Semiotécnica na aferição dos sinais vitais



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Profª Théia Maria Forny Wanderley Castellões

Unidade III
Semiotécnica na aferição dos sinais vitais


  1. Quais as observações mais comuns?

Temperatura

Pulso


Pressão arterial

Freqüência respiratória




  1. O que essas medidas revelam?

Essas medidas revelam a eficácia das funções corporais circulatória, respiratória, renal e endócrina. Em razão de sua importância são denominados sinais vitais.


  1. Por que sinais vitais?

Por que são parâmetros regulados por órgãos vitais e revela, o estado funcionante deles. A variação de seus valores pode indicar problemas relacionados com insuficiência ou excesso de consumo de oxigênio, depleção sanguínea, desequilíbrio eletrolítico, invasão bacteriana, etc.


  1. A aferição dos sinais vitais é simples?

Os sinais vitais são uma forma rápida e eficiente de monitorização da condição do cliente ou de identificação de problemas e de avaliação da resposta do cliente a prescrição médica e de enfermagem.
5 – Quando verificar sinais vitais?

Na admissão, prescrição médica, protocolos antes e depois de administração de medicações que afetam funções vitais, na presença de alterações nas condições físicas do cliente, antes e após procedimentos invasivos.


Orientações quanto à verificação dos sinais vitais
Os sinais vitais fazem parte do HISTÓRICO DE ENFERMAGEM.

O enfermeiro deve ser capaz de verificar, compreender, interpretar e comunicar os valores adequadamente.

Equipamento adequado.

Conhecer faixa normal dos sinais vitais.

Conhecer historia clinica.

Minimizar fatores ambientais.

Abordar com calma e cuidadosamente.

Demonstrar habilidade.

Informar ao paciente.
Temperatura
Temperatura corporal é a diferença entre a quantidade de calor produzido pelos processos corporais e a quantidade de calor perdida para o ambiente esterno.

O calor é gerado por processos metabólicos nos tecidos mais centrais do organismo, transferido à pele pelo sangue circulante e depois, dissipado no ambiente.

A TEMPERATURA EM SERES HUMANOS PODE VARIAR INDIVIDUALMENTE E TAMBÉM PODE HAVER MUDANÇAS DURANTE O DIA, PELA MANHA MAIS FRIA E NO FINAL DA TARDE MAIS QUENTE.

A FLUTUAÇÃO DA TEMPERATURA É ACEITÁVEL




  • De 36º a 37,4ºC afebril

  • De 37,5º a 37,9ºC estado febril ,

  • De 38º a 40ºC pirexia,

  • Acima de 40ºC hiperpirexia.

  • 44°C óbito

Variação quanto ao local de verificação:



  • Temperatura oral (sublingual) de 36,2º a 37ºC, ---Temp. Superficial

  • Temperatura Axilar de 36º a 36,5ºC, ---Temp. Superficial

  • Temperatura Ingnal de 36º a 36,8º. ---Temp. Superficial

  • Temperatura Retal de 36,4º a 37,5ºC, ---Temp. Central

  • Temperatura do Tímpano de 36,4º a 37,5ºC ---Temp. Central

  • Temperatura Esofagiana 36,4º a 37,5ºC ---Temp. Central

  • Temperatura na Bexiga 36,4º a 37,5ºC ---Temp. Central


Local da verificação é um fator que determina se o paciente está ou não febril, o local mais fidedigno e confiável é o da artéria pulmonar (cateter de Sawn Ganz) oferece leitura do sangue misto.



Fisiologia da Temperatura Corporal


  • Princípios da regulação

A manutenção da temperatura depende de fatores fisiológicos e corporais, ela deve ser mantida constante e dentro de uma faixa normal, é uma relação entre a produção e a perda de calor. Este controle é feito no centro de termorregulação no hipotálamo.

Esse centro recebe mensagens de receptores térmicos de frio e de calor localizados em todo o corpo e, em contrapartida, inicia reações para produzir ou conservar o calor ou aumentar a perda de calor no organismo. O hipotálamo anterior controla a perda de calor, e o posterior a produção de calor.




  • Produção de calor

A principal fonte de calor no corpo é o metabolismo, sendo o calor produzido como um derivado das atividades metabólicas que geram energia para as funções celulares.

O calor é produzido no corpo mediante os hormônios, o processo de oxidação metabólica (atividade física – gasto de energia).

Quando há necessidade de mais calor para manter o equilíbrio são liberadas epinefrina e norepinefrina (neurotransmissores simpáticos), alterando o metabolismo, o que provoca redução da produção de energia e aumento do calor.

O hormônio da tireóide, também aumenta o metabolismo e a produção de calor.

Os calafrios são uma reação do hipotálamo que aumenta a produção de calor e resultam em tremores.

A contração dos músculos pilomotores da pele, causando piloereção, ou “pele anserina”, reduz o tamanho da superfície para minimizar a perda de calor.

Os exercícios aumentam a produção de calor por meio da atividade muscular.


  • Perda de calor

A pele é o principal local de perda de calor. O sangue em circulação traz calor à superfície da pele, onde pequenas conexões entre as arteríolas e as vênulas situam-se logo abaixo da superfície. Essas conexões podem permanecer abertas possibilitando que o calor dissipe para a pele e, assim, para o ambiente externo ou podem se fechar e reter o calor no organismo. O sistema simpático controla a abertura e fechamento de acordo com as mudanças na temperatura central e do ambiente.

Ocorrem outras perdas de calor:



  • Radiação (é a transferência do calor de uma superfície de um objeto para a superfície de outro sem o contato real). -- o sangue flui dos órgãos centrais levando calor para pele e vasos sanguíneos.

  • Condução(transferência do calor por contato direto) – o uso de bolsa de gelo.

  • Convecção(é a transferência do calor para longe do corpo por movimentação do ar) – ventilador

  • Evaporação (transferência da energia -- quando o liquido é transformado em gás), diariamente perdemos de 600 a 900ml pela pele e pulmões – perda insensível.



Mecanismo regulador

Cardiovascular.

Neurológico.
Mecanismo de perda de calor.

Sudorese

Vaso dilatação sangüínea.

Mecanismo de ganho de calor, ou diminuição da perda.

Vaso constricção

Contração do músculo voluntário.

Tremor
IMPORTANTE
Fatores que afetam a temperatura corporal – idade, exercícios físicos, nível hormonal, ritmo circadiano, stress e ambiente.
Variação quanto à faixa etária:

  • Recém-nascido 36,8°C (axilar)

  • 1 – 3 anos 37,7°C (retal)

  • 6 – 8 anos 37 °C (oral)

  • 10 anos – adultos 37 °C (oral)

  • 70 anos - 36°C (oral)

A Hipertermia – temp. de 38º a 40ºC - difere da Pirexia no sentido dos mecanismos de controle da temperatura serem ineficientes.



A Hipertermia ou Pirexia pode ocorrer em: Pós-operatório sob o efeito de anestésico, sepse, reações alérgicas, atividade física...
A Hipotermia – temperatura abaixo de 35º.

Pode ocorrer em: Perda de calor durante cirurgia, pacientes idosos, sepse...
A Febre Neurogênica - resultados de danos no hipotálamo, trauma encefálico ou aumento da pressão intracraniana. (não reage a antipiréticos)
Febre ou Pirexia – É uma síndrome, apresenta um conjunto de sinais e sintomas.

Sintomas –

1º fase – tremores, calafrios e sente-se fria.

2º fase – temperatura maior, sem calafrios, a pessoa sente quente e seca.

3º fase – inicia-se as respostas de perda de calor, a pele se torna quente e ruborizada (vasodilatação).
Aumento da freqüência cardíaca é uma resposta fisiológica do corpo pelo gasto metabólico dos tecidos.

Outros sintomas associados a febre: dor de cabeça, falta de apetite, sede, indisposição, delírio, convulsão, desidratação, diminuição do debito urinário.


Classificação da febre

Febre constante – hipertermia diária com variações de 1ºC. Ex: Sepsemia, febre tifóide.

Febre recorrente – Períodos de apirexia (semanas /dias) intercalados com crises febris.

Febre intermitente - Períodos de crises febris (dias/horas) intercalados com apirexia. Ex: Malária (de 2 em 2dias).

Febre remitente – hipertermia diária, Ex: Tuberculose, SIDA.

Intermação – exposição prolongada ao sol, atividades físicas de trabalho ou desportivas extremas, ambientes com sobrecargas de calor.

O calor deprime a função hipotalâmica, a vítima não transpira. Perda da capacidade termorreguladora.

Sinais e sintomas – tonteira, confusão, delírio, sede, náuseas, câimbras, distúrbios visuais, pele quente e seca. Temperatura superior a 40,6º.

Ocorre lesão em células e órgãos. Se o paciente se tornar inconsciente com pupilas fixas a lesão neurológica permanente.


Cuidados de enfermagem no controle da temperatura corporal.

  1. Atenção aos locais mais indicados e o Tempo de aferição:

oral ( 3 min), retal ( 2 a 3 min) e axilar (7 a 10 min).

  1. A retal é a mais fidedigna.

  2. Idosos tem reações mais lentas, crianças mais rápidas.

  3. Após o banho aguardar de 15 a 30 min para a aferição.

  4. Em pacientes com queimaduras no tórax, fraturas nos membros superiores e furúnculos na região axilar, usar temperatura oral (ingestão de alimentos),

  5. Com hipertermia ou pirexia – banho com água resfriada (redução gradativa de 2 a 3 °C a cada 15 minutos), retirar cobertores, compressas de água gelada na região ingnal e axilar (duração de 20 minutos repetir em 2 ou 3 horas), uso de antipirético.

  6. Com hipotermia – Aquecer, líquido quente.


Pulso

Reflete o funcionamento do sistema circulatório. Medimos em BPM

Pode ser verificado em vários locais do corpo através da palpação ou ausculta.
FISIOLOGIA DO PULSO

O coração é um músculo involuntário e inervado pelo sistema nervoso autônomo por meio do nódulo sinoatrial cardíaco (marcapasso).

Os nervos simpáticos aceleram as contrações e os parassimpáticos as diminuem.
Aproximadamente 60 a 70 ml de sangue (volume sistólico) entram na aorta a cada contração ventricular.

Em cada contração do ventrículo esquerdo para ejetar sangue em uma aorta já cheia, as paredes da aorta distendem-se, criando uma onda de pulso que viaja rapidamente na direção das terminações distais das artérias. As paredes arteriais do sistema cardiovascular expandem-se para compensar o aumento da pressão arterial.

Quando a onda de pulso alcança a artéria periférica, ela pode ser sentida pela palpação suave da artéria contra o osso ou músculo subjacente.
Débito cardíaco é o produto da freqüência cardíaca e do volume sistólico do ventrículo.

Por exemplo, quando ocorre uma hemorragia há uma diminuição do volume de sangue ejetado então como mecanismo de compensação a freqüência cardíaca aumenta para garantir suprimento de sangue celular.
A freqüência em pulso é a quantidade de pulsações sentidas sobre uma artéria periférica ou auscultadas sobre o ápice cadíaco durante 1 minuto. Essa freqüência costuma corresponder à mesma freqüência do batimento cardíaco.
Quando ocorre uma contração ineficiente do coração, que falha em transmitir a onda de pulso para o local periférico, cria um déficit de pulso.

Para analisar o déficit de pulso devemos diminuir a freqüência apical da radial. São necessários dois enfermeiros.

Variação do pulso em relação à idade:


  • Lactentes: 120 a 160 bpm;

  • Idade de 1 a 12 meses: 80 a 140 bpm;

  • Idade 12 meses a 2 anos: 80 a 130 bpm;

  • Idade de 2 a 6 anos: 75 a 120 bpm;

  • Idade de 6 a 12 anos: 75 a 110 bpm;

  • Adolecentes e adultos: 60 a 100 bpm.

  • Com o passar da idade as freqüências ficam mais lentas.


Áreas de verificação do pulso:

    1. Temporal;

    2. Carotídea;----agravo clinico

    3. Apical; (5º espaço intercostal / linha clavicular média)-----lactentes, crianças, ou quando a impossibilidade de se utilizar a radial

    4. Braquial;

    5. Radial;---- escolha

    6. Ulnar;

    7. Femoral;

    8. Poplítea;

    9. Tibial;

    10. Pediosa.

As artérias de escolha são: radial, apical e carotídea.
Características do pulso:


  1. Freqüência:

Variações de freqüência---- taquicardia (acima de 100bpm)

----- bradicardia (abaixo de 60bpm)




  1. Ritmo:

O intervalo entre um batimento cardíaco e outro. É definido como pulso regular ou como pulso irregular (arritmias).


  1. Amplitude:

Reflete o volume de sangue ejetado contra a parede das artérias a cada contração cardíaca, bem como a condição do sistema vascular arterial que conduz ao local do pulso.
TABELA DE DEFINIÇÃO DA AMPLITUDE:

Quantidade ou Representação

Definição

Descrição

0/4+

Pulso ausente

Nenhuma pulsação é sentida apesar de pressão exagerada.

+/4+

Pulso filiforme

Pulsação não sentida com facilidade; leve pressão faz que desapareça.

++/4+

Pulso fraco

Mais forte que a filiforme; leve pressão faz que desapareça.

+++/4+

Pulso normal

Pulsação facilmente sentida; precisa de pressão moderada para que desapareça.

++++/4+

Pulsante

A pulsação é forte e não desaparece compressão moderada.

4. Igualdade:

É a comparação entre os pulsos periféricos.
Cuidados de enfermagem na verificação do pulso


  1. Preparar o cliente emocionalmente;

  2. Preparar o material;

  3. Lavar as mãos;

  4. O cliente é posicionado deitado, sentado, ou semi-sentado, mantendo o braço confortável.

  5. Usar as pontas de três dos dedos da mão sobre a artéria radial, fazendo ligeira pressão.

  6. Observar o relógio e contar durante 1 minuto.

  7. Quando o paciente apresenta pulso regular é possível verificar por 30 seg. e multiplicar por dois.


Pressão arterial

A pressão arterial é a força lateral sobre as paredes de uma artéria, exercida pelo sangue pulsando devido à pressão do coração.

O pico de pressão máxima, quando a ejeção acontece, é a pressão arterial sistólica. Quando o ventrículo relaxa, o sangue que permanece nas artérias exerce uma pressão mínina, é a pressão.

A unidade padrão é mmHg = a altura que a pressão arterial pode elevar uma coluna de mercúrio.

A diferença da pressão sistólica da diastólica é a pressão de pulso. Valor normal é em torno de 40mmHg.
Fisiologia da pressão arterial

A pressão arterial reflete as inter-relações do débito cardíaco, resistência vascular periférica, volume sangüíneo, viscosidade sangüínea e da elasticidade da artéria.

Na medida em que aumenta o débito cardíaco mais sangue é bombeado contra as paredes arteriais fazendo com que a pressão arterial se eleve.

O debito cardíaco pode aumentar como resultado de uma elevação da freqüência cardíaca, da maior contratilidade do músculo cardíaco ou aumento do volume sangüíneo.


Valores normais

  • Pressão sistólica: entre 90 e 140 mmHg

  • Pressão diastólica: entre 60 e 90 mmHg.


Termos corretos

  • Normotenso: pressão arterial normal

  • Hipertenso: acima dos valores normais

Pré-hipertensão= 120-139 /80-89

Estágio 1= 140- 159 /90-99

Estágio 2 = > 160 / > 100




Cuidados de enfermagem no exame da pressão arterial

A medida pode ser feita de forma direta e indireta, o método direto requer procedimento invasivo, um cateter e equipamentos de monitorização eletrônica, o método indireto ou não invasivo é mais comum, necessita de uso de esfigmomanômetro e estetoscópio. O enfermeiro verifica a pressão arterial indiretamente pela ausculta ou palpação.



Técnica de verificação

O esfigmomanômetro é composto por um manômetro de pressão (aneróides e de mercúrio), um manguito oclusivo (tecido ou vinil) que possui no seu interior uma bexiga de borracha inflável e uma pêra de pressão co uma válvula de liberação para inflar o manguito. O tamanho utilizado e proporcional a circunferência do membro.




BRAÇO (cm) CUFF (cm)

6 - 11 2,5 x 5

10 - 11 6 x 12

18 - 26 9 x 18

25 - 35 12 x 23

33 - 47 15 x 33

PROBLEMAS:

Cuff  - PA 

Cuff  - PA 

Tabela com a circunferência do braço e possíveis erros na pressão sistólica e diastólica.



TABELA COM A CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) E POSSÍVEIS ERROS NA PRESSÃO SISTÓLICA E DIASTÓLICA.



CB

cm

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

52

54

Dia

+7

+6

+4

+3

+2

0

-1

-3

-4

-6

-7

-9

-10

-11

-13

-14

-16

-17

Sist

+11

+9

+7

+5

+3

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

-16

-18

-21

-23

-25

Durante a verificação observar:

- Examinar fatores que influenciam a pressão arterial.

- Evitar aplicar o manguito sobre o braço que estiver com o cateter endovenoso e líquidos sendo infundidos.

- O cliente deve ser mantido deitado ou sentado e o braço ao nível do coração.

- A artéria braquial deve ser palpada e o diafragma do estetoscópio deve ser posicionado sobre a artéria . O manguito fica 2,5 cm acima do local da palpação.


Respiração

O sistema respiratório é responsável pela troca de oxigênio e gás carbônico entre a atmosfera, pulmões, sangue circulante e tecido.

Ventilação pulmonar é o movimento dos gases para dentro (inspiração ou inalação) e fora (expiração ou exalação) dos pulmões.

Respiração externa é a troca do oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e as células vermelhas do sangue por Difusão.

Respiração interna é a troca do oxigênio e dióxido de carbono entre as células vermelhas do sangue e as células dos tecidos.
Controle fisiológico

O controle é feito pelos níveis de concentração de CO² no sangue.


Exame das respirações

A medida exige observação e palpação do movimento da parede torácica. FREQUENCIA, RITMO E PROFUNDIDADE


Freqüência respiratória

O enfermeiro deve observar a inspiração e expiração completas quando conta a freqüência respiratória.



  • EUPNÉIA (Normal): em adultos é entre 12 a 20 incursões respiratórias por minuto.

  • BRADIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular, mas anormalmente lenta, menor que 12 rpm

  • TAQUIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular, mas anormalmente rápida, maior que 20 rpm.


Profundidade e ritmo da respiração.

O enfermeiro observa se os movimentos respiratórios são profundos, normais ou superficiais.



As principais alterações respiratórias são:

  • APNÉIA: As respirações cessam por vários segundos. Mais de 4 minutos lesão cerebral, óbito.

  • HIPERVENTILAÇÃO: a freqüência e a profundidade das respirações aumentam.

  • HIPOVENTILAÇÃO: a freqüência e a profundidade das respirações diminuem.

  • RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STONE: a freqüência e a profundidade respiratória são regulares, caracterizadas por períodos alternados de apnéia e hiperventilação.

O ciclo respiratório inicia-se com respirações lentas e superficiais, que, gradualmente, aumentam para freqüência e profundidade anormais. O padrão reverte, a respiração torna-se lenta e superficial, atingindo a apnéia antes de a respiração retornar.

  • RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL: as respirações são anormalmente profundas, regulares e aumentadas em freqüência.

  • RESPIRAÇÃO DE BIOT: as respirações são anormalmente lentas por duas a três respirações, seguidas por um período irregular da apnéia.


Cuidados de enfermagem

    1. O cliente deve estar calmo.

    2. É importante que não perceba a verificação.

    3. Registrar por 1 minuto completo.





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