Resumo sobre o H1N1



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Um Resumo sobre o Influenza (Myxovirus influenzae) A H1N1


Autor: Julio Cezar Müller Filho

Biólogo formado pela Universidade Federal do Paraná.


Micrografia em microscópio eletrônico de transmissão de oito vírus Influenza A H1N1.


Os dados apresentados neste relato tiveram as seguintes fontes de pesquisa:

- New England Journal of Medicine. David M. Morens, M.D., Jeffery K. Taubenberger, M.D., Ph.D., and Anthony S. Fauci, M.D. Related article, p. 279. The Persistent Legacy of Influenza A H1N1Viruses.

- New England Journal of Medicine. Shanta M. Zimmer, M.D., and Donald S. Burke, M.D. Historical Perspective — Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses.

- Palestra realizada no Hospital de Clínicas da UFPR em 27/07/2009.

- Science Express Report. www.sciencexpress.org/22 May 2009/Page1/10.1126/science.1176225.

- Química Nova vol.28 n° 2 São Paulo Mar./Apr. 2005. Ângelo de Fátima; Lúcia Helena Brito Baptistella; Ronaldo Aloise Pilli; Luzia Valentina Modolo. Ácidos siálicos – da compreensão do seu envolvimento em processos biológicos ao desenvolvimento de fármacos contra o agente etiológico da gripe.

- Center of Diseases Control and Prevention (CDC). http://www.cdc.gov

- Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná: www.crmpr.org.br/influenza

- Protocolo de recomendações para o manejo de paciente com infecção pelo vírus Influenza A (H1N1). Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).


Origens


A principal teoria sobre a origem dos vírus fala sobre a perda de funções de uma linhagem de células ao longo de sua história evolutiva, fazendo com que esta linhagem tenha se tornado um tipo de parasita intracelular obrigatório que chamamos hoje de vírus e que tem sofrido mutações desde o seu surgimento até então, originando sempre novas linhagens e subtipos virais. Os vírus de gripe (do russo khripu = rouquidão) provavelmente surgiram assim e existem na face da Terra há pelo menos 50 milhões de anos. Muito antes do primeiro hominídeo existir eles já afetavam outros seres vivos. Através de mutações novas linhagens destes vírus aparecem de tempos em tempos. Até a pouco tempo atrás conhecia-se praticamente nada sobre estes processos de mutação. Hoje em dia temos uma leve idéia de como isso ocorre, existindo dois mecanismos importantes de mutações virais:

1. Drift – são pequenas mutações que ocorrem aleatoriamente no código genético viral, muitas vezes estas pequenas mudanças bastam para que o vírus não seja reconhecido por nosso sistema de defesa e cause algum problema.

2. Shift – ocorre quando duas ou mais linhagens de vírus invadem a mesma célula e “misturam” partes de seus códigos genéticos, a célula libera vírus híbridos e bem diferentes dos originais, o que leva ao surgimento de linhagens novas e totalmente desconhecidas por nosso sistema de defesa.

O vírus Influenza (do latim del fredo = do frio) A H1N1 surgiu em 2009 como resultado de um Shift entre três linhagens de vírus:

- O vírus H3N2 humano que causa a Influenza Sazonal, também chamada em 1968 de Gripe de Hong Kong, derivado de uma mutação do H2N2 que causou a Gripe Asiática em 1957.

- Um vírus de gripe suína relativamente parecido e derivado do H1N1 humano que atuou entre 1918 e 1919 violentamente matando 50 milhões de pessoas por Gripe Espanhola.

- Um desconhecido e precursor vírus de Gripe Aviária.

Sabe-se que o causador da Influenza A H1N1 de 2009 tem oito trechos de RNA de hélice única em seu código genético, sendo os oito trechos:



  1. PB2 (fabrica a proteína polimerase PB2): proveniente de um vírus de Gripe Aviária que se tornou adaptado aos suínos por volta de 1998.

  2. PB1 (fabrica a proteína polimerase PB1): proveniente do Influenza H3N2 humano, que é tido como causador de uma das gripes sazonais atuais.

  3. PA (fabrica a proteína polimerase PA): proveniente de um vírus de Gripe Aviária que se tornou adaptado aos suínos por volta de 1998.

  4. HA (fabrica a proteína Hemaglutinina): proveniente de uma mutação do Influenza H1N1 humano de 1918 (Gripe Espanhola), considerado extinto por volta de 1957, mas que tinha suínos como reservatório natural desde antes de 1920.

  5. NP (fabrica proteínas nucleares NP): proveniente de uma mutação do Influenza H1N1 humano de 1918 (Gripe Espanhola), considerado extinto por volta de 1957, mas que tinha suínos como reservatório natural desde antes de 1920.

  6. NA (fabrica a Neuraminidase): proveniente do Influenza H1N1 suíno Eurasiano.

  7. M (fabrica proteínas matrizes M): proveniente do Influenza H1N1 suíno Eurasiano.

  8. NS (fabrica proteínas não estruturais NS): proveniente de uma mutação do Influenza H1N1 humano de 1918 (Gripe Espanhola), considerado extinto por volta de 1957, mas que tinha suínos como reservatório natural desde antes de 1920.

Devemos imaginar a história evolutiva dos Influenza da seguinte forma. Imagine um vírus aviário que se torna, por Drift, adaptado aos humanos e começa a ser transmitido entre nós. Este vírus agiria por um período na humanidade causando estragos e depois seria tido como desaparecido ou extinto. Este “desaparecimento” ocorre porque muitas pessoas já se tornaram imunes à doença (pois sobreviveram a um primeiro contato ou tomaram vacina, caso ela exista). Porém, antes disso, humanos transmitiram seus vírus aos porcos (há casos confirmados desta transmissão na Gripe Espanhola de 1918, isto ocorre porque os receptores virais presentes nas membranas celulares de algumas células pulmonares de porcos e humanos são parecidos). Nos porcos e nas aves, que serviram como reservatórios para os vírus, estes vírus sofreram mutações durante mais de meio século, gerando novas Gripes Suínas, Aviárias e até as H2N2 e H3N2 humanas, provenientes indiretamente de aves. Ao longo dos anos novos casos isolados destas doenças foram documentados e claramente se tratavam de transmissões de suínos para humanos ou de aves para humanos. Estes casos indicavam que a linhagem dos vírus Influenza HN estava reservada em animais somando mutações ao longo dos anos, porém sem adquirir capacidade de transmissão entre humanos. No início do Século XXI três destas linhagens, que estavam parcialmente isoladas entre si, se encontraram em um mesmo animal, o porco. A partir daí o mecanismo de montagem viral se encarregou de realizar um Shift e organizou genes das três linhagens dentro de uma mesma estrutura, surgindo assim o Influenza A H1N1 de 2009, o qual tem capacidade de transmissão entre humanos graças a mutações ocorridas nas versões virais anteriores.

Este diagrama representa uma idéia bem resumida do surgimento deste novo vírus, existem outras teorias sendo criadas e analisadas de acordo com as pesquisas realizadas atualmente. Uma explicação consensual talvez demore a chegar.

Teorias conspiratórias expostas na internet não devem ser levadas em conta. Uma delas diz que a empresa farmacêutica Roche, fabricante do Tamiflu, teria manipulado um vírus em laboratório e criado este H1N1 para poder vender o estoque excedente do remédio. Caso isso fosse verdade a Roche não teria aberto mão da patente do Oseltamivir (princípio ativo do Tamiflu, que age contra o Influenza) e liberado a fabricação de um similar em território brasileiro. Outra é exposta pelo intitulado Dr. Leonard G. Horowitz no Youtube. No vídeo ele fala de uma grande conspiração lucrativa para laboratórios produtores de vacinas e afirma que estes laboratórios teriam criado esta doença. Afirma-se que ele teria estudado em três instituições nos Estados Unidos, o Beacon College, a Tufts University e Harvard University. Após extensa pesquisa não foi encontrado seu nome entre professores, pesquisadores, alunos, ex-alunos ou qualquer funcionário de qualquer uma destas instituições, assim não deve ser levado em conta.

Diversidade dos Vírus Influenza A


Todos os vírus são estruturas extremamente simples, contendo apenas seu material genético, proteínas que estão anexadas a este material genético e outras proteínas que formam o chamado de capsídeo viral. Este capsídeo protege o material genético e as proteínas internas do vírus, além de servir para promover a aderência dos vírus às células hospedeiras que os multiplicarão.

Os vírus Influenza A (ainda existem as gripes do tipo B e C, que raramente causam problemas de relevância e não serão abordados aqui) são classificados segundo as principais proteínas presentes em seus capsídeos, sendo elas a hemaglutinina (HA) e a neuraminidase (NA). A hemaglutinina recebe este nome por provocar aglutinação de hemácias quando se coloca este vírus em contato com sangue humano, esta proteína é responsável por promover o encaixe do vírus na célula hospedeira e “dar permissão” para a entrada do vírus na mesma. A neuraminidase facilita a saída dos novos vírus da célula provocando a quebra dos glicídios formadores do glicocálix da membrana celular e reduzindo sua resistência. A lise dos glicídios acontece quando o vírus chega à célula, assim que a hemaglutinina age promovendo a entrada do vírus, a neuraminidase quebra parte do glicocálix da membrana para promover uma saída mais rápida dos novos vírus após a multiplicação. Existem dezesseis tipos de hemaglutinina e nove de neuraminidase conhecidos na natureza até agora, o que gera 144 combinações diferentes destas proteínas, formando 144 possíveis tipos de vírus Influenza. Tais proteínas são formadas com base no código genético viral, que no caso do Influenza A H1N1 é formado por RNA.



Dos 144 possíveis tipos de Influenza A existentes em teoria apenas os H1, H2, H3, N1 e N2 tiveram efeito concreto na humanidade até hoje. As outras variedades são encontradas em aves, principalmente em patos, causando normalmente complicações no tubo digestório destes animais, ao contrário de em nós humanos, onde os Influenza atingem o sistema respiratório. Ao defecar as aves liberam grande quantidade destes vírus, quando contaminadas, podendo em alguns casos um ser humano se contaminar com versões mais raras do Influenza caso as fezes da ave entrem em contato com as mucosas bucal, nasal ou ocular da pessoa. Foi este o caso da Gripe Aviária H5N1 relatado em 2005, sendo uma transmissão de aves para humanos como regra; tendo apenas um relato contestável de transmissão de humano para humano. As variedades H5 e H7 são as mais letais em aves, atingido principalmente galinhas, sendo raramente documentadas em humanos. A maior parte das linhagens de Influenza não possui proteínas específicas para invadir células humanas. Porém há aquelas poucas que conseguem essa especificidade e quando o fazem causam estragos. Os dados de gripes em humanos de 1918 a 2009, resumidamente, são os seguintes:

Anos

Tipo de Vírus e Mecanismo de Mutação


Número de mortes para cada 100.000 habitantes por ano

1918–1919

H1N1

598,0

1928–1929

Mutação por Drift do H1N1

96,7

1934–1936

Mutação por Drift do H1N1

52,0

1947–1948

H1N1 A’ (subtipo do H1N1)

8,9

1951–1953

H1N1

34,1

1957–1958

H2N2 (surgimento por Shift com o H1N1, causou a Gripe Asiática)

40,6

1968–1969

H3N2 (surgiu por Shift no H2N2, causou a Gripe de Hong Kong)

16,9

1972–1973

H3N2 (nova variedade por Drift)

11,8

1975–1976

H3N2 e H1N1 vinda diretamente de suínos

12,4

1977–1978

H3N2 (novo subtipo por Drift) e H1N1

21,0

1997–1999

H3N2 A (na Austrália) e H1N1 (novo subtipo por Drift)

49,5

2003–2004

H3N2 A (em Fuji) e H1N1 (novo subtipo por Drift)

17,1

2009

Shift com surgimento do H1N1 A

?

Apesar das pequenas controvérsias existentes nos números de mortos em um ponto todos concordam: quatro destas ocasiões resultaram em pandemias (1918–1919, 1957–1958, 1968–1969 e 2009). Há poucos dados históricos sobre a ação dos Influenza antes destes períodos, talvez a gripe seja a protagonista de uma pandemia ocorrida entre 1762 e 1763 e outra entre 1833 e 1837, mas podemos apenas cogitar esta hipótese e não confirmá-la.

Os genes que foram considerados os responsáveis pela adaptação dos vírus aos corpos dos humanos no caso do H1N1 de 1918 ou pelo aumento do potencial patogênico do H5N1 de 2005 estão presentes, porém inativos neste Influenza A H1N1 de 2009. Assim sendo, o fator que está levando este atual vírus a estabelecer tamanha capacidade de transmissão e infecção entre e em humanos permanece desconhecido.

Vacinas, Resistência Viral e Tratamento


As proteínas produzidas pelo conjunto genético HA dos Influenza são as responsáveis diretas pela entrada destes vírus em células. As tentativas de produção de vacinas se concentram em promover o bloqueio da ação da HA em células humanas. Atualmente foram testadas 56 amostras de proteínas HA extraídas de vírus Influenza A H1N1 isolados nos EUA e no México. Também foram feitos testes para o H1N1 de 1918. Os testes aconteceram em furões e a produção de anticorpos destes animais para o H1N1 de 1918 foi considerável. Os mesmos animais foram submetidos a testes similares com o H1N1 A atual e não houve produção de anticorpos de modo apreciável que pudesse encorajar esperanças de produção de uma vacina em massa para nós humanos a curtíssimo prazo. Em resumo, os testes iniciais para produção de uma vacina eficaz contra este novo H1N1 falharam. Há uma boa perspectiva para a produção de uma vacina para este vírus, porém isto deve acontecer em um prazo maior de tempo.

Na ausência de uma vacina, existem quatro princípios ativos farmacológicos que atuam sobre os vírus Influenza: dois de primeira geração que atuariam na prevenção da doença (Amantadina e Rimantadina) e dois de segunda geração que atuam no tratamento do problema (Zanamivir e Oseltamivir). Estes princípios podem ser encontrados separadamente em medicamentos que agem especificamente contra gripes. Mutações encontradas nos genes M e NA (derivados diretamente da Gripe Suína Eurasiana) levaram a linhagem atual do H1N1 a ser resistente a Amantadina e Rimantadina, mas suscetível a Zanamivir e Oseltamivir, sendo apenas os fármacos de segunda geração atuantes contra essa nova gripe. O medicamento recomendado atualmente pela Organização Mundial de Saúde para agir contra a H1N1 A é o Tamiflu, que possui o Oseltamivir como princípio ativo, o qual tem a fórmula molecular C16H28N2O4 sendo sua montagem estrutural a apresentada abaixo.



No Tamiflu este fármaco é encontrado sob a forma de fosfato de Oseltamivir, sendo no fígado e trato gastrintestinal metabolizado e alterado para carboxilato de Oseltamivir, a partir daí ele se torna ativo contra Influenzas. Vale lembrar que este composto não previne a doença, sendo utilizado somente para tratamento do paciente já portador do vírus Influenza. Os efeitos colaterais da medicação podem ser diversos como: enjôo, vômito, náusea, dor de cabeça, insônia, dor de garganta, congestão nasal, diarréia, fadiga e dor abdominal. Com uma freqüência muito baixa foram observados outros efeitos como: hepatite, elevação na taxa de enzimas hepáticas, erupções cutâneas, reações alérgicas severas, necrólise epidérmica tóxica, arritmia cardíaca, convulsão, confusão, agravamento de diabetes, e colite hemorrágica. Portanto não é um medicamento para se usar de qualquer forma e a qualquer hora, deve ser usado apenas sob prescrição médica.

O Oseltamivir age diretamente na proteína NA viral, dificultando a saída dos novos vírus das células e resultando no decréscimo da taxa de multiplicação viral no corpo. Assim sendo, trata-se de um tratamento e não de uma cura definitiva para a Influenza A H1N1. A redução da carga viral aumenta a perspectiva de vida do paciente e dá mais tempo para que seu sistema imunológico elabore anticorpos contra a doença. Se ministrado a tempo o Oseltamivir tem excelentes resultados contra o Influenza, porém quanto mais tardiamente for ministrado há significativa redução na perspectiva de sobrevivência do doente. Deve-se ressaltar que nós humanos conseguimos fabricar anticorpos contra este Influenza, apenas precisamos de tempo para isso. Se a doença progredir de forma muito rápida não haverá tempo hábil para tal feito.

O Oseltamivir apenas reduz o avanço da doença, dando tempo para que o sistema imunológico faça o necessário para reverter o quadro da infecção. Portanto qualquer tempo que se ganhe frente à doença é válido, desde que se esteja infectado e de posse de prescrição médica. Lembre sempre que este fármaco não ajuda a prevenir, mas sim a tratar a Influenza A H1N1. Outro medicamento existente é o Relenza, que contém o Zanamivir como princípio ativo, mas não tem sido indicado pela Organização Mundial de Saúde para combater a atual gripe por ter que ser inalado à quantidade de 10mg duas vezes ao dia. A pouca praticidade e efeitos colaterais do medicamento fez com que a OMS deixasse de lado a indicação do uso contra o Influenza A H1N1.

Há divergências na área médica no tocante ao melhor estágio da doença para se ministrar o Tamiflu. O receio de alguns profissionais da medicina está no seguinte raciocínio: dando o remédio em um estágio muito inicial da gripe podemos estimular o surgimento de novas e resistentes variedades deste mesmo vírus e complicar ainda mais a situação. Esta idéia quanto a alguns medicamentos está presente a muitos anos dentro da classe médica brasileira e é baseado em uma lógica Lamarckista da evolução. Este raciocínio nos leva a crer de maneira errada que os fármacos ministrados poderiam estimular alterações nos vírus que os tornariam cada vez mais adaptados e imunes aos medicamentos. Tal linha de raciocínio beira a Lei do Uso e Desuso Evolutiva de Lamarck, a qual sabe-se que não estava correta.

Mutações genéticas são imprevisíveis e ocorrem de modo aleatório, não podendo ser totalmente previstas (salvo casos de “hotspots” genéticos, onde mutações são relativamente freqüentes, mas não há registros que mostrem isso nos Influenza). O efeito de uma mutação fica claro apenas depois dela ter acontecido e sua causa pode abranger inúmeras possibilidades. Caso venha a ocorrer uma mutação que deixe este Influenza A H1N1 imune à ação do Oseltamivir ela pode ocorrer dentro do corpo de qualquer suíno ou de qualquer humano infectado, independente do medicamento ministrado ao paciente. A probabilidade do Oseltamivir vir a gerar imunidade do H1N1 à ação dele próprio é infinitamente pequena, senão zero. Portanto, apresentando os sintomas da doença se dirija ao hospital de referência de sua região e procure ajuda para o problema. Lembrando que a primeira regra em setores de infectologia de hospitais de referência é: a gripe sempre deve ser combatida. A recomendação atual do Conselho Regional de Medicina do Paraná é de ministrar o Tamiflu de preferência nas primeiras 48 horas de infecção, a partir do surgimento dos sintomas, para melhor eficácia. As dosagens recomendadas são as seguintes:

- Adultos: 75 mg – 2 vezes ao dia por cinco dias.

- Crianças acima de um ano de idade e menores de 12 anos, com menos de 40 kg: as doses variam de acordo com o peso, conforme tabela abaixo, duas vezes ao dia, por cinco dias.



Peso

Dosagem

Freqüência

Menos de 15Kg

30mg (2,5mL)

Duas vezes ao dia.

De 15Kg a 23Kg

45mg (3,75mL)

Duas vezes ao dia.

De 23Kg a 40Kg

60mg (5mL)

Duas vezes ao dia.

Acima de 40Kg

75mg (6,5mL ou uma cápsula)

Duas vezes ao dia.

- Crianças menores de um ano, a dosagem deve ser de acordo com a idade, conforme tabela abaixo, duas vezes ao dia, por cinco dias.



Idade

Dosagem

Freqüência

Menores de três meses

12mg (1mL)

Duas vezes ao dia somente se a situação for considerada crítica.

Entre três a cinco meses

20mg (1,6mL)

Duas vezes ao dia.

Entre seis a onze meses

25mg (2mL)

Duas vezes ao dia.


Contágio e Sintomas


O contágio com o Influenza A H1N1 ocorre quando este vírus toma contato com mucosas faciais das pessoas. Quando em contato com a boca, olhos ou mucosa nasal o vírus penetra na pessoa e exerce seu efeito na região pulmonar. Boa parte das gripes humanas têm como padrão inicial o potencial de se tornarem pandemias, pelo fato de serem transmitidas de pessoa para pessoa através de gotículas de saliva contendo vírus. Assim que uma destas gotículas, expelidas pela fala, tosse ou espirro, caracterizando os chamados de aerossóis expelidos (como mostrado na foto a seguir), chega a alguma mucosa facial de outra pessoa o contágio está feito.

Aproximadamente 90% dos casos de contágio ocorre desta forma. Nestes aerossóis expelidos as gotículas de saliva podem ter alcance de até dois metros de distância partindo da pessoa que espirrou ou tossiu.

Outro tipo de contágio se dá quando um doente tosse em sua mão deixando o vírus entre as rugosidades da pele. Ao cumprimentar outro indivíduo, o vírus para a mão do outro. Então se esta pessoa passar a mão na boca, coçar o nariz ou os olhos se dará também o contágio. Outra forma seria passando a mão, depois de ter tossido nela, em alguma superfície deixando o vírus no ambiente, onde ele pode durar algumas horas. Qualquer pessoa que ponha as mãos nesta mesma superfície pode ser contaminada caso leve a mão à boca, nariz ou olhos depois do contato. Estima-se que 10% dos casos de contágio ocorram desta maneira.

Mesmo tendo a capacidade clara de contaminar qualquer pessoa, os mais suscetíveis são as crianças menores de cinco anos, adultos com mais de 65 anos e pessoas com problemas como diabetes, doenças respiratórias e cardíacas. O maior número de casos até agora tem sido registrado em pessoas com idade entre 20 e 40 anos, o que destoa dos dados iniciais. A Gripe Espanhola de 1918 teve como padrão inicial de ação a mesma faixa etária que essa nova gripe apresenta. Não são as pessoas entre 20 e 40 anos que são mais suscetíveis a estas gripes, mas são as que mais entram em contato com outros indivíduos. Em 1918 - 1919 a grande maioria dos doentes eram soldados que estavam retornando da Europa com o fim da I Guerra Mundial. O vírus se encontrava na Europa neste período e como havia um grande número de jovens soldados circulantes eles foram os principais atingidos. Já com o novo H1N1 temos um quadro de grandes aglomerados formados por jovens em casas noturnas e shoppings. Devido à baixa circulação de ar nestes ambientes eles acabam formando o grupo populacional com maior incidência de contato com o vírus. Além disso, esta faixa etária compõe a maior parte das pessoas que circulam em ônibus lotados pela cidade, muitas vezes com as janelas totalmente fechadas durante o inverno. Estes são os motivos que levam à maior presença do H1N1 em pessoas entre 20 e 40 anos. Apesar de serem as pessoas mais expostas à doença são também as que apresentam maior capacidade de sobreviver a ela.

Os sintomas característicos da gripe se parecem com os sintomas de um resfriado, porém com uma intensidade bem maior. Há pequenas diferenças nos sintomas apresentados em gripes (Influenza) e resfriados, acompanhe-os na tabela a seguir.



Sintomas

Resfriado

Influenza (gripe)

Febre

Em crianças 39OC, em adultos é pouco freqüente.

Pode chegar a 40OC e dura de 3 a 4 dias.

Dor de cabeça

Raras vezes.

Início súbito e intenso.

Dores musculares

Leve a moderado.

Geralmente intenso.

Cansaço e debilidade

Leve a moderado.

Pode durar de duas a três semanas.

Dor nas articulações

Inexistente ou muito leve.

De moderada a intensa.

Congestão nasal

Freqüente.

Algumas vezes.

Ardor e/ou dor de garganta

Freqüente.

Algumas vezes.

Tosse

Leve a moderada.

Muito freqüente.

Logo após o contágio o vírus entra em um período de um a sete dias (em média são dois dias) de incubação. Nessa fase a pessoa não terá sintoma algum da doença. A transmissão dos vírus para outra pessoa pode ocorrer desde dois dias antes dos sintomas aparecerem até dez dias após o surgimento dos primeiros sintomas. Em resumo a doença tem uma proliferativa fase assintomática, fazendo com que o indivíduo contaminado sequer imagine que é portador do vírus e se poste perante outras pessoas como um competentíssimo disseminador da doença de modo totalmente discreto e silencioso. Este é um dos principais motivos que faz com que os Influenza apresentem uma grande capacidade de gerar pandemias.



Ação do Vírus e Pneumonia


Segundo estudos publicados na revista Nature por Yoshihiro Kawaoka, um virologista da Universidade de Wisconsin-Madison, o Influenza A H1N1 tem sua multiplicação otimizada em células do epitélio pulmonar. Sabe-se que chegam à região dos pulmões através da corrente sanguínea, depois de tomarem contato com os olhos, nariz ou boca da pessoa.

Quando chega às células que serão atacadas a proteína Hemaglutinina (HA) do capsídeo viral se liga a glicídios contendo ácidos siálicos presentes no glicocálix celular. A interação do vírus com os ácidos siálicos desencadeia um mecanismo de fusão do capsídeo viral à membrana celular. Enquanto esta fusão está se iniciando a proteína Neuraminidase (NA) do vírus quebra os resíduos de ácido siálico da membrana da célula, o que facilita a saída dos novos vírus que serão formados algum tempo depois. Após a utilização da célula como compartimento de multiplicação viral ocorre a morte da mesma e a liberação de uma grande quantidade de novos vírus que irão infectar outras células e repetir toda a operação.



A invasão do H1N1 nos alvéolos pulmonares levará a pessoa a um quadro de pneumonite ou pneumonia viral. Ela faz com que o doente tenha dificuldade de respirar (dispnéia) e avance para uma situação de redução da quantidade de oxigênio circulante no sangue e também nos órgãos em geral, o que caracteriza uma hipóxia, que pode levar à morte. Neste caso os antibióticos não fariam efeito, já que são medicamentos utilizados apenas contra infecções bacterianas e no caso da gripe trata-se de uma infecção viral. Foram registrados alguns casos, descritos pelo CDC, de infecções bacterianas que se instalaram de forma oportunista nos pulmões do doente, por encontrarem uma situação de imunodepressão já causada pelo H1N1 previamente. Estas bactérias são descritas como sendo as Streptococcus pneumoniae, causadoras da pneumonia clássica bacteriana. Estes casos não refletem a regra, mas sim a exceção. Nestas raras situações deve-se ministrar antibióticos ao paciente, na tentativa de conter o avanço das bactérias no interior dos pulmões.

No caso da pneumonite causada pela ação dos vírus o paciente precisa ser colocado em ventilação mecânica para garantir a oxigenação dos tecidos. A ventilação natural fica dificultada porque há uma grande produção de secreções nos pulmões (hipersecreção pulmonar), característica da pneumonite. Isso dificulta a difusão do O2 dos pulmões para o sangue e do CO2 do sangue para os pulmões, impedindo uma troca gasosa eficiente. Portanto a pessoa acaba apresentando uma baixa taxa de oxigênio circulante no corpo e um excesso de gás carbônico, caracterizando a hipóxia e podendo ser fatal. Uma vez que o quadro viral diminui, o paciente pode ser extubado, sair da ventilação mecânica e ter alta.

Um dos maiores problemas em uma pandemia de Influenza como a atual é que não haverá, nos hospitais, ventiladores mecânicos para todos os pacientes, sendo que a maioria dos hospitais já não tem ventiladores mecânicos para o fluxo normal de pessoas internadas. Nas grávidas o quadro é mais severo pela baixa imunidade fisiológica da gestante, já que ela envia para o filho uma parte dos anticorpos que possui e concentra suas energias na sustentação da gestação, ficando o sistema imunológico defasado. Outro agravante em gestantes é o fato de o útero, por estar bem mais volumoso que em períodos não gestacionais, comprime o diafragma e diminui a expansão dos pulmões, reduzindo a capacidade pulmonar da gestante.

Diagnóstico Laboratorial


Essa sessão destina-se preferencialmente a profissionais das áreas da medicina e análises clínicas, devido ao conteúdo técnico das informações.

O teste laboratorial recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a detecção qualitativa do novo vírus da Influenza A H1N1 é a Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real (rRT-PCR). As amostras clínicas que devem ser coletadas para a realização do teste são produtos de secreções combinados de nasofaringe e orofaringe. Pacientes intubados devem ser submetidos a coleta de aspirado nasotraqueal.

O princípio do teste inclui o emprego de um painel de oligonucleotídeos e sondas marcadas para a detecção e caracterização do vírus, através da amplificação dos fragmentos de genes específicos pela técnica da rRT-PCR. Este painel Influenza foi desenhado para a detecção concomitante dos:

1. Proteína matriz (M) do vírus Influenza A sazonal humano.

2. Parte do capsídeo do vírus Influenza A suíno.

3. Hemaglutinina H1 do vírus específico H1N1 da influenza A.

Resumidamente, após o processo de extração do RNA da amostra clínica, os fragmentos específicos do RNA do vírus da Influenza A sazonal, de regiões dos genes da Influenza A suína e do H1N1 pandêmico são amplificados através da técnica da PCR em Tempo Real, no equipamento Termociclador ABIPrism7500. Os resultados são interpretados através dos dados de fluorescência emitidos pela sonda TaqMan (marcada com o fluoróforo FAM) são coletados ao longo dos 45 ciclos da reação, indicando a detecção dos genes em questão. Ao mesmo tempo é amplificado um controle interno da reação (RNA da RNAse-P) para avaliar a qualidade da amostra empregada e assim validar o teste.

Os resultados do teste são interpretados da seguinte forma: se somente o alvo do gene da proteína da matriz do vírus Influenza A for detectado, indica a presença do vírus da Influenza A sazonal (gripe comum); se ambos os alvos (1) e (2) forem detectados, indica a presença de um vírus, de origem suína, da Influenza A porém não pertencente ao tipo H1N1, e finalmente se os três alvos (1), (2) e (3) forem detectados indica a presença do vírus da Influenza A suína H1N1 pandêmico.

Atualmente, dados demonstram sensibilidade de 99,3% e especificidade de 92,3% da Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real para detecção de infecção pelo novo vírus influenza A (H1N1) comparada com a cultura.

Medidas Profiláticas (Preventivas)


Devido à atual situação de falta de uma vacina eficaz frente à primeira pandemia do Século XXI não nos resta muitas possibilidades além de tentar evitar o contágio. As medidas básicas de prevenção contra o Influenza estão listadas a seguir.
Para a população em geral:

• Cobrir o nariz e boca, de preferência com lenço descartável, ao tossir ou espirrar, pois as gotículas de saliva durante um espirro podem ter alcance de até dois metros a partir da pessoa que espirrou.


• Se não tem lenço, utilizar a manga da blusa ou camisa.
• Lavar as mãos depois de tossir ou espirrar.
• Evitar cumprimentar com a mão ou com beijo, quando estiver doente.
• Evitar compartilhar copos, pratos, talheres, objetos pessoais, e beber no copo de outros

.

• Evitar aglomerações.


• Manter-se longe de pessoa com gripe.
• Não tocar a boca, nariz e os olhos.
• Não cuspir no chão.

• Manter o ambiente higienizado, com ventilação externa, mas evitando formar correntes de ar.


• Não se automedicar.

• A máscara cirúrgica de três camadas é recomendada para os que já estão doentes, para evitar a disseminação do vírus. O uso da máscara por pessoas saudáveis não previne concretamente a doença, pois pode haver contágio pelos olhos, que a máscara não cobre. A máscara nos doentes não deve ser usada pendurada no pescoço, deve ser sempre trocada quando estiver úmida e sempre deve ser manuseada pelas tiras.


Pode-se tentar também uma melhoria em seu sistema imunológico a partir de uma alimentação mais correta, na tentativa de melhorar o desempenho de seus neutrófilos e linfócitos (leucócitos que participam da defesa do organismo). Lembre que, como já foi citado antes, a cura da gripe depende mais de seu sistema imunológico que de medicamentos. Uma alimentação mais saudável não irá prevenir a gripe, mas sim pode ajudar no combate a ela, caso uma pessoa seja infectada. Para a prevenção faça uso da lista de procedimentos citados anteriormente. Segue abaixo alguns hábitos que podem ajudar contra problemas de saúde em geral e que deveriam perdurar na população mesmo depois da pandemia passar.

• Tome pelo menos um litro e meio de água por dia, pois quanto melhor for seu estado de hidratação mais rapidamente suas células de defesa conseguem responder a uma emergência. Prefira água natural e de preferência água mineral de boa qualidade.

• Iogurtes naturais ricos em fibras e vitaminas sempre ajudam. As fibras podem ajudar no controle intestinal evitando desidratação e auxiliando no combate ao vírus, lembre que o H1N1 já foi encontrado no trato gastrintestinal de alguns pacientes gerando diarréia.

• Use cebola e alho na sua alimentação, pois eles contêm alicina, que inibe o desenvolvimento de bactérias, age contra fungos, estimula o fluxo das enzimas digestivas e auxilia na eliminação de toxinas.

• Ingira alimentos ricos em caroteno, pois este composto dará origem no processo de digestão à Vitamina A, que estimula a produção de células de defesa T-Helper. Alguns alimentos que contém caroteno são: cenoura, damasco seco, beterraba, batata doce cozida, espinafre cru e couve.

• Fígado de boi, carne de frango e semente de abóbora contêm zinco, que evita depressão do sistema imunológico, pois que participa da formação de mais de duzentas proteínas do corpo, algumas delas pertencentes ao nosso sistema de defesa.

• Priorize uma dieta vegetariana na tentativa de ingerir maiores quantidades de vitaminas, pois sabe-se que os vegetais possuem maior potencial que os animais para produzir estes compostos.

• Coloque na sua alimentação salmão, bacalhau e sardinha, excelentes para o seu sistema imunológico.

• O cogumelo Shiitake auxilia na produção de Interferons que estimulam a atividade das células de defesa.

• Evite ao máximo alimentos ricos em gordura tais como carnes vermelhas gordas e derivados.

• Evite óleo de milho, de girassol ou de soja que são óleos vegetais poli-insaturados.
Nos Hospitais e atendimentos médicos, para profissionais da saúde:

• Identificar o paciente tossidor.

• Ele deve receber uma máscara cirúrgica de três camadas que não deve ser usada pendurada no pescoço, deve ser sempre trocada quando estiver úmida e sempre deve ser manuseada pelas tiras.

• Se possível, colocá-lo em ambiente separado.

• Dar prioridade ao seu atendimento.

• Incentivar a etiqueta da tosse e higiene das mãos.

• Arejar ambientes.

• Deve ser usado respirador N 95 nas situações que possam gerar aerossóis (intubação endotraqueal, aspiração, etc)



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• Todo profissional da área de atendimento admissional deve utilizar máscara cirúrgica nos meses de inverno ou sempre que estiver atendendo paciente tossidor.




Considerações Finais


Devemos tentar evitar essa gripe, pois por enquanto é a única atitude que podemos ter no que se refere à pandemia. O Influenza A H1N1 entrou na categoria de pandemia a partir do momento (em junho de 2009) no qual foram registrados casos da doença em todos os continentes. O vírus não mata 100% das pessoas contaminadas, na verdade, sua taxa de mortalidade é relativamente baixa (abaixo de 1%), porém, como o vírus é novo e não desenvolvemos imunidade contra ele os números desta pandemia devem ser astronômicos, podendo a taxa proporcional de óbitos ultrapassar o 1% que vemos hoje em dia. A OMS fala em 2 bilhões de contaminados e aproximadamente 60 milhões de mortos em dois anos de pandemia. Até o início de agosto de 2009 foram relatados 162.380 casos confirmados laboratorialmente e 1.154 óbitos no mundo. Os casos confirmados laboratorialmente representam uma subestimação dos casos totais no mundo, uma vez que muitos países adotam a estratégia do diagnóstico clínico, priorizando os testes laboratoriais para pacientes com formas graves da doença ou para grupos de alto risco.

Essa é mais uma situação problemática e completamente natural que enfrentamos, afinal, o histórico dos Influenza na espécie humana não é dos mais curtos e este vírus continuará circulando no mundo e atingindo outras gerações de humanos e outros animais. Até essa nova gripe se tornar sazonal como ocorreu com a H1N1 de 1918 e a H3N2 de 1968, ou até o surgimento de uma vacina eficaz contra ela, podemos apenas fazer o possível para amenizar a proliferação deste novo H1N1. Acostume-se pois pandemias são comuns e essa é apenas mais uma entre todas as que já ocorreram e as que estão por vir. Não se trata de “se acontecer”, mas sim de “quando acontecer”.




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