Resumo introdução



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RESUMO

Introdução: A traqueostomia (TQT) tornou-se um dos mais frequentes procedimentos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Dois métodos podem ser utilizados: o percutâneo de dilataçăo (TQTp) e o cirúrgico (TQTc). Muito tem se estudado sobre esses procedimentos, principalmente em ambientes de UTI, seja quanto à sua indicaçăo, condiçăo técnica e complicaçőes associadas. Objetivo: Levantar na literatura a comparaçăo de duas técnicas mais frequentemente utilizadas na realizaçăo de TQT nas UTI's. Metodologia: Analisamos as bases Medline, Scielo e Cochrane no período de 2006 a 2011, utilizando-se das palavras- chaves: traqueostomia percutânea, traqueostomia cirúrgica e unidade de terapia intensiva. Resultados: Foram levantados 21 artigos, sendo que em relaçăo à TQTp: quatro mostraram maior segurança da técnica, quatro menos complicaçőes precoces, dois menor índice de sangramento, quatro maior rapidez, um maior índice de complicaçőes precoces, um mais complicaçőes tardias e cinco semelhança de complicaçőes em relaçăo à TQTc. Conclusőes: Ambos os métodos săo eficazes e de baixo índice de complicaçőes, podendo ser realizados com segurança no ambiente de UTI.


  1. INTRODUÇÃO

A traqueostomia (TQT) é um dos procedimentos mais antigos da medicina, além de ser um dos mais frequentemente realizados atualmente. Tem sido realizada há mais de 3.500 anos, embora não se saiba quando a primeira foi efetivamente realizada. Atribui-se que o procedimento foi provavelmente realizado pelos antigos egípcios, porém a mais antiga das descrições é a realizada em ovinos, relatadas no Talmud Babilônico e semelhante descrição no Rig Veda, o livro sagrado dos hindus. (7,10)

No Século II a.C., Galeno, renomado médico grego da época, realizou a TQT para tratamento de obstrução de via aérea superior devido à inflamação na faringe. Os médicos continuaram a realizar o procedimento até o século II d.C., mas como os insucessos eram bastante comuns, o procedimento foi abandonado em humanos até o ano de 1500. (10,21)

O relato da primeira TQT realizada com sucesso foi em um paciente com abscesso laríngeo, creditada ao médico italiano Antonio Brasalova em 1546. Este paciente estava quase morto e a operação foi realizada através de uma incisão vertical e a inserção de um tubo na traquéia.(7,10,21)

Um grande interesse na realização de TQT foi desenvolvido durante o Século 19, após a morte do sobrinho de Napoleão Bonaparte em 1807 por difteria. A investigação sobre a técnica ocorreu e Bretonneau e Trousseau demonstraram e popularizaram-na e esta passou a ser utilizada para o tratamento de obstrução das vias aéreas em casos de difteria. Neste momento, foi considerado aceitável a taxa de 25% de sobrevivência dos pacientes após o procedimento.(21)

A técnica cirúrgica empregada atualmente (TQTc) foi desenvolvida por Chevalier Jackson em 1909 e sofreu poucas modificações e refinamentos até os dias atuais.(7,10)

Uma nova técnica iniciou-se em 1955 com Shelden et al., onde era realizado um procedimento semelhante à TQT percutânea, através de canulação traqueal às cegas, porém devido à alguns acidentes, inclusive fatais, esta técnica não obteve boa aceitação. Em 1969, Toye e Weinstein desenvolveram a guia e o dilatador com o intuito de facilitar a passagem da cânula e minimizar os riscos do procedimento. (21)

A técnica de TQT percutânea por dilatação (TQTp) foi primeiramente realizada por Ciaglia3 em 1985, incluindo suas modificações, tornando-se a mais difundida e utilizada. Estima-se atualmente que aproximadamente que duas entre três TQTs sejam realizadas desta forma nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). (21)

Assim, a TQT é um dos procedimentos mais realizados em pacientes críticos, especialmente nas UTI’s, e com previsão de aumento devido à demanda crescente. A indicação precoce nos pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada, comparada à intubação orotraqueal (IOT), tem sido extensamente estudada, sendo que o melhor momento para sua realização seja ainda objeto de grande discussão. (7,21)


  1. OBJETIVOS

O presente trabalho visa realizar uma revisão da literatura entre as técnicas de TQT cirúrgica e percutânea, e, estabelecer os benefícios e taxas de complicações entre cada uma delas na literatura.




  1. METODOLOGIA

Pesquisaram-se as bases Pubmed/Medline, Scielo e Cochrane no período de 1998 a 2011, utilizando-se das palavras-chave: traqueostomia percutânea, traqueostomia cirúrgica e unidade de terapia intensiva, restringindo a pesquisa aos idiomas inglês, português e espanhol, selecionando-se estudos randomizados, séries de casos, revisões de literatura e metanálise, comparando a TQTc com a TQTp.




  1. DISCUSSÃO




    1. ANATOMIA DA VIA AÉREA SUPERIOR


É essencial que a TQT seja realizada de um a dois anéis abaixo cartilagem cricóide. Geralmente a TQT é realizada entre o segundo e o terceiro ou entre o terceiro e o quarto anéis cartilaginosos da traquéia. Quando a TQT é elevada, já próximo a cartilagem cricóide, há um risco aumentado de estenose subglótica. Já uma TQT realizada mais baixa pode resultar em sangramento do tronco braquiocefálico. As figuras abaixo ilustram a anatomia do pescoço, mostrando a cartilagem tireoide, a cricóide e o istmo da glândula tireoide e também a traqueia exposta, evidenciando os anéis cartilaginosos. (7)

.


Figura 1. Anatomia do pescoço.




Figura 1: Anatomia do pescoço Figura 2: Traqueia exposta.

4.2. Técnica

O paciente é posicionado com o pescoço em leve extensão. Anestesia geral é preferível, mas anestesia local pode ser utilizada. Em pacientes em ventilação mecânica, deixa-se a fração inspirada de oxigênio em 100%. Frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio sanguíneo devem ser monitorizadas continuamente. (7,10)
4.2.1. Traqueostomia Cirúrgica (TQTc)
A Traqueostomia cirúrgica eletiva é realizada idealmente no centro cirúrgico. No entanto, a traqueotomia a beira-leito pode ser executada. Uma incisão de 3 a 5 cm na pele transversal é feita 1 cm abaixo do cartilagem cricóide. Os músculos são retraídos lateralmente. O istmo da tireoide pode ser dividido ou retraído superior ou inferiormente. (7)

Há controvérsia com relação ao tipo de incisão que deva ser feita: se transversal ou vertical (Fig. 3). O tubo endotraqueal é retirado lentamente para acima da incisão da traqueotomia
mas não é removido, em caso de requerer uma reinserção urgente do mesmo. (7)


Fig. 3. Durante traqueostomia cirúrgica, uma incisão vertical ou transversal pode ser feita na traqueia.
4.2.2. Traqueostomia Percutânea de Dilatação (TQTp)
A TQTp foi descrita pela primeira vez em 1985 por Ciaglia et al(4). A técnica se faz por uma dilatação sem corte, através de uma pequena abertura inicial na traqueia criada por uma agulha e uma série graduada de dilatadores. O procedimento envolve a realização de uma incisão muito pequena na pele e introduzindo-se uma agulha para dentro da traqueia através de um fio-guia com ponta em J. (7)

A agulha é então removida e um cateter-guia é inserido sobre o fio-J. Uma dilatação adequada é realizada posteriormente por meio de uma série de oito dilatadores graduadas, que permite a inserção da cânula da traqueostomia. (7)



Fig. 3. Inserção de tubo de traqueostomia percutânea de dilatação pré-selecionado pela traqueostomia.
Todo o procedimento é realizado sob a orientação de endoscópica contínua, com visualização passo-a-passo, do começo ao fim. Em 1998, uma modificação da técnica foi realizada, em que a série de dilatadores foi substituída por um dilatador único, de forma acentuadamente cônica, permitindo a dilatação completa em um único passo. Embora os dilatadores múltiplos sejam ainda comercialmente disponíveis, o dilatador único tem substituído em grande parte eles. A técnica Ciaglia é a mais utilizada na América do Norte. (7)

Outras duas técnicas também estão disponíveis: a técnica Griggs, descrita inicialmente em 1990, baseando-se em uma pequena abertura da traqueia com um fórceps. Este "dilata" o tecido mole, permitindo o avanço da pinça na traqueia, o que é dilatada suficientemente para acomodar a cânula escolhida. (7,10,21)

Mais recentemente, em 2002, Frova e Quintel relataram uma nova técnica chamada PercuTwist (12). O dilatador PercuTwist essencialmente se assemelha a um grande parafuso de rosca. O procedimento é realizado sob controle broncoscópico e é iniciado através da introdução de a agulha no traqueia. A agulha é removida, deixando-se a bainha, através qual um fio-guia J é inserido na ponta. Uma pequena incisão horizontal na pele é então feita em ambos os lados do fio-guia para facilitar a inserção do dispositivo de dilatação. Neste ponto, o dilatador único PercuTwist é umedecido para ativar o revestimento hidrofílico e é, então, avançado sobre o fio-guia no tecido mole, utilizando uma rotação no sentido horário. A rotação adicional do dispositivo engata a parede anterior da traqueia e aumenta a abertura. Quando a dilatação está completa, o dispositivo é removido e substituído com o tubo de traqueostomia de 9,0 milímetros. A vantagem deste método é a falta de compressão da parede anterior da traqueia. (7)

4.2.3. Escolha da Cânula
Cânulas, de variadas formas, comprimentos e diâmetros estão disponíveis no mercado(16). As cânulas de traqueostomia podem ser de metal ou plástico. Sugerimos a utilização das cânulas de plástico com cuff com uma cânula interior. A cânula interior é geralmente mudada diariamente ou quando necessário. (7)

Normalmente não há necessidade de alterar a cânula da traqueostomia exterior. Mudanças na traqueotomia devem ser evitada durante pelo menos 1 semana após a realização do estorna. Se um tubo de traqueostomia de difícil mudança está previsto, um médico com experiência em entubação orotraqueal deve estar presente. É muito importante mencionar que a traqueostomia para ventilação deve ser distinguida da cricotiroidostomias, que é realizado para a aspiração de secreções das vias aéreas. Esta cânula de pequeno calibre é colocada através o ligamento cricoide. A cricotireoidotomia é também um procedimento que é realizado em emergência para desobstrução das vias aéreas superiores. (7)


4.3. Vantagens e desvantagens da traqueotomia

4.3.1. vantagens
4.3.1.1. Melhora da mecânica respiratória
O espaço morto anatômico é cerca de 150 ml em um adulto médio. Este é claramente maior do que o volume do tubo de traqueostomia, que é cerca de 5 ml . No entanto, a diferença de volume interno do tubo endotraqueal e as cânulas de traqueostomia de mesmo diâmetro são menores do que 20 ml, e parece improvável que esse pequeno volume, pode afetar significativamente a mecânica pulmonar in vivo. Uma razão mais plausível para facilitar o desmame seria uma redução no trabalho respiratório devido a uma diminuição na resistência de fluxo. (4)

Em um estudo de laboratório, Daviset et al. mostraram que, sob todas as condições estudadas, o trabalho respiratório foi inferior com um tubo de traqueostomia em relação ao tubo endotraqueal de diâmetro interno equivalente. Os mesmos investigadores confirmaram uma redução na pressão expiratória final positiva (PEEP) após a traqueostomia. Estes efeitos foram ainda mais evidentes em uma população de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que tiveram falha de desmame, quando estudadas durante a respiração espontânea em diferentes níveis de pressão de suporte, na qual foi observada diminuição na PEEP e no trabalho respiratório após a traqueostomia. (6)

Em contraste, Lin et al. não observaram qualquer diferença no trabalho respiratório nessa população específica. (15)

Em conclusão, sendo o tubo endotraqueal e a cânula de traqueostomia de diâmetros internos equivalentes, a redução do trabalho respiratório provavelmente deve-se à redução do comprimento da cânula. (4)


4.3.1.2. Redução na ulceração laríngea
A entubação orotraqueal pode resultar em grave lesão de via aérea superior, que pode ser largamente impedida por uma traqueotomia precoce. (16)

4.3.1.3. Melhoria na nutrição, mobilidade e fala.
Em um estudo observacional, pacientes traqueostomizados ventilados mecanicamente necessitaram de menor administração intravenosa de sedativos, alcançando mais independência funcional e melhor conforto. O paciente pode ser alimentado fora da unidade de terapia intensiva (UTI), além de ser possível a fonação quando desinsuflado o cuff da cânula .(7)
4.3.1.4. Aspiração de secreções
A cânula de traqueostomia permite uma higiene brônquica melhor e aspiração mais fácil em relação ao tubo endotraqueal. (7)
4.3.2. Desvantagens
4.3.2.1. Hemorragia
Esta pode ser menor e pode ser controlada através de uma insuflação do cuff da cânula de traqueostomia. Grandes sangramentos podem exigir reoperação. O sangramento é relatado em aproximadamente 5% das traqueostomias. (7)
4.3.2.2. infecção de ferida
A traqueostomia é considerada uma porta de entrada para infecções. Antibióticos profiláticos são geralmente necessários. Em caso de necrose tecidual, a conversão para intubação traqueal é necessária seguido por desbridamento dos tecidos envolvidos (7)
4.3.2.3. Enfisema subcutâneo
O enfisema subcutâneo pode ser causado por excessiva pressão positiva nas vias aéreas ou rompimento das suturas após uma tosse forçada. O enfisema vai resolver-se espontaneamente dentro de alguns dias. A radiografia de tórax deve ser obtido para excluir um possível pneumotórax (7)
4.3.2.4. Obstrução do tubo
O tubo pode ser obstruído por secreção, coágulos de sangue, deslocamento de tecidos moles ou a ponta da cânula contra a parede da traquéia. A falta de uma ventilação adequada mesmo após uma aspiração da cânula requer substituição imediata da mesma. Fausse rota durante o procedimento ou o deslocamento precoce do dreno (7)
4.3.2.5. Falsa rota ou deslocamento
A IOT deve ser executada imediatamente caso não for possível restabelecer a rota verdadeira. (7)
4.3.2.6. Problemas de deglutição
Fatores que contribuem para deficiência na deglutição são descritas a seguir: reduzida elevação da laringe, compressão esofágica e obstrução do balonete do tubo de traqueostomia. (7)
4.3.2.7. estenose traqueal
A estenose traqueal ocorre em aproximadamente 1-2% dos casos e geralmente resulta de isquemia tecidual e erosão química. As causas incluem a utilização de alta pressão nas vias aéreas, angulação da cânula ou hiperinsuflação do cuff. Estenose pode ocorrer no estoma, nas laterais ou ponta da cânula (7). A figura 4 abaixo ilustra a ocorrência de uma estenose na cânula devido a angulação por mal posicionamento.


Fig. 4. Angulação do tubo de traqueostomia deve ser evitado uma vez que este pode levar a estenose


4.3.2.8. fístula traqueoesofágica
A fístula traqueoesofágica é uma complicação rara que ocorre em menos de 1% dos pacientes. A causa é principalmente iatrogênica devido à erosão pelo cuff da traqueotomia, mas também um ângulo mais retilíneo do tubo pode provocar pressão indevida contra a parede posterior da traqueia. É mais comumente visto quando uma sonda nasogástrica está na inserida também. A reparação da fístula é realizada por uma incisão cervical com interposição de tecido viável. As fístulas são geralmente melhor tratadas com ressecção traqueal ou anastomose esofágica primária, mesmo na ausência de dano traqueal. (17)
4.3.2.9. Persistência estoma
Esta situação resulta normalmente quando a cânula foi deixada por um período prolongado, permitindo epitelização entre a pele e a mucosa traqueal. Embora a abertura possa tornar-se muito pequena devido à contratura da ferida, pode ser problemático para os pacientes. Fechamento cirúrgico é proposto. (7)
4.4. Momento da traqueotomia
A decisão sobre o momento mais adequado para realizar a traqueostomia em pacientes submetidos à ventilação artificial equilibra dois problemas: a probabilidade de ferimentos laríngeos com o uso contínuo do tubo endotraqueal contra a probabilidade de complicações cirúrgicas e do estoma após o procedimento. Na literatura há revisões sistemáticas e metanálises sobre este assunto. (13)

Cinco estudos com 406 participantes foram analisados. A realização da traqueostomia precoce reduziu significativamente o tempo de ventilação artificial e o tempo de permanência na UTI. Houve um ensaio clínico randomizado comparando a traqueostomia precoce (menos de 48 h) contra a traqueostomia tardia (14-16 dias) em pacientes com insuficiência respiratória. O primeiro grupo teve uma significativa diminuição na mortalidade por pneumonia, e no tempo de ventilação mecânica. No entanto, não ficou claro se o estudo foi cego e corretamente randomizado. Estes resultados devem ser confirmados em estudos subsequentes (9).

A traqueostomia precoce em até 7 dias de ventilação mecânica é adequada para pacientes cujo desmame e extubação não são prováveis antes de 14 dias. Uma revisão sistemática com metanálise comparando a traqueostomia precoce contra a tardia em pacientes com trauma, não encontraram nenhuma diferença em dias em ventilação mecânica, frequência de pneumonia e permanência na UTI, exceto para pacientes com lesão cerebral grave. No entanto, ainda não há estudos suficientes para estabelecer diretrizes claras sobre o tempo de traqueostomia (1)

Outros fatores podem desempenhar um papel na decisão de realizar uma traqueostomia: melhora do conforto e da comunicação do paciente e, bem como, cuidados avançados de enfermagem. Certos tipos de pacientes, como com traumatismos complexos, são mais propensos a ter melhor benefício da traqueostomia precoce. Por conseguinte, o tempo de traqueostomia deve ser individualizado. Um estudo internacional mostrou que uma traqueostomia foi realizada em média após 11 dias após a IOT (18).




4.5. Recomendação
Em pacientes adultos gravemente doentes que requerem ventilação mecânica prolongada, a TQT deve ser realizada em um estágio inicial (na primeira semana) podendo encurtar a duração da ventilação mecânica e o tempo de permanência na UTI apresentando nível de evidência 1B (7)
4.6. Contraindicações para TQT
A decisão de realizar TQTp ou TQTc deve depender da experiência do cirurgião e a possibilidade de identificar pontos anatômicos. (7)

Tradicionalmente, tem sido descritas várias contraindicações para TQTp ter sido descrito. No entanto, como a experiência com esta técnica aumenta, a maioria destas contraindicações parece ser relativa, e não absoluta nas mãos de um praticante experiente. (3)

Há preferência para a realização da TQTp em pacientes obesos mórbidos, embora com riscos aceitáveis para as complicações peri-operatória (5,23). Não existem dados disponíveis comparando TQTp e TQTc neste subgrupo de pacientes. Nestes pacientes, uma cânula mais longa de traqueostomia pode ser necessária (22). Pacientes com pescoços curtos podem não correr maiores riscos durante a TQTc ou TQTp (11). Esta também pode ser a técnica mais segura após 6 a 10 dias da fixação da coluna na presença de lesão medular. (20)

O objetivo primário desse estudo foi comparar as taxas de complicação entre a TQTp e a TQTc e também os benefícios de cada um dos métodos. Vários estudos têm sido realizados para caracterizar as diferenças na incidência de complicações e custo-efetividade entre os dois tipos de TQT, no entanto, maiores estudos devem ser realizados para determinar com clareza a superioridade de um método em relação ao outro. Quando a traqueostomia eletiva está indicada para pacientes em estado grave, a técnica de TQTp, oferece vantagens importantes sobre a TQTc (11,20,14,2,19,8)



Uma meta-análise, de Freeman et al. em 2000 identificou estudos prospectivos que compararam diretamente a TQTc com a TQTp e concluíram que a técnica percutânea tinha uma ligeira vantagem sobre a técnica cirúrgica para a dificuldade, duração de cirurgia, sangramento e infecção pós-operatória. (11)

Uma revisão de Rana et al. publicada em 2005, mostrou que a taxa de complicações foi significativamente maior nos estudos da TQTc. (20). Uma meta-análise realizada em 2007 por Higginns e Punthakee revelou que a TQTp traqueostomia apresentou uma menor taxa de complicação e infecção da ferida. Também apresentou uma menor tendência para hemorragias, estenoses subglóticas e óbitos. (14)

Mais recentemente, o estudo realizado por Bickenbach et al. em 2011 mostrou que quanto mais precoce for realizada a TQT, menores são as taxas de complicações, porém uma revisão publicada em 2008 por Maziak et al., não encontraram evidências suficientes para suportar que o momento da traqueotomia altera o tempo de ventilação mecânica ou mesmo as complicações em pacientes graves. (2,19)



Uma metanálise realizada por Delaney et al. em 2006 mostrou uma menor incidência de sangramento na TQTp em comparação com TQTc. Esse estudo também evidenciou que a infecção da ferida foi menos significativa em comparação com a TQTc, provavelmente devido à minimização do trauma nos tecidos locais e um ajuste mais apertado entre a cânula e os tecidos circundantes. (8)

5. Conclusão

A técnica percutânea apresenta uma tendência de vantagem em relação à técnica cirúrgica, evidenciado pelas revisões sistemáticas com metanálise como a realizada por Higgins et al. em 2007. As figuras de 5 a 7 abaixo mostram os gráficos de metanálise respectivamente para decanulação/obstrução, infecção do estoma e tempo de cicatrização.


Fig. 5. Comparação da taxa de decanulação/obstrução entre as técnicas



Fig. 6. Comparação da taxa de infecção do estoma entre as técnicas


Fig. 4. Comparação do tempo de cicatrização entre as técnicas
A TQTp mostrou ser um procedimento tão segura quanto a TQTc, quando avaliadas as complicações, além de ter a vantagem de poder ser realizada beira-leito, evidenciado pelo gráfico de metanálise abaixo que mostrou não haver diferença entre as técnicas. No paciente grave, que é potencialmente repleto de comorbidades mostrou mudança na taxa de mortalidade.




Fig. 4. Comparação da taxa de complicação entre as técnicas



  1. REFERÊNCIAS



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