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Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI

Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva

Saúde Bucal na Terapia Intensiva: Proposta de Protocolo para Cuidados de Enfermagem

Ayanne Cris Machado


Brasília-DF

2013

Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI



Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva

Ayanne Cris Machado

Saúde Bucal na Terapia Intensiva: Proposta de Protocolo para Cuidados de Enfermagem



Dissertação de Mestrado Profissionalizante apresentado à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI, como requisito obrigatório para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientadora: Dra. Jamile Maria Thomé

Brasília-DF

2013

SUMÁRIO
Resumo e Abstract..............................................................................................4

Introdução............................................................................................................5

Metodologia...................................................................................................... 08

Revisão da literatura......................................................................................... 09

Considerações finais........................................................................................ 17

Conclusão..........................................................................................................20

Referências Bibliograficas.................................................................................21

Resumo
A higiene bucal dos pacientes de UTI é essencial para evitar a proliferação de bactérias e fungos, que, além de prejudicar a saúde bucal e o bem-estar do paciente, pode propiciar outras infecções e doenças sistêmicas. Este protocolo se justifica na evidenciação da relevância da higienização oral relacionada à redução das taxas de infecção nosocomial. O objetivo deste trabalho é buscar subsídios para a implantação do protocolo de saúde bucal como prática diária inserida na sistematização da assistência de enfermagem. Trata-se de um estudo bibliográfico com análise qualitativa das literaturas selecionadas obtidas de artigos científicos provenientes de bibliotecas convencionais e virtuais. O estudo possibilitou uma compreensão maior referente à importância da Higiene oral para os pacientes internados em UTI e sendo este um procedimento intrínseco da enfermagem, identificou-se a necessidade de elaborar um protocolo norteador para melhorar a qualidade deste procedimento inserido na sistematização da assistência de enfermagem.

Descritores: UTI, Saúde bucal, Protocolo, Enfermagem
Abstract

The oral care of ICU patients is essential to prevent the proliferation of bacteria and fungi, which, in addition to affecting the oral health and well- being of the patient, can provide other infections and systemic diseases. This protocol justifies the disclosure of the importance of oral hygiene related to reduced rates of nosocomial infection. The objective of this work is to seek grants for the implementation of the protocol of oral health as inserted in the systematization of nursing care daily practice. This is a bibliographic study with a qualitative analysis of the selected literature obtained from scientific articles from conventional and virtual libraries. The study provided a greater understanding regarding the importance of oral hygiene for ICU patients and this being an intrinsic procedure nursing, identified the need to develop a guiding protocol to improve the quality of this procedure inserted in the systematization of nursing care .



Keywords: ICU, Oral health, Protocol, Nursing

INTRODUÇÃO
Há muito se suspeita da relação de doenças bucais e sistêmicas sendo as primeiras citações científicas des­ta relação datada em 2.100a.c. Desde então, muito se tem estudado e inúmeras pesquisas vêm se desen­volvendo com os resultados evidenciando cada vez mais esta possível relação. Indicando que problemas bucais, especialmente a doença periodontal, podem atuar como foco de disseminação de microrganismos patogênicos com efeito metastático sistêmico, espe­cialmente em pessoas com a saúde comprometida1.

Encontra-se na literatura, suspeita da associação entre algumas patologias sistêmicas e cavidade oral. Egípcios, hebraicos, gregos e romanos já relacionavam a saúde da boca com o bem-estar geral dos indivíduos. De todos os sítios do corpo humano, a cavidade bucal é aquela que apresenta os maiores níveis e diversidade de microrganismos. Muitos microrganismos Gram-negativos e Gram-positivos encontrados em altas proporções no dorso da língua podem ser patogênicos ao colonizar a placa dental supra e subgengival2.

A flora bucal de indivíduos sadios é composta predominantemente de microrganismos gram-positivos, porém pacientes em estado crítico tendem a apresentar mudanças na composição da mesma, havendo predomínio de microrganismos anaeróbios gram-negativos, incluindo patógenos comumente responsáveis pela Pneumonia Nasocomial (PN)3.

Almeida et al, apud Martins (2009), acrescenta que outras patologias como diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, artrite reumatóide e partos prematuros podem advir da colonização da cavidade oral e orofaringe por potenciais patógenos respiratórios. O controle da placa tornou-se uma necessidade de Saúde Pública, uma vez que a presença de patógenos bucais podem interferir negativamente no status de saúde do paciente. As complicações decorrentes da falta ou inadequação do procedimento de higiene oral podem aumentar o tempo de permanência hospitalar em 6,8 a 30 dias2.

Em termos de infecção hospitalar, a problemática é mais séria na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Neste ambiente, o paciente está mais exposto ao risco de infecção, haja vista a sua condição clínica, a variedade de procedimentos invasivos, entre outros fatores de risco. É destacado que na UTI os pacientes têm um aumento de cinco a dez vezes de contrair infecção; esta pode representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital. Estes pacientes estão com o estado clínico comprometido, ou seja, apresentam alterações no sistema imunológico, exposição a procedimentos invasivos, desidratação terapêutica (prática comum para aumentar a função respiratória e cardíaca), o que leva a xerostomia (redução do fluxo salivar) 4.

A impossibilidade do autocuidado favorece a precariedade da higienização bucal, acarretando o desequilíbrio da microbiota residente, com consequente aumento da possibilidade de aquisição de diversas doenças infecciosas comprometendo a saúde integral do indivíduo4.

Deve-se ressaltar que paciente com alteração do nível de consciência, condição comum na UTI, aspira maior quantidade de secreção da boca com maior frequência1.

Possivelmente, a rota mais comum dos microrganismos migrarem aos pulmões é a aspiração do conteúdo da orofaringe. Acresce-se que a composição da microbiota bucal varia com a idade, hábitos alimentares, hormônios, fluxo salivar, condições imunológicas e outros fatores, como higienização4.

Os avanços científicos trazem subsídios para acreditar na contribuição significativa do tratamento odontoló­gico na prevenção e/ou melhora da condição sistêmica, prin­cipalmente no paciente crítico1.

Higiene oral em UTIs é considerado um procedimento básico, indispensável de enfermagem, cujo objetivo é manter a cavidade do pacientes saudável. Tais procedimentos são necessários para: obter e manter limpeza; prevenir infecções / estomatites; manter a mucosa oral úmida; promover conforto ao paciente3.

De acordo com a Lei n.º 7.498, de 25 junho de 1986,que regulamenta o exercício de Enfermagem, no ambiente hospitalar, o cuidado cotidiano de higiene e conforto, incluindo a higiene oral é uma atribuição da equipe de enfermagem com capacidade técnica, sob orientação e supervisão do Enfermeiro5.

É de responsabilidade do enfermeiro a observação do estado bucal do paciente, constatando se ele usa próteses, se pode alimentar-se sozinho e se tem capacidade mastigatória3.

Os pacientes internados em UTI, na maioria das vezes, não possuem higienização oral adequada, possivelmente por falta de técnicas adequadas pelas equipes de terapia intensiva. Esta condição de deficiência de higiene oral em pacientes graves desencadeia frequentemente periodontites, gengivites e outras complicações sistêmicas e orais6.

Os pacientes de terapia Intensiva com frequência permanecem com a boca aberta, devido à intubação orotraqueal permitindo desidratação da mucosa oral. A diminuição do fluxo salivar permite aumento da saburra ou biofilme lingual (matriz orgânica estagnada) no dorso da língua, o que favorece a produção de componentes voláteis de enxofre, tais como mercaptanas (CH-SH) que têm odor desagradável e colonização bacteriana1,6.

A condição clínica bucal é considerada importante atributo no contexto da saúde integral do indivíduo. A microbiota bucal coexiste harmonicamente com o hospedeiro, ou seja, mantém uma homeostasia microbiológica, denominada de comensalista, mas por diversos fatores pode se tornar patogênica. Estudiosos destacam que o paciente internado em UTI tem maior vulnerabilidade a desenvolver infecções bacterianas e/ ou viróticas provenientes do biofilme dentário4.

A prevenção e a promoção de saúde bucal em UTI é destacada por meio de protocolos elaborados de acordo com as necessidades individuais dos pacientes internados em UTIs, recomendando a remoção mecânica da placa nos indivíduos dentados utilizando, para esse fim, escovas dentais corretamente indicadas3.

A escolha de um produto enzimático como método auxiliar na redução da placa bacteriana bucal, se dá pela ausência em sua composição de substância abrasiva (álcool, detergente, corante) que prejudica ainda mais a mucosa bucal já comprometida6.

A preocupação em pesquisar a temática em questão surgiu após observar a pouca preocupação dos profissionais que atuam em Unidade de Terapia Intensiva com a problemática que envolve a Saúde Bucal. Desta forma, pode-se interrogar quanto à qualidade da higiene oral pode contribuir para a redução de doenças sistêmicas no paciente.

Sendo assim, este trabalho se justifica na evidenciação da relevância da higienização oral relacionada à redução das taxas de infecção nosocomial e na necessidade de estabelecer um protocolo de atendimento.

O objetivo deste trabalho é buscar subsídios para a elaboração do protocolo de saúde bucal como prática diária inserida na sistematização da assistência de enfermagem em Terapia Intensiva.


METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura de cunho qualitativo, a qual permite que pesquisas anteriores sejam sumarizadas e conclusões estabelecidas a partir do delineamento das pesquisas avaliadas, possibilitando a síntese e análise do conhecimento científico acerca do tema investigado, utilizando-se do método narrativo.

Uma pesquisa bibliográfica propõe uma retrospectiva das publicações de um determinado tema, pode identificar e optar os métodos a serem empregados, sendo aproveitado como fonte para descrever a introdução e revisão da literatura do trabalho. Além disso, proporciona o aprendizado da temática em específico7.

Os estudos de pesquisa qualitativa expressam a problemática da pesquisa, sendo necessária a compreensão e a classificação dos processos vividos pelo grupo, a fim de contribuir para a mudança, possibilitando a interpretação da diferentes particularidades de cada indivíduo8.

A abordagem narrativa tem por finalidade expor e debater uma temática. A busca pelas fontes não são pré-determinadas, sendo frequentemente menos abrangentes, não exige um protocolo rígido e dificilmente parte de questões específicas e definidas9.

A seleção dos artigos foi realizada por meio de importantes bases de dados na área da saúde, com acesso via Internet, a Medical Literature Analysis and Retrieval System (Medline), Sistema Latino-Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (Scielo), Biblioteca Virtual de Saúde (Bireme) e Bancos de Dados em Enfermagem (BDENF), utilizando os seguintes descritores: UTI, Saúde bucal, Protocolo, Enfermagem. Ainda, foi realizada uma busca nas referências citadas dos artigos selecionados nas bases de dados.

As literaturas selecionadas foram obtidas de artigos científicos e livros texto, provenientes de bibliotecas virtuais e convencionais e a seleção dos estudos foi realizada mediante a leitura criteriosa do título e resumo, a fim de verificar a adequação com a questão norteadora. A delimitação temporal compreendeu o período de 2003 a 2013.

Realizada a leitura exploratória e seleção do material, iniciou a leitura analítica, por meio da leitura das obras selecionadas, que possibilitou a organização das ideias por ordem de importância. Após a leitura analítica, realizou-se a leitura interpretativa que tratou da ligação dos dados obtidos nas fontes, ao problema da pesquisa e conhecimentos prévios, visando à fixação das ideias essenciais para a solução do problema da pesquisa.


REVISÃO DE LITERATURA
Este estudo possibilitou um entendimento maior a respeito dos fatores ligados a Saúde Bucal do paciente de UTI, foram levantados três fatores, considerados os mais importantes, que são: Relação da Higiene Oral com a Pneumonia Nasocomial e Infecções Sistêmicas, Importância da Atuação da Enfermagem na Higiene Oral e Produtos utilizados na Higiene Oral.
Relação da Higiene Oral com a Pneumonia Nasocomial e Infecções Sistêmicas
Todas as partes do corpo humano a cavidade bucal é a que apresenta maior variedade e níveis de microrganismos (bactérias, fungos e vírus). As características anátomo-fisiológicas são responsáveis por esta diversidade em função dos diversos tipos de estruturas e tecidos, de acordo com a quantidade de oxigênio, a temperatura, a exposição aos fatores imunes e a disponibilidade de nutrientes10,11.

É importante ressaltar que esta microbiota é uma ameaça aos pacientes críticos, particularmente aqueles em ventilação mecânica. Essa microbiota é abundante e diversificada, podendo conter 108 a 1011 bactérias/ml4.

Ao mencionar as principais complicações em pacientes internados em UTIs pode-se citar as infecções endógenas (quando esse pertence à flora microbiana do paciente) e exógenas (quando o patógeno infectante é adquirido no meio externo), as quais são responsáveis por altos índices de mortalidade, principalmente as endógenas, que representam 80% do total de infecções6.

É oportuno ressaltar o conceito de placa dental ou biofilme dentário como a disposição de microrganismo em diversas camadas formando comunidades microbianas que são altamente resistentes a fagócitos e antibióticos, geralmente de cor amarela clara a branca, que se forma nos dentes4. Os fatores de virulência dos microorganismos da placa bacteriana podem trazer para as pacientes repercussões na sua condição sistêmica 12.

A cavidade bucal sofre colonização contínua, e a placa bacteriana serve de reservatório permanente de microrganismos. Existem vários relatos e evidências que associam a colonização microbiana da orofaringe e da placa dental à PAVM. Porém, boas técnicas de higiene bucal são capazes de prevenir o avanço da infecção da cavidade bucal para o trato respiratório3, 13.

As infecções hospitalares são responsáveis por elevados índices de mortalidade, sendo a pneumonia nosocomial, adquirida no ambiente hospitalar após a internação, especialmente nas UTIs, a mais prevalente. A aspiração do conteúdo da orofaringe infeccioso é a principal causa, principalmente a saburra lingual, a placa bacteriana e os cálculos supragengivais, em especial por pacientes debilitados, que perderam a consciência e as responsabilidades motoras14.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonias nosocomiais são: idade acima de 70 anos, desnutrição, doenças de base, depressão do nível de consciência, doenças pulmonares e cardiológicas, uso de sondas ou de cânula nasogástrica, suporte nutricional enteral, posição do paciente e a elevação insuficiente da cabeceira, ventilação mecânica, intubação (presença do tubo orotraqueal) ou reintubação orotraqueal, traqueostomia, macro ou microaspiração de secreção traqueobrônquica, uso prévio de antimicrobianos, broncoscopia e broncoaspiração de microrganismos da orofaringe13.

A pneumonia nosocomial, é aquela desenvolvida após 48h de internação hospitalar e que não estava presente ou incubada no paciente no momento da admissão hospitalar 14. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) se desenvolve 48-72 horas a partir do início da ventilação mecânica (VM), sendo considerada até 48 horas após a extubação13.

As infecções hospitalares são consideradas importantes problemas de saúde pública e causas significativas do aumento da mortalidade e dos custos hospitalares, valendo salientar que nos hospitais brasileiros a taxa de infecção hospitalar é, em média, de 5% a 10%. Nas UTI´s, a infecção mais comum é a pneumonia, e o paciente intubado e sob ventilação mecânica tem um risco várias vezes aumentado de desenvolvê-la1,13,14.

O risco de desenvolvimento de pneumonia nosocomial é de 10 a 20 vezes maior na UTI, sendo que o seu desenvolvimento em pacientes com ventilação mecânica varia de 7% a 40%. Considerada uma enfermidade debilitante, principalmente no paciente idoso e imunocomprometido, É responsável por 10% a 15% das infecções hospitalares, sendo que 20% a 50% dos pacientes afetados por tal condição falecem1,13,14,15.

Quando pacientes são entubados pela boca, o tubo tem acesso direto às vias respiratórias inferiores, proporcionando a entrada mecânica das bactérias da boca para os pulmões, podendo causar pneumonia. Deste modo, é de suma importância a realização de higiene bucal antes de iniciar as manobras de entubação e também a sua manutenção durante o período em que o paciente estiver sob ventilação mecânica16.

O uso de ferramentas avançadas, incluindo higienização de dentes e área subglótica acima do balonete endotraqueal, associado a um protocolo de assistência oral integral, resulta em diminuição da PAVM e da duração da ventilação mecânica17.

Ponderando que a microbiota da cavidade bucal representa uma ameaça aos pacientes críticos, algumas estratégias para prevenir a colonização têm sido estudadas, como a aplicação de antibióticos tópicos não absorvíveis. Entretanto, o uso contínuo de antibióticos profiláticos aumenta o risco da indução e seleção de microrganismos resistentes e, portanto, não tem sido recomendado18.

Souza (2013), demonstrou que houve uma redução significativa das taxas de pneumonia após o protocolo de higiene bucal entrar em vigor, complementando as medidas do bundle de prevenção de pneumonia. Em números percentuais, essa redução de pneumonia, após a implantação do bundle até a incorporação do protocolo de higiene bucal, variou de 33,3% para 3,5%, sendo, portanto, recomendado sua incorporação no bundle como uma das medidas preventivas e eficazes13.

Diante dos riscos bacterianos provenientes da boca, preconiza-se a completa limpeza dos tecidos da cavidade bucal, incluindo: dentes, língua, bochechas, gengivas; removendo a placa bacteriana e restos alimentares, tem-se o intuito de promover um ambiente bucal "imune" às afecções bucais. Pacientes com inadequada higiene oral e más condições dentárias apresentam maior risco de complicações locais e sistêmicas19.

Outro componente do ambiente bucal é a saliva, sua produção contínua é essencial para manter a boca e os elementos da boca limpos e úmidos. A saliva contém anticorpos que protegem a mucosa contra a fixação de microrganismos. A saliva tende a manter os dentes limpos e inibe o crescimento de bactérias e que, uma higiene bucal precária, desidratação, e medicamentos associados à redução do fluxo salivar (xerostomia) podem alterar os mecanismos de defesa19.

Um estudo realizado com pacientes sob ventilação mecânica em que durante um período de dois anos, foi inserido e aplicado um protocolo de higiene bucal integrado ao monitoramento da pressão do balonete endotraqueal e elevação da cabeceira do leito em 30º, mostrou uma redução de 68% dos casos de pneumonia adquirida por ventilador (PAV). Dentre as condutas de higiene oral é destacada escovação, aspiração da secreção subglótica e profilaxia oral17.

A forma mais comum dos microrganismos bucais alcançarem o trato-respiratório é através da aspiração do conteúdo da orofaringe, inalação de aerossóis infectantes, disseminação de áreas adjacentes e contaminação hematogênica. Em pacientes com a percepção prejudicada, como em pacientes comprometidos neurologicamente, o risco se torna muito maior, pois muitas vezes estes pacientes ficam com a boca entreaberta ou mesmo aberta14.

A precariedade da higiene bucal e diversos fatores adicionais, como a diminuição da limpeza natural da boca promovida pela mastigação de alimentos duros e fibrosos, a movimentação da língua e das bochechas durante a fala, a redução do fluxo salivar pelo uso de alguns medicamentos, contribuem para o aumento do biofilme, com o tempo de internação favorecendo a colonização bucal de patógenos respiratórios e com maior resistência aos antimicrobianos13.
Importância da Atuação da Enfermagem na Higiene Oral
No contexto de valorização de um dos inúmeros cuidados de enfermagem desenvolvidos nos pacientes no estado de síndrome do déficit no autocuidado, os principais objetivos do enfermeiro e sua equipe devem ser promover saúde e prevenir infecções, em qualquer circunstância15.

Vários aspectos comprometem a higienização da cavidade bucal e favorecem ainda mais o crescimento microbiano, como a dificuldade e/ou impossibilidade do auto-cuidado, a presença do tubo traqueal, que dificulta o acesso à cavidade bucal, e a consequente formação de biofilme placa dentária18.

Com toda a tecnologia utilizada nas UTIs, procedimentos simples e de baixo custo são pouco valorizados, ou até subestimados pelos profissionais, e podemos citar a higiene bucal, por isso, é fundamental a implantação de protocolos de higiene no ambiente hospitalar, principalmente em UTIs, com técnicas e ferramentas adequadas, bem como a implantação de um método de avaliação das condições da cavidade bucal no momento da internação, para que a equipe de enfermagem possa estabelecer as metas e planejar a assistência, para que se tenham parâmetros de evolução da mesma16.

A higiene oral em UTI é considerada um procedimento básico, indispensável de enfermagem, cujo objetivo é manter a cavidade bucal dos pacientes saudável. Tais procedimentos são necessários para obter e manter a limpeza, prevenir infecções e estomatites, manter a mucosa oral úmida e promover conforto ao paciente16.

A competência técnica e o conhecimento científico devem ser preconizados como exigência do trabalho dos enfermeiros em uma UTI. A higiene oral é prioridade para pacientes de UTIs, pois quando bem aplicada a técnica de higiene oral pode melhorar a qualidade do cuidado e diminuir a incidência de PAVM15.

Podemos dizer que os profissionais de enfermagem assumem menos pacientes na UTI, porém é importante enfatizar que, neste setor, a carga de tarefas é intensificada, devido ao estado de complexidade em que se encontra o paciente. Sendo assim, é importante considerar que a priorização de tarefas é algo imprescindível, pois, conforme vai ocorrendo a intensificação de um determinado cuidado, o paciente apresentará significativa modificação de seu estado geral15.

Os pacientes intubados possuem maiores riscos de serem vitimas de colonizações de microrganismos, pois a cavidade oral está em contato com outros instrumentais como: fitas, afastadores bucais, tubos, entre outros. A posição do tubo e de outros materiais de suporte pode obstruir a visualização da cavidade oral e limitar o acesso, influenciando negativamente no processo de higiene3.

Os profissionais de enfermagem se sentem relutantes a manipular o aparato necessário a respiração dos pacientes para realizar procedimentos de higiene3.

Em aproximadamente 24 horas sem limpeza da cavidade oral é possível detectar clinicamente uma camada de placa dental. E a ausência ou a técnica de higiene bucal adotada será intimamente ligada ao número e à espécie de microrganismo encontrado na cavidade oral3.

Esses pacientes, na maioria das vezes, não possuem uma higienização bucal adequada, possivelmente pela ausência do relacionamento entre a odontologia/enfermagem e pelo desconhecimento de técnicas adequadas pelas equipes assistenciais da terapia intensiva, realidade esta que favorece a colonização da orofaringe13.

Algumas das razões apresentadas pela equipe atuante para o déficit de higiene bucal nos pacientes em unidade de terapia intensiva, geralmente, são a carência de conhecimento quanto à realização do procedimento, a indisponibilidade de tempo para execução da prática e as limitações físicas apresentadas pelo paciente13.

Apesar da existência de importantes recursos como saliva artificial, sugadores, antissépticos, escovas dentais elétricas e raspadores de língua que podem ser utilizados para tratamento oral em UTIs, estes raramente são usados3.

Infelizmente, no Brasil, não há um protocolo padrão de higienização bucal em pacientes hospitalizados e internados em UTIs. O procedimento normalmente utilizado consiste em: usar a escova de dente, e caso não seja possível, enrolar a gaze no abaixador de língua e proceder à limpeza com solução antisséptica bucal. Se o paciente estiver entubado, mobilizar o tubo e lavar a língua por baixo do mesmo16.

É, ainda, ressaltado que a utilização de um método mecânico (escovação dos dentes) é dificultada, ou melhor, muitas vezes impossibilitada pela presença do tubo orotraqueal. E, o principal risco, durante a higiene oral em pacientes inconscientes, é que aspirem para os pulmões, não só o líquido utilizado em tal procedimento, como também as bactérias que se encontram na cavidade oral2.

Os autores acreditam que a escovação pode provocar a translocação dos microorganimos da placa dental para área subglótica ou pulmonar podendo ser um potencial de risco para o desenvolvimento de pneumonia16.

A placa bacteriana produz substâncias irritantes (ácidos endotoxinas e antígenos) que com o passar do tempo invariavelmente destroem dentes e tecidos de suporte. As alterações bucais têm alta representatividade em pacientes críticos hospitalizados, além do forte odor bucal tornando-se uma dificuldade de abordagem para a equipe multiprofissional6.

Diante dos riscos bacterianos oriundos da boca, preconiza-se a completa limpeza nos tecidos da cavidade bucal, incluindo: dentes, gengivas e língua; removendo restos alimentares e placa bacteriana, tem-se o intuito de promover um ambiente bucal “imune” às afecções orais. Pacientes com inadequada higiene oral e más condições dentárias apresentam maior risco de complicações locais e sistêmicas6.

Produtos utilizados na Higiene Oral
Nos tempos atuais observa-se a necessidade, além da higiene oral em si, da utilização de um anti-séptico capaz de combater os bacilos gram-negativos provenientes do trato gastrointestinal. Tem sido reforçado a importância da utilização de solução anti-séptica Peridex (gluconato de clorexidine 0,12%), ao invés de solução dentifrícia (Cepacol, Listerine, Higiabórax), para uso bucal, o que impediria a formação da placa bacteriana, auxiliando na obtenção de melhores condições de higiene oral em indivíduos acamados, impedidos de realizar o autocuidado15.

Em UTIs, há dificuldade de realizar a higiene bucal de forma mecânica, através de escova de dente e dentifrício. Alguns estudos avaliaram a eficácia da descontaminação da flora bucal com clorexidina a 0,12% para reduzir a colonização oral de patógenos, evitando casos de pneumonia nosocomial16.

Beraldo e Andrade (2008) apontam para o uso do gluconato de clorexidina, o qual é um agente antiplaca com atividade antimicrobiana potente com amplo espectro de atividade contra gram-positivos, gram-negativas, fungos, leveduras e vírus lipofílicos (até 12h após sua utilização), é absorvida pelos tecidos ocasionando efeito residual ao longo do tempo sem causar aumento da resistência de bactérias orais e é eficaz em baixas concentrações (0,12%), apresentando atividade mesmo 5 h após a aplicação13,16,18.

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda a descontaminação da cavidade bucal com clorexidina, ou clorexidina associada à colistina, na prevenção de PAVM, em pacientes sob ventilação mecânica20.

Koeman et al. (2006) avaliaram dois tipos de intervenção, a clorexidina a 2% (grupo 1) e a clorexidina a 2% associada à colistina (grupo 2), que é um antibiótico, uma polimixina com elevada atividade contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, e que tem sido utilizada em aplicações tópicas com poucos relatos de indução à resistência microbiana. Os autores justificam que a combinação dessas substâncias resultou em melhores resultados contra bactérias gram-negativas, embora ambas as intervenções apresentassem efeitos benéficos na prevenção da PAVM21.

Hutchins et al., 2009, testaram o uso de um protocolo de higiene oral com clorexidina 0,12%, com escova de dente com sucção, cotonetes com peróxido de hidrogênio e hidrante labial, de 2004 a 2007. Os autores constataram uma redução 89,7% na taxa de PAVM22.

Associou-se à higienização da língua a utilização da solução de gluconato de clorexidina a 0,12% por meio de gaze embebida e fixada em um porta-agulha e de limpadores linguais, sendo orientado à equipe de enfermagem realizar tal procedimento duas vezes ao dia, com intervalo de 12 horas cada. Optou-se, também, pela escovação dentária com fluoreto fosfatado acidulado a 1,23%, com o objetivo de manter a cavidade bucal com um pH básico, considerado menos nocivo às estruturas dentárias14.

A solução de clorexidina reduz, na saliva, 80%-90% de microrganismos, além de inibir o crescimento de leveduras e bactérias entéricas13.

Na aplicação da clorexidina em pacientes por um período de dois anos, não se detectou mudança ou redistribuição da população microbiana salivar. A clorexidina, até o momento, apresentou baixa evidência de toxicidade sistêmica em seres humanos, além de não produzir qualquer resistência apreciável dos microrganismos da boca; também não tem sido associada a quaisquer alterações teratogênicas. É eliminada quase totalmente pelas fezes, segundo testes toxicológicos realizados. A quantidade mínima absorvida pelo trato gastrointestinal é eliminada pelos rins e pelo fígado13.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cavidade bucal deve receber igual atenção na elaboração do planejamento de enfermagem. Uma higiene oral satisfatória contribui para minimizar os riscos de complicações e o tempo de internação do paciente2.

Medidas para redução dos focos de infecção de origem bucal vão desde cuidados e técnicas locais de higienização, como a busca de produtos que auxiliem na homeostasia do ambiente bucal e na redução da flora bacteriana6.

Em 24 h a cavidade oral sem higienização já apresenta clinicamente uma camada de placa dental. A ausência de higienização e a técnica de higiene bucal adotada estão intimamente ligadas ao número e à espécie de microrganismo encontrado na cavidade oral.

A saúde bucal está integrada à saúde geral e, assim, infecções no sistema estomatognático, podem agravar a condição sistêmica do paciente que já está com a saúde comprometida ou favorecer o aparecimento de novas doenças, em especial as respiratórias, infecções bastante comuns entre os pacientes críticos. No entanto, a falta do serviço odontológico para os pacientes das UTIs, associada à inadequada higiene bucal realizada pela equipe de enfermagem é muito comum nos hospitais brasileiros.

Estudos recentes mostraram que a quantidade de biofilme em pacientes de UTI, aumenta com o tempo de internação, paralelamente, também ocorrem aumentos de patógenos respiratórios que colonizam o biofilme bucal. Lembrando que os patógenos que se estabelecem no biofilme, são mais difíceis de serem debelados, pois o biofilme propicia uma proteção às bactérias, tornando-as mais resistentes aos antibióticos do que às bactérias plantônicas.

Vários estudos mostram que os idosos formam um grupo com quase todos os dentes extraídos, grande quantidade de problemas periodontais, lesões de mucosa bucal e uso de próteses inadequadas. Essa situação leva a uma preocupação maior com o paciente idoso, pois já sabemos que a grande maioria não realiza uma higiene oral adequada e quando encontra-se internado torna-se mais vulnerável as infecções decorrentes da cavidade oral.

O uso da Clorexidina pode ser considerado uma medida eficaz e de baixo custo, levando em consideração o aumento do custo da hospitalização acarretado por uma infecção hospitalar, entretanto, investigações futuras são necessárias para determinar a concentração ideal de uso, forma de apresentação, frequência e técnica de aplicação mais adequadas.

Com base no estudo realizado, percebeu-se a necessidade da implantação de melhorias na assistência de enfermagem relacionada à saúde bucal do paciente, foi então elaborada uma proposta de protocolo para Higiene Oral em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva, conforme segue abaixo:



Protocolo para higienização oral

1 - RESULTADOS ESPERADOS:

Remoção de sujidades e prevenção de infecção.




2 - MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS:

- Forro ou toalha;

- Aspirador montado;

- Sonda de aspiração ou sugador;

- Espátulas envolta com gaze;

- Abridor de boca ou pilha de espátulas;

- Seringa de 20 ml

- Cânula de Guedel s/n

- Escova de dente;

- Creme dental;

- Lubrificante (vaselina líquida, óleo mineral ou ácidos graxos essenciais (AGE));

- Solução antisséptica (clorexidina oral 0,12%);

- Copo descartável;

- Água filtrada;

- Luvas de procedimentos;

- Mascara;

- Óculos de proteção.




3 - NORMAS:

Toda higiene oral, deverá ser realizada conforme orientação do enfermeiro ou necessidade do paciente; tendo como objetivo, manter a cavidade oral limpa e prevenir a formação de escaras, lesões da mucosa e infecções sistêmicas.


4 - BENEFÍCIO:

Manutenção da saúde bucal e do trato oro-gástrico

5 - AVALIAÇÃO DE RISCO:

Presença de biofilme, lesão na mucosa e bronco-aspiração.

6 - DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:

6.1 – Para Paciente Não Intubado:
- Higienizar as mãos;

- Reunir todo o material

- Explicar o procedimento e finalidade ao paciente;

- Colocar o paciente em decúbito dorsal (45), se for impossível, lateralizar o paciente;

- Calçar as luvas e colocar mascara e oculos;

- Colocar uma toalha protegendo o tórax e pescoço do paciente;

- Proceder à limpeza de toda a boca do paciente, utilizando escova de dente e creme dental, se possível (caso o paciente esteja acordado e consciente);

- Realizar a limpeza também utilizando espátulas com gazes embebidas em solução antisséptica (Clorexidina 0,12%).



Obs.: A limpeza deve ocorrer a partir da gengiva para os dentes em movimentos circulares, depois do palato para os dentes, limpar a face interna das bochechas com movimentos circulares e por último a língua;

- Enxaguar a cavidade oral com água e proceder à aspiração ao mesmo tempo;



Obs.: Deve-se evitar que a solução antisséptica e o conteúdo da oro-faringe penetre na traqueia, portanto o ideal é utilizar o aspirador com sugador ou sonda de aspiração durante todo o procedimento.

- Enxugar os lábios e lubrificá-los com vaselina ou AGE;

- Retirar as luvas, a máscara e os óculos;

- Higienizar as mãos;

- Reorganizar a unidade e recolher o material;

- Realizar anotação de enfermagem.



Obs.: Se o paciente estiver com prótese, remova a prótese e proceda a limpeza da boca e da prótese. Deixar a prótese de molho em solução de Clorexidina e depois proceder à escovação.
6.2 – Para Paciente Intubado:

- Higienizar as mãos;

- Reunir todo o material

- Explicar o procedimento e finalidade ao paciente;

- Colocar o paciente em decúbito dorsal (45), se for impossível, lateralizar o paciente;

- Calçar as luvas e colocar mascara e oculos;

- Colocar uma toalha protegendo o tórax e pescoço do paciente;

- Verificar se o cuff está insuflado;

- Abrir a SNE, caso haja conteúdo gástrico;

- Colocar um abridor de boca ou pilha de espátulas para auxílio da abertura da boca;

- Proceder à limpeza de toda a boca do paciente, utilizando escova de dente ou espátulas com gazes embebidas em solução antisséptica (Clorexidina 0,12%).



Obs.: A limpeza deve ocorrer a partir da gengiva para os dentes em movimentos circulares, depois do palato para os dentes, limpar a face interna das bochechas com movimentos circulares e por último a língua;

- Enxaguar a cavidade oral com água e proceder à aspiração ao mesmo tempo;



Obs.: Deve-se evitar que a solução antisséptica e o conteúdo da oro-faringe penetre na traqueia, portanto o ideal é utilizar o aspirador com sugador ou sonda de aspiração durante todo o procedimento.

- Observar presença de úlceras na rima labial;

- Enxugar os lábios e lubrificá-los com vaselina ou AGE;

- Retirar as luvas, a máscara e os óculos;

- Higienizar as mãos;

- Reorganizar a unidade e recolher o material;

- Realizar anotação de enfermagem.



CONCLUSÃO
O estudo possibilitou uma compreensão maior referente à importância da Higiene oral para os pacientes internados em UTI e sendo este um procedimento intrínseco da enfermagem, identificou-se a necessidade de elaborar um protocolo norteador para melhorar a qualidade deste procedimento inserido na sistematização da assistência de enfermagem.

Com base nos estudos analisados, concluí-se que a higiene oral é um procedimento simples, porém de grande relevância no cuidado do paciente de UTI. E o uso de clorexidina na higiene bucal, principalmente de pacientes sob ventilação mecânica pode diminuir a colonização da cavidade bucal, podendo reduzir a incidência da PAVM e outras infecções sistêmicas. Sendo este procedimento seguro e bem tolerável, já que não foram demonstrados efeitos colaterais em nenhum estudo.

Espera-se, no contexto deste estudo, que a equipe de enfermagem, não somente da UTI, identifique a necessidade de dar mais atenção à Saúde Bucal do paciente, aperfeiçoamento suas habilidades e seu conhecimento, aumentando o compromisso com a saúde e o bem estar do paciente.

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