Sociedade brasileira de neurocirurgia



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SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA




DIRETRIZES

DEPARTAMENTO DE NERVOS PERIFÉRICOS



  1. PARALISIA OBSTÉTRICA DO PLEXO BRAQUIAL


Autores: Mario G. Siqueira e Roberto S. Martins


AVALIAÇÃO CLÍNICA PRECOCE 1


FISIOTERAPIA 2




EXAMES CLÍNICOS PERIÓDICOS 3



3 MÊS
FORÇA EM BÍCEPS E DELTÓIDE 4

M3 < M3





FISIOTERAPIA ENMG 5 / IMAGEM 6




4 MÊS 4 MÊS
INALTERADO INALTERADO

/MELHORA



TRATAMENTO CIRURGIA 7


CONSERVADOR
FISIOTERAPIA



CIRURGIA ORTOPÉDICA

TARDIA / DEFORMIDADES 8

COMPLEMENTO DO FLUXOGRAMA –

1. De forma ideal, a primeira avaliação deve ser feita no berçário, pouco após o

nascimento. Esse exame precoce é importante para a avaliação do grau da lesão inicial e para afastar condições que demandam em tratamento imediato (ex. fratura de clavícula ou luxação do ombro exercendo compressão direta sobre o plexo).
2. Tratamento fisioterápico deve ser instituído tão logo seja estabelecido o diagnóstico.
3. Na maioria das vezes o bebê nasce com paralisia completa do membro acometido e

apresenta alguma recuperação no decorrer de até 8 semanas. As lesões mais comuns são pós-ganglionares, acometendo os elementos mais superiores do plexo.




  1. Em geral os pacientes que não recuperam força M3 (movimento contra a ação da

gravidade) em bíceps e deltóide até o terceiro mês, irão apresentar recuperação espontânea precária e são candidatos ao tratamento cirúrgico.



  1. A ENMG (Eletroneuromiografia) é de difícil realização nesses pacientes e o

resultado deste exame geralmente subestima a lesão.


  1. O estudo por imagem pode ser tanto a mielotomografia com cortes finos como a

ressonância magnética (“fast spin echo”).


  1. Somente 10% dos pacientes vão necessitar de tratamento cirúrgico. As cirurgias são

semelhantes as dos adultos, com exposições amplas, microdissecção da lesão e, sempre que possível, monitoração de potenciais de ação translesionais. Definido o tipo de lesão o tratamento definitivo pode ser sob a forma de neurólise externa, sutura ou enxerto.


  1. As freqüentes deformidades conseqüentes aos desequilíbrios musculares decorrentes das paralisias geralmente demandam em procedimentos cirúrgicos ortopédicos para correção.



Referências:

Clarke HM, Curtis CG – An approach to obstetrical brachial plexus injuries. Hand Clin 11: 563-580, 1995


Gilbert A – Long term evaluation of brachial plexus injuries. Hand Clin 11: 563-581, 1995
Gilbert A, Brackman R, Carlioz H – Surgical treatment of brachial plexus birth palsy. Clin Orthop 264: 39-47, 1991
Gilbert A, Tassin Jl - Réparation chirurgicale du plexus brachial dans la paralysie obstétricale. Chirurgie 110: 70-75, 1984
Hentz VR – Microneural reconstruction of the brachial plexus. In Green DP (ed.): Operative Hand Surgery. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone, 1993, pp1223-1252
Meyer R – Treatment of obstetrical palsy. In Omer Jr GE, Spinner O, Van Beek AL (eds.): Management of Peripheral Nerve Problems. 2nd edition. Philadelphia: Saunders, 1998, pp 454-458
Sloof ACJ – Obstetric brachial plexus lesions and their neurosurgical treatment. Microsurgery 16: 30-34, 1995


  1. LESÃO TRAUMÁTICA DO PLEXO BRAQUIAL EM ADULTOS

Autores: Mario G. Siqueira e Roberto S. Martins

LESÃO FECHADA 1

AVALIAÇÃO CLÍNICA PRECOCE 2



FISIOTERAPIA 3



EXAMES CLÍNICOS SERIADOS

(MENSAIS)



1 MÊS – ENMG 4



2 MESES – IMAGEM 5



3 MÊS 6



ELEMENTOS LESADOS ELEMENTOS LESADOS

EM RECUPERAÇÃO SEM RECUPERAÇÃO



TRATAMENTO CIRURGIA

CONSERVADOR 7

CIRURGIA I CIRURGIA II

CIRURGIA I
ELEMENTOS EM CONTINUIDADE


POTENCIAL DE AÇÃO

INTRAOPERATÓRIO 8
LESÃO LESÃO

PROXIMAL DISTAL



ALTA AMPLITUDE BAIXA AMPLITUDE SEM POTENCIAL 11

CONDUÇÃO RÁPIDA 9 CONDUÇÃO LENTA 10



TRANSFERÊNCIA NEURÓLISE RESSECÇÃO +

DE NERVOS 12 EXTERNA ENXERTO
-----------------------------------------------------------------------------------------------


CIRURGIA II
ELEMENTOS ROTOS


LESÃO PROXIMAL LESÃO DISTAL


RESSECÇÃO / CICATRIZ RESSECÇÃO / CICATRIZ


INSPEÇÃO CONGELAÇÃO ENXERTO

PROXIMAL 13 PROXIMAL 14


FASCÍCULOS EXCESSO/ CÉLULAS

CICATRIZ GANGLIONARES 15


ENXERTO TRANSFERÊNCIA

DE NERVOS

LESÃO ABERTA

1) LACERAÇÃO 2) PROJÉTIL /

AGUDA ARMA DE FOGO



COTOS IRREGULARES COTOS REGULARES COM LESÃO SEM LESÃO

E/OU COM CONTUSÃO E SEM CONTUSÃO VASCULAR VASCULAR


FIXAÇÃO DOS COTOS 16 REPARO PRECOCE 18 EXPLORAÇÃO REPARO PRECOCE TARDIO 19



REPARO TARDIO

COM ENXERTO 17
REPARO LESÃO EM NERVO

VASCULAR CONTINUIDADE ROTO




REPARO FIXAÇÃO

TARDIO20 DOS COTOS



REPARO TARDIO

COM ENXERTO 21

COMPLEMENTO DO FLUXOGRAMA:



  1. A maioria das lesões traumáticas do plexo braquial em adultos é fechada.




  1. A avaliação clínica precoce permite o estabelecimento do quadro inicial da lesão para comparação com exames subseqüentes.



  1. O tratamento fisioterápico deve ser instituído de imediato para evitar contraturas e fixações articulares, bem como para retardar o processo de atrofia muscular.

4. A ENMG (eletroneuromiografia) deve ser realizada somente após a terceira semana, quando a degeneração walleriana já se completou.




  1. Os estudos por imagem, mielo-tomografia ou ressonância magnética, só devem ser realizados após o segundo mês de lesão. As alterações locais (ex. hematoma, edema) podem dar origem a falsas imagens quando esses estudos são realizados precocemente.




  1. A tendência atual é considerar 3 meses de lesão como a época ideal para o tratamento cirúrgico. Até 6 meses os resultados são bons. De 6 a 12 meses tornam-se progressivamente piores. Acima de 12 meses de lesão um bom resultado cirúrgico é a exceção.




  1. Os pacientes em recuperação, mantidos sob tratamento conservador devem ser reavaliados periodicamente. Por vezes a melhora é interrompida em um estágio insatisfatório do ponto de vista funcional e o paciente se torna um candidato ao tratamento cirúrgico.




  1. Embora pouco utilizada em nosso meio, a monitoração de potenciais de ação de nervos no intra-operatório é um exame bastante preciso para a definição da melhor forma de tratamento.




  1. Os potenciais de ação de alta amplitude e condução rápida são potenciais sensitivos, presentes em lesões pré-ganglionares.




  1. Os potenciais de ação de baixa amplitude e condução lenta traduzem regeneração através da lesão. Cerca de 90% dos pacientes com esse tipo de potencial translesional alcança, no mínimo, uma recuperação motora funcionalmente razoável (M3), após a realização de neurólise externa.




  1. A ausencia de potencial translesional significa que não houve regeneração através da lesão capaz de levar a uma recuperação motora funcional.




  1. As opções de nervos doadores para as transferências incluem: nervos peitoral medial e ulnar para as transferências internas e ramos do plexo cervical,nervos acessório, frênico e intercostais e a raiz de C7 contralateral para as transferências externas.




  1. A inspeção do coto proximal, sob magnificação, após ressecção da cicatriz, permite definir se existem fascículos viáveis para receber o enxerto.




  1. A realização de cortes de congelação no coto proximal permite definir, com maior precisão a existência de cicatrização excessiva ou a presença de células ganglionares.




  1. A presença de células ganglionares em um coto proximal significa que o mecanismo de tração que provocou a lesão foi intenso ao ponto de deslocar essas células desde o gânglio da raiz dorsal até a regiâo supraclavicular. O achado dessas células configura uma lesão pré-ganglionar.




  1. A fixação dos cotos em fáscias/músculos adjacentes visa diminuir sua retração natural.




  1. Reparo tardio entre a terceira e quarta semanas.




  1. Reparo precoce, se possível por sutura término-terminal, até 48 horas após a lesão.




  1. Reparo tardio entre o terceiro e quarto meses, se possível utilizando a medida de potencial de ação translesional para decidir sobre a melhor forma de tratamento.




  1. Reparo tardio entre o terceiro e quarto meses, se possível utilizando a medida de potencial de ação translesional para decidir sobre a melhor forma de tratamento.




  1. Reparo tardio entre a terceira e quarta semanas.


Referências:
Birch R – Injuries to the brachial plexus: Controversies and possibilities. Neurosurg Clin N Am 12: 285-294, 2001
Birch R, Bonney G, Parry CBW – Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998
Hentz VR – Brachial plexus injuries. In Omer Jr GE, Spinner M, Van Beek AL (eds.): Management of Peripheral Nerve Problems. 2nd edition. Philadelphia: WB Saunders, 1998, p 445-453
Kline DG, Hudson AR – Nerve Injuries: Operative Results for Major Nerve Injuries, Entrapments, and Tumors. Philadelphia: WB Saunders, 1995
Midha R – Nerve transfers for severe brachial plexus injuries: a review. Neurosurg Focus 16: 1-10, 2004
Millesi H – Update on the treatment of adult brachial plexus injuries. In Gilbert A (ed.): Brachial Plexus Injuries. London: Martin Dunitz, 2001, p 77-90
Penkert G, Fansa H – Peripheral Nerve Lesions. Berlin: Springer, 2004
Terzis JK, Papakonstantinou KC - The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plast Recontr Surg 106: 1097-1122, 2000

3. LESÃO FECHADA DE NERVO

Autores: Mario G. Siqueira e Roberto S. Martins

FISIOTERAPIA PRECOCE1



ENMG2



3 MÊS



COM RECUPERAÇÃO SEM RECUPERAÇÃO


TRATAMENTO EXPLORAÇÃO

CONSERVADOR CIRÚRGICA




NERVO EM NERVO ROTO

CONTINUIDADE3


PAN INTRA RESSECÇÃO DA

OPERATÓRIO4 CICATRIZ5

POSITIVO6 NEGATIVO INTERVALO INTERVALO

ENTRE COTOS ENTRE COTOS

<2CM7 >2CM8



NEURÓLISE9 RESSECÇÃO SUTURA REPARO

/ REPARO10 TÉRMINO- C/ ENXERTO

TERMINAL


COMPLEMENTO DO FLUXOGRAMA:
1. A instituição de tratamento fisioterápico precoce mantém as articulações livres e minimiza a atrofia muscular.
2. A ENMG (eletroneuromiografia) só deve ser realizada 3-4 semanas após a lesão, tempo necessário para que a degeneração walleriana se instale.
3. Em cerca de 60-70% das lesões fechadas os nervos acometidos mantem-se em continuidade.
4. A medida intraoperatória do potencial de ação translesional é a forma ideal de avaliar essas lesões e decidir sobre a melhor forma de tratamento.
5. A ressecção da cicatriz nos cotos é realizada sob a forma de cortes transversos com intervalos de 1 milímetro, até que se atinja região com fascículos viáveis.
6. Quando existe passagem de potencial de ação através da lesão em geral o paciente alcança uma boa recuperação funcional (M3) somente com a realização de uma neurólise externa.
7. Quando ao término de manobras para reduzir a distância entre os cotos (ex. mobilização, transposição) persiste uma distância entre os mesmos de até 2 centímetros, em geral a elasticidade natural dos nervos permite reparo através de sutura término-terminal.
8. Quando após as manobras mencionadas acima ainda persistir uma distância entre os cotos superior a 2 centímetros é impossível a realização de sutura término-terminal sem tensão excessiva na linha de sutura. Nessa situação deve-se optar pelo reparo com enxertos.
9. A neurólise externa deve ser sempre circunferencial, isto é, ao redor de todo o nervo, no segmento lesado.
10. Só após a ressecção do tecido lesado será possível, usando os critérios mencionados nos itens 7 e 8, definir se o reparo será por sutura término-terminal ou enxerto.

Referências:
Benzel EC – Practical Approaches to Peripheral Nerve Surgery. Park Ridge: AANS, 1992
Birch R, Bonney G, Parry CBW – Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998
Kline DG, Hudson AR – Nerve Injuries: Operative Results for Major Nerve Injuries, Entrapments, and Tumors. Philadelphia: WB Saunders, 1995
Lundborg G – Nerve Injury and Repair. Philadelphia: Elsevier, 2004
Omer GE, Spinner M, Van Beek AL – Management of Peripheral Nerve Problems, 2nd edition. Philadelphia: WB Saunders, 1998
Penkert G, Fansa H – Peripheral Nerve Lesions. Berlin: Springer, 2004
Sunderland S – Nerve Injuries and their Repair. A critical Appraisal. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991



  1. LESÃO ABERTA DE NERVO

. Fluxograma idêntico ao da lesão aberta do plexo braquial










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