Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial: Qual a melhor maneira de se tratar Hipertensão Arterial Sistêmica



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Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial: Qual a melhor maneira de se tratar Hipertensão Arterial Sistêmica?

Rogerio A. Mulinari

Especialidade e Serviço de Nefrologia


Departamento de Clínica Médica e Hospital de Clínicas
Universidade Federal do Paraná
Endereço para correspondência: Rogerio A. Mulinari
Rua General Carneiro, 181 – 12o andar
CEP 80080-900 – Curitiba, Paraná.
Tel.: (041) 262-8664 – Fax: (041) 224-1890

Introdução

O tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) tem se modificado substancialmente nos últimos anos. Reduzir a pressão arterial (PA) passou a ser considerada uma tarefa “fácil”, muitas vezes se resumindo em saber determiná-la. Hoje é possível controlar praticamente qualquer hipertenso, desde que empregado um esquema racional com múltiplas drogas. Apesar destas facilidades, as estatísticas de adesão ao tratamento não têm permitido grandes comemorações. 1 Recentemente, dois documentos importantes abordando a HAS foram divulgados e merecem atenção: o Sexto Relatório do “Joint National Committee” do “National Institutes of Health” Americano (JNC VI), e o III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, das Sociedades Brasileiras de Hipertensão, Cardiologia e Nefrologia. 2 ,3 Contudo, decidir qual a melhor maneira de tratamento requer alguma reflexão.

O Diagnóstico

O diagnóstico proposto é o de uma Síndrome de Hipertensão Arterial e não de pressão alta. Os equipamentos necessários, a técnica apropriada e a padronização do procedimento são fundamentais para assegurar medidas confiáveis. Esta tarefa tem sido considerada enfadonha por alguns, muitas vezes realizada sem o concurso do profissional médico, ou sequer de profissional da saúde. Os critérios pressóricos diagnósticos estão já bem estabelecidos e unificados em 140/90 mmHg para limite da normalidade. A classificação apresenta-se mais simplificada, com intervalos de 10 mmHg na diastólica e 20 mmHg na sistólica e apenas três estágios. O conceito de normalidade limítrofe (130/853, 4 , 5

O Tratamento

Duas situações distintas devem ser analisadas na definição do melhor tratamento para HAS: a) o tratamento populacional e b) o tratamento individual. Os objetivos destas duas modalidades são complementares, mas não superponíveis. O objetivo do tratamento populacional é evitar situações que contribuam para a elevação da pressão arterial ou da morbidade cardiovascular. Já o tratamento individual pretende manter a pressão arterial abaixo de 140 mmHg na sistólica e de 90 mmHg na diastólica, ou menos quando clinicamente indicado, e ainda minorar os fatores de risco cardiovascular modificáveis. 7

Tratamento Populacional

O tratamento populacional pode ser definido como prevenção primária. Este permite que se intervenha precocemente em condições já reconhecidas como capazes de aumentar a morbidade e mortalidade cardiovascular. A intervenção é baseada em modificações nos hábitos de vida comuns à civilização contemporânea e que têm sido descritas como potencialmente capazes de reduzir a pressão arterial ou de retardar a sua elevação a níveis convencionados como anormais. 8 As modificações mais eficientes têm sido redução do consumo de sal, redução do consumo de álcool, controle do peso corporal e a inclusão de atividade física regular. Outras medidas que não interferem diretamente na pressão arterial, mas em doença vascular, incluem proscrição do tabagismo e redução da ingesta de gorduras saturadas e totais. A inclusão de alimentos ricos em potássio, cálcio e magnésio à dieta tem recebido ênfase em populações selecionadas. Algumas destas medidas podem ser implementadas passivamente na comunidade, como a redução do uso de cloreto de sódio e outros sais sódicos nos alimentos industrializados, o desenvolvimento de substitutos não calóricos para os carboidratos e lipídios indispensáveis ao processamento de alimentos de consumo suplementar e a suplementação de cálcio em alimentos matinais, como suco de laranja.

Tratamento Individual

O tratamento individual tem foco no cliente, e é integralmente dependente de sua vontade. A evolução entre o “antigo” por degraus ou etapas (“stepped-care”) até o “mais recente” individualizado ocorreu ao lado de um aumento expressivo na consciência médica sobre a importância de reduzir a pressão arterial independentemente de faixa etária, da definição de modificações no estilo de vida, que podem contribuir para uma redução da pressão arterial e do risco cardiovascular e, finalmente, na expansão do número de classes de agentes anti-hipertensivos úteis em monoterapia e com melhor tolerabilidade. A definição de grupos mais responsivos a determinados procedimentos e agentes foi, sem dúvida, questão chave na individualização do tratamento. 2,9 

A individualização tem novo paradigma, além do nível de pressão arterial. A estratificação de risco permite que clientes com pressões arteriais comparáveis possam ter intervenções diversas, dependendo da presença de fatores de risco maiores ou de lesões em órgãos-alvo2,3 (Tabelas 1 e 2). O tratamento individual envolve modificações de estilo de vida (não-medicamentoso) e medicamentos anti-hipertensivos, introduzidos seqüencial ou concomitantemente. As modificações de estilo são as mesmas já sugeridas à população, sempre lembrando que devem ser estendidas a todos os portadores. Desta forma, as modificações incentivadas devem ser as mais associadas com redução de risco cardiovascular individual e que, preferivelmente, dependam exclusivamente do cliente. Modificações de hábitos demandam tempo para serem absorvidas, podendo se aguardar de 6 a 12 meses para quantificar a resposta antes de se associar medicamentos. Além disto, a retirada de medicações que tenham potencial de elevar pressão arterial deve ser encorajada.

Por que medicar?

As evidências da eficácia da terapêutica medicamentosa na redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular e total estão largamente demonstradas, independente de sexo, idade, etnia, nível pressórico ou classe social. Pode-se assegurar proteção para doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular esquerda, progressão a formas mais graves de HAS e, ainda, progressão de doença renal e coronária. 10 ,11  No entanto, as classes de drogas podem promover os benefícios de modo diferenciado. Cabe ao clínico o julgamento de quais efeitos são mais desejáveis ao cliente específico.

Quando iniciar?

A avaliação de custo-benefício do tratamento anti-hipertensivo medicamentoso tem sido polêmica, particularmente pela ausência de consenso sobre qual a melhor metodologia.12  A relação é, sem dúvida, favorável nos hipertensos mais idosos e nos mais graves, ou com múltiplos fatores de risco, quando analisados estudos baseados em eventos mórbidos. 13 ,14  Entretanto, estudos atuariais sugerem que o custo por ano de vida adicional é menor em pacientes do sexo masculino e quando a terapia é iniciada em uma faixa etária mais jovem.15  Os custos globais de um evento cardiovascular mórbido são certamente maiores em um jovem que em um idoso, particularmente se computados custos sociais, como perda de produtividade, incapacidade temporária ou definitiva, entre outros.

Como medicar?

A terapêutica medicamentosa inicial obedece a algumas premissas fundamentais: ser eficaz por via oral e em monoterapia, ter boa tolerabilidade, ter menor número de tomadas diárias, preferencialmente única e com 50% do efeito máximo ao final de 24 horas. Ademais, deve-se dar preferência a agentes que tenham demonstrado serem capazes de modificar a morbidade e a mortalidade cardiovascular, independente de sua capacidade de reduzir a PA. Estas condições só estão demonstradas para diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores adrenérgicos neste momento. Outras drogas atendem às premissas iniciais, como os inibidores de enzima de conversão, os antagonistas de canais de cálcio e os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II, e, portanto, são apropriadas para monoterapia a critério clínico.16 

O tratamento inicial deve considerar demografia, doenças e tratamentos concomitantes, qualidade de vida e custo. Sabe-se que os idosos e negros são mais responsivos a diuréticos e antagonistas de cálcio. Jovens respondem bem a beta-bloqueadores, enquanto tabagistas, principalmente idosos, talvez não se beneficiem desta classe.17 Sabe-se também que doses mais elevadas de inibidores de enzima de conversão, e mesmo combinações entre drogas, podem ser úteis em idosos e negros.18  A coexistência de diabete melito ou doença glomerular pode sugerir o benefício do uso de inibidores da enzima de conversão, enquanto arritmias, angina ou prévio infarto do miocárdio apontam para beta-bloqueadores. A qualidade de vida é mantida ou melhorada com virtualmente todos os atuais agentes para monoterapia. Finalmente, o fator custo não deve contemplar exclusivamente o dispêndio com a droga, mas também o derivado da monitorização de parâmetros clínicos, da associação de outros fármacos e gastos com efeitos colaterais, do número de visitas médicas, do absenteísmo por efeitos adversos e visitas médicas, entre outras despesas não mensuráveis.

Quanto reduzir?

Há razoável consenso quanto ao objetivo de 140/90 mmHg. No entanto, pressões mais baixas podem ser úteis em hipertensos jovens, diabéticos, nefropatas com proteinúria ou para prevenção de acidente vascular cerebral.7 O fenômeno de curva em “J”, ou seja, maior morbidade com pressões mais baixas (diastólica<85), tem recebido menor importância com evidências de estudos como o SHEP, entre outros.19 

Conclui-se com estas considerações que não existe uma só resposta para qual a MELHOR maneira de tratar. Existe, sim, o melhor entendimento do processo de doença cardiovascular, com o melhor conhecimento dos benefícios intrínsecos de cada medida anti-hipertensiva. A associação destas duas ciências permite oferecer ao cliente a arte do MELHOR tratamento, seja ao nível populacional ou individual.

Referências

1. Burt VL, Whelton P, Rocella EJ et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension. 1995; 25: 305-313

2. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, Maryland, NIH Publication, 1997

3. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. São Paulo, São Paulo, BG Cultural, 1998.

4. Elliot WJ, Black HR. Rationale and benefits of classification of hypertension severity. Curr Opinion Cardiol. 1997; 12: 368-374

5. Moser M. Hypertension can be treated effectively without increasing the cost of care. J Hum Hypertens. 1996; 10: S33-S38

6. Stamler J. Blood pressure and high blood pressure: aspects of risk. Hypertension. 1991; 18: I-95-I-107

7. Guidelines sub-committee of the WHO-ISH mild hypertension liaison committee: memorandum from a WHO-ISH meeting. J Hypertens. 1993; 11: 905-918

8. Stamler R, Stamler J, Gosch FC et al. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means: final report of a randomized, controlled trial. JAMA. 1989; 262: 1801-1807

9. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 1977; 237: 255-261

10. Moser M, Herbert PR. Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1214-1218

11. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 1997; 277: 739-745

12. Weinstein MC, Statson WB. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices. N Engl J Med. 1997; 296: 716-721

13. Johannnesson M. The cost-effectiveness of hypertension treatment in Sweden: an analysis of the criteria for intervention and the choice of drug treatment. J Hum Hypertens. 1996; 10: S23-S26

14. Simpson FO. Guidelines for antihypertensive treatment: problems with a strategy based on absolute cardiovascular risk. J Hypertens. 1996; 14: 683-689

 15. Zanchetti A. Antihypertensive therapy: how to evaluate the benefits. Am J Cardiol. 1997; 79: 3-8

16. Chalmers J. The treatment of hypertension. Br J Clin Pharmacol. 1996; 42: 29-35

17. Ogilvie RI, Burgess ED, Cusson JR et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 3. Pharmacological treatment of essential hypertension. Can Med Assoc J. 1993; 149: 575-584

18. Mulinari RA, Gavras I, Gavras H. Efficacy and tolerability of enalapril monotherapy in mild to moderate hypertension in older patients compared to younger patients. Clin Ther. 1987; 9: 678-689



19. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA. 1991; 265: 3255-3264
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