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Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva

Proposta de aplicação do Método Padovan de Reorganização Neurofuncional

na UTI Neonatal: enfoque fonoaudiológico

Mestrandas: Nayara Lana Silva Simões – Fonoaudióloga, com especialização em Motricidade Orofacial pelo CEFAC, Título de Especialista em Motricidade Orofacial pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, Responsável pelo Serviço de Fonoaudiologia da UTI Neonatal do Hospital Santa Isabel – Ubá MG, Integrante da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do mesmo hospital, Formação no Método Padovan de Reorganização Neurofuncional.


Patrícia Zaneli Arthidoro – Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional e em Neonatologia e Pediatria. Responsável pelo serviço de Fisioterapia da UTI Neonatal e Pediátrica e da Pediatria do Hospital Santa Isabel UBA MG, Formação no Método Padovan de Reorganização Neurofuncional
Orientadora: Dra. Marilise Andrade Paraíso

Rio de Janeiro

Novembro-2011

A UTI NEONATAL


O cuidado e a preocupação com a sobrevivência de bebês prematuros iniciou-se na França, quando o obstetra, Dr. Pierre Budin, resolveu estender suas preocupações além da sala de parto e criou o Ambulatório de Puericultura em 1882. A partir de então este e outros serviços desenvolveram princípios e métodos que passaram a compor a base da medicina neonatal. O termo Neonatologia foi estabelecido por Alexander Schaffer, publicado pela primeira vez em 1960. Avery,1978

Com a elevação da sobrevida dos bebês prematuros, os cuidados foram se avançando e a assistência foi se transformando ao longo dos últimos anos, principalmente no que diz respeito à humanização do cuidado. Preocupa-se em direcionar o cuidar não somente para a sobrevivência dos bebês prematuros, mas também para uma assistência integral, humanizada e preventiva, na perspectiva do cuidado individualizado e desenvolvimental, visando a sua qualidade de vida. Fujinaga, Scochi, 2001

A criança prematura exige maior atenção devido á suscetibilidade clínica, o que geralmente resulta em um maior período de internação hospitalar. Sauer, Winkelmann, Bonamigo, Faustino, 2006

A unidade de terapia intensiva neonatal __ UTI Neonatal__ é o local que concentra os principais recursos humanos e materiais, necessários para dar suporte ininterrupto às funções vitais dos recém-nascidos pré- termo. São equipes especializadas que realizam os cuidados apropriados à recuperação e ao desenvolvimento, utilizando equipamentos que, nestes primeiros dias de vida, lhe garantirão as funções vitais. Dias, Malzone, Soares, Pianowinsky, Torres, Pimentel, 2006

Apesar da importância da UTIN para os neonatos doentes, contraditoriamente, essa unidade que deveria zelar pelo bem-estar da criança em todos os seus aspectos, é por excelência um ambiente nervoso, impessoal e até temeroso para aqueles que não estão adaptados às suas rotinas. Tal ambiente é repleto de luzes fortes e constantes, barulho, mudanças de temperatura, interrupção do ciclo do sono, visto que são necessárias repetidas avaliações e procedimentos, acarretando, muitas vezes, desconforto e dor. Reichert, Lins, Collet, 2007
PRAMATURIDADE
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, é considerado prematuro, ou pré-termo, o neonato com menos de 37 semanas ou menor de 259 dias após o último período mesntrual. Por outro lado, o limite inferior de prematuridade ainda não possui uma idade gestacional definida e varia de 20 a 28 semanas de gestação. OMS, 1980, Basegio, 2000.

As características do prematuro variam de acordo com a idade gestacional que relacionada ao peso de nascimento classifica a prematuridade em:


• Prematuridade limítrofe: RNs nascidos entre 35-36 semanas de gestação, peso entre 2200 e 2800g, estatura entre 45-46 cm. É comum apresentarem debilidade de sucção, instabilidade térmica, icterícia e desconforto respiratório.

• Prematuridade moderada: RNs nascidos entre 30-34 semanas de gestação, peso entre 1600 e 2600g, estatura entre 39 e 44 cm. É comum apresentarem instabilidade térmica, asfixia, infecções e doença de membrana hialina.


• Prematuridade extrema: RNs nascidos antes da 30° semana de gestação, peso menor do que 1500g. É comum apresentarem as mesmas complicações da prematuridade moderada, mas com maior gravidade. Calif, 1996
Segundo Whaley e Wong (1985) e Gaíva e Gomes (2003), ao exame físico o RNPT apresenta-se magro e pequeno; a pele fina, avermelhada; rede capilar superficial; escassez de tecido adiposo; vérnix e lanugem em grande quantidade, cabeça proporcionalmente grande em relação ao corpo; fontanelas pequenas e suturas pouco salientes; olhos proeminentes; língua protusa; pavilhão auricular pequeno e sem pregas, cartilagem macia e pregueável, tórax pouco desenvolvido; deficiência de musculatura intercostal; ausência de tumefação mamária, abdome plano ou distendido; coto umbilical espesso, membros com discreto edema, no sexo masculino apresenta bolsa escrotal com poucas rugas; testículos fora da bolsa e no sexo feminino apresentam clitóris extrofiados e grandes lábios poucos desenvolvidos.
Os riscos de morbidade, mortalidade e de atraso no desenvolvimento são baixos para as crianças nascidas próximo ao final da gestação, mas são crescentes com a acentuação da prematuridade, e especial atenção tem sido dada àquelas crianças com idade gestacional inferior a 32 semanas. Os mais importantes fatores de riscos biológicos para a ocorrência de alterações no desenvolvimento são observados nos prematuro, relacionados em freqüência e intensidade, são eles: prematuridade (quanto menor a idade gestacional,maior o risco), a asfixia perinatal, a hemorragia peri-intraventricular, a displasia broncopulmonar, os distúrbios bioquímicos e hematológicos, a microcefalia, malformações congênitas, infecções congênitas ou neonatais e a restrição do crescimento intra-uterino. Resegue, 2007

Os estudos da literatura tem mostrado a importância do caráter precoce da intervenção com o objetivo de estimular, prevenir e reabilitar funções neurovegetativas para melhor desenvolvimento da criança. Gregório, Pinheiro, Campos e Alfaro, 2002. O cuidado neuropsicomotor do prematuro, segundo Heidelise Als, 2005, significa promover um cuidado contínuo individualizado que apóie a maturação do neonato. Assim, passa a se exigir maior assistência da equipe interdisciplinar.

O NIDCAP ( Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) é um programa de cuidados individualizados voltados para o desenvolvimento do neonato, desenvolvido por Heidelise Als, o qual divulga diferentes estratégias de melhoria do atendimento para o adequado desenvolvimento do recém-nascidos, sendo uma delas o agrupamento de cuidados, onde os procedimentos devem ser realizados principalmente em duplas. Silva,2005 Assim programamos atendimentos conjunto de Fisioterapia e Fonoaudiologia, visando diminuir procedimentos intervencionistas ao bebê facilitando na organização neurocomportamental e no desenvolvimento global.
FISIOTERAPIA
A fisioterapia está cada dia mais integrada nos serviços de cuidados intensivos neonatais, direcionada não só a parte respiratória, como também visando um melhor desenvolvimento global e divide-se basicamente em fisioterapia respiratória e motora.

A fisioterapia respiratória é a mais utilizada nas unidades de tratamento intensivo na prevenção e tratamento das doenças respiratórias. Os objetivos são manter a permeabilidade das vias aéreas, otimizar a ventilação alveolar e a função respiratória, cuidar da assistência ventilatória, adequar o suporte respiratório, acompanhar a sua monitorização, evitar e/ou minimizar complicações da VM, favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenioterapia e assim, minimizar riscos de HPIV. A intervenção pré e pós extubação também mostra redução na incidência de complicações. Nicolau, 2007, Ferrari , 2008

Em relação a fisioterapia motora, o fisioterapeuta neonatal atua com os objetivos de prevenir efeitos decorrentes do repouso prolongado no leito, eliminando reações posturais inadequadas e estimulando o desenvolvimento neuropsicomotor e global do neonato. Atua diretamente na motricidade global, através de técnicas específicas que visam a aprendizagem e a estimulação das funções corticais, de maneira a obter respostas globais. São baseadas na cinesioterapia, integração sensorial, facilitação neuromuscular proprioceptiva, posicionamento terapêutico e inúmeros outros procedimentos. Além de exercícios gerias de movimentação realizados em membros, tronco e cabeça, podemos realizar exercícios convencionais de estimulação tátil, visual, auditiva, vestibular e proprioceptiva, além do próprio posicionamento terapêutico. Sarmento, 2007

Além dos objetivos gerias ainda incluímos a participação das atividades interdisciplinares, a promoção do estado de organização, os cuidados ambientais, a integração entre os familiares e o RN, a adequação do comportamento auto-regulatório e prevenção de anormalidades músculo-esqueléticas iatrogênicas. Bertagni, 2010

De acordo com o protocolo do Setor de Fisioterapia Neonatal do CAISM/Unicamp, descrito em 1988, a estimulação precoce na UTIN é iniciada quando a criança estiver hemodinâmica e clinicamente estável, com mais de 72 horas de vida, pessoa acima de 1100 gramas e em curva de ganho ponderal ascendente, respeitando os sinais de estresse, sono profundo e dois terços após a última alimentação. Sarmento, 2007
FONOAUDIOLOGIA
A Fonoaudiologia Hospitalar tem crescido na área da neonatologia, trabalhar com recém-nascidos de risco necessita de uma grande conscientização por parte dos profissionais sobre a importância de uma atuação criteriosa, com bases científicas sólidas e inserção de condutas junto à equipe multiprofissional atuante neste ambiente. Fujinaga, Zamberlan, Rodarte, Scochi, 2007

      Existem alguns objetivos determinantes da atuação fonoaudiológica em UTI neonatal. Tais objetivos devem considerar primordialmente a individualidade do caso e a intervenção de maneira global e não somente na área da motricidade oral. Portanto, o fonoaudiólogo desta área, para ser completo em sua atuação, necessita de total conhecimento para desempenhar as seguintes atividades:



- realizar a integração entre a atuação fonoaudiológica e a atuação da equipe multiprofissional da UTI Neonatal;

- saber detectar alterações sensoriais e motoras, facilitando posturas mais apropriadas ao neonato, favorecendo a adequação do tônus;

- avaliar o sistema sensório motor oral

- estimular as funções orais, em casos de alteração da sucção, assim como na transição da dieta via sonda para via oral;

- integrar os pais ao atendimento, fazendo-os acompanhar a evolução do recém-nascido durante todo seu período de internação;

- incentivar e orientar a mãe sobre a amamentação, visando fortalecer os laços mãe-filho e desenvolver os órgãos fonoarticulatórios;

- informar e conscientizar a equipe médica e de enfermagem sobre o ruído ambiental dentro da UTI, favorecendo a humanização do ambiente;

- atuar em conjunto com a equipe de enfermagem a fim de favorecer a postura do recém-nascido, melhorando assim, a postura do mesmo em repouso e durante a administração das dietas,

- atuar na escolha do local mais adequado para a fixação da sonda e melhor forma de alimentar o neonato de risco. Fujinaga, Scochi, 2001; Delgado, 2009; Bassetto, Brock, Wajnsztejn, 1998

Acompanhamos a evolução dos neonatos que nascem em condições clinicas instáveis, com grau variado de dificuldades anatômicas e funcionais, que completam seu desenvolvimento sob condições não fisiológicas, hospitalizados por curto ou longo período, com grandes riscos de alterações temporárias e/ou permanentes. Tasca, Almeida, Servilha, 2002
O METODO PADOVAN DE REORGANIZAÇÃO NEUROFUNCIONAL
O Método Padovan, foi criado por Beatriz Padovan no início da década de 70, baseado nos ensinamentos de Rudolf Steiner, filósofo e pedagogo alemão-austríaco (1861-1925), sobre a natureza do ser humano; e nas pesquisas da reorganização neurológica, desenvolvida por Temple Fay, neurologista e neurocirurgião (1950) e completados pelos exercícios orofaciais para reeducação mioterápica das funções orais, propostos pela mesma. Padovan, 1994.

A organização neurológica é um processo dinâmico e complexo, mas natural, que leva a uma maturação do sistema nervoso central (SNC), tornando o individuo apto a cumprir o seu potencial genético, ou seja, pronto para adquirir todas as suas capacidades, incluindo a locomoção, a linguagem e o pensamento. Padovan, 1976, 1981, 1994, 1976, 1996, 1997.

O Método Consiste na recapitulação das fases do desenvolvimento natural do ser humano, e dessa forma, vai preencher eventuais falhas da organização neurológica, sendo dada atenção a todas as funções de maneira global. Os exercícios têm um ritmo, estabelecido de maneira natural, sem esforço, sendo respeitado a fase do desenvolviemnto na qual o paciente se encontra. Padovan, 1976,1981,1994,1976, 1997.

O princípio básico é o respeito à sequência dos movimentos da neuroevolução natural, que deve ser seguida e respeitada, estão na memória genética das células nervosas e dependem da maturação do Sistema Nervoso Central. Apesar de serem simples, e por isso, é imprescindível atenção aos detalhes, pois os movimentos devem ser feitos o mais perfeito possíveis. O ritmo, a repetição e a regularidade podem favorecer o rearranjo de novas conexões neuronais e consequentemente a reorganização neurofuncional. Gurfinkel, Grottito, Costa, Catente, 2007

Pensando nestas propostas de agrupamento de cuidados e benefícios para o desenvolvimento do bebê prematuro, iniciamos a estimulação dos mesmos com o Método Padovan de Reorganização Neurofuncional.

O método é indicado a todas as idades como proposta alternativa de método curativo, preventivo ou de manutenção do sistema nervoso e sua aplicação pode ser usada sem contra-indicação. Gurfinkel, Grottito, Costa, Catente, 2007. Porém existem poucos registros na literatura do uso do método e nenhum em recém nascidos prematuros. Analisando os relatos, respostas e indicações de acompanhamento com o mesmo, percebemos que aplicando poderíamos estar atuando minimizando possíveis seqüelas deixadas pela prematuridade e outras complicações. A aplicação foi iniciada adaptando às singularidades do neonato, com supervisão da Dra Marilise Andrade Paraízo, médica responsável pela formação de profissionais em Minas Gerais sob orientação da criadora Beatriz Padovan e da Fonoaudióloga Iolanda Bezerra, especialista em atendimentos a pacientes críticos.

Quando o neonato encontra-se com estabilidade clínica, viável para a realização dos atendimentos, este método é introduzido. Obviamente não são todos os exercícios que são realizados, pois como deve-se respeitar a fase de desenvolvimento em que o paciente se encontra, nos recém-nascidos existem limitações. Padovan e Catenne, 2008.

A seqüência tradicional dos exercícios é realizada através de exercícios corporais e orais, de mãos e olhos. Padovan e Catenne, 2006.

Antes de tocar no RN seguimos as orientações de Als, 2005, quanto a direcionar a fala ao neonato e já iniciando os versos, após ter aquecido as mãos. Ou seja, apresentamos estímulos de menor intensidade (fala direcionada) até chegarmos aos de maior intensidade (toque). Em seguida iniciamos a seqüência de exercícios, atento a linguagem não verbal do RN. Foi observado durante nossa atuação prática que os exercícios realizados em estado de sonolência ou sono leve são mais eficazes, visto, que permanecem mais organizados. Amorim, 2009.
CONCLUSAO
Associando a transformação dos cuidados neonatais nos últimos anos à atenção especial que o prematuro exige e a necessidade cada vez maior de uma equipe multidisciplinar, ao fato da indicação já comprovada da estimulação precoce para a melhoria desses bebês, percebemos que o Método Padovan de Reorganização Neurofuncional é uma excelente alternativa de reabilitação.

Apesar de amplamente divulgado no mundo, o Método Padovan de Reorganização Neurofuncional é um método empírico, e assim como a maioria dos métodos de reabilitação é muito pouco descrito na literatura. Concluímos a necessidade e importância da divulgação deste estudo.

É preciso fazer um estudo longitudinal comparando o que há escrito e comparado na literatura com as propostas do Método Padovan.
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