Sinais e sintomas de dislipidemia



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Sinais e sintomas de dislipidemia

Autor: Michael Miller, MD. Fonte: www.medscape.com



Introdução

Esta revisão irá descrever os sinais e sintomas mais comuns que os clínicos podem encontrar quando se trata de dislipidemia.




Arco corneal

É uma opacificação branco-acizentada da periferia da córnea (Figura 1).[1] Representa um sinal particularmente sensível do quadro de hipercolesterolemia familiar (HF), especialmente quando detectado em pessoas com menos de 50 anos de idade, quando é denominado, também, de arco juvenil. O lipídio primariamente identificado nesta lesão é o colesterol esterificado. Por outro lado, o arco senil não é específico da hiperlipidemia, uma vez que é mais comumente observado em idosos e naqueles com descendência africana.[2] Mais de dois terços dos homens e mulheres na faixa dos oitenta anos apresentam arco corneal.[3] Embora a maioria dos casos seja bilateral, o arco unilateral também tem sido observado em associação à estenose da artéria carotídea[3] e na síndrome de Sturge-Weber.[4] Assim como com outros sinais, descritos abaixo, de níveis elevados dos lipídios plasmáticos, não há dados que apóiem uma associação entre o arco corneal e o risco de doença cardíaca coronariana (DCC) que seja independente da hiperlipidemia.





Figura1 - Exemplo de arco corneal. Fonte: Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008;7:7

Opacificação corneal

Os pacientes com níveis muito baixos da lipoproteína de alta densidade (HDL), decorrentes de mutações nos genes reguladores, também podem exibir sinais oculares.[5] A opacificação corneal, especificamente, pode ocorrer com a deficiência da enzima lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT), que catalisa a transferência de um grupo acil do segundo carbono da lecitina para esterificar um colesterol livre, formando, assim, um éster de colesteril, que será incorporado no centro do HDL. Na ausência da LCAT, o colesterol livre (e o fosfolipídio) pode acumular-se em determinados tecidos, inclusive no olho. Na clássica deficiência familiar de LCAT, a esterificação é reduzida nas várias subfrações lipoprotéicas (por exemplo, lipoproteínas de muito baixa densidade [VLDL], LDL e HDL), observando-se, então, a opacificação corneal (Figura 2C).

Na deficiência parcial da LCAT, a esterificação do colesterol reduz-se no HDL, somente,[6] podendo resultar no aparecimento do olho de peixe (Figura 2D) – por isso o nome doença do olho de peixe. Mutações em outra proteína reguladora do HDL, o transportador ABCA1 (adenosine triphosphate-binding cassette protein), pode resultar, também, na opacificação corneal. Então, se o HDL participa da depuração de lipídios, consistente com seu papel no transporte reverso de colesterol, uma deficiência nessa lipoproteína pode ser caracterizada pela redução na eliminação de lipídios estromais exógenos, que, em troca, gera opacificação difusa. Em contraste, os depósitos lipídicos periféricos (como o arco corneal), que são encontrados em indivíduos com HF, parecem refletir a captura de lipídios causada pela associação a proteoglicanos.[7]



Figura 2 - Opacificação corneal com (C) deficiência da enzima lecitina colesterol acil transferase e (D) doença do olho de peixe. Fonte: Santamarina-Fojo S, Hoeg JM, Assmann G, Brewer Jr HB. Lecithin cholesterol acyltransferase deficiency and fish-eye disease. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly ES, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000:2817-2833.
Sinais dermatológicos

A manifestação dermatológica mais comum de dislipidemia são os xantomas. Estes depósitos cutâneos densos e rígidos de macrófagos espumosos ricos em éster de colesteril são mais comumente observados com níveis elevados de LDL. Eles se depositam em ligamentos e em tendões, embora também sejam detectados no periósteo e na fáscia. São classificados como tendinosos, tuberosos, tuberoeruptivos e planos.[10]




Xantomas tendinosos

O local mais comum para xantomas tendinosos é o tendão de Aquiles,[9] seguido pelas mãos, pés, cotovelos e joelhos. Aqueles encontrados em indivíduos com HF consistem, predominantemente, de colesteróis livres e esterificados;[11] eles também podem ser observados na ausência de hipercolesterolemia, como ocorre na sitosterolemia[12] e na xantomatose cerebrotendinosa.[13] Sitosterolemia caracteriza-se por mutações nas proteínas de transporte ABCG5/G8, resultando na maior absorção e menor excreção dos esteróis vegetais ingeridos na dieta. Pode-se identificar elevados níveis circulantes destes esteróis (exemplo, campesterol) e as sequelas clínicas associadas incluem xantomas (tendinosos e tuberosos), estenose de aorta calcificada e aterosclerose precoce.



Xantomas tuberosos e tuberoeruptivos

Consistem em nódulos cutâneos e subcutâneos densos e rígidos que podem ser confundidos com tofo gotoso. Ocorrem em superfícies extensoras (Figura 5),[16] assim como em áreas de trauma prévio. Os xantomas tuberosos são lesões circulares e elevadas que exibem um tom amarelo-alaranjado; eles podem ser encontrados nas hipercolesterolemias familiar homozigótica e autossômica recessiva (HAR), na sitosterolemia, no XCT e na disbetalipoproteinemia familiar (DBF; tipo 3 da classificação de Fredrickson-Levy).[17]   





Figura 5 - Exemplos de xantomas tuberosos no cotovelo (a) e no joelho (b). Fonte: Siddi GM, Pes GM, Errigo A, Corraduzza G, Ena P. Multiple tuberous xanthomas as the first manifestation of autosomal recessive hypercholesterolemia. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:1376-1378.

Xantomas planos

A apresentação mais comum do xantoma planar ocorre nas pálpebras, recebendo o nome de xantelasma. Entretanto, embora as lesões cutâneas sejam associadas à hiperlipidemia, aproximadamente 50% dos casos ocorrem na ausência de anormalidades lipídicas ou lipoprotéicas.[20,21] Condições médicas associadas ao xantelasma incluem a cirrose biliar primária, o diabetes mellitus,[20-23] e o hipotireoidismo.



Xantomas eruptivos

São pápulas amareladas e indolores, sob uma base eritematosa, que se apresenta como lesões agrupadas no dorso, especialmente, nos cotovelos (Figura 7), tórax e nádegas. Os níveis de triglicerídeos estão muito elevados, frequentemente excedendo 2.000 mg/dL.[24] Eles podem aparecer em uma paciente com diabetes com um controle glicêmico ruim, como ilustrado no paciente demonstrado na Figura 7, cujos níveis de triglicerídeos eram de 3.500 mg/dL. Uma vez que sua glicemia era controlada e que a paciente era tratada com medidas redutoras dos triglicerídeos, incluindo fibratos e etil-éster ômega 3, o exantema desaparecia.





Figura 7 - Xantomas eruptivos em uma paciente com diabetes e controle glicêmico ruim. Fotografado por Dr. Miller.

Resumo

A dislipidemia pode apresentar-se com inúmeros sinais clínicos. O reconhecimento destes sinais pode, não somente, permitir a identificação do distúrbio lipídico subjacente, mas, também, facilitar os tratamentos mais apropriados para reduzir a probabilidade de potenciais sequelas. Os distúrbios subjacentes incluem doença cardiovascular, complicações metabólicas do diabetes mellitus, comprometimento visual e pancreatite, entre outros.



Referências bibliográficas

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