Reunião clínica ano 2015 Número 09



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FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

Departamento de Clínica Médica

REUNIÃO CLÍNICA



ANO 2015 Número 09




Dia: 10.04.2015 Local: Anfiteatro do CEAPS

Horário: 7H30 Modalidade: Discussão de Caso Clínico

RelatoressO 2007 Número 1lha - Prof.2-2006/01-2007.EUA.: Profa. Dra. Maria Cristina Foss Freitas


Identificação: João Clarimundo, 59 anos, natural de Araguari – MG, residente em Ribeirão Preto, casado, católico, pedreiro, ensino primário completo.

Queixa principal e Duração: Diabetes Mellitus, há 8anos.

História da Moléstia Atual: Paciente relata ter apresentado dor abdominal em faixa há 8 anos, sendo diagnosticado na época como pancreatite aguda grave de provável etiologia alcoólica, devido a história de etilismo importante. Permaneceu internado em UTI, com necessidade de procedimento cirúrgico. Recebeu alta hospitalar com melhora do quadro e após 3 meses apresentou novo episódio de dor,diagnosticado novamente com pancreatite e necessidade de internação em UTI. Durante esta internação relata que apresentou alterações de medidas de perfil glicêmico, necessitando de insulina durante o período intra-hospitalar. Nega poliúria, polidipsia e polifagia na época, porém, recebeu alta hospitalar com duas doses diárias de insulina, sem medicação via oral. Após 3 anos foi acrescentada metformina em UBS, em 3 tomadas diárias e há 4 anos paciente faz uso de 3 doses diárias de insulina NPH e regular. Permaneceu em controle glicêmico irregular com vários picos de hiperglicemia, o que motivou sua internação. Referia aplicação de insulina com técnica incorreta e não realizava rodízio dos locais de aplicação.

Negava disfagia, pirose ou alteração do hábito intestinal. Negava vômitos. Referia apetite preservado e 1 evacuação diária, sem esforço, fezes bem formadas. Negava esteatorreia, precordialgia, dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística-noturna, palpitações ou hipotensão arterial. Referia disfunção sexual, há 1 ano.



Antecedentes Pessoais:

Passado mórbido:

HAS com tratamento medicamentoso e DM2 com glicemias capilares entre 180-200, ambos há 8 anos. Há 4 anos foi diagnosticado hipertrigliceridemia.



Hábitos: ex-tabagista (2 maços/dia por 15 anos – cessou há 20 anos), ex- etilista (cessou há 8anos – 4 – 6 doses cachaça dia por 25 anos)

Habitação e moradia: mora em casa de alvenaria com esposa, tem acesso a água encanada, energia elétrica e esgoto.

Antecedentes Familiares:

Mãe com doença de chagas e HAS. Pai falecido sem causa definida, aos 60 anos.

Negou patologias de ocorrência múltipla na família, diabetes mellitus e neoplasia.

Exame Físico: P: 91,5 Kg E: 1,69 IMC: 28,32 CA:109 cm PA deitada: 140x110 mmHg PA em pé: 140x110 mmHg FC deitada: 80 bpm FC em pé: 84 bpm

Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Orientado tempo espaço.

Pescoço: tireóide normopalpável. Ausência de linfonodomegalias cervicais, supraclaviculares ou axilares. Ausência de acantose nigricans.

AR: Expansibilidade preservada. MV+ bil, sem RA. Eupneico. FR: 18ipm. Sat O2: 97% ar ambiente

ACV: BRNF, em 2T, sem sopros. TEC< 3 seg.

Abdome: globoso, depressível, com presença de abaulamento em hipocôndrio esquerdo de grande tamanho (15x15 cm), redutível. Fígado percutível a 2 cm do RCD porém não palpável. RHA+

MMII: Pulsos periféricos simétricos. Ausência de edema.

Teste do monofilamento: sensibilidade preservada em 4 dos 4 pontos testados. Sensibilidade vibratória presente. Sensibilidade térmica preservada.



Ausência de xantelasmas ou xantomas. Ausência de estigmas de lipodistrofia.




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