Sinusite purulenta ou bacteriana



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SINUSITE PURULENTA AGUDA




Cerca de 1% das rinites virais complicam com supercrescimento bacteriano, o que pode gerar o quadro clínico da sinusite purulenta aguda, situação mais freqüente entre 2 e 5 anos, idade na qual as infecções agudas das vias aéreas são mais usuais; mas pode surgir desde os primeiros meses de vida, uma vez que já existem seios paranasais ao nascimento. O quadro aparece mais vezes em freqüentadores de creches e escolinhas, em rino-sinusopatas crônicos, alérgicos ou não, em portadores de hipertrofia adenoidiana ou amigdaliana, em crianças que praticam natação em piscina com água clorada ou que são expostas à fumaça de cigarro e a outros irritantes respiratórios.

Pode ser relatada pelo familiar e/ou observada pelo médico uma combinação dos sintomas e sinais a seguir listada: febre baixa, mal estar, anorexia, irritabilidade, obstrução nasal, rinorréia mucopurulenta, adenite submandibular, odor nasal fétido e tosse diurna ou noturna. O quadro catarral de vias aéreas e a tosse devem existir por, no mínimo, 14 dias, para que se possa pensar na contaminação bacteriana. Com freqüência, há doença do ouvido médio associada, o que deve ser considerado, para definir a conduta antibiótica. Lembre-se que a sinusite purulenta causa pneumonia. Faça semiótica para essa entidade.

Os processos crônicos e/ou recidivantes que necessitam abordagem especial, inclusive com a participação do especialista, não serão estudados. A sinusite aguda complicada com celulite orbitária é apresentada no capítulo sobre doenças do olho e da órbita. Será proposta a conduta para a forma aguda, não complicada. E para esta, adote as seguintes recomendações para cumprimento no domicílio:


  • Não indique Rx ou curva leucocitária. Na maior parte dos casos, o diagnóstico é clínico;

  • Discuta com a família o assunto. Talvez esperar por mais 7 dias, com lavagens nasais repetidas com soro fisiológico e exclusão de fatores predisponentes (banhos de piscina, por exemplo), seja a conduta recomendada para grande parte dos casos;

  • Explique à família como fazer as lavagens nasais com soro fisiológico;

  • Encaminhe para o pediatra assistente, sobretudo se houver dados sugestivos de doença respiratória crônica ou recidivante (asma e outras). É esse médico que solicitará apoio do especialista e exames especiais (rinofibroscopia, tomografia e outros dados);

  • Pense com cuidado sobre os critérios diagnósticos de sinusite bacteriana aguda, para indicar mais corretamente a antibioticoterapia. De um modo geral, deve haver dados gerais (febre mesmo baixa, anorexia, irritabilidade) para a indicação do antibiótico. Não prescreva um desses fármacos só porque a criança apresenta quadro catarral de vias aéreas por mais de 14 dias; não é boa prática médica.

  • INDIQUE A ANTIBIOTICOTERAPIA conforme a situação clínica apresentada, como se descreve a seguir, se há indicação aceitável para o uso do antibiótico:




  • Pacientes que não usaram antibiótico no último mês: receite amoxacilina. Atualmente pode ser prescrita em 2 esquemas :

  • esquema de 3 doses: 40 mg/kg/dia (dose máxima de 1,5 g/dia), por 10 dias;

  • esquema de 2 doses: 40 mg/kg/dia, por 10 dias. Admite-se que é tão eficiente quanto o de três doses e garante melhor aderência ao tratamento.

  • Se a mãe informa (não é o médico que constata) que o quadro catarral melhorou significantemente, não é necessário alongar o tratamento. Por outro lado, se aos 10 dias, a mãe relata que o filho continua com sintomas catarrais, é aconselhável prolongar a antibioticoterapia por mais algum tempo (5 a 10 dias);

  • Pacientes que não respondem ao tratamento inicial: prescreva amoxacilina em dose mais elevada (80 mg/kg/dia), também usando esquema de 3 ou 2 doses, nos enfermos que não respondem à dose menor. Se o quadro clínico é intenso, com febre e algum grau de toxemia, não indique a amoxacilina isoladamente e prescreva amoxacilina + clavulanato como abaixo se descreve;

  • Pacientes que usaram antibiótico no último mês e pacientes que não respondem ao tratamento citado no item 2:

    • Prescreva amoxacilina + clavulanato (40-50 mg/kg/dia da amoxacilina e 10 mg/kg/dia do clavulanato de potássio, em 2 doses) por 14 dias. Os esquemas de 3 e 2 doses podem ser usados. As respostas são equivalentes. Doses mais altas provocam diarréia.

    • Mude o antibiótico se há dados que sugerem falha ou mesmo agravamento do quadro, após período válido da terapêutica e após certeza de que a droga está sendo ministrada corretamente (atenção para o cumprimento da prescrição). Mude também, se há indicativos de intolerância ou alergia aos fármacos usados. Adote uma das seguintes posturas :

      • Se a troca do antibiótico for por alergia ou intolerância, prescreva cefuroxima (30 mg/kg/dia, 2 doses, máximo de 4g/dia), por 14 dias. Os estudos atuais favorecem o uso deste produto, porém cefalosporinas para uso oral, tal como o cefprozil (30 mg/kg/dia, 2 doses/dia), cefixima (8 mg/kg/dia, 1 dose/dia), cefaclor (20 mg/kg/dia, 2 doses/dia) e cefetamet (10 mg/kg/dia, 2 doses/dia), todas por 14 dias, também podem ser indicadas.



OBSERVAÇÕES SOBRE OUTROS ANTIBIÓTICOS E SOBRE QUIMIOTERÁPICOS:



Os macrolídeos (azitromicina, eritromicina, claritromicina e miocamicina) não devem ser utilizados diante da crescente resistência bacteriana a estes agentes.

A associação sulfametoxazol-trimetoprim, antes eficiente, atualmente tem sua utilidade questionada, por conta das modificações do perfil da sensibilidade aos antibióticos ocorridas ao longo do tempo. Os pneumococos penicilino- resistentes também não são erradicados com essa associação.
CONDUTAS NÃO RECOMENDADAS:


  • Rx de seios de face, para o estudo dos quadros agudos não complicados – nada acrescenta ao diagnóstico clínico. É de técnica e de interpretação muito difíceis de serem padronizadas. Pode ser útil, junto com outros estudos, nos crônicos ou recidivantes, e para evidenciar fatores predisponentes (hipertrofia adenoidiana). Também importante nos quadros graves, complicados. É tarefa do pediatra assistente e do especialista;

  • Curva leucocitária – não acrescenta informação útil nos portadores das formas clínicas agudas comuns. Auxilia em situações especiais (celulite orbitária, febre alta e outras);

  • Sintomáticos – a associação de descongestionantes tópicos ou sistêmicos não está indicada no tratamento de sinusite bacteriana. Além de não modificar o curso e prognóstico da doença, possui efeitos colaterais indesejáveis. A utilização de corticosteróides tópicos e sistêmicos deve ser evitada, pois há regressão dos sintomas agudos em 48 horas de início do antibiótico.




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