Érica correia coelho



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ÉRICA CORREIA COELHO


CAPACIDADE DE LIMPEZA DE DUAS TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO: MANUAL E ULTRA-SÔNICA, COM AUXÍLIO DE DUAS SUBSTÂNCIAS IRRIGADORAS.

ESTUDO COMPARATIVO.
Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Endodontia ao Curso de Especilização em Endodontia da ABO-DF.

Orientador: Prof. Edson Dias Costa Jr.



BRASÍLIA

2000


Dedico este trabalho aos meus queridos e amados pais, pelo investimento na minha educação, apoio e incentivo constantes; e ao meu irmão pela amizade sincera;

Ao Mauro, pelo companherismo, amor, carinho, pela dedicação e paciência nas horas necessárias e pela compreensão nos momentos em que estive ausente.


AGRADECIMENTOS ESPECIAIS



Agradeço especialmente a Deus, pela oportunidade de realizar este projeto e por ter me dado forças para concluí-lo;
Ao meu Orientador, Prof. Edson Dias Costa Júnior, pela habilidade em orientar, pelo exemplo profissional e pelo carinho demonstrado;

Ao Prof.Dr. Sérgio Valmor Barbosa, Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da ABO-DF, por despertar em nós o espírito científico e a consciência profissional.


AGRADECIMENTOS


Agradeço aos Professores do Curso de Especialização em Endodontia da ABO-DF, pelo conhecimento transmitido;


Aos colegas do Curso de Especialização, pelo companherismo e ajuda;

Aos funcionários do Laboratório de Biocompatibilidade de materiais da UnB, pela colaboração na parte esperimental deste trabalho;

À amiga Adriana Oliveira, pelo empenho na coleta dos dentes para realização deste experimento;

Ao Mauro, pelo auxílio nas diversas etapas deste trabalho;

Ao meu irmão Thales, pela ajuda na elaboração dos resultados do experimento;

À amiga Cicília Regina Siqueira, pela colaboração e apoio constantes;

SUMÁRIO



RESUMO

INTRODUÇÃO 1

REVISÃO DE LITERATURA 3

OBJETIVOS 9

MATERIAL E MÉTODO 10

RESULTADOS 13

DISCUSSÃO 16

CONCLUSões 21

ANEXOS 22

ANEXOS I 23

ANEXOS II 27

ABSTRACT 31

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32


LISTA DE TABELAS



Tabela 1 - Dentes Instrumentados com ultra-som: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore 23

Tabela 2 – Dentes Instrumentados manualmente: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore. 23

Tabela 3 – Dentes Irrigados com HCT20: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore. 25

Tabela 4 – Dentes Irrigados com hipoclorito de sódio a 1%: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore. 25



LISTA DE GRÁFICOS


Gráfico 1 – Dentes Instrumentados com Ultra-Som – porcentagem encontrada para cada escore 27

Gráfico 2 – Dentes Instrumentados com manualmente – porcentagem encontrada para cada escore 28

Gráfico 3 - Dentes irrigados com HCT20 – porcentagem encontrada para cada escore 29

Gráfico 4 - Dentes irrigados com hipoclorito de sódio a 1% – porcentagem encontrada para cada escore 30

RESUMO

A limpeza dos canais radiculares, remoção de conteúdo orgânico e inorgânico, é uma etapa importante do tratamento endôdotico. Várias tentativas de se encontrar uma maneira mais eficiente que a instrumentação manual tem sido feitas, entre elas o uso do ultra-som e de diversas substâncias irrigadoras.

Neste trabalho, vinte molares inferiores e vinte superiores tiveram suas raízes distais e palatinas, respectivamente, seccionadas e incluídas em blocos de silicona. Foram divididas em quatro grupos e preparadas da seguinte maneira: Grupo 1 – instrumentados com ultra-som e irrigados com NaOCl a 1%; Grupo 2 – instrumentados com ultra-som e irrigados com HCT20; Grupo 3 – instrumentados manualmente e irrigados com NaOCl a 1% e Grupo 4 – instrumentados manualmente e irrigados com HCT20 .

Os dentes foram seccionados longitudinalmente e avaliados ao microscópio, em seus terços cervical, médio e apical. Nenhuma das técnicas limpou completamante as superfícies das paredes dos canais. Numa comparação entre a técnica manual e ultra-sônica houve diferença apenas no terço cervical, no qual o ultra-som se mostrou melhor. Entre as substâncias irrigadoras não houve diferença significativa na limpeza das raízes irrigadas com uma ou outra nos terços cervical e médio. No terço apical o hipoclorito de sódio foi ligeiramente superior ao HCT20.




INTRODUÇÃO

Ao executar um tratamento endodontico objetiva-se dar condições adequadas ao sistema de canais radiculares para que haja o reparo da região apical e periapical. A limpeza apropriada do canal é de grande importância para o sucesso em endodontia e deve ser alcançada por em um preparo químico-mecânico do sistema de canais composto de debridamento mecânico e irrigação efetiva. A instrumentação dos canais radiculares deixa uma camada de resíduos orgânicos e inorgânicos sobre a parede de dentina chamada “smear layer”. As soluções irrigadoras são grandes auxiliares quando na remoção desta lama dentinária.

Com a finalidade de facilitar e tornar mais eficiente a instrumentação do sistema de canais radiculares, tem-se procurado alternativas às limas manuais. Automatização do preparo dos canais radiculares é conhecida desde o final do século dezenove quando Rollins usou um contra-ângulo de baixa velocidade com apenas 100 rotações por minuto. Desde a década de 50, um grande número de diferentes aparelhos e instrumentos têm sido utilizados com este fim; entre eles o ultra-som, que teve sua primeira aplicação em endodontia descrita por Richman, em 1957. Entretanto, seu uso foi popularizado com os estudos de Martin & Cunningham , a partir de 1976.

Várias soluções são utilizadas na irrigação dos canais radiculares em todo o mundo. Dentre elas, a mais popular é o hipoclorito de sódio. Suas qualidades antimicrobianas são incontestáveis. Todavia, sua toxicidade aos tecidos periapicais tem motivado varias escolas, preocupadas com a biocompatibilidade do que se utiliza dentro dos canais radiculares, a procurar outras opções.

O HCT 20 é uma solução de água de cal com 20% de detergente, que tem sido utilizada com sucesso na irrigação dos canais radiculares. Possui uma baixa tensão superficial e propriedade antimicrobiana comprovada.

Dada a importância da remoção de qualquer remanescente, seja orgânico ou inorgânico, do sistema de canais para o sucesso de um tratamento endodôntico, este trabalho pretende comparar (in vitro) a capacidade de limpeza de duas técnicas de instrumentação; manual e ultra-sônica e duas soluções irrigadoras: o hipoclorito de sódio a 1% e o HCT20.


REVISÃO DE LITERATURA


Sempre que se corta dentina, independente do método, há formação de uma camada de material orgânico e inorgânico sobre a superfície da mesma42. Quando canais são instrumentados, durante terapia endodontica, uma lama de material composta de dentina, remanescentes pulpares, processos odontoblásticos, e algumas vezes bactérias, é formada nas paredes dos canais Esta lama foi primeiro descrita dentro dos canais radiculares por McCOMB & SMITH, 1975 apud SEN e cols35, 1995 e chamada de” smear layer”.



SEN, WESSELINK & TÜRKÜN35 (1995), em uma revisão da literatura sobre “smear layer”, descreveram-na como tendo uma aparência amorfa e granular quando vista ao microscópio eletrônico. Segundo estes autores, as vantagens e desvantagens de se remover esta lama de dentro dos canais ainda são controversas. Vários trabalhos foram citados descrevendo a camada de lama dentinária como uma barreira à penetração de bactérias (VOJONOVIC et al 1973, MICHELICH et al 1980, DIAMOND & CARRAL 1984 apud SEN e cols35, 1995). Por outro lado, WILLIAMS & GOLDMAN42, em 1985, mostraram que a lama dentinária adiou, mas não impediu, a penetração de Proteus vulgaris nos canalículos dentinários. BARKER et al, 1985 e YAMADA et al ,1983 apud SEN e cols35 observaram que bactérias poderiam permanecer na “smear layer” quando não removida, se multiplicar e crescer nos túbulos dentinários . Entretanto, ROCHD et al32 (1996) verificaram que a camada de lama dentinária limitou penetração, in vitro, de S. sanguis em túbulos dentinários.

Outro aspecto considerado pelos autores é a infiltração apical em dentes obturados sem a remoção da camada de “smear layer”. KENNEDY e cols16 (1986) avaliaram trinta e quatro dentes obturados após remoção de “smear layer” e a mesma quantidade cuja camada de lama foi mantida. Houve um aumento significativo da infiltração nos dentes deste segundo grupo.

Quando se deseja a remoção da “smear layer”, as soluções irrigadoras são os grandes facilitadores desta manobra28,16. As limas ativadas por aparelhos ultra-sônicos também são consideradas eficientes na remoção da lama dentinária dos canais radiculares18,19,20,21,22,28,34,40,41.

Várias substâncias tem sido preconizadas para auxiliar instrumentação dos canais radiculares, na tentativa de obter um debridamento o mais efetivo possivel4,8,10,15,23,28,33,35,38 sem prejudicar estruturas do periápice8,9,15,31. Dentre elas, sem dúvida, a mais utilizada é o hipoclorito de sódio. De acordo com PUCCI e REIG apud De DEUS10 (1992), “ o seu emprego no arsenal terapêutico data de 1792”.

De acordo com seus defensores, as três características mais importantes que justificariam seu uso seriam: O seu efeito antimicrobiano10,38, pela liberação de cloro; sua capacidade de dissolução tecidual23 e ausência de toxicidade clínica33.

Entretanto, a literatura apresenta-se bastante controversa neste assunto. SPANGBERG et al.37 (1973) verificou que acima da concentração de 0.5% o hipoclorito apresenta citotoxidade. RUBIO et al.31 (1997) constatou que esta substância inibe a capacidade de aderência dos macrófagos. E ainda, KAUFMAN15 (1989) e BARBOSA8 (1999) citam a não eficácia desta substância contra algumas espécies bacterianas quando utilizado em concentrações abaixo de 1%.

A água de cal, solução saturada de hidróxido de cálcio em água recentemente fervida e resfriada ( cerca de 0,14g de hidróxido de cálcio por cento), também tem sido utilizada na irrigação de canais radiculares10. Esta solução é alcalinizante e suas propriedades, tais como dissolução de proteínas e neutralização de LPS, derivam desta condição8. Entretanto, este irrigante possui uma alta tensão superficial, o que a impede de atingir o sistema de canais por completo7.

BARBOSA & ALMEIDA4 (1987) adicionaram um detergente do grupo lauril a esta solução no intuito de diminuir a tensão superficial. Partindo da solução de hidróxido de cálcio foram preparadas outras, com diferentes pHs e tensões superficiais. Verificou-se maior atividade antibacteriana na mistura de 20ml de detergente a 0,125% + 80ml de solução de hidróxido de cálcio a 0,2%, que foi chamada de HCT20. A taxa de morte de microorganismos, após trinta minutos, foi de 100%.

O que justifica a adição de detergente é uma propriedade de contato entre líquidos segundo a qual o líquido de tensão superficial mais alta difunde-se no de mais baixa até que haja o equilíbrio das tensões (PAIVA & ALVARES apud BARBOSA & ALMEIDA). Os detergentes aniônicos são, ainda, pouco irritantes quando atuam como agente mecânico de limpeza10.

A solução HCT20 vem sendo utilizada há mais de uma década na Universidade de Brasília, com sucesso. Usa-se tanto em todos os casos de tratamento endodôntico.

Alguns materiais cristalinos, como quartzo e tumalina, são dotados da capacidade de converter energia elétrica em mecânica, ou vice-versa. Este fenômeno é chamado Pizoelétrico. Uma outra maneira de gerar movimentos é pela passagem de eletricidade sobre materiais especiais, submetendo-os a um campo magnético, criando vibrações mecânicas e produzindo calor. É o efeito Magnoestritivo. Os instrumentos ultra-sônicos endodonticos são baseados nestes dois fenômenos 10.

O Ultra-som foi utilizado primeiramente em Medicina, na Europa, por volta de 1928. As pesquisas iniciais sobre a aplicação de ultra-som em Odontologia se iniciaram na década de cinqüenta1. O primeiro trabalho publicado relacionando o ultra-som com endodontia foi escrito por RICHMAN, em 19571,2,3,10,11,18,.

Entretanto, só a partir de 1976, com a publicação de MARTIN18 propondo uma técnica de desinfecção de canais , utilizando-se de uma adaptação do equipamento ultra-sônico Wave-Energy System é que se iniciaram as pesquisas sobre aplicação do ultra-som em no preparo biomecânico. Nos anos subseqüentes, principalmente na década de oitenta, inúmeros trabalhos foram publicados20,21,22,24,25 propondo novas técnicas, testando novos aparelhos surgidos no mercado e avaliando as características do preparo biomecânico realizado com ultra-som.

O próprio MARTIN, juntamente com CUNNINGHAM, publicou vários trabalhos avaliando a instrumentação ultra-sônica. Em 198219, comparou a capacidade de limpeza do ultra-som com a de uma técnica de instrumentação manual. No mesmo ano, em outro trabalho21, comparou as duas técnicas no que se refere ao efeito antimicrobiano. Em ambos os estudos a instrumentação ultra-sônica mostrou melhores resultados. Em outra publicação22, avaliou o pós-operatório de pacientes submetidos a tratamento endodôntico com ultra-som e outros cujos canais foram instrumentados manualmente, não houve diferença entre as técnicas.

Outros autores encontraram resultados em concordância com MARTIN & CUNNINGHAM. CAMERON3, em um estudo por microscopia eletrônica, avaliou a remoção de “smear layer” dos canais pela instrumentação ultra-sônica e manual, sendo que a primeira foi mais eficiente. SUNDQVIST & SJÖGREN39 avaliaram a habilidade de eliminar bactérias de dentro do canal de técnica ultra-sônica e manual e constataram que o ultra-som foi melhor. WALKER e cols40 avaliando a quantidade de debris removido do canal verificaram que o ultra-som foi mais eficiente que a instrumentação convencional.

Os defensores da instrumentação ultra-sônica atribuem sua eficácia a propriedades como cavitação e “acousting streaming”. O fenômeno da cavitação é a formação de cavidades no líquido e seus subsequentes colápsos, que são acompanhados de choques hidráulicos intensos o suficiente para destruir objetos metálicos. PITT FORD29 e cols, 1987 não demostraram este fenômeno utilizando Cavi-Endo para instrumentar canais radiculares. Evidenciaram, entretanto, um movimento rápido das partículas do fluido irrigador, como um redemoinho, chamado “acousting streaming”.

Entretanto, várias outras avaliações da capacidade de debridamento da técnica ultra-sônica, quando comparada com outras técnicas, manuais ou mecanizadas, não mostraram diferenças significativas nos resultados. HEARD & WALTON13 comparou quatro técnicas: duas manuais, step-back com e sem preparo cervical; step-back com finalização ultra-sônica e apenas ultra-sônica. Nenhuma se mostrou mais efetiva. SIQUEIRA et al36 avaliaram cinco técnicas de instrumentação e, apesar de todas terem removido a maior parte do conteúdo de dentro dos canais, nenhuma limpou por completo o sistema de canais.

Há ainda os que sugerem que a associação das técnicas manual e ultra-sônica seria a melhor maneira de limpar as paredes dos canais radiculares. CAMERON2, num trabalho recente, utilizou-se de varias combinações de técnicas e soluções irrigadoras e observou que a combinação de manual e ultra-sônica parece ter minimizado a presença de plug de dentina apical. WALLER e cols41 confirmaram estes resultados.

Assim como nas avaliações da capacidade de limpeza e debridamento, trabalhos avaliando características da instrumentação ultra-sônica mostram resultados controversos. ABDULLA & MAHMOUND1 analisando os efeito da instrumentação ultra-sônica em canais radiculares verificaram que este método é mais rápido que a instrumentação manual, esta, porém, deforma menos o canal. ZMENER & BENEGAS42 , numa comparação entre três técnicas de preparo de canais, o ultra-som causou maior transporte de forame. Segundo PEDICORD26 et al, a instrumentação manual foi mais rápida e mudou menos a forma do canal. NAGY26 e cols, pela superposição de radiografias antes e após instrumentação, concluíram que os dentes instrumentados com aparelho ultra-sônico tinham menos assimetria que os instrumentados com outros aparelhos. EHRLICH11 não encontrou diferença entre técnicas quando avaliou o transporte apical.


OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho é comparar a capacidade de limpeza das superfícies das paredes dos canais radiculares de duas técnicas de instrumentação: manual e ultra-sônica e de duas substâncias irrigadoras: HCT20 e hipoclorito de sódio a 1%.


MATERIAL E MÉTODO


Quarenta dentes, sendo 20 molares inferiores e 20 molares superiores estocados em formalina a 1 % foram utilizados neste estudo. As coroas foram seccionadas a 2mm da junção cemento-esmalte com disco de carborundum e peça de mão. Em seguida, as raízes palatinas dos molares superiores foram separadas das vestibulares por um corte feito na furca, o mesmo foi feito com as raízes distais dos molares inferiores. As raízes palatinas foram numeradas de 1 a 20 e as distais de 21 a 40 com caneta para retroprojetor na própria superfície dentinária. A patência do canal foi estabelecida introduzindo-se uma lima de número 10 até que sua ponta pudesse ser vista no forame. O comprimento de trabalho foi determinado recuando-se 1mm desta medida.

Já com a medida do comprimento de trabalho, raízes foram fixadas em blocos de silicona (Optosil e Xantopren). Para esta fixação, foram utilizadas fôrmas com cavidades cúbicas. Manipulou-se uma colher medida de Optosil com o catalisador conforme instruções do fabricante e inseriu-se dentro das formas, obtendo-se cubos de Optosil. Antes que este material completasse sua presa foi feita uma cavidade no meio do cubo para abrigar as raízes. Em seguida, manipulou-se o Xantopren conforme instrução do fabricante e, com auxílio de seringa plástica para inserção de material de moldagem, preencheu-se a cavidade antes feita no Optosil com Xantopren. Imediatamente após inseriu-se a raiz, segurando até que o material tomasse presa. Os blocos de silicona foram numerados de acordo com a numeração dos dentes.

Os dentes foram divididas em quatro grupos de dez raízes cada, sendo cinco inferiores e cinco superiores em cada grupo.

Grupo 1 – instrumentados com ultra-som e irrigados com NaOCl a 1%

Grupo 2 – instrumentados com ultra-som e irrigados com HCT20

Grupo 3 – instrumentados manualmente e irrigados com NaOCl a 1%

Grupo 4 – instrumentados manualmente e irrigados com HCT20

Os canais dos grupos 1 e 2 foram instrumentados com aparelho ultra-sônico da DabiAtlante: Profi AS utilizando a técnica descrita por MARTIN & CUNNINGHAM18: As raízes foram primeiramente instrumentadas com a lima 15 manualmente. Uma lima de mesmo calibre foi colocada no aparelho e acionada dentro do canal, na medida do comprimento de trabalho por 10 segundos sem nenhuma movimentação. Passado este tempo, realizou-se movimentos de cima para baixo, com baixa amplitude, e circunferenciais, simultaneamente. A irrigação nestes dois grupos foi a própria do aparelho que possui recipiente para solução irrigadora.

As raízes do segundo e terceiro grupos, tiveram seus canais instrumentados manualmente pela técnica step-back. Foram alargados apicalmente usando limas tipo K (Sendoline) em sequência númerica , da lima # 15 a # 35. Em seguida, foi feito escalonamento até lima #45, recuando 1mm a cada lima. A irrigação neste caso foi realizada com seringa descartável de 10 ml e agulha gauge tamanho 27. A cada troca de lima 1ml foi utilizado e 5 ml na irrigação final.

Após instrumentação, as raízes foram seccionadas longitudinalmente. Para evitar que raspas de dentina entrassem no interior dos canais o corte não pode ser feito diretamente com o disco, como anteriormente. A entrada do canal foi fechada com bolinha de algodão. Em seguida, foi feito um sulco longitudinalmente, nas faces distal e mesial da raiz. Neste sulco, encaixou-se um cinzel cirúrgico e com auxílio de um martelo “partiu-se” raiz ao meio.

Para análise microscópica, atribuíram-se escores para classificar a limpeza ou não dos terços cervical , médio e apical de cada raiz, de acordo com a escala que se segue:


  • Escore 0 - superfície totalmente limpa;

  • Escore 1 - superfície com 75% de extensão limpa;

  • Escore 2 - superfície com 50% de extensão limpa;

  • Escore 3 - superfície com 25% de extensão limpa;

  • Escore 4 - superfícies totalmente sujas.

NA - não avaliado
A análise estatística dos resultados foi feita submetendo os mesmos ao teste de Kruskal-Wallis.

RESULTADOS


Os resultados da avaliação dos terços cervical, médio e apical de cada dente foram mensurados em número absoluto, ou seja, quantas superfícies em cada grupo receberam escore 0, 1, 2, 3, ou 4. Em seguida, foi realizada uma avaliação percentual dos valores encontrados. Estes resultados estão expressos nas Tabelas 1, 2, 3 e 4 e nos Gráficos I, II, III e IV

Nas raízes instrumetadas com ultra som, o terço médio foi o mais limpo, 75% (15 raízes) receberam escore 1(75% de limpeza nas superfícies). Não houve diferença significativa entre os terços cervical e apical deste grupo. No terço cevical, 40% obtiveram escore 1 e 45% o escore 2 (50% de limpeza nas superfíces); enquanto que no terço apical estes valores foram 35% e 40% respectivamente. Apenas o terço apical teve duas superfícies que receberam escore 4, ou seja, estavam completamente sujas. (Ver Tabela 1 e Gráfico I).

Nos dentes instrumentados manualmente, observou-se que o terço médio também foi o mais limpo (Gráfico II e Tabela 2), com 55% dos dentes recebendo escore 1. No terço apical, apenas duas raízes receberam o escore 1, 50% recebeu escore 2 e os outros 40% escores 3 e 4. Somando esses resultados, 90% dos dentes instrumentados pela técnica manual, no terço apical, apresentavam as superfícies, no mínimo, com metade da extensão suja.

Não houve diferença significativa entre os resultados das duas técnicasna observação do terço cervical das raízes, 40% dos dentes de cada grupo recebeu escore 1. (Ver Tabelas 1,2 e Gráficos I,II).
Em ambos os grupos o terço médio foi mais limpo, sendo que uma porcentagem maior dos dentes instrumentados com ultra-som recebeu escore 1; por outro lado nos dentes instrumentados pela técnica manual, neste terço médio, nenhum tinha superfície completamente suja (escore 4).

Observa-se diferença no terço apical destes dois grupos. Encontrou-se superfícies mais limpas nos dentes instrumentados com ultra-som. Entretanto, estatisticamente, segundo o teste de Kruskal-Wallis, esta diferença não é significativa.

As tabelas 3 e 4 e seus respectivos Gráficos III e IV mostram os resultados da avaliação das raízes levando em consideração as substâncias irrigadoras utilizadas durante instrumentação.

No Gráfico III e tabela 3 estão os resultados dos dentes irrigados com HCT20. Os terços cervical e apical apresentam valores bastante semelhantes, enquanto no terço médio há um percentual maior de dentes com escore 1, ou seja, mais limpos (75% da extensão da superfície limpa).

Nos dentes cuja solução irrigadora do preparo químico-mecânico foi o hipoclorito de sódio a 1%, houve uma maior diferença na limpeza entre os três terços. No terço cervical, 45% receberam escore 1(mais limpa); o terço médio teve 75% das superfícies com escore 1; enquanto o terço apical apenas 20%. (Tabela IV)

Numa comparação dos gráficos III e IV observa-se que no terço cevical não houve muita diferença entre as duas substâncias irrigadoras. Nos dentes irrigados com HCT20, 35% receberam escore 1, 35% escore 2, 25% escore 3 e 5% escore 4; nos dentes irrigados com hipoclorito de sódio a 1%, 45% receberam escore 1, 40% o escore 2 e 15% o escore 3, não havendo registro de escore 4.

No terço médio, das 20 raízes analizadas, 15 das irrigadas com hipoclorito de sódio obtiveram escores 1, contra 11 das irrigadas com HCT20. Mas , se somarmos os dentes que ficaram com escores 3 e 4, ou seja, com pelo menos 75% da superfície suja, praticamente não houve diferença. No grupo do hipoclorito, uma raíz obteve escore 3 e duas o escore 4 , totalizando 15% e no grupo do HCT20 quatro obtiveram escore 3 e nenhuma escore 4, o que representa que 20% estava nesta faixa considerada mais suja.

No terço apical, houve uma diferença maior, somando-se as raízes com escores 3 e 4, ou seja, as superfícies mais sujas, verificar-se-á que no grupo do hipoclorito, cinco dentes estão nesta faixa, perfazendo um total de 25%. No grupo do HCT20 este total foi de 40%. Estatisticamente estes resultados não são significativos.

Deve-se observar que não houve registro de escore zero para nenhuma superfície analisada e duas superfícies não puderam ser avaliadas devido a falha no corte longidunal que impediu a visualização da superfície ao microscópio.

DISCUSSÃO

Na escala de escores adotada neste trabalho para avaliação da limpeza das paredes dos canais, o escore zero seria atribuído a superfícies completamente limpas; entretanto, não houve registro deste escore na avaliação dos resultados. Portanto, nenhuma das duas técnicas utilizadas neste trabalho para o preparo biomecânico dos canais atingiu uma limpeza total nas superfícies das paredes dos canais. Este resultado está de acordo com outros estudos sobre limpeza do sistema de canais13,34,40.

A literatura contém inúmeros trabalhos sobre instrumentação ultra-sônica, entre eles, muitos avaliando a capacidade de limpeza destes aparelhos; porém, com metodologias variadas. CAMERON2 (1995), num estudo sobre os fatores que afetam a eficiência clínica do ultra-som, realizou uma pequena revisão de literatura sobre as diferentes técnicas clínicas e experimentais utilizadas pelos autores.

Nesta revisão, as seguintes variações foram notadas. Quando dentes humanos foram utilizados no estudo, estes foram imediatamente antes extraídos (Alaçam 1987 apud CAMERON2) ou estocados em solução salina (Griffiths & Stock 1986 apud CAMERON2, 1995), formalina (Tauber et al 1983 apud CAMERON2, 1995) ou timol (Murgel et al 1991 apud CAMERON2, 1995) por até 12 meses. Alguns dentes tiveram suas coroas secionadas antes (Baungartner & Mader 1987, Tang & Stock 1989 apud CAMERON2, 1995), outros foram instrumentados através de cavidades de acesso (Cameron2 1983). Ultra-som foi gerado por efeito pizoelétrico (Murgel et al 1991, apud CAMERON2, 1995) e magnoestritivo (Cameron 1983, Ciucchi et al 1989 apud CAMERON2, 1995) das unidades clínicas e transmitidas ao canal por uma ponta endossônica modificada (Tauber et al 1983 apud CAMERON2, 1995) ou por limas ultra-sônicas. A potência utilizada variou de baixa (Abbott et al 1991, Griffths & Stock 1986, apud CAMERON2, 1995) a alta (Ciucchi et al 1989 apud CAMERON2, 1995).

Outras diferenças estão na maneira de avaliar os resultados. A maioria dos autores utiliza a escala de escores para avaliação microscópica13,34. WALKER40 (1999) utiliza fotomicrografias das secções dos dentes colocadas sobre um esquadro transparente, no qual os esquadros com debris são contados e divididos pelo número total de squares. Esta avaliação permite uma análise mais sensível dos resultados, segundo o autor. WALLER41 (1980) preencheu os canais antes da instrumentação com uma gelatina contendo material radioisótopo e mensurou a perda de radioatividade após o tratamento.

Tantas variações podem ser a explicação para tantas controvérsias nos resultados de pesquisas como estas. Os resultados do presente trabalho, quando comparadas as técnicas manual e ultra-sôncia de instrumentação dos canais radiculares, não evidenciam diferenças significativas na avaliação dos terços cervical e médio, concordando com trabalhos de SIQUEIRA e cols36,1997 e HEAD & WALTON13, 1997. Neste último, inclusive, o autor cita o terço médio como tendo sido o mais limpo, de acordo com o encontrado no presente estudo.

Apenas no terço apical dos dentes avaliados neste trabalho, o ultra-som proporcionou melhores resultados que a técnica manual. O que poderia ser explicado pelo fenômeno de “ acoustic streaming” , que consiste na movimentação de partículas de um fluido a partir de uma superfície vibrante. O movimento se assemelha ao de um redemoinho e segundo PITT FORD29 1987, estaria mais concentrado na porção apical da lima. Isto explica também o maior desgaste no terço apical dos canais instrumentados com ultra-som. Apesar de não ser o objetivo deste estudo, observou-se que os canais instrumentados por esse método tiveram sua forma final alterada para um cone invertido.

Observou-se também, nas raízes distais de molares inferiores, que as margens vestibulares e linguais ou palatinas do canal estavam mais sujas que a porção central, como se as limas do ultra-som não tivessem encostado nestes locais. Como estes canais são “em forma de fita”, o ultra-som parece não conseguir atingir toda a superfície do canal, Nas raízes inferiores instrumentadas manualmente notou-se uma maior uniformidade na limpeza dos canais.

Vários também são os trabalhos que avaliam como a substância irrigadora auxilia na limpeza dos canais. E assim como nas técnicas de instrumentação, há muita controvérsia na escolha da melhor solução para auxíliar no preparo dos canais.

É indiscutível a produção de uma camada de material orgâncio e inorgânico aderiada às paredes dos canais instrumentados por meio de qualquer técnica. O que se discute é a necessidade ou não da remoção completa desta camada. Alguns autores atribuem a ela a função de impedir a penetração de bactérias para dentro dos túbulos dentinários (VOJONOVIC et al 1973, MICHELICH et al 1980, DIAMOND & CARRAL 1984 apud SEN e cols35, 1995); já WILLIAMS & GOLDMAN42, acreditam que a mesma adia, mas não impede esta penetração. Há ainda os que acreditam que a não remoção desta camada interfere na adesão dos cimentos obturadores e aumenta a infiltração apical16.

Muitas substância tem sido testadas para este fim. Entre elas o hipoclorito de sódio. Apesar de sua capacidade de dissolução de tecidos orgânicos23, a capacidade de remoção de “smear layer” das paredes dos canais radiculares instrumentados têm sido considerada insuficiente35.

O HCT20 também foi avaliado quanto capacidade de retirar a camada de lama dentinária das paredes dos canais por BARBOSA8, apresentando resultados semelhantes ao EDTA. A presença de detergente em sua composição parece ser responsável por esta característica. O lauril sulfato de sódio, detergente utilizado na composição do HCT20 , foi comparado por LEHMAN et al17 ao hipoclorito de sódio quanto a capacidade de limpeza de canais; não havendo diferença entre as duas substâncias.

No presente estudo, não houve diferença entre as duas substâncias utilizadas (HCT20 e hipoclorito de sódio a 1%) na avaliação dos terços cervical e médio das raízes. No terço apical houve um pequena diferença a favor do hipoclorito de sódio. 40% das superfícies dos dentes irrigados com HCT20 estavam com 75% de sua extensão suja contra 25% das superfícies dos dentes irrigados com hipoclorito de sódio. Uma explicação pare este resultado seria o fato do HCT20 conter hidróxido de cálcio em sua composição. Este componenete, por ser um pó, qualquer excesso mínimo se precipita, formando até um corpo de fundo no reipiente em que é acondicionado. O ato de levar o mesmo à senringa suspenderia estas partículas que seriam levadas para dentro do canal e se precipitariam nas paredes dos canais.

Estudos avaliando a capacidade de limpeza de técnicas de instrumentação ou soluções irrigadoras são realizados, normalmente, in vitro. A extrapolação de seus resultados para a clínica merece cuidados, já que as condições de trabalho não são as mesmas. Estes experimentos, porém, têm sua validade pois nos permitem investigar e obter subsídios para uma escolha consciênte dos meios para melhor realisar um tratamento endodôntico.


CONCLUSões

Com base nos resultados encontrados pode-se concluir que:

1 – Nenhuma das duas técnicas de instrumentação dos canais radiculares limpou completamente as superfícies das paredes dos canais radiculares;

2 – O terço médio foi o mais limpo e o terço apical o menos limpo por ambas as técnicas de instrumentação;

3 - O terço apical dos dentes instrumentados com a técnica ultra-sônica apresentaram-se ligeiramente mais limpos que a mesma região dos dentes preparados pela técnica manual; entretanto, estatisticamente esta diferença não é significativa.

4 – Não houve diferença significativa na limpeza dos canais radiculares entre os dentes irrigados com hipoclorito de sódio e HCT20.



ANEXOS

ANEXOS I



T
abela 1 - Dentes Instrumentados com ultra-som: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore

NA – Superfícies não avaliadas.

Tabela 2 – Dentes Instrumentados manualmente: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore.





Legenda das tabelas:

  • Escore 0 - superfície totalmente limpa;

  • Escore 1 - superfície com 75% de extensão limpa;

  • Escore 2 - superfície com 50% de extensão limpa;

  • Escore 3 - superfície com 25% de extensão limpa;

  • Escore 4 - superfícies totalmente sujas.


Tabela 3 – Dentes Irrigados com HCT20: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore.

N
A – Superfícies não avaliadas.



Tabela 4 – Dentes Irrigados com hipoclorito de sódio a 1%: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore.




Legenda das tabelas:

  • Escore 0 - superfície totalmente limpa;

  • Escore 1 - superfície com 75% de extensão limpa;

  • Escore 2 - superfície com 50% de extensão limpa;

  • Escore 3 - superfície com 25% de extensão limpa;

  • Escore 4 - superfícies totalmente sujas.

ANEXOS II




Gráfico 1 – Dentes Instrumentados com Ultra-Som – porcentagem encontrada para cada escore

* Os números dentro das colunas correspondem ao no absoluto de dentes aos quais foram atribuídos cada escore.

Gráfico 2 – Dentes Instrumentados com manualmente – porcentagem encontrada para cada escore

* Os números dentro das colunas correspondem ao no absoluto de dentes aos quais foram atribuídos cada escore.
Gráfico 3 - Dentes irrigados com HCT20 – porcentagem encontrada para cada escore

* Os números dentro das colunas correspondem ao no

absoluto de dentes aos quais foram atribuídos cada

escore.


Gráfico 4 - Dentes irrigados com hipoclorito de sódio a 1% – porcentagem encontrada para cada escore

* Os números dentro das colunas correspondem ao no absoluto de dentes aos quais foram atribuídos cada escore.

ABSTRACT


The root canal cleanness is on of the most importante step of the endodontic therapy. Many atemptts to find a more efficient technique to instrument root canal system have been done. The ultrassonic instrumentation is one of them.

In the present work, twenty root canals were prepared with endossonic technique and twenty with step-back, manual, one. In each group, two solutions were used as irrigants, HCT20 on ten roots and sodium hypoclorit on the other ten.

The roots were cracked longitudinaly and investigated under a microscope using five scoring systems.

There were no differences between both, ultrassonic or manual instrumentation technique, neither between the solutions used as irrigants.

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