Resumos de Artigos: Fisiologia e Fisiopatologia Renal



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Resumos de Artigos: Fisiologia e Fisiopatologia Renal

Lilian Gandolpho, Cássia de Toledo Bergamaschi

Resistive index in obstructive uropathy - Review



Shokeir AA, Provost AP, Nijman RJ

Br J Urol. 1997; 80:195-200

Introdução

A obstrução do fluxo urinário predispõe ao aumento da resistência vascular, 4 elevando o índice de resistência (IR) ao Ultra-Som Renal (US) com Doppler. Um valor de IR de 0,7 tem sido sugerido como o limite superior da normalidade. 1,2,5

Na comparação do IR de cada rim, a obstrução pode ser evidenciada pela diferença de 0,1 entre o rim obstruído e o contralateral. A sensibilidade pode se elevar com a utilização de furosemide e o resultante aumento de IR superior a 15% do valor inicial. 3 No Renograma com DTPA, pode-se avaliar o T ½, definido como o tempo necessário para eliminação de metade da dose de radiofármaco utilizada.

Quando utiliza-se o T ½ pós Lasix, obtido através do Renograma com DTPA, sensibiliza-se o diagnóstico de obstrução. O T ½ < 10 min como sem obstrução, e o valor > 20 min confirmando o diagnóstico. 1

Objetivo

Determinar se o índice de resistência (IR) determinado através de US com Doppler auxilia no diagnóstico mais preciso de cálculos renais ou ureterais obstrutivos e se o T ½ ao Renograma, avaliado em conjunto com a metodologia anterior, eleva a sensibilidade do diagnóstico definitivo de processo obstrutivo.

Tipo de Estudo

Revisão de literatura atual, quanto à metodologia diagnóstica utilizada em pacientes com obstrução do trato urinário por litíase renal ou ureteral.

Pacientes

Foram analisados os resultados de US com Doppler pré e pós desobstrução e Renograma para determinação do T ½ pós Lasix.

Resultados

Platt et al 1 observaram aumento do IR em 14 (100%) pacientes obstruídos e utilizaram o mesmo índice para diferenciar obstrução e dilatação não obstrutiva em estudo com 70 (100%) pacientes, portadores de pieloectasia. Estes dados também foram confirmados em outros estudos envolvendo obstrução ureteral. 2,3 A sensibilidade do método foi de 92%, a especificidade de 88% e a acurácia global de 90% em diagnosticar presença ou não de obstrução em população adulta. Recente revisão, incluindo imagem e procedimento urológico para desobstrução, exibem correlação positiva entre IR e T ½. 2

Conclusões

O diagnóstico de obstrução do trato urinário continua sendo complexo, pois a pieloectasia pode ocorrer após pielonefrite crônica, dilatação residual após desobstrução, em refluxo vésico-ureteral, etc. A obstrução do trato urinário propicia alterações da resistência vascular e mudanças no padrão de onda obtido ao US com Doppler, culminado com a elevação do IR que se reduz após a desobstrução. O Renograma com DTPA pós Lasix é hoje amplamente aceito como método adequado para o diagnóstico, mas apresenta custo elevado, exposição à radiação, 10% de falso-positivo e não pode ser utilizado na gestação ou suspeita da mesma. Além do mais, permite avaliar e acompanhar o grau de recuperação da função renal percentual do lado afetado após a desobstrução. Por estas razões, o US com Doppler representa uma metodologia não invasiva e sem contraindicações, e de baixo custo, podendo ser utilizado em associação com o Renograma.

Comentários

A avaliação do índice de resistência ao US com Doppler apresenta certas limitações na dependência do tempo decorrido de obstrução. Inicialmente, até 2 horas após a obstrução, sabe-se que o fluxo sangüíneo aumenta em resposta à crescente pressão ureteral e pélvica e vasodilatação pré-glomerular. Nas 2 a 4 horas que se seguem, há gradual declínio do fluxo sangüíneo com persistente elevação da pressão ureteral e pélvica. Se a obstrução persiste, inicia-se a fase crônica, na qual o fluxo sangüíneo retorna ao nível normal, decorrente de vasoconstrição pré-glomerular. Portanto, o IR pode ser falso-negativo na dependência da fase que está sendo realizado o exame. Adicionalmente, valores elevados de IR podem ser também atingidos sem obstrução, como é o caso de: crianças, outras patologias renais e no rim transplantado. 1 Causas de falso-positivo incluem hipotensão, desidratação e freqüência cardíaca baixa. 1

Finalmente, deve-se ressaltar que o variável nível de obstrução (leve, moderado e severo) também pode causar falso-negativo no IR, pois cálculos de mesmo tamanho e localização na dependência do tempo podem levar a graus diferentes de obstrução. É possível que a simples valorização da presença ou não de fluxo urinário, observado ao US com Doppler, possa fornecer dados mais fidedignos que auxiliem no diagnóstico de obstrução.

Referências

1. Platt JF, Rubin JM, Ellis HM, DiPietro MA. Duplex Doppler US of the kidney: differentiation of obstructive from non-obstructive dilation. Radiology. 1989; 17:515-517

2. Shokeir AA, Nijman RJM, El-Azab M, Provoost AP. Partial ureteral obstruction: a study of Doppler ultrasonography and diuretic renography in different grades and durations of obstruction. Br J Urol. 1996; 78: 829-835

3. Shokeir AA, Nijman RJM, El-Azab M, Provoost AP. Partial ureteral obstruction: effect of intravenous normal saline and furosemide upon the renal resistive index. J Urol. 1997; 157: 1074-1077

4. Shokeir AA, Nijman RJM, El-Azab M, Provoost AP. Partial ureteral obstruction: role of resistive index in stages of obstruction and release. Urology. 1997; 49:528-535

5. Ulrich JC, York JP, Koff SA. The renal vascular response to acutely elevated intrapelvic pressure resistive index measurement in experimental urinary obstructions. J Urol. 1995; 154: 1202-1204

Lilian Gandolpho

Disciplina de Nefrologia - EPM / UNIFESP

Influence of the nitric oxide in the chronic phase of two kidney, one clip renovascular hypertension



Sigmon DH, Beierwaltes WH

Hypertension. 1998; 31: 649-656

Introdução

Várias formas de hipertensão parecem estar associadas à disfunção do endotélio, causando reduzida produção de óxido nítrico (NO) e, portanto, menor capacidade de vasodilatação. Isto levaria a um aumento da resistência vascular, que contribuiria para o aumento da pressão arterial bem como diminuição da perfusão e da função renal.

Objetivos

Determinar o papel do NO sobre a hemodinâmica sistêmica e renal na fase crônica da hipertensão do tipo dois rins, 1 clipe (2R1C), bem como sua interação com o sistema renina angiotensina.

Tipo de Estudo

Experimental

Métodos

Para obtenção de animais hipertensos renovasculares, ratos Wistar, machos, pesando entre 170-200 g, tiveram a artéria renal esquerda parcialmente ocluída pela implantação de um clipe de prata. Foram estudados animais na fase inicial da hipertensão (4 semanas) ou fase crônica (13 a 16 semanas).



O fluxo sangüíneo renal (FSR), resistência vascular renal (RVR), débito cardíaco, resistência periférica total (RPT) foram medidos através de injeção de microesferas radioativas, antes e depois da injeção de 10 mg/kg do bloqueador da síntese de NO, L-NAME.

Em um outro grupo, animais na fase crônica da hipertensão receberam injeção ev de Losartan (antagonista do receptor de All) antes da injeção de L-NAME.

Resultados

Fase Inicial

A injeção de L-NAME em animais hipertensos produziu um aumento de 42±3 mmHg na pressão arterial e uma queda de 44% no débito cardíaco. O FSR diminuiu em 17% nos animais hipertensos contra 20% em animais normais. A RVR aumentou em 62% nos hipertensos e em 58% nos controles.

Fase Crônica

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nas respostas hemodinâmicas sistêmica e renal à injeção de L-NAME, quando comparadas as respostas observadas nos animais na fase inicial.

A administração de Losartan previamente à injeção de L-NAME não produziu alteração nas respostas hemodinâmicas, sendo estas iguais às observadas nos animais do grupo na fase crônica.

Conclusão

Os resultados sugerem que o óxido nítrico exerce um papel importante na hipertensão renovascular, agindo como um anti-hipertensivo endógeno que ajudaria a manter a perfusão renal apesar do aumento da RVT. Portanto, o NO parece continuar agindo como um potente vasodilatador neste modelo de hipertensão renovascular, contrariando a hipótese de que uma possível diminuição na sua produção seria a causadora da patologia.

Referências

1. Dominiczak AF, Bohr DF. Nitric oxid and it’s putative role in hypertension. Hypertension. 1995; 25: 1202-1211

2. Sigmon DH, Beirwaltes WH. Endothelium-derived constricting factor in renovascular hypertension. Hypertension; 25: 803-808

3. Deng X, Welch WJ, Wicox CS. Role of nitric oxide in short term and prolonged effects od All on renal hemodynamics. Hypertension. 1996; 27: 1173-1179



Cássia de Toledo Bergamaschi

Departamento de Fisiologia - UNIFESP
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