da prescrição médica na administração de medicamentos em horários diferentes do prescrito. Acta paul. enferm. 2009; 22(4). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002009000400005&script=sci_arttext. Acesso em: 4 jun. 2011.

  6. Silva AEBC, CassianI SHB. Administração de medicamentos: uma visão sistêmica para o desenvolvimento de medidas preventivas dos erros na medicação. Revista Eletrônica de Enfermagem 2004; 6(2). Disponível em: www.revistas.ufg.br/index.php/fen/article/view/810/925. Acesso em: 4 jun. 2011.

  7. Silva AEBC, Cassiani SHB, Miasso AI, Opitz SP. Problemas na comunicação: uma possível causa de erros de medicação. Acta paul. enferm. 2007 jul/set; 20(3). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ape/v20n3/a05v20n3.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  8. Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação. Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio/junho; 14(3): 354-63. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692006000300008&script=sci_arttext Acesso em: 4 jun. 2011.

  9. Santos JO, Espíndula BM, Silva AEBC. Conceito de erro de medicação a partir das definições dos profissionais da equipe de Enfermagem. UCG. http://www.cpgls.ucg.br/ArquivosUpload/1/File/CPGLS/IV%20MOSTRA/SADE/SAUDE/Conceito%20de%20Erro%20de%20Medicao%20a%20Partir%20das%20Definies%20dos%20Profissionais%20da%20Equipe%20de%20Enfermagem.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  10. Fakih FT, Freitas GF, Secoli SR. Medicação: aspectos ético-legais no âmbito da enfermagem. Rev. bras. enferm. 2009 jan/fev; 62(1). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672009000100020&script=sci_arttext. Acesso em: 4 jun. 2011.

  11. Cassiani SHB. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev. bras. enferm. 2005 jan/fev; 58(1). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672005000100019&script=sci_arttext. Acesso em: 7 de junho de 20011.

  12. Wannmacher L. Erros: evitar o evitável. Uso racional de medicamentos: temas selecionados 2005 jun; 2(7):1-6. Disponível em: http://www.opas.org.br/medicamentos/site/UploadArq/HSE_URM_EME_0605.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  13. Oliveira RC, Camargo AEB, Cassiani SHB. Estratégias para prevenção de erros na medicação no setor de emergência. Rev. bras.enferm. 2005 jul/ago; 58(4). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000400004. Acesso em: 4 jun. 2011.

  14. Carvalho VT, Cassiani SHB, Chiericato, Miasso AI. Erros mais comuns e fatores de risco na administração de medicamentos em unidades básicas de saúde. Rev.latino-am.enfermagem 1999 dez; 7(5): 67-75. Disponível em: www.scielo.br/pdf/rlae/v7n5/13506.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  15. Toffoletto MC, Padilha KG. Conseqüências dos erros de medicação em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2006; 40(2): 247-52. Disponível em: www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/245.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.Similares

  16. CQH. Incidência de não conformidade relacionada à administração de medicamentos pela enfermagem. Disponível em: http://www.cqh.org.br/files/Aula%20CQH%20workshop%20erro%20med.pdf. Acesso em em: 4 jun. 2011.

  17. Beccaria LM, Pereira RAM, Contrin LM, Lobo SMA, Trajano DHL. Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2009 jul/ago; 21(3): 276-282. Disponível em: www.scielo.br/pdf/rbti/v21n3/a07v21n3.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  18. Similares Marques TC, Reis AMM, Silva AEBC, Gimenes FRE, Opitz SP, Teixeira TCA, Lima REF, Cassiani SHB. Erros de administração de antimicrobianos identificados em estudo multicêntrico brasileiro. Rev. Bras. Cienc. Farm. 2008 abr/jun; 44 (2). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbcf/v44n2/a16.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  19. Cassiani SHB, Teixeira TCA, Optiz SP, Linhares JC. O sistema de medicação nos hospitais e sua avaliação por um grupo de profissionais. Rev Esc Enferm 2005; 39 (3): 280-7. Disponível em: www.scielo.br/pdf/reeusp/v39n3/05.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.

  20. Camerini FG; Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm, 2011 jan/mar; 20(1): 41-9. Disponível em: www.scielo.br/pdf/tce/v20n1/05.pdf. Acesso em: 4 jun. 2011.


Anexo 1 – INSTRUMENTO DE NOTIFICAÇÃO DE INTERCORRÊNCIAS COM MEDICAÇÕES

NOME: ___________________ Idade: _______ RG ______________
Setor _________________________ Data: ____/____/__
Especialidades: _________________________________________________
N. de Funcionários no Plantão: Enf _____ Aux _____ Téc _____ Esc _____
Número de Leitos: ______________ Leitos Ocupados: ______
Prescrição: ( ) manuscrita original ( ) manuscrita carbonada /cópia

( ) digitada original ( ) digital carbonada / cópia



NÃO CONFORMIDADE
( ) Adm. medicamento não prescrito De __________ Administrado _______________

( ) Adm. medicamento errado De __________ Administrado _______________

( ) Via de adm. incorreta De __________ Administrado _______________

( ) Dose errada De __________ Administrado _______________

( ) Tempo de infusão incorreto De __________ Administrado _______________

( ) Troca de paciente De __________ Administrado _______________

( ) Não administração ou omissão de medicação prescrita, ou seja,

não administração nos horários prescritos com tolerância de 60 minutos



Condições do paciente pós intercorrências
Intervenções na não conformidade:
( ) Avaliação clínica médica____________________________________________
( ) Procedimento de _________________________________________________
( ) Solicitação de exame de ___________________________________________
( ) Outros: _________________________________________________________

Funcionário responsável pelo paciente (nome e COREN)

____________________

Enfermeira de plantão (nome e COREN)



__________________________________



1 FA: Frequência Absoluta.




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