Semiologia da atm



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Semiologia da Articulação Têmporo Mandibular
A mandíbula é considerada o osso do corpo humano que mais se movimenta: mastigação, fonação e deglutição.

Os músculos são responsáveis pela funcionalidade da mandíbula e nesta ação não só movem esse osso, como orientam a direção dos movimentos dentro das limitações impostas pelos ligamentos.

A ATM e seus ligamentos provêm do aparelho mecânico mastigatório, que pode, clinicamente, funcionar quando uma organização especializada do sistema muscular produz o movimento.

Então, os problemas de disfunção de ATM estão relacionados com a sua neuromusculatura e estão ligados à má oclusão, à perda dos dentes posteriores(porque ocorre diminuição da dimensão vertical da face, determinando pressão sobre a inervação auriculotemporal e corda do tímpano) e ao espasmo da musculatura mastigadora(excessiva tensão dos músculos). Os sintomas constantes provenientes dessa disfunção são a dor e a limitação do movimento, mas outros podem também estar presentes.


Morfofisiologia:
A ATM é um conjunto de estruturas anatômicas, que com a participação de grupos musculares especiais, possibilita que a mandíbula execute vários movimentos durante a mastigação.

Possui inter-relação dental e revestimento de fibrocartilagem. É uma articulação móvel que fica entre a mandíbula e o temporal fazendo articulação da mandíbula com o crânio. É diartrose, bicondiliana e bilateral.

Ela é constituída de:


  • Elementos ósseos: cavidade glenóide e tubérculo articular, ambos no temporal, e côndilo da mandíbula na mandíbula.

  • Cartilagem articular: recobre a cabeça da mandíbula e insere-se no processo zigomático do temporal, no colo do côndilo mandibular e fixa-se ao disco articular.

  • Disco ou menisco: placa fibrocartilogênea, que recobre a cartilagem articular. Entre ela estão os espaços supra-meniscal e infra-meniscal compostos de líquido sinovial que é pobre em energia e tem a função apenas de lubrificar as superfícies articulares.

  • Ligamentos:

O principal é o temporomandibular que parte do tubérculo articular no temporal e vai até o côndilo da mandíbula. Os acessórios são o esfenomandibular que começa na espinha esfenoidal e insere-se na língula da mandíbula, o estilomandibular, que vai do processo estiloide no temporal à face posterior do ramo da mandíbula, e o pterigomandibular que vai do processo pterigóide no osso esfenóide até o trígono retro molar da mandíbula.

Os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula, bem como os que intervêm nos movimentos de lateralidade, protrusão e retrusão da mandíbula fazem parte da ATM, se não topograficamente, pelo menos fisiologicamente; são músculos mastigadores.

Em suma, a ATM se constitui em um sistema em que as partes estão de tal forma intimamente ligadas que o distúrbio ou a má função de qualquer uma delas provoca o desequilíbrio de todo este sistema.
Semiotécnica da ATM:
O exame detalhado da ATM deve obedecer a uma sequência rigorosa, pois os sinais e os sintomas podem variar desde um simples desconforto até a dor intensa. A limitação dos movimentos também são um dado clínico constante. E outros sinais e sintomas podem ou não estar presentes.

Os sinais e sintomas das disfunções da ATM podem ser classificados em:

1-Dor e seqüelas

2-Sons articulares

3-Movimentos mandibulares alterados
Dor e seqüelas
A natureza da dor pode ser melhor descrita como surda. Sua extensão, duração e intensidade variam de um indivíduo para outro. É geralmente unilateral. Quando bilateral, não é simétrica. Talvez a sua intensidade não incomode tanto quanto sua presença inflexível.

Há alguns intervalos sendo a dor perceptível ao acordar, após as refeições(mastigação mais rigorosa) e no final e um dia cansativo.

A dor centraliza-se na ATM e nos músculos, principalmente no masseter, no supra-hióideo nos pterigóideos, no milohióide no genioglosso e nos músculos cervicais. Essa dor localizada é chamada “área de gatilho” ou “trigger área". Porém, grupos musculares mais afastados são dolorosamente envolvidos, e a dor pode ocorrer também, com menor freqüência, em áreas onde não há ação muscular, como arco zigomático, espaço submandibular.

As seqüelas mais freqüentes são a parestesia, vertigem e alteração da audição. A má posição dos côndilos nas fossas articulares ou a pressão exercida por eles nas paredes posteriores pode causar a perda de equilíbrio, porque esta pressão pode ser transmitida ao ouvido médio,causando transtornos ao labirinto e ao sistema neuromuscular.

A parestesia pode ser descrita como alteração transitória da sensibilidade. Nota-se o adormecimento de uma região facial,podendo não estar associada com a dor. Quando estiver associada, a parestesia pode preceder a dor ou excede-la em duração.

A parestesia pode envolver uma sensação térmica ou de queimadura, principalmente na parte posterior do conduto auditivo, quando são realizados os movimentos de abertura da mandíbula. A dor “ardente”, que freqüentemente é descrita como sintoma bucal isolado, envolve o rosto, a língua ou a gengiva e é uma constante nas alterações da ATM, geralmente associada a problemas de má oclusão.


Movimentos mandibulares
A limitação do movimento mandibular é um sinal constante. Isso ocorre devido à contração dos músculos mastigadores, em conseqüência dos estímulos dolorosos. Além da limitação, os movimentos se tornam irregulares provocando um desvio da mandíbula, tanto em relação à oclusão,como durante sua abertura e fechamento.Devido a isso é mais apropriado considerar esta limitação mandibular como um sinal clínico. Observa-se geralmente que a limitação do movimento,quando não associada à dor,deve-se a uma obstrução mecânica no interior da articulação e se sucede a um episódio de estalido sem limitação.

O desvio da mandíbula numa posição de oclusão tem sido observado com o paciente adormecido. Esta posição pode ser mantida por longos períodos e deve-se ao espasmo do pterigóideo lateral do lado envolvido. A oclusão pode ser mantida em alguns poucos contatos, que poderão apresentar uma periodontite dolorosa.


Exame clínico da ATM
Deve seguir a seqüência normal: ordenado, sistemático e completo. Na anamnese, os sintomas deverão ser registrados com clareza, nada se omitindo, pois todas as informações serão úteis ao diagnóstico, prognóstico e plano de tratamento.

O exame físico fornecerá subsídios importantes para a avaliação dos problemas de disfunção da ATM.

Aspectos da abertura da boca, deslocamento dos côndilos nas fossas articulares e estado da musculatura da ATM deverão ser observados.

Abertura da mandíbula


Abertura normal é quando o paciente pode abrir a boca o suficiente para acomodar a ponta dos três dedos entre as bordas incisivas dos dentes superiores e inferiores, sem acusar dor. Uma abertura interincisal de 35 a 55 mm pode ser considerada normal.

É considerada limitação moderada quando a abertura interincisal é restrita à largura de dois dedos, e limitação extrema quando o paciente não ultrapassa 1 a 2 mm de abertura interincisal.

Palpação dos côndilos
Na palpação dos côndilos procura-se verificar as condições de deslizamento, anotando-se quaisquer alterações na excursão, dor e ruídos.

O procedimento clínico da palpação é feito em duas etapas:

1-Pré-trágus: colocam-se os dedos indicadores de ambas as mãos sobre as articulações direita e esquerda na região anterior ao trágus, solicitando-se ao paciente que abra e feche a mandíbula lentamente.

Deverão ser verificados: rotação, translação e uniformidade de movimentos condilares, bem como a ocorrência de ruídos. Um estalo articular muitas vezes é percebido mais facilmente pelo toque do que pelo som.

Deve-se comparar os movimentos condilares em ambos os lados,para saber se há dor ou não e a intensidade.O paciente deverá movimentar a mandíbula para a direita e a esquerda,com os dentes em oclusão,enquanto se procede a palpação bilateral dos côndilos no sentido de pesquisar a movimentação condilar, a dor, crepitação ou outras vibrações articulares.Um estetoscópio pode ser usado para amplificar os sons articulares.

2-Intra-auricular:em frente ao paciente,o examinador coloca o dedo mínimo de cada mão no meato auditivo externo,exercendo pressão suave anteriormente em direção da superfície posterior do côndilo.Enquanto o paciente abre lentamente a boca até uma abertura máxima,observa-se,igualmente rotação,translação,harmonia de movimentos,ruídos e dor à pressão digital.A dor registrada é importante sintoma no diagnóstico diferencial de distúrbios intra ou extra articulares.

Palpação da musculatura
A palpação da musculatura da cabeça e do pescoço é importante em pacientes nos quais há suspeitas de distúrbios da ATM. A finalidade deste exame é localizar regiões dolorosas,sensibilidades ou pontos de desencadeamento da dor(área de gatilho). A palpação deverá ser feita de uma maneira sistemática. Em primeiro lugar devem ser palpados os músculos da cabeça e pescoço, isto é, palpação extrabucal.

Em seguida procede-se a palpação intrabucal dos músculos que compõem a ATM. As alterações poderão ser percebidas através de informações obtidas do paciente e pela verificação de suas reações à palpação. Estas são avaliadas pela observação dos movimentos dos olhos, resposta pupilar(dilatação ou constrição) pestanejamento, movimentos da cabeça, mudança na expressão facial e movimento do corpo.

O músculo esternocleidomastóideo é palpado em toda a sua extensão, utilizando-se a ponta dos dedos. O músculo temporal é palpado sobre a fossa temporal com as pontas dos dedos. O músculo masseter é palpado externamente,bilateralmente.A palpação deve ser feita com os dedos de uma das mãos na boca e os dedos da outra mão sobre o músculo,externamente,apertando-o. A palpação bidigital é feita colocando-se o dedo indicador no interior da boca e o polegar externamente sobre o músculo, pressionando-o. A palpação do pterigóideo medial é feita colocando-se os dedos de uma das mãos na altura da região antigonial da mandíbula e os dedos da outra mão são colocados na porção posterior do soalho. Este procedimento deve ser feito bilateralmente.

Exame da ATM - intrabucal

Neste exame deve-se observar a presença de prótese total, parcial ou fixa. Observam-se interferências nos movimentos mandibulares, principalmente nos lados de trabalho e balanceio. Verifica-se na mucosa jugal, a presença de linha de mordida ou edentações na língua.Os dentes devem ser examinados no sentido de serem observadas cáries. Particular atenção deve ser dirigida ao periodonto, procurando verificar a presença de abscesso, infecção e envolvimento periodontal das bifurcações.

O exame da oclusal é vital para a avaliação da presença ou não de disfunções da ATM. Antes da análise oclusal, deve-se proceder a uma rigorosa observação da configuração estática da dentição,bem como de suas relações:forma do arco,alinhamento e posição dos dentes, perda dental, ”overbite” e “overjet”, ”ciosibites”, bem como a relação oclusal de acordo com a classificação ortodôntica de Angle.


EXPLORAÇÃO COMPLEMENTAR – estado das arcadas dentárias, oclusão e articulação das mesmas, e tonicidade muscular da região.

1- Trauma Oclusal - movimentos laterais c/ dentes em ligeiro contato – palpação da mobilidade dos dentes e sinais radiográficos de trauma.

Fatores Predisponentes: hábitos oclusais(ranger dentes, morder objetos estranhos e bruxismo.)

Manifestação Clínica: mobilidade dentária.

Diagnóstico: migração dos dentes, reabsorção radicular, aumento da mobilidade dentária, dor (na ATM, pulpar, facial atípica, periodontal, alteração da cortical e espaço periodontal, desgaste oclusal atípico.
2- Bruxismo - deslizamento não funcional dos dentes.

Causas: interferências oclusais, tensão psíquica e enfermidade periodontal, e todos os fatores que provocam o “stress” emocional e psíquico.

Diagnóstico: facetas de desgaste oclusal não funcionais, sensibilidade dos músculos da mastigação, aumento do tônus muscular e espasmos, hipertrofia dos músculos mastigadores, rigidez e dor da ATM, e aumento da mobilidade dentária.

SEMIOLOGIA DA ATM
1- Anamnese - (fratura, luxação(deslocamento completo da ATM), subluxa ção(deslocamento parcial ou incompleto-hipermobilidade), artrite ou anquilose-(hipomobilidade).

  • A existência de um trauma anterior, ou alguma infecção com supuração (otite média, osteíte mandibular, parotidite), às vezes são os únicos responsáveis pelo transtorno articular.

  • Investigação geral – sífilis, blenorragia antiga, artrites, etc.

2 - Exame clínico - evidências clínicas



  • A inspeção e palpação - evidencia a saída do côndilo da cavidade articular e seu trajeto através da pele




  • Inspeção: sinais visíveis de tumefação e equimose




  • Palpação: localização da dor, temperatura, textura e rigidez dos tecidos subjacentes, presença ou ausência de sensibilidade e flutuação e as características de aumento de volume (Kerr). Sensibilidade e trajeto condilar (Calzada).




  • Auscultação: crepitações e ressaltos à abertura e fechamento com estetoscópio, distenção articular e subluxações(ruído de grande intensidade ouvido ao longe).


EVIDÊNCIAS CLÍNICAS
- Abertura e fechamento com dor – artrite

- limitação trajeto condilar – contrações e anquiloses

- trajeto excessivo – desdentados

- desvio lateral mandibular – o fechamento da boca é impossível

- boquiaberto c/ projeção ant. do mento- luxação dupla

- desvio do mento p/ o lado sadio – luxação unilateral

- desvio do mento p/ o lado enfermo – fratura

- retrusão da mandíbula – anquiloses antigas

- fratura, ou luxação posterior do côndilo (raro) – anquilose recente

- há ainda uma série de anomalias congênitas e adquiridas (aplasias, hiperplasias, tumores articulares e periarticulares), dor articular.



  • O PACIENTE ANGUSTIADO TEM A SALIVA VISCOSA.

  • NA Disfunção Crânio Mandibular A DOR É LOCALIZADA. QUANDO A ETIOLOGIA É MIOFACIAL, A DOR É GENERALIZADA.

3 - Exames Complementares – radiográficos dos dentes e estruturas periodontais e da ATM, (tomografia, cinefluorografia, artrografia, eletromiografia, etc.)


4 - Análise da oclusão em um articulador.

CONSIDERAÇÕES:


. A ATM executa mais ou menos 600 movimentos por dia.

. Os animais só executam os movimentos de abrir e fechar- jacaré, cachorro, etc.

. O homem faz movimentos de lateralidade, protrusão, retrusão.
. Diagnóstico é feito pela avaliação do paciente e avaliação clínica oral:

(Inicia na sala de espera: analisar os hábitos, cultura, como se expressa, os movimentos da mandíbula, se precisa de tratamento fonoaudiológico. Observar o paciente para direcionar o diálogo e o exame. Relação médico/paciente deve ser excelente ou picaretas estariam cheios de processos.

- Condição dos dentes, inserção óssea e periodontia (usar sonda periodontal).

- Tratamento multidisciplinar: odontologia, fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, medicina, neurologia, alternativo.

- Terapia de suporte/DTM: acupuntura, RPG, shiatsu, homeopatia.
SINAIS - Avaliação Funcional

Limitação de abertura. Abertura bucal: 35 a 40 mm. Com esforço: 50mmm

Dificuldade de lateralidade. Desvios de lateralidade e fechamento

Bruxismo: mordida crônica da bochecha

Deflexão: sai da linha média e volta

Desvio: para o mesmo lado do desvio.

Profª Trindade Joana da Silveira Igrejas Lopes – trindadeigrejaslopes@yahoo.com.br e


SEMIOLOGIA DA ATM NO PRONTUÁRIO
1 - ANAMNESE –

Limitação de abertura. Abertura bucal: 35 a 40 mm. Com esforço: 50mmm

Dificuldade de lateralidade. Desvios de lateralidade e fechamento

Bruxismo: mordida crônica da bochecha

Deflexão: sai da linha média e volta

Desvio: vai pro mesmo lado do desvio

Estalo: som único alto e bem evidenciado e longa duração - Movimentos descoordenados entre o côndilo e o menisco(espasmo do pterigóideo externo).

Estalido: “clic clac”. Sons variados e curta duração.

Salto – o côndilo sai do lugar na cavidade glenóide- Indicador de movimento condilar desordenado na fossa articular, no movimento de abertura e fechamento da mandíbula

Crepitação – “ruídos de areia” – som múltiplo, áspero, tom grave e irritante. Característica em idosos, com processo degenerativo da ATM, principalmente do côndilo.

Subluxação – o côndilo sai do lugar na cavidade glenóide e volta (fica travando). Processo crônico.

Luxação – o côndilo sai do lugar na cavidade glenóide e não volta. Processo agudo (anestesia com meio tubo de cada lado)
Palpação:

0 - sem dor;

1- sensibilidade leve;

2- sensibilidade moderada com desconforto;



3- sensibilidade exagerada.

BIBLIOGRAFIA


  1. MARCUCCI, Gilberto. ESTOMATOLOGIA. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

  2. GENOVESE, W.J. Metodologia do Exame Clínico em Odontologia . 2. ed. São Paulo: Pancast, 1992.

  3. Maciel, Roberto N.– OCLUSÃO E ATM –Santos ed.,

  4. J.J.Barros, Sigmar de Mello Rode. TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES. ed. Santos.

  5. Kerr . DIAGNÓSTICO BUCAL. ed.Mundi

  6. Calzada,EXPLORAÇÃO CLÍNICA EM ESTOMATOLOGIA. ed.Paz Montalvo

  7. Genovese. EXAME CLÍNICO EM ODONTOLOGIA, ed.Panamed



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