Serviço de Prophylaxia da Lepra do Estado



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Serviço de Prophylaxia da Lepra do Estado de S. Paulo. Brasil.

O CONTAGIO DA LEPRA

(ESTUDO EPIDEMIOLOGICO E PATOGENICO
DA INFECÇÃO LEPROSA)

ARTHUR T. DE CAMARGO F.º
Medico do Asylo Colonia Coons - São Paulo

O que nos leva á apresentação deste trabalho é o fato, — ha muito observado por nós, — de que uma grande parte dos doentes de lepra nega parentesco, convivencia ou o menor contacto com doentes, ignorando a fonte de contagio.

A todos os que trabalham com doentes de lepra, crêmos não ter passado despercebido este fato, tão interessante e, ainda mais, tão importante sob o ponto de vista epidemiologico.

Referido, de passagem, por alguns autores, poucos são os que se detêm no assunto, procurando dar-lhe a interpretação devida. Em 1934, Hernando e Alomia (45) realizaram, no Hospital São Lazaro, em Manilha (Filipinas), um estudo estatistico de 550 ca­sos e verificaram que apenas 26% acusavam contacto com doentes. Identica percentagem foi encontrada por Maxwell (83), em 1937, na China, em 1.397 doentes.



Casos isolados, dessa natureza, cuja fonte de contagio não poude ser estabelecida, temo-los quasi sem conta. Jeanselme (52) teve ocasião de observar três professores, que se contaminaram nas colonias, assegurando nunca terem vivido com doentes de lepra e nunca terem notado nenhum sintoma suspeito nos seus alunos. Re­lata Mac Mahon (71) o caso de um doente que se contaminou sem sair de Londres e sem nunca ter conhecido um leproso. Em Bor­déus, viu Pitres (98) uma mulher que, de familia perfeitamente sã,

Trabalho apresentado para efetivação no cargo de Medico-Derma­tologista, de Leprosario, do Serviço de Profilaxia da Lepra, S. Paulo.

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casada com um homem sadio, se tornou leprosa, sem ter tido entre pessoas de suas relações urna unica atingida por essa doença. Mar­choux (77) teve ocasião de ver duas religiosas, que, professoras nas colonias e não tendo tido relações sinão com crianças, aparen­temente adias, voltaram á França com a lepra. Descobre Milian (84), numa aldeia francesa, um leproso que nunca havia deixado a localidade onde nascera e onde nenhum doente fôra reconhecido. De Beurmann e Labourdette (27) citam um caso semelhante, cuja fonte de contagio não poude ser encontrada.

Não ha duvida que precisar a fonte de contagio, em casos como esses, é tarefa dificil, porquanto nenhum esclarecimento é fornecido pelo doente.
Não obstante, o conhecimento de um caso de lepra implica, for­çosamente, em outro, do qual a doença proveio.

Necessario se torna, portanto, descobrir o fóco de contagio, afim de se estabelecerem as medidas profilaticas.

Este trabalho é baseado em 1.527 fichas de observação do Asilo-Colonia Santo Angelo, compulsadas particularmente no que respeita ao inquerito epidemiologico. Dessas, 1.152 são de doentes em tratamento e as restantes, 375, de doentes com alta hospitalar e em isolamento domiciliar, transferidos, foragidos e falecidos.

Para melhor orientação do nosso trabalho, dividimos os doen­tes em 4 grupos: —

1.°) Os que acusam parentesco e convivencia com doentes de lepra (Essa convivencia poderia ter sido longa, curta ou apenas de visitas) — 387, ou sejam 25,34%. (Não foram reputados os casos cujo aparecimento da doença foi posterior a do paciente).

2.°) Os que acusam parentesco, mas negam convivencia com doentes de lepra — 20, ou sejam 1,3%. (São considera­dos deste grupo sómente os que foram afastados do con­vivio domiciliar, antes do aparecimento da doença em um dos membros de sua familia, e que não tiveram contacto com doentes de lepra) .

3.°) Os que negam parentesco, mas acusam convivencia com doentes de lepra (amigos, companheiros de trabalho, etc.) 145, ou sejam 9,49%.
4.°) Os que negam parentesco e convivência com doentes de

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lepra, — ignoram a fonte de contagio da sua doença, —
975, ou sejam 63,85%.

Esses 1.152 doentes, que se acham internados no Hospital poderiam ser interrogados, um por um, novamente, se isso não vies­se de encontro ao plano traçado por nós de limitarmo-nos a repro­duzir, fielmente, os dados registados nas fichas de observação e atendendo ao fato de que esses dados, assim obtidos, constituem um documento escrito, assinado pelo medico que o fez, pertencente ao arquivo do Asilo-Colonia Santo Angelo.

Confessamos que esse inquerito, feito pelos nossos colegas e por nós mesmos, por mais acurado que seja, é passivel de crítica.

A proposito, contam Callender e Bittermann (16) que, em 1925, no Hospital São Lazaro, em Manilha, fizeram um estudo epi­demiologico da lepra, particularmente com relação ao contacto, por inquerito cuidadoso de 259 casos. Um dos pacientes disse nunca ter conhecido doentes de lepra antes da sua internação. O terceiro ou quarto paciente, depois dele, mais moço e que tinha o mesmo no­me e residia na mesma provincia e no mesmo bairro, tambem negou ter conhecido algum doente antes do seu internamento. Mas, quan­do os dois foram chamados juntos, para o interrogatorio, não só con­fessaram ser pai e filho, como não ignorar serem doentes antes da sua internação.

E' verdade que casos como esse encontramos entre os nossos. Mas, não constituem a regra. Alguns negam, sobretudo, parentes­co com esses doentes por um sentimento natural de querer esconder um mal estigmatizante como a lepra; outros, por ignorancia, são geralmente individuos sem cultura e que pouco valor dão á doença; e outros, ainda, por má fé, simples sentimento de revolta, de que, ás vezes, são dotados, constituindo estes uma minoria. Não ob­stante, mister se torna reconhecer que uma grande parte dos doen­tes que se interroga é verdadeiramente sincera, não podendo for­necer esclarecimentos sobre a origem de sua doença, pois que não acusam nenhuma relação com doentes.

Hoje, os modernos conhecimentos no terreno da terapeutica da lepra levam os proprios doentes a procurar os hospitais, onde vêm a inutilidade de negar parentesco ou convivencia com tais doentes, pois sabem dos exames sistematicos dos comunicantes.

Entretanto, fóra essas pequenas imperfeições, a que não nos foi possivel furtar, é significativa a alta percentagem de 63,85 dos que ignoram a fonte de contagio da sua doença.

Quanto ao fato de negarem parentesco, convivencia ou o me‑

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nor contacto com doentes de lepra, — ignorando a fonte de con­tagio da sua doença, —não quer dizer que eles não a tivessem ad­quirido por contagio.

E' interessante notar que, muita vez, o contagio se dá, pas­sando despercebido do proprio paciente. E isto porque não teve, naturalmente, contacto com os casos cuja sintomatologia se reveste dos sinais habituais da doença, visto que, por si mesmo, o diagnos­tico se impõe até ao leigo. Mas, o fato é que ele teve contacto for­tuito, ou mesmo prolongado, com doentes de lepra aparentemente sadios, que nenhuma lesão visivel apresentavam, denunciando o seu mal.

Realmente, a lepra é, no conceito geral, doença pouco conta­giosa, muito menos que a tuberculose, sendo necessario, por conse­guinte, para que a infecção hanseniana possa efetuar-se, que haja um contacto íntimo e prolongado do individuo são com o doente.

Ora, admitindo-se a pouca contagiosidade da lepra, é de ver­se o grande numero de portadores de germes que ela faz. Lembra Chapin (17), com referencia ás doenças infecciosas em geral (por­tanto, até certo ponto, aplicavel á lepra), que as doenças mais con­tagiosas produzem menor numero de portadores, enquanto que al­gumas das doenças pouco contagiosas fazem maior numero de por­tadores do que de doentes. Ainda mais, diz Chapin (18) , ha, na maioria das doenças contagiosas, casos tão benignos e com tão poucos sintomas, que escapam ao exame. Esses casos irreconheci­veis da doença, que ele chama de omissos (missed cases), e os por­tadores de germes, tambem desconhecidos, misturam-se com o pu­blico, passando despercebidos.

Aliás, Kitasato (55) já havia afirmado que, na lepra, ha por­tadores de germes sem nenhum sintoma que chama a atenção do medico. E Kitasato (56) vai mais adiante, dizendo crer na possi­bilidade de uma criança, nascida depois da morte de seu avô, atin­gido de lepra, ser contaminada por seus pais, perfeitamente sãos, mas fazendo o papel de simples portadores de germes.

Convem, aqui, abrirmos um parentesis, afim de expressarmos a nossa opinião a respeito dos chamados portadores de germes, se bem que Jeanselme (52) diga serem os nossos conhecimentos ain­da muito imperfeitos para que se possa pronunciar sobre o papel mais ou menos importante dos portadores de bacilos na dissemina­ção da lepra. Julgamos desnecessario repetir que, aceito por alguns autores, não é empregado por outros sinão por comodidade, com um fim puramente pratico. Jadassohn (47) os admite e procura ex­plicar a sua existencia, dizendo tratar-se ou de invasão sem in­fecção, ou de bacilos acido-resistentes saprofitas. Com referencia á primeira hipótese, respondemos com Askanazy ( 8 ), dizendo que

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o portador, que permaneceu são clinicamente, não escapou de todo á ação infecciosa, pois que se formaram no seu sangue anticorpos especificos; quanto á segunda, ninguem, até agora, poude demons­trar definitivamente a possibilidade de realizar a cultura e a inocula­ção do agente especifico. Ambas as hipóteses são, teoricamente, muito eloquentes, faltando, entretanto, a confirmação experimental.

Existem, realmente, portadores de germes, que os abrigam no seu organismo, onde vivem avirulentos e sem despertar reação de doença, mas são convalescentes de certas molestias infecciosas, co­mo a febre tifoide, por exemplo. Na lepra não se pode conceber a existencia de portadores de germes: se um individuo elimina ba­cilos de Hansen é porque existem esses bacilos latentes no seu or­ganismo, particularmente nos ganglios. Por conseguinte, logica­mente, o portador de germes da lepra é o leproso. Não ha duvida nenhuma. Quando muito toleramos o emprego deste termo, num sentido geral, exclusivamente para comodidade de descrição.

O nosso intuito é demonstrar, no decorrer deste trabalho, a existencia inegavel de doentes aparentemente sadios como fonte de contagio, responsaveis aqui pela alta percentagem de 63,85%, e, por conseguinte, desempenhando um papel altamente importante sob o ponto de vista profilatico. Queremos referir-nos aos doentes de formas latentes, incipientes, frustas, que passam despercebidos dos leigos e mesmo dos medicos não especialistas. O mesmo acon­tecendo com os de formas atipicas, que são, via de regra, rotulados de outras doenças, constituindo um fóco de disseminação do mal. Sabe-se, diz Jeanselme (52), que em numerosos individuos, aparen­temente sãos, o muco nasal é bacilifero. E afirma Jadassohn (47) que a existencia da lepra sem exantema não tem quasi importan­cia geral, porquanto podem existir alterações histologicas cutaneas, em pontos anestesicos, que não se exteriorizam macroscopicamente.

Esses casos latentes, incipientes, frustos e mesmo os casos ati­picos podem permanecer, durante muito tempo, sem eliminar baci­los, mas, de um momento para outro, tornarem-se baciliferos. São doentes contagiosos, que eliminam bacilos pela péle ou pelas mu­cosas, constituindo fonte de contagio.

São por demais conhecidos os casos que, sem nenhuma lesão aparente da doença, tendo apenas descargas bacilares pela mucosa nasal, entrecortadas por periodos longos de acalmia, apresentam, do dia para a noite, uma forte erupção de maculas, tipo exantematico, ou, como mais frequentemente acontece, um surto eruptivo de reação leprotica tipo eritema polimorfo. Isto é explicado pelo fato de que um individuo com alta resistência organica entrava a evolução da doença, prolongando o periodo de latencia. Mas, quan­do intervêm causas debilitantes, como uma moléstia infecciosa, es‑

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forços de qualquer natureza, fatores estes que produzem uma que­da das defesas do organismo, os bacilos encontram um terreno pro­picio para o seu desenvolvimento e aumentam a sua virulencia.

São, nesses periodos de latencia, com descargas bacilares, que esses doentes se tornam contagiantes, constituindo verdadeiros fócos ambulantes de infecção.

Encontra-se, esparso na literatura, um grande numero de fatos que justificam esse ponto de vista. Auché (9), na Nova Caledo­nia (Indo-China), em 1897, constatou a presença de bacilos de Hansen na péle de individuos aparentemente sadios, convivendo com leprosos. Em 1912, Leboeuf (61), procurando rever esses casos, verificou que dois haviam se tornado leprosos evidentes.

Já em 1888, Cornil e Babés (22) mostraram que o tegumento, as glandulas sebaceas e os foliculos pilosos, em particular, são uma via não só de eliminação, como provavelmente de penetração dos bacilos.

Kitasato (55), Jeanselme (52) , Serra (106) , Glück (34) e Römer (103) constataram a presença de bacilos de Hansen no muco nasal de individuos que viviam em contacto com leprosos, cu­ja mucosa nasal era aparentemente sã e que não apresentavam ne­nhum estigma de lepra.

No Asilo Santa Terezinha (São Paulo), Monteiro de Barros, Silveira e Gonzaga (85) encontraram bacilos de Hansen no muco nasal de três crianças, filhos de leprosos, indenes de qualquer sin­toma de lepra.

A presença de bacilos acido-resistentes na mucosa nasal de pes­soas aparentemente sadias, está, pois, provada por um numero res­peitavel de exames bacterioseopicos.

As outras vias de eliminação do bacilo da lepra não serão apon­tadas neste trabalho, pois só se verificam nos estadios avançados da doença. Os outros excretos, como as fezes, a urina, o leite, só contêm bacilos, salvo rarissimas exceções, quando existem lesões le­prosas nos seus condutos excretores. O esputo, como mostrou Lie (69), não transporta sinão excecionalmente o bacilo de Hansen. O suor, porém, pode ser considerado como fonte de contagio, pois, segundo Touton (1.14), nas glandulas sudoriparas encontra-se o bacilo da lepra. Quanto ao muco vaginal, como demonstrou Thi­roux (113), pode conter bacilos de Hansen, mesmo quando não existem lesões dos orgãos genitais. E com referencia ao esperma, salienta Kobayashi (57), que, muitas vezes, leprosos, sem lesão cli­nica do testiculo eliminam por ele bacilos de Hansen, podendo as­sim serem fontes de contagio; que estas lesões se podem reativar, produzindo lesões graves, ou persistir, razão pela qual esses porta­dores de germes devem ser contagiosos. E Marchoux (78) chama

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a atenção para o fato de que basta depositar no fôrro do penis de um rato bacilos da lepra para que estes ganhem os ganglios, mo­tivo por que é, sem duvida, a relação sexual o modo de contagio que mais se deve temer e de todos o mais dificil de evitar, quando se trata de leprosos latentes.

Esses portadores de germes, portanto, como diz Marchoux (77), são os mais perigosos, porque semeiam a lepra em torno deles sem que vinguem o suspeite.

Se as vias de eliminação do bacilo de Hansen são conhecidas, desconhecidas são suas vias de acesso. O modo pelo qual o ba­cilo penetra no organismo permanece, ainda, na obscuridade. O conceito dominante é que a penetração se faz pela péle ou pelas mucosas, sobretudo a nasal.

Varias teorias têm sido aventadas, umas baseadas em um nu­mero relativamente pequeno de observações, outras em simples da­dos epidemiologicos e outras, ainda, em estudos comparados com outras doenças. E isto porque não se conseguiu ainda descobrir experimentalmente o animal receptivel ao bacilo da lepra. Por esse motivo, somos obrigados a nos limitar ao terreno das hipó­teses, recorrendo sempre ás conclusões por analogia.

Baseado nos seus estudos sobre a patologia comparada da le­pra dos ratos, mostra Marchoux (76) a sua grande semelhança com a lepra humana. Do estudo da lepra murina decorre certo numero de conclusões que poderiam ser aplicadas á doença similar que ataca a especie humana. A lepra dos ratos se inicia sempre por um gan­glio. Introduzidos pela péle, os bacilos caminham nas vias linfati­cas, levados pelas celulas fagocitarias, ganhando em seguida os ganglios, que servem de confluentes aos linfaticos da região, onde se multiplicam, tornando-os enfartados; dos ganglios, os bacilos in­vadem todo o organismo.

Convencido de que essa infecção precoce, "d'emblée" ganglionar, que chama de lepra latente, devia existir nos doentes de lepra, aconselha a Leboeuf (62), então na Nova Caledonia, e a Sorel (107), na Côte d'Ivoire, que, em 1912, pesquisam e encontram ba­cilos de Hansen por punção dos ganglios de individuos aparente­mente sadios, convivendo com leprosos. Essas pesquisas foram fei­tas a seguir por Leboeuf e Javeily (65), Couvy (23), Agricola (1), Serra (105), Pezzi (96) , Pavloff (95) , Breuseghen (14) e outros, que demonstraram a presença de bacilos de Hansen, por punção dos ganglios, em individuos, que haviam convivido e cohabitado com leprosos, não apresentando nenhuma manifestação cutanea de lepra.

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A questão da punção ganglionar sempre nos despertou interes­se, dada a precocidade com que fornece elementos seguros para o diagnostico da lepra, quando os outros exames bacteriologicos são negativos e nada nos auxilia o exame clinico.

Para verificarmos se os nossos resultados seriam os mesmos que os colhidos pelos diversos autores, procurámos pesquisar um grupo de comunicantes, visitas do Asilo-Colonia Santo Angelo, que haviam tido convivencia com parentes doentes, internados no Hospital. Para isso, examinámos 37 individuos, não apresentando nenhum sintoma objetivo ou subjetivo imputavel á lepra. Em 15 não nos foi possivel praticar o exame, porquanto não apresentavam nenhuma hipertrofia ganglionar. Nos 22, que apresentavam ape­nas um ou outro grupo ganglionar enfartado, é feita a punção, sen­do que em 1, foi positiva, cuja observação é a seguinte:



OBSERVAÇÃO I M. A. (ficha n° 1230), 19 anos, bran­co, brasileiro, solteiro, marceneiro, residente em Santa Adelia. E' filho de doente. Sua mãe. M. R. (n.° pront. 11802), doente ha seis anos, com a qual conviveu na mesma casa, acha-se interna­da, desde 20-XI-36, no Hospital. Examinado, em 10-XIII-36, nada revela de importante; o exame do muco nasal é negativo. Em I3-XII-36, é reexaminado. constatando-se ganglios ligeiramente en­fartados. Feita, então, a punção ganglionar (L. 6155), encon­tram-se globias de bacilos de Hansen.

E' verdade que a nossa percentagem de positividade é peque­na, o mesmo acontecendo com a obtida por outros autores. Mas, isso não vem desmerecer o valor da punção ganglionar no diagnos­tico precoce da lepra. Se em 22 comunicantes examinados, apenas, em 1, a punção ganglionar foi positiva, é mais um argumento a fa­vor de que os outros 21 não são doentes, ou pelo menos não devem ser considerados, no momento, como tais, uma vez que não aprseen­tam nenhum sinal atribuivel á lepra.

O fato de serem comunicantes e de terem tido contacto mais ou menos prolongado com doentes de lepra, não significa que sejam doentes, mórmente quando sabemos quão caprichosos são os modos pelos quais se processa o contagio. Um contacto íntimo e prolon­gado com um individuo não receptivel não é o suficiente para trans­mitir a doença, enquanto um contacto menor com um individuo susceptivel é bastante para a transmissão efetuar-se. Certos indi­viduos, como diz Jeanselme (52), escapam á contaminação, se bem que em condições as mais favoraveis para que ela se realize. E', segundo este autor, por uma imunidade natural que se explica o estado refratario surpreendente que se constata em certos individuos vivendo em contacto íntimo com doentes de formas abertas.

Na realidade, um enfartamento ganglionar responde a infec‑

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ções varias. Não obstante, casos ha em que não se descobrem nem lesões cutaneas, nem lesões mucosas, diz Gougerot (39), constatam-se apenas ganglios aumentados por acaso num ou noutro exa­me, ou num individuo muito atento que chame a atenção do me­dico sobre essa hipertrofia ganglionar. E' verdade que, em se tra­tando de comunicante de doente de lepra, apresentando ganglios enfartados, devemos sempre conduzir o nosso diagnostico para elu­cidar se se trata, realmente, de uma infecção leprosa. A punção ganglionar, neste caso, é de um valor inestimavel, maxime quando os outros exames são em geral negativos.

Entretanto, devem ser feitos pequenos reparos, responsaveis pelo valor da pesquisa. O que geralmente acontece é que nem sem­pre temos a sorte de atingir com a agulha uma zona habitada do ganglio, pois existem no mesmo ganglio zonas indenes. A expe­riencia mostra, diz Marchoux (77), que um fracasso não é elimi­natorio. Não se encontram bacilos em todos os ganglios de um mesmo grupo, e sem duvida, muito menos em todas as partes de um mesmo ganglio. Sorel (108) poude fazer punções brancas em certos ganglios, enquanto que no mesmo doente um outro grupo ganglionar fornecia um resultado positivo.

A punção ganglionar deve ser praticada, portanto, mais de uma vez, em todos os grupos ganglionares acessiveis, para se concluir que, realmente, ela é negativa.

Crêmos não deixar duvidas sobre o valor inestimavel prestado pela punção ganglionar no diagnostico precoce da lepra, ou melhor, na despistagem dos casos latentes, quando ainda os outros exames são negativos.

E' possivel, pois, diagnosticar a lepra na fase latente, ganglio­nar, cuja existencia é hoje inegável. Os beneficios colhidos pelos doentes diagnosticados nessa fase, ganham de valor, principalmen­te sob o ponto de vista do tratamento, pois sabemos que, quanto mais cêdo fôr feito o diagnostico, maiores serão as probabilidades de exito.

Diagnosticados nessa fase, em que não ha necessidade de in­ternamento em hospitais, um tratamento bem conduzido, em ambu­latorios, satisfaz plenamente.

Estudada, assim, a questão da lepra latente, deve ainda ser re­ferido o fato de que Neisser (92) já havia estabelecido, desde 1884, que o bacilo de Hansen se multiplica nos ganglios. E Leloir (67), como esse autor, diz ter encontrado bacilos em todos os gan­glios linfaticos que examinou.

Desde o seu primeiro periodo, a lepra, diz Jeanselme (48) , instala-se no aparelho linfatico. Insistindo sobre essa localização, Sugai (112) constata que ela já existe mesmo quando os ganglios são ainda pouco volumosos.

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Thiroux (113), em 1903, é o primeiro a aventar a hipótese de que a lepra é primitivamente ganglionar. Esta concepção encontra rateiro apoio em Marchoux (77), dizendo que a lepra evolue como a tuberculose. Os bacilos podem ficar adormecidos, durante muito tempo, num canto do organismo (ganglio), antes de dar logar a acidentes perceptiveis. Nada revela a olho nú uma localização ganglionar, diz ainda Marchoux (79), os germes poderão, desde muito tempo, franquear a barreira imposta pelo orgão linfoide, ga­nhar o tecido conjuntivo e serem disseminados nos grandes e mul­tiplos territorios, antes que os estigmas habituais assinalem a pre­sença. O que vale dizer, com Guillen (43), que nós consideramos como os primeiros sintomas da lepra o que não é sinão um efeito tardio resultante da infecção ha muito existente.

E' preciso que se diga, de passagem, que Hoffmann (46) chama a atenção para o fato de que as pessoas que convivem com leprosos, especialmente as crianças, nem sempre escapam ao con­tagio, mas, ao contrario, adquirem infecções ligeiras e latentes, que conferem um estado de imunidade capaz de evitar o aparecimento de manifestações graves.

Os bacilos podem tambem atingir os ganglios por via hemato­genica, como diz Jadassohn (47), o que se explica pelo comprome­timento frequente dos ganglios inguinais sem lesões nas extremi­dades inferiores.

Sendo os ganglios os primeiros atingidos pela infecção leprosa, irradiando-se os bacilos daí para todo o corpo, como que de um cen­tro, é de concluir-se serem eles um dos ultimos abandonados pelos bacilos da lepra. Hansen (44) já disse que nos ganglios linfaticos da lepra anestesica pura existiam bacilos.

E' o que nos mostra Pineda (97), em Culion ( Filipinas) , en­contrando bacilos de Hansen, pela punção de doentes considera­dos negativos, durante o periodo de dois anos, e pela necropsia de casos, cujo periodo negativo variava de cinco a dezesete meses.

O exame histologico de casos negativos necropsiados, feito por Nolasco (94) , em Culion, revelou a presença de bacilos, não pre­sentes pelos esfregaços diretos, em varios grupos ganglionares.

A punção ganglionar é pratica que vimos executando, ha três anos, nos doentes de lepra, internados no Hospital. Nos doentes candidatos á alta hospitalar, cujos exames de muco nasal e de le­são cutanea ou, na ausencia desta, de sangue periferico, são nega­tivos, a percentagem de positividade obtida, pela punção ganglionar, é elevada. Num grupo de 25 pacientes, depois de concluidos os 12 exames bacterioscopicos negativos, mensais, de muco nasal e lesão cutanea, em 7, o exame do suco ganglionar era positivo.

Esta pesquisa ganha de interesse nos doentes candidatos á alta

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condicional ou definitiva, pois fornece elementos de grande valor para se estabelecer o prognostico da doença.

Por isso, achamos que a pesquisa do bacilo de Hansen pela pun­ção ganglionar deve ser praticada sistematicamente nos doentes can­didatos á alta hospitalar e, principalmente, naqueles que se acham em tratamento em ambulatorios, candidatos á alta condicional ou de­finitiva.

A mucosa nasal foi apontada como séde inicial das lesões pro­duzidas pelos bacilos de Hansen. Jeanselme e Laurens (53) , em 1897, foram os primeiros a emitir a hipótese de que é a pituitaria a séde da lesão inicial da lepra.

A' Conferencia de Berlim, em 1897, Sticker (111) apresenta o resultado de estudos realizados nas Indias e no Egito, e se faz o pioneiro, o maior e o mais convicto defensor da teoria nasal.

Esta concepção encontra apoio nas observações de Falcão (31), apresentadas ao Congresso de Lisboa, em 1906, baseadas no exa­me de individuos, que, tendo convido com leprosos, nenhum outro sintoma apresentavam a não ser uma ulceração localizada ao nivel do septo e uma ligeira rinite. Lembra que, em 1892, em Viena, chamou a atenção sobre um dos sintomas de que mais se queixam os leprosos — a rinite seca e as epistaxes. A' Conferencia de Ber­gen, em 1909, Falcão (32) apresenta outras observações identicas. Acredita, este autor, na existencia provavel de uma lesão primitiva infectante, como para a sifilis, tendo como logar de eleição a mu­cosa nasal, especialmente a que fórra o septo.

Rogers e Muir (102) julgam a rinite seca o sintoma precursor mais frequente da lepra.

E', sem duvida, a rinite uma das fontes mais frequentes de pro­pagação da lepra, A contaminação se efetua mais facilmente porque os leprosos eliminam um grande numero de bacilos, no periodo ini­cial, quando ainda ninguem e nem eles proprios suspeitam da natu­reza da sua doença, pois não trazendo, muitas vezes, nessa epoca, nenhum sinal exterior de lepra, não são reputados perigosos para a comunidade.

Mota (87) constata a presença de bacilos de Hansen no muco nasal de dois comunicantes, que não apersentavam nenhuma outra manifestação de lepra a não ser uma rinite cronica. E Gougerot (39) relata o caso de um medico grego, que o consultou, por re­ceiar ter contraido a lepra, não apresentando nenhuma lesão cuta­nea, apenas sinais de rinite que datavam de sete anos; o exame do muco nasal revelou globias de bacilos de Hansen.

Convem notar que, tanto o coriza como a epistaxe, são fenomenos comuns e passageiros, sobretudo nas crianças.

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Entretanto, não foram essas as conclusões a que chegaram Brinckerhoff e Moore (15), no Hawai, expostas á mesma Confe­rencia de Bergen, em 1909, pois não encontraram lesões nasais e bacilos de Hansen nos doentes precoces, mas sómente nos casos de lepra confirmada. Ás mesmas conclusões chegou Leboeuf (60) , na Nova Caledonia.

Para Rogers e Muir (102), o fato de não se encontrar bacilos na mucosa nasal, depois de cuidadosa raspagem, não exclue uma infecção por essa via, ou uma porta de entrada nasal para os ba­cilos. Os bacilos penetram pelo nariz e se espalham através dos linfaticos e circulação sanguinea para outras partes do corpo, des­aparecendo a lesão inicial do nariz desde que outras lesões comecem a se manifestar. Deste modo, em muitos casos originariamente in­fectados pelo nariz, a mucosa nasal fornece resultados negativos.

Aliás, Leloir (67), a quem devemos as melhores e as mais com­pletas observações de doentes de lepra, se bem que de casos avan­çados da doença, já se referia no seu notavel Tratado da Lepra, em 1886: "Na mucosa nasal e em particular ao nivel do septo, for­mam-se muitas vezes, desde o inicio do mal (porque as lesões da mucosa nasal parecem mais precoces em geral que as das outras mu­cosas) infiltrações lepromatosas de ordinario móles e lividas. Estas apresentam uma grande tendencia á exulceração e á ulceração." E mais adiante: "Estas ulcerações se mostram em geral mais cêdo que as das outras regiões do tegumento mucoso ou cutaneo."

Goldschmidt (35) , em 1894, refere-se ao fato, que ha muito vinha chamando a sua atenção, na Ilha da Madeira, de que no inicio da doença a pituitaria apresenta-se espessada; em curetagens su­perficiais lhe foi dado, muitas vezes, descobrir bacilos de Hansen.

A alteração da pituitaria, pela sua frequencia e precocidade, diz Jeanselme (49), pode ser considerada como a lesão incial num certo numero de doentes de lepra.

Estudando Muir (90), na India, perto de 1.000 casos incipien­tes, mostra a preponderancia de lesões irradiando do nariz como um centro, provavelmente uma infecção nasal, propagando-se atra­vés dos linfaticos da face.

Ao contrario, Marchoux, Chorine e Koechlin (82) dizem que a pituitaria, quando existem lesões na face, é quasi sempre doente, mas, em logar de ser primitivamente atingida, ela não o é sinão se­cundariamente. Explicam, estes autores, que sendo a pituitaria, no homem, extremamente rica de globulos brancos, sobretudo na região superficial do corion, e de nodulos linfaticos, disseminados nas ma­lhas do tecido conjuntivo, é evidentemente esta a razão da infecção tão frequente dessa mucosa, sobre a qual se desenvolvem pequenos lepromas e se formam pequenas ulceras, de onde se escapam os ba­cilos que se encontram no muco nasal.







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Gougerot e Carteaud (41) e Gougerot e Aubin (40), que en­contraram bacilos em mucosa nasal sem lesão aparente de lepra, dizem que mesmo que a mucosa pareça normal, não nos devemos contentar com um simples esfregaço e sim fazer uma curetagem, ou mesmo uma biopsia superficial. A proposito, Jeanselme (51) cha­ma a atenção para o fato, que muitas vezes lhe foi dado constatar, de que o bacilo de Hansen pode atravessar a barreira epitelial, não oferecendo nenhuma alteração histologica. E Rogers e Muir (102) vão mais adiante, dizendo que a mucosa é pela sua estrutura mais sujeita a permitir a passagem dos bacilos do que a péle. O catarro nasal é muito mais comum do que a dermatite; isto devido á maior facilidade que têm os germes patogenicos de penetrar no epitelio ciliado do que no estratificado. Lembram que os bacilos da lepra serão tambem capazes de invadir mais facilmente o epitelio da mu­cosa do que o da péle.

Os estudos feitos, em 1922, por Gomez, Basa e Nicolas (37), em Culion (Filipinas), vieram mostrar que as lesões iniciais da lepra se localizam mais frequentemente na péle e não no nariz. Exami­naram clinica e bacterioscopicamente a péle e o nariz de todas as crianças, filhos de leprosos, nascidos até 1921 e residindo na Co­lonia, e constataram a presença de lesões cutaneas que eram bacte­rioscopicamente positivas, enquanto que a mucosa nasal, em alguns casos com ulcerações, era bacterioscopicamente negativa. Nos ca­sos em que o muco nasal era bacterioscopicamente positivo, havia lesões definidas no septo, e nestes casos existiam invariavelmente le­sões cutaneas bacterioscopicamente positivas.

Se a contaminação pela mucosa nasal é plausivel, em alguns casos, como diz Jeanselme (52), não podemos, entretanto, genera­lizar e concluir que a inoculação se faz sempre pela via nasal.

Da rapida exposição que acabamos de fazer, dos fatos mais importantes encontrados na literatura, e do que nos foi dado obser­var, concluimos que casos existem, realmente, em que o primeiro si­nal aparente da doença é dado pela mucosa nasal, não querendo isto dizer que as lesões aí localizadas sejam primarias. A nosso ver, são antes manifestações secundarias, indicando já a generalização do mal.

Para ilustrar o assunto, apresentamos algumas observações des­tacadas do nosso arquivo do Hospital:

OBSERVAÇÃO IIJ. P. (n.° pront. 4386), 35 anos, bran‑

co, brasileiro, solteiro, operario, internado em 19-XI-30. Informa que, em 1928, após uma gripe febril, que durou nove dias, teve uma rinite com epistaxe, e sómente algum tempo depois é que notou que o dedo auricular da anão esquerda era insensivel, pois se queimara varias vezes sem sentir.

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OBSERVAÇÃO III — E. G. (n.° pront. 300), 27 anos, branca, brasileira, solteira, domestica, internada em 18-VI-32. Com a idade de 14 anos começou a ter frequentes e abundantes epistaxes, que se prolongaram durante um ano, findo o qual varias maculas critematosas lhe apareceram na coxa direita.

OBSERVAÇÃO IV R. P. (n.° pront. 6263), 22 anos, branco, argentino, solteiro, mecanico, internado em 6-X-32. Em 1928, começou a notar que, frequentemente, sentia o nariz entupido com acumulo de crostas; não deu importancia ao fato prosseguindo a sua vida normalmente, até que, em 1930, notou falta de sensibilidade na coxa direita e, pouco tempo depois, aparecerem-lhe outros sintomas da doença.

OBSERVAÇÃO V — P. P. S. (n.° pront. 4402), 15 anos, branco, brasileiro, internado em 23-XII-32. Refere que, ha quatro anos, mais ou menos, teve varias epistaxes seguidas, e sómente um ano depois é que apareceu-lhe a primeira lesão cutanea: um tuber­culo localizado na coxa direita.

OBSERVAÇÃO VI E. B. M. (n.° pront. 235), 38 anos, branco, brasileiro, solteiro, dentista, internado em 25-VII-34. Re­lata que, em 1913, começou a sentir entupimento no nariz, que persistiu durante dois anos, quando notou anestesia no pé esquerdo e, logo depois, maculas generalizadas nos membros superiores e in­feriores e na face.

OBSERVAÇÃO VII — E. L. (n.° pront. 11311), 25 anos, branco, brasileiro, casado, motorista, internado cm 5-VIII-36. Ha um ano e meio, aproximadamente, apareceu-lhe uma ulceração no nariz, que ainda persiste, ocasionando frequentes epistaxes; tempos depois, notou que a fronte tornara-se avermelhada e ligeiramente infiltrada.

Ao lado da teoria nasal, defendem, outros autores, a hipótese de que a penetração do bacilo de Hansen se faz pelo tegumento cu­taneo, pretendendo com isso admitir que o logar da inoculação é onde se localiza a lesão inicial.

Na péle, o acidente inicial é referido, pela primeira vez, por Bajon (11), em 1777. Plefferkorn (100), em 1797, emite a hipó­tese de que a lepra se inicia por uma lesão da péle, unica e limitada, a que dá o nome de cancro leproso, opinião esta esposada por Leloir (67), Arning (5), Marcano e Wurtz (75), Gougerot (38) e mui­tos outros. Gougerot, Ragu e Weill (42), em 1930, apresentam a observação de um doente, que, durante dez anos, não teve sinão um nodulo, isolado, no antebraço, e sómente depois é que aparece­ram-lhe lesões generalizadas de lepra.

As seguintes observações são de casos em que a doença se iniciou por uma lesão unica, isolada, o chamado cancro leproso:

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