Sociedade brasileira de terapia intensiva



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3.1 GERAL
Identificar os tipos de não conformidade na administração de medicamentos ocorridos em uma Unidade de Terapia Intensiva.

3.2 ESPECÍFICOS


  • Mensurar incidência de não conformidade na administração de medicamentos pela equipe de enfermagem mediante notificações e revisão de prontuários;

  • Dar subsídios para desenvolvimento de estratégias que previnam e minimizem a ocorrência de não conformidades

  • Demonstrar que estratégias técnicas e gerenciais de caráter não punitivo reduzem a subnotificação e promovem aprendizagem



4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição em estudo, devidamente registrada na CONEP.



4.1Tipo dE Estudo
Trata-se de uma pesquisa de campo, quantitativa exploratória, transversal, descritiva, com abordagem quantitativa, voltada para dados mensuráveis, mediante a verificação de ocorrências em um período determinado.


4.2 Local e Período
Realizada em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pertinente à Instituição Hospitalar Pública do Estado de São Paulo, de atendimento terciário, de ensino e assistência, no período de junho de 2009 a outubro de 2010.

4.3 POPULAÇÃO
A população em estudo foi composta por profissionais atuantes no setor, composta por 7 enfermeiros e 33 auxiliares de enfermagem.

4.4 Critérios de inclusão
A inclusão se deu mediante o preenchimento completo e adequado do instrumento de Notificação de Intercorrências com Medicações, e a inadequação do preenchimento implicou em exclusão.

4.5 Instrumento da Coleta de Dados
Mediante a aplicação de um instrumento denominado de “Notificação de Intercorrências com Medicações” efetuou-se a coleta de dados através da análise das prescrições diárias dos pacientes internados na UTI durante o período pré-determinado.

O instrumento de Notificação (Anexo 1) é composto por questões abertas e fechadas, disposto em 3 partes, a saber:


1 – Coleta de dados gerais de caracterização do paciente:

  • Nome, idade e registro hospitalar;

  • Número de funcionários de plantão e leitos ocupados no dia da ocorrência; e,

  • Modelo da prescrição médica utilizada;

2 – Específicas quanto à ocorrência de não conformidade:



  • Administração do medicamento não prescrito;

  • Administração do medicamento errado;

  • Via de administração incorreta;

  • Dose errada;

  • Tempo de infusão incorreto;

  • Troca de paciente; e,

  • Não administração ou omissão de medicação prescrita, ou seja, não administração nos horários prescritos com tolerância de 60 minutos.

3 – Condições do paciente após intercorrências.



4.6 Método de Notificação
O método de notificação utilizado foi o de caráter espontâneo, assim como rastreamento mediante método de revisão retrospectiva do prontuário.

4.7 Análise dos Dados
As informações coletadas foram armazenadas em um banco de dados, com posterior construção de planilhas no programa Excel / Microsoft, tabulação e tratamento dos dados, através do cruzamento dos aspectos apresentados para análise de resultados significativos.

5 Resultados e Discussão


5.1 PERFIL DA UNIDADE

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) estudada possui 8 leitos, com ocupação de 100%. A equipe de enfermagem que se lhe constitui o quadro geral se compõe de 2 enfermeiros e 8 auxiliares de enfermagem no período diurno e de 1 enfermeiro e 7 auxiliares no período noturno. Considerando a escala de serviço diária, com média de 2 folgas diárias, profissional em férias, e eventuais ausências, tem-se em média 1 enfermeiro por período, 5 a 6 auxiliares no período diurno e 4 a 6 no noturno.

A carga horária dos profissionais é de 30 horas semanais, sendo que os enfermeiros são diaristas, com média de 9 folgas mensais, e os auxiliares são plantonistas, com jornada de 12 horas de trabalho seguidas por 36 horas de descanso (12x36h), e com média de 4 a 5 folgas mensais.

Considerando que a instituição possui 70% de interações para procedimentos cirúrgicos, sendo referência em neurocirurgia, traumatologia e, inclusive, cirurgia bariátrica, o perfil dos pacientes internados em tratamento intensivo é geralmente muito crítico, decorrente de complicações traumatológicas e oncológicas, renais agudos que necessitam de hemodiálise de urgência, bem como de pacientes em pós-operatórios imediatos de cirurgias de grande porte em estado crítico e semi-crítico, e pós-operatórios tardios de complicações cirúrgicas.


No Gráfico 1 apresenta-se o perfil quanto ao gênero dos pacientes que registrados nos formulários de ocorrência de não conformidade de administração de medicamentos pela enfermagem, em um comparativo entre o ano de 2009 e o de 2010.

Gráfico 1 – Distribuição comparativa percentual de incidência de não conformidade de administração de medicamentos pela enfermagem, em relação ao gênero dos pacientes durante os anos de 2009 e 2010, São Paulo, SP



Os dados apresentam prevalência do gênero masculino, com 38,96% no ano de 2009 em relação a 50,55% do gênero feminino.

Em contrapartida, no ano de 2010 prevaleceu o gênero feminino, com 48,05% das ocorrências, em relação a 31,87% do gênero masculino.

Os registros não informados quanto ao gênero do paciente se apresentaram com 12,99% em 2009 e 17,58% em 2010.
Quanto à faixa etária dos pacientes, apresentam-se os dados encontrados conforme o gênero, em distribuição comparativa percentual de não conformidade de administração de medicamentos, dispostos no Gráficos 2 e 3, respectivamente masculino e feminino.

Gráfico 2 – Distribuição comparativa percentual de incidência de não conformidade de administração de medicamentos pela enfermagem, em relação à faixa etária dos pacientes do gênero masculino, durante os anos de 2009 e 2010, São Paulo, SP




Gráfico 3 – Distribuição comparativa percentual de incidência de não conformidade de administração de medicamentos pela enfermagem, em relação à faixa etária dos pacientes do gênero feminino, durante os anos de 2009 e 2010, São Paulo, SP

Em relação à faixa etária do sexo masculino que sofreram algum tipo de erro de medicação no ano de 2009, dos 13-17 anos, dos 26-35 anos e dos 76-85 anos não sofreram nenhum tipo de erro de medicação, 3,3% dos 18-25 anos e dos 46-55 anos, 10% dos 36-45 anos, 26,7% dos 66-75 anos e 86-95 anos e 30% 56-65 anos, sofreram algum tipo de erro de medicação.

E no ano de 2010, dos 18-25 anos não sofreram nenhum tipo de erro de medicação, 2,2% dos 13-17 anos, 4,3% dos 36-46 anos e dos 86-95 anos, 13% dos 45-55 anos, 15,2% dos 56-65 anos, 17,4% dos 66-75 anos, 19,6% dos 26-35 anos e 23,9% dos 76-85 anos, sofreram algum tipo de erro de medicação.

Em relação à faixa etária do sexo feminino que sofreram algum tipo de erro de medicação no ano de 2009, dos 13-17 anos e dos 36-45 anos não sofreram nenhum tipo de erro de medicação, 2,6% dos 18-25 anos e dos 26-35 anos, 7,9% dos 76-85 anos, 10,5% dos 86-95 anos, 13,2% dos 46-55 anos, 21,1% dos 66-75 anos, 42,1% dos 56-65 anos sofreram algum tipo de erro de medicação.

E no ano de 2010, dos 13-17 anos, dos 18-25 anos, dos 26-35 anos não sofreram nenhum tipo de erro de medicação, 9,7% dos 36-45 anos, 12,9% dos 76-85 anos, 16,1% dos 56-65 anos, 25,8% dos 46-55 anos, 35,5% dos 66-75anos, sofreram algum tipo de não conformidade na administração de medicamentos pela enfermagem.
5.2 ESPECÍFICAS
Em uma primeira etapa, efetuada de junho a dezembro de 2009, efetuou-se a coleta das notificações concomitante com a revisão diária dos prontuários, com análise do tipo de ocorrência e promoção de participação junto à equipe de enfermagem, para desenvolvimento de estratégias de atuação para prevenção de ocorrências de não conformidade.

Em uma segunda etapa, desenvolvida de janeiro a outubro de 2010, efetuou-se também a coleta das notificações junto à revisão diária dos prontuários, com análise das ocorrências e verificação do resultado das estratégias técnicas e gerenciais aplicadas na primeira etapa, com reforço complementar as ocorrências reincidentes.



Medidas Preventivas adotadas:

1. Solicitação dos medicamentos a ser administrados no paciente por outro profissional que não aprazou o horário de medicação;

2. Aprazamento do número de gotas na prescrição médica;

3. Aprazamento da quantidade de comprimidos e frascos do medicamento acima do horário prescrito do medicamento;

4. Treinamento e Implementação da prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa (medicamento certo, dose certa, via certa, horário certo, paciente certo e anotação certa);

5. Sensibilização dos profissionais da necessidade e da oportunidade de relatar erros, pois através destas informações das ocorrências dos erros colabora na prevenção de eventuais erros;

6. Criação da postura profissional de não punibilidade;

7. Profissionais com acesso aos tipos de erros de medicação ocorridos;

8. Implementação da prescrição digitada;

9. Auditoria interna na unidade.


Estudos mostraram algumas das medidas preventivas adotadas a fim de reduzir as ocasiões favoráveis de erros na medicação: educação continuada (1,7,13-14) implementação de prescrição eletrônica(7,13), identificação do paciente com pulseiras e utilização de equipamento do código de barras(7,13), aprendizagem a partir de relatos não punitivos dos erros(12), admissão da ocorrência de erros(12), desenvolver estratégias de prevenção(12), eliminar os fatores que levam ao risco(12), criação de comissão multiprofissional envolvida com aspectos de segurança(13) existência de manual de medicamentos (interação e estabilidade medicamentosa) (13), padronizar a prescrição medicamentosa(13), implantação de dose unitária(13), e, diminuição da carga horária (14).

Procede-se à apresentação específica dos aspectos relacionados à não conformidade de administração de medicamentos, iniciando-se pela administração de medicamento não prescrito, efetuando-se a análise separadamente do levantamento efetuado nos meses do ano de 2009 e nos do ano de 2010.

Gráfico 4 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de medicamento não prescrito durante os meses do ano de 2009, São Paulo, SP

Conforme se expõe no gráfico 4, as notificações de intercorrências quanto à administração de medicamento não prescrito mostrou 1 evento adverso em julho de 2009, correspondente a 0,4% do mês e a 0,06% referente ao total de ocorrências no período de junho a dezembro do ano de 2009, sendo que tal se deu pelo uso de prescrição médica de outro paciente.

No período de janeiro a outubro de 2010, o mesmo índice se apresentou, com 1 evento adverso em abril, devido à diluição do medicamento que não estava prescrito, correspondendo a 0,4% mensal e 0,04% de janeiro a outubro de 2010, como se observa no Gráfico 5.

Gráfico 5 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de medicamento não prescrito durante os meses do ano de 2010, São Paulo, SP



Estudo desenvolvido em unidades de clínica médica em cinco hospitais do Brasil identificou 30,24% erros de medicação, sendo 3,2% de medicamento não autorizado (1); e outro estudo mostrou 4% de medicamento não prescrito (19).

As notificações de intercorrências com medicamento quanto à administração de medicamento errado mostrou 8 eventos adversos em 2009 (0,47% do período de junho a dezembro), constando: nutrição parenteral; solução de manitol ao invés de solução fisiológica; polimixina diluída em solução fisiológica (na orientação na bula recomenda-se dextrose 5% - tal evento já poderia ter sido ocasionado na prescrição medicamentosa); cefriaxona por cefepima; comprimido de cloreto de potássio por carbonato de cálcio - estes 2 últimos ocasionados na dispensação do medicamento pelo Serviço de Farmácia e outros 3 não notificados (Gráfico 6).

Gráfico 6 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de medicamento errado durante os meses do ano de 2009, São Paulo, SP




Gráfico 7 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de medicamento errado durante os meses do ano de 2010, São Paulo, SP

Em 2010 encontrou-se somente 2 eventos adversos, correspondendo a 0,81% no mês de ocorrência (março) e a 0,08% no período de janeiro a outubro de 2010. Foram eles: diluição de droga vasoativa em solução de ringer lactato ao invés de solução fisiológica e troca de polimixina B por anfotericina. Desse modo, verifica-se que as estratégias de conscientização da equipe na primeira etapa, efetuada em 2009, promoveram significativa redução de utilização de medicamento errado (Gráfico 7).


Em comparação com outros estudos, 36% erros mais freqüentes cometidos na medicação, foram em relação à administração de medicamentos errado e estes já podem ter sido cometidos já na prescrição de medicamentos (1); 53,8% erros já presenciados no plantão pelos profissionais de enfermagem eram relacionados à administração de medicamentos errados(14); e 21,15% (11) em UTI e Semi-Intensiva, dos 52 erros de medicação encontrados(15).

Gráfico 8 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de medicamento por via incorreta durante os meses do ano de 2009, São Paulo, SP




Verifica-se no Gráfico 8 que a notificação de intercorrências com medicamento quanto à via de administração incorreta apresentou 0,42% na incidência do mês de setembro de 2009, e 0,06% referente ao período de junho a dezembro de 2009, se constituindo em 1 evento ocorrido na dispensação do medicamento pelo Serviço de Farmácia, que forneceu comprimido ao invés de solução injetável, o que levou à necessidade da equipe de enfermagem em administração por via diferente da prescrita. Aqui não se poderia classificar como não conformidade relacionada à enfermagem; porém, por tratar-se de um sistema interligado, mesmo que a dispensação tenha se dado de forma errada, sua manutenção implicou em não conformidade à via prescrita.

Não houve evento adverso em 2010.

Em comparação com outros estudos foram de 11,6% (5) de erros por via de administração incorreta e 7, 6% presenciados no plantão pelos profissionais de enfermagem em unidades Básicas de Saúde(14); 3,85% (2) em UTI e Semi-Intensiva(15); e 1, 5% (4) em unidades de clínica médica(18).

Gráfico 9 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de dose errada de medicamento durante os meses do ano de 2009, São Paulo, SP




As notificações de intercorrências com medicamento quanto à dose errada apontou 5 eventos adversos em 2009 (Gráfico 9), o que correspondeu a 0,23% do período de junho a dezembro de 2009, com a seguinte distribuição: 0,42% em junho, 0,81% em agosto e 0,42% em setembro.

Os motivos dos eventos foram: administração de dose maior do prescrito, administração de dose duplicada (havia a infusão duas vezes de dopamina ao invés de um ser sedação) e letra ilegível do médico.

Gráfico 10 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de dose errada de medicamento durante os meses do ano de 2010, São Paulo, SP

Em 2010, conforme se dispõe no Gráfico 10, ocorreram 4 eventos, correspondentes a 0,16% no período de janeiro a outubro de 2010, com distribuição de ocorrência mensal em fevereiro (0,45%), abril (0,4%), junho (0,4%) e outubro (0,4%). Foram eles: administração de dose duplicada de medicamento endovenoso, colírio e outros não notificados.

Observa-se que houve redução de erros em 2010, pois uma das medidas tomadas para prevenção de erros foi aprazar a quantidade de comprimidos, frascos do medicamento acima do horário prescrito do medicamento.
Em relação a outros estudos doses erradas foram encontradas em 35,3%(1); 28% em estudo realizado em 1993 nos hospitais de Brigham and Women’s Hospital e Massachusets General Hospital (1); 84,6% em unidade de emergência (13) que ocorreram no processo da prescrição de medicamentos; e 21,1% em três enfermarias pediátricas de um hospital universitário (12); em unidades de tratamento intensivo, detectou 223 erros sérios, correspondendo a 149,7 erros por 1000 pacientes-dia, destes 11% (24) potencialmente acarretariam risco de morte, sendo 78% causados por erro de dose(12); 18,6% (8) erros de dose identificados e 23% presenciados no plantão pelos profissionais de enfermagem, em unidades Básicas de Saúde(14); 17,31% (9) em UTI e Semi-Intensiva(15); 6,9% (19) em unidades de clínica médica(18); 17% em 36 instituições hospitalares americanas(19); 6,29% em clínicas onde estão alocados pacientes críticos(20).

Os profissionais de enfermagem, em estudo realizado no Brasil, 43,8% apontaram a caligrafia do médico, ilegível ou difícil de ser lida, como uma das quatro causas mais freqüentes para ocorrência de erros de medicação(7).

Gráfico 11 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de medicamento em incorreto tempo de infusão durante os meses do ano de 2009, São Paulo, SP

Conforme se observa no Gráfico 11, as notificações de intercorrências com medicamento quanto ao tempo de infusão incorreto apresentou 0,82% durante o período de junho a dezembro de 2009 (14 eventos), com distribuição mensal em junho (1,25%), julho (1,61%), agosto (0,81%), novembro (0,83%) e dezembro (0,4%), sendo que a maioria se constituiu em infusões incorretas de soroterapia e polimixina (1 evento).


Gráfico 12 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de medicamento em incorreto tempo de infusão durante os meses do ano de 2010, São Paulo, SP

Já em 2010 observa-se nítida redução do índice para 0,16% no período de janeiro a outubro, com ocorrência de 4 eventos adversos (infusão incorreta de dieta enteral e de sedação), mediante estratégia preventiva tomada na primeira etapa foi aprazar o número de gotas na prescrição médica (Gráfico 12).

Estudo em UTI e Semi-Intensiva foram encontrados 11,54% (6) de velocidade de infusão errada(15).
A notificação de intercorrências com medicamento quanto à troca de paciente mostrou de 1 evento adverso em 2009, mediante instalação de nutrição parenteral do outro paciente, o que correspondeu a 0,4% no mês de julho e a 0,06% no período de junho a dezembro (Gráfico 13).
Gráfico 13 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por administração de medicamento por troca de paciente durante os meses do ano de 2009, São Paulo, SP


Não houve evento quanto à medicação trocada em 2010.

Em unidades de clínica médica situados nas regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste do Brasil, encontraram 0,7% (2) de erro de medicação com troca de paciente(18).


Referente à incidência de não conformidade por não administração ou omissão de medicamento, observa-se que os resultados apresentados em 2009 (Gráfico 14) se encontram com índices abaixo dos encontrados em 2010 (Gráfico 15).

No período de junho a dezembro de 2009, o índice geral foi de 2,80% de ocorrência, e no período de janeiro a dezembro de 2010 o índice encontrado foi de 3,29%.

Mesmo se considerando que a coleta de 2009 se deu em 7 meses e em 10 meses de 2010, verifica-se que permanece a necessidade de reforço quanto às medidas preventivas dessa ocorrência.

Gráfico 14 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por não administração de medicamento ou omissão de administração de medicamento durante os meses do ano de 2009, São Paulo, SP



Gráfico 15 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por não administração de medicamento ou omissão de administração de medicamento durante os meses do ano de 2010, São Paulo, SP



Para tanto, buscou-se dados específicos quanto à não conformidade de não administração ou omissão de medicamentos, dispõe-se 4 principais aspectos encontrados: fatores diversos não pontuais, não checagem de administração de medicamento (separadamente diurno e noturno), ausência de colocação de horário e aprazamento de horário, expostos a seguir.


Gráfico 16 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por não administração de medicamento por fatores diversos nos meses do ano de 2009, São Paulo, SP

Gráfico 17 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por não administração de medicamento por fatores diversos nos meses do ano de 2010, São Paulo, SP


As notificações de intercorrências com medicamento quanto a fatores diversos não pontuais identificados como causa de não administração do medicamento ou omissão do medicamento mostrou 15 eventos adversos em 2009 sendo sedação (1), antibiótico (2), soroterapia (2), protetor gástrico (2), anti-hipertensivo (1), acréscimo de eletrólito no soro (1), correspondendo a 0,88% do período dos sete meses de 2009 (Gráfico 16).

Nos 10 meses estudados em 2010, encontrou-se 27 eventos adversos, abrangendo: vitamina que se encontrava prescrita no verso da prescrição médica, antibiótico por falta de justificativa (1) e psicotrópico por falta da receita médica (1), antibiótico (5), anti-hipertensivo (1); anticoagulante (2); acréscimo de eletrólito no soro (1); protetor gástrico (1); antieméticos (1); antitérmico e analgésico (1), soroterapia (1) e outros não notificados, que corresponderam a 1,1% da ocorrência no período (Gráfico 16). Portanto, com aumento em 0,22% do índice em relação a 2009.
Gráfico 18 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por não checagem de administração de medicamentos nos meses do ano de 2009, São Paulo, SP


As notificações de intercorrências com medicamento quanto a não checagem do medicamento apontaram 14 eventos adversos em 2009 (0,82% do total de ocorrência no período de junho a dezembro), abrangendo 2 protetores gástricos, 1 antiarrítimico e 11 não identificados, e a não checagem se distribuiu com 4 eventos no período diurno (0,23%) e 10 no período noturno (0,58%) (Gráfico 18).
Gráfico 19 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por não checagem de administração de medicamentos nos meses do ano de 2010, São Paulo, SP


No período de janeiro a outubro de 2010, verificou-se 25 eventos adversos, correspondentes a 1,03% do total do período, abrangendo: inalação (2), protetor gástrico (2), neuroléptico antipsicótico (1), hormônio (1), antibiótico (1), corticóide (1), broncodilatador (1) e outros não notificados (16). Na distribuição de ocorrência, 8 eventos se deram no período diurno (0,33%) e 17 no período noturno (0,70%) (Gráfico 19).

Assim, no comparativo entre 2009 e 2010, encontrou-se um aumento de 0,21% de incidência, com 0,1% de aumento de ocorrência no período diurno e 0,12% no período noturno.

Chamou a atenção que a maior frequência de ocorrência da não checagem de medicamento se deu no horário uma hora antes do término do plantão. Não constava na prescrição médica a checagem do medicamento através de símbolo (/), porém, este não é requisito legal de validação de um documento, e sim registrar por escrito na anotação de enfermagem, que também não constava.

Toffoletto(15), em seu estudo publicado em 2006, no período de quatro anos, em UTI e Semi-Intensiva, em instituição privada e pública relata que dos 52 erros de medicação encontrados, 37% aconteceram no período da tarde, 35% da manhã e 29% no plantão noturno.

Análise de 1.585 prontuários, em um setor de emergência, identificou que 80,9% dos medicamentos não foram administrados, sendo que 87,7% destes medicamentos não administrados não foram justificados pela enfermagem(13). Em relação aos medicamentos não administrados observa-se que 22,5% (67), foram simplesmente circulados não sendo justificado no registro de enfermagem; 13,4% (40) foram circulados com a sigla N.T(não tem); 34,2% (102) não estavam checados, e 13,8% (41) possuíam outras anotações(13).

Dos medicamentos não administrados por grupos de ação farmacológica, observa-se que 33% dos medicamentos faziam parte de outros grupos de medicamentos como antieméticos, anticonvulsivantes e protetores gástricos; 26% pertenciam ao grupo dos antibióticos e anticoagulantes e 15% eram analgésicos(13).

Estudo realizado em hospital geral do noroeste paulista em UTI identificou no total 283 eventos adversos relacionados à medicação, sendo 181 não foram registradas de forma adequada na anotação de enfermagem, sendo que 104 não foram registradas na folha de balanço hídrico e 77 deixaram de ser checadas em prescrição médica(17).

A falta de checagem do medicamento constitui um problema sério, pois não sabemos se o paciente foi medicado, interrompendo seu tratamento e a recuperação de sua saúde, como também o risco da super dosagem, com a administração do medicamento.

Erros de omissão de dose foram frequentes 75,7% em enfermarias pediátricas(12) e 30% em 36 instituições hospitalares americanas(19).

Nos Gráficos 20 e 21 dispõe os resultados encontrados quanto às notificações de intercorrências com medicamentos quanto ao aprazamento do horário errado e quanto a não colocação de horário na prescrição médica, referentes aos períodos de junho a dezembro de 2009 e de janeiro a outubro de 2010, respectivamente.


Gráfico 20 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por não colocação e aprazamento de horário na administração de medicamentos nos meses do ano de 2009, São Paulo, SP

Gráfico 21 – Distribuição percentual de incidência de não conformidade por não colocação e aprazamento de horário na administração de medicamentos nos meses do ano de 2010, São Paulo, SP


As notificações de intercorrências com medicamento quanto a não colocação de horário na prescrição médica mostrou 11 eventos adversos no período de junho a dezembro de 2009, correspondendo a 0,64%, abrangendo: anticoagulante (1), diurético (1), inalação (1) e outros (8) não notificados.

No período de janeiro a outubro de 2010, 20 eventos adversos se procederam, correspondendo a um índice de 0,82%, se constituindo por: protetor gástrico (2), diurético (2), anti-convulsivo (1), antitérmico e analgésico (1), inalação (1), antifisético (1) e outros (12) não identificados, expressando um aumento de 0,18%.

As notificações de intercorrências com medicamento quanto ao aprazamento do horário errado na prescrição médica mostrou 8 eventos adversos em 2009, sendo anti-hipertensivo (2), inalação (1) e outros (5) não identificados, correspondendo a 0,47% do período de junho a dezembro de 2009.

Já no período de janeiro a outubro de 2010 o índice apresentado foi 0,33%, com 8 eventos adversos, abrangendo: antibiótico (1), protetor gástrico (1), bloqueador cardíaco (1), vitamina (1) e outros (4) não notificados, com redução de 0,14% em relação a 2009.
Toda vez que há um erro em relação ao horário, não aprazamento ou aprazamento errado do medicamento, este paciente ficará sem receber o medicamento ou dosagem errada para mais ou menos do que o prescrito.

Estudos mostraram erros com medicação em relação ao horário, 20,6%, referiam–se ao horário devido a atrasos na dispensação e na demora da entrega do medicamento na unidade pela farmácia, e ao preparo e administração dos medicamentos com 13,6%(1); 16,1% (48) não possuíam o horário estabelecido (aberto) (13); 7,69% (4) horários errados em UTI e Semi-Intensiva(15); 18,5% (277) erros que envolveram medicamentos antimicrobianos, destes 87,7% (243) erros com relação ao horário(18); 19% das doses administradas erradas em 36 instituições hospitalares americanas, 43% apresentavam o horário errado(19); e 53,68% dos erros que ocorreram no preparo de medicamentos intravenosos em clínicas onde estão alocados pacientes críticos eram relacionados à hora errada(20).


Em 2005, pesquisa realizada em seis hospitais públicos, com objetivo de identificar os erros de medicação ocorridos e detectados nas etapas de preparo e administração de medicamentos em unidades de clínica médica, mostrou em relação ao não aprazamento de horário em prescrições 1,9% (21), sendo 15 no hospital C, 5 no D e 1 no E(5). E em relação a administração de medicamentos em horários diferentes do prescrito 5,8% (63) no hospital A, 23% (255) no B, 23,1% (250) no C sendo que destes , 32,4% (81) observou-se que a enfermagem não registrava o horário de administração para as 24 horas, 30,3% (328) no D e 17,3% (188) no E(5).

Todos os eventos adversos notificados foram feitas as intervenções e avaliações necessárias para a saúde do paciente.


Em suma, apresentam-se os números absolutos e percentuais das ocorrências verificadas durante o período de junho a dezembro de 2009 (Tabela 1), durante o período de janeiro a outubro de 2010 (Tabela 2) e o comparativo entre os 2 períodos (Tabela 3).
Tabela 1 – Distribuição da frequência absoluta e percentual de incidência de não conformidade de administração de medicamentos no período de junho a dezembro de 2009, São Paulo, SP


2009

Não conformidade

Não prescrito

Errado

Via

Dose

Tempo infusão

Troca paciente

Não administração / Omissão

TOTAL

Jun

FA1

0

1

0

1

3

0

11

16

%

0,00

0,42

0,00

0,42

1,25

0,00

4,58

6,67

Jul

FA

1

0

0

0

4

1

4

10

%

0,40

0,00

0,00

0,00

1,61

0,40

1,61

4,03

Ago

FA

0

3

0

2

2

0

5

12

%

0,00

1,21

0,00

0,81

0,81

0,00

2,02

4,84

Set

FA

0

0

1

1

2

0

4

8

%

0,00

0,00

0,42

0,42

0,83

0,00

1,67

3,33

Out

FA

0

1

0

0

0

0

8

9

%

0,00

0,40

0,00

0,00

0,00

0,00

3,23

3,63

Nov

FA

0

2

0

0

2

0

9

13

%

0,00

0,83

0,00

0,00

0,83

0,00

3,75

5,42

Dez

FA

0

1

0

0

1

0

7

9

%

0,00

0,40

0,00

0,00

0,40

0,00

2,82

3,63

Total

FA

1

8

1

4

14

1

48

77

%

0,06

0,47

0,06

0,23

0,82

0,06

2,80

4,50



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