Resumo executivo



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* Os recursos locais precisam ser levados em consideração.



Tabela 12 – Indicações para admissão de pacientes com exacerbações da DPOC na UTI*

• Dispnéia grave que responde inadequadamente à terapia inicial de emergência.

• Confusão, letargia, coma.

• Persistência ou piora da hipoxemia (PaO2 < 6,7 kPa, 50 mm Hg) e/ou agravamento/piora da hipercapnia (PaCO2 > 9,3 kPa, 70 mm Hg) e/ou agravamento/piora da acidose respiratória (pH < 7,30), apesar de oxigênio suplementar e VNPPI.


Os recursos locais precisam ser levados em consideração.
A admissão/avaliação hospitalar deve ser levada em consideração em todos os pacientes que se enquadram nos critérios apresentados na Tabela 11. Alguns pacientes precisam de admissão imediata em uma unidade de tratamento intensivo (UTI) (Tabela 12). A admissão de pacientes com exacerbações graves de DPOC em unidades de tratamento respiratório especiais ou intermediário pode ser apropriada caso haja profissionais, habilidades e equipamentos disponíveis para identificarem e conduzirem satisfatoriamente a insuficiência respiratória aguda.


Tabela 13 – Tratamento das exacerbações graves – porém não terminais – da DPOC no setor de emergência ou no hospital*.

• Avalie a gravidade dos sintomas, os gases sangüíneos e a radiografia do tórax.
• Administre a terapia de oxigênio controlada e repita a gasometria arterial após 30 minutos.
• Broncodilatadores:

- Aumente as dosagens ou a freqüência.

- Combine os beta2 agonistas e os anticolinérgicos.

- Utilize espaçadores ou nebulizadores operados por ar.

- Considere o acréscimo de metilxantina intravenosa, caso necessário.
• Acrescente corticóides:

-Orais ou intravenosos.


• Considere os antibióticos:

- Quando houver sinais de infecção bacteriana, orais ou ocasionalmente intravenosos.


• Considere a ventilação mecânica não-invasiva.
• Durante todo o tempo:

- Monitorize o equilíbrio de líquido e a nutrição.

- Considere a heparina subcutânea.

- Identifique e trate das condições associadas (ex: insuficiência cardíaca, arritmias).



- Monitorize cuidadosamente a condição do paciente.

Os recursos locais precisam ser levados em consideração.
As primeiras atitudes a serem tomadas quando um paciente chega ao setor de emergência são fornecer terapia controlada de oxigênio e determinar se a exacerbação causa risco de vida. Se isso acontecer, o paciente deve ser admitido na UTI imediatamente. Caso contrário, o paciente pode ser atendido no setor de emergência ou no hospital, como detalhado na Tabela 13.
Terapia de oxigênio controlada: A oxigenoterapia é à base do tratamento hospitalar das exacerbações da DPOC. Os níveis adequados de oxigenação (PaO2 > 8,0 kPa, 60 mm Hg ou SaO2 > 90%) são fáceis de se atingir em casos de exacerbações sem complicações, mas a retenção de CO2 pode ocorrer insidiosamente, com pequena alteração nos sintomas. Uma vez que o oxigênio é administrado, os gases sangüíneos arteriais devem ser checados 30 minutos mais tarde, a fim de se garantir oxigenação satisfatória, sem retenção de CO2 ou acidose. As máscaras de Venturi são recursos mais precisos de oxigênio controlado do que os pinos nasais, porém são mais prováveis de serem removidos pelo paciente.
Terapia broncodilatadora: Os beta2 agonistas inalados e de curta ação são, geralmente, os broncodilatadores preferidos para o tratamento de exacerbações da DPOC84,126,127 (Evidência A). Se uma resposta rápida a essas drogas não ocorrer, recomenda-se o acréscimo de um anticolinérgico, mesmo se a evidência com relação à eficácia dessa combinação for de certo modo controversa189,190. Apesar do seu uso clínico generalizado, a função da aminofilina no tratamento das exacerbações da DPOC permanece controversa. A maior parte dos estudos sobre a aminofilina demonstraram pequenas melhoras nos volumes pulmonares, mas também piora da troca gasosa e da hipoxemia191-192. Em exacerbações mais graves, o acréscimo de uma metilxantina oral ou intravenosa ao tratamento pode ser levado em consideração. Contudo, a monitorização cuidadosa da teofilina sérica é recomendada a fim de se evitar os efeitos colaterais dessas drogas191,193-195.
Corticóides: Os corticóides orais ou intravenosos são recomendados como um acréscimo à terapia broncodilatadora (além de eventuais antibióticos e oxigenoterapia) no tratamento hospitalar de exacerbações da DPOC183-185 (Evidência A). A dosagem exata que deve ser administrada não é conhecida, porém altas dosagens são associadas a um risco significativo de efeitos colaterais. Trinta a 40 mg diários de prednisolona oral, de 10 a 14 dias, representam um equilíbrio razoável entre eficácia e segurança (Evidência D). O tratamento prolongado não resulta em uma maior efetividade e aumenta o risco de efeitos colaterais.
Antibióticos: Os antibióticos são efetivos somente quando os pacientes com piora na dispnéia e tosse apresentam, também, aumento do volume da expectoração e da purulência168. A escolha dos agentes deve levar em consideração padrões locais de sensibilidade antibiótica entre S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis.
Suporte ventilatório: Os objetivos primordiais do suporte mecânico em pacientes com exacerbações no Estádio III: DPOC grave são diminuir a mortalidade e a morbidade e aliviar os sintomas. O suporte ventilatório inclui a ventilação mecânica não-invasiva usando instrumentos de pressão positiva ou negativa e ventilação mecânica invasiva (convencional) através de tubo oro/naso-traqueal ou traqueotomia.
Ventilação mecânica não-invasiva: A ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI) foi estudada em muitos ensaios não-controlados e em cinco ensaios aleatorizados controlados sobre insuficiência respiratória aguda196. Os estudos apresentam resultados consistentemente positivos com taxas de sucesso de 80-85%197. Quando reunidos, eles fornecem a evidência de que a VNPPI aumenta o pH, reduz a PaCO2, reduz a gravidade da falta de ar nas primeiras quatro horas do tratamento e diminui o tempo permanência hospitalar (Evidência A). O mais importante ainda é que a mortalidade – ou sua substituta, a taxa de entubação – é reduzida por essa intervenção198-201. Contudo, a VNPPI não é apropriada para todos os pacientes, conforme resumido na Tabela 14.



Tabela 14 - Critérios de seleção e exclusão para a VNPPI37

Critérios de seleção

(pelo menos 2 devem estar presentes)

• Dispnéia moderada a grave, com uso dos músculos acessórios e movimento abdominal paradoxal.

• Acidose moderada a grave (pH 7,30 - 7,35) e hipercapnia (PaCO2 > 6,0-8,0 kPa, 45-60 mm Hg).

• Freqüência respiratória > 25 respirações por minuto.


Critérios de exclusão

(qualquer um pode estar presente)
• Parada respiratória.

• Instabilidade cardiovascular (hipotensão, arritmias, infarto do miocárdio).

• Sonolência, estado mental debilitado, paciente não-cooperativo.

• Alto risco de aspiração; secreções viscosas ou abundantes.

• Recente cirurgia facial ou gastroesofágica.

• Trauma craniofacial, anomalias nasofaríngeas fixa.

• Obesidade extrema.



Ventilação mecânica invasiva (convencional): Os pacientes que apresentam insuficiência respiratória aguda iminente e aqueles com anomalias do estado ácido-base que oferecem risco de vida e/ou estado mental alterado, apesar de uma terapia farmacológica agressiva, são provavelmente os candidatos mais fortes à ventilação mecânica invasiva. As indicações para se iniciar uma ventilação mecânica durante exacerbações da DPOC estão apresentadas na Tabela 15, sendo a primeira a razão a mais comum e mais importante. As três modalidades ventilatórias utilizadas mais amplamente são a ventilação controlada assistida e a ventilação por suporte pressórico, sozinha ou em combinação com ventilação mandatória intermitente202.
O uso de ventilação invasiva em pacientes de DPOC em fase terminal é influenciado pela provável reversibilidade do evento precipitador, pelos desejos do paciente e pela disponibilidade de locais para tratamento intensivo. Os maiores danos incluem o risco de uma pneumonia adquirida por ventilador (em especial quando os organismos multi-resistentes prevalecem), barotrauma e incapacidade de retornar a uma ventilação espontânea. Ao contrário de algumas opiniões, a mortalidade entre pacientes portadores de DPOC com insuficiência respiratória não é maior do que a mortalidade entre os pacientes que recebem ventilação por causas não relacionadas a DPOC. Quando possível, uma declaração explícita sobre os desejos de tratamento por parte do próprio paciente – uma orientação prévia ou um documento lavrado em cartório sobre a interrupção de tratamento quando em fase terminal – faz com que essas difíceis decisões se tornem muito mais fáceis de serem resolvidas.


Tabela 15 - Indicações para ventilação mecânica invasiva

• Dispnéia grave, com uso dos músculos acessórios e movimento abdominal paradoxal.

• Freqüência respiratória > 35 respirações por minuto.

• Hipoxemia terminal (PaO2 < 5,3 kPa, 40 mm Hg ou PaO2/FiO2 < 200 mm Hg).

• Acidose grave (pH < 7,25) e hipercapnia (PaCO2 > 8,0 kPa, 60 mm Hg).

• Parada respiratória.

• Sonolência, estado mental debilitado.

• Complicações cardiovasculares (hipotensão, choque, insuficiência cardíaca).

• Outras complicações (anomalias metabólicas, septicemia, pneumonia, embolia pulmonar, barotrauma, efusão pleural massiva).



• Insuficiência da VNPPI (ou critérios de exclusão, ver Tabela 14).

FiO2: Concentração fracionada de oxigênio no gás inspirado a seco.
O desmame ou a interrupção da ventilação mecânica pode ser particularmente difícil e prejudicial em pacientes com DPOC e o melhor método para desmamar os pacientes é ainda uma questão em debate203,204. Se um suporte pressórico ou um teste com tubo T for utilizado, o desmame é diminuído quando um protocolo clínico é adotado (Evidência A). A ventilação não-invasiva (VNI) tem sido aplicada a fim de facilitar o processo de desmame dos pacientes portadores de DPOC com insuficiência respiratória aguda ou crônica205. Quando comparada à ventilação invasiva por suporte pressórico, a ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI) durante o desmame diminuiu o tempo do mesmo, reduziu a permanência na unidade de tratamento intensivo, diminuiu a incidência de pneumonia hospitalar e aumentou as taxas de sobrevida dos 60 dias205. Descobertas similares têm sido relatadas quando a VNPPI é utilizada após a extubação por insuficiência respiratória hipercápnica206 (Evidência C).
Outras medidas: As medidas adicionais de tratamento que podem ser utilizadas no hospital incluem: administração de líquido (a monitorização precisa do equilíbrio de líquido é essencial); nutrição (suplementar quando o paciente encontra-se muito dispnéico para comer); heparina de baixo peso molecular em pacientes imobilizados, policitêmicos ou desidratados, com ou sem uma história de doença tromboembólica; clareamento da expectoração (através do estímulo à tosse e expirações forçadas de baixo volume como em tratamento domiciliar). A percussão torácica manual ou mecânica e a drenagem postural podem ser benéficas em pacientes que produzam expectoração > 25 ml por dia ou com atelectasia lobar.
ALTA HOSPITALAR E ACOMPANHAMENTO
Os dados clínicos existentes são insuficientes para se estabelecer o tempo ideal de permanência hospitalar para exacerbações da DPOC 165,207,208. Consensos e dados limitados validam os critérios de alta listados na Tabela 16. A Tabela 17 fornece itens a serem incluídos em uma avaliação de acompanhamento 4 a 6 semanas após a alta hospitalar. A partir de então, o acompanhamento é o mesmo para a DPOC estável, incluindo supervisão da cessação do tabagismo, monitorização da eficácia de cada tratamento com droga e monitorização das alterações em parâmetros espirométricos84.
Caso a hipoxemia se desenvolva durante a exacerbação, os gases sangüíneos arteriais devem ser avaliados novamente na alta e na visita de acompanhamento. Se o paciente continuar hipoxêmico, a oxigenoterapia em longo prazo deve ser instituída. As decisões sobre o uso contínuo de oxigênio domiciliar de acordo com a gravidade da hipoxemia aguda durante uma exacerbação arterial são, com freqüência, enganosas.


Tabela 16 – Critérios de alta para pacientes com exacerbações da DPOC

• A terapia com beta2 agonista inalado é necessária não mais do que a cada 4 horas.

• O paciente, se anteriormente ambulatorial, é capaz de andar pelo quarto.

• O paciente é capaz de comer e dormir sem acordar com freqüência por causa de dispnéia.

• O paciente está clinicamente estável por 12-24 horas.

• Os gases sangüíneos arteriais estão estáveis por 12-24 horas.

• O paciente (ou aquele que cuida do tratamento domiciliar) entende perfeitamente o uso correto das medicações.

• O acompanhamento e as estratégias de tratamento domiciliar estão completos (ex: visita do enfermeiro, oferta de oxigênio, provisões das refeições).

• O paciente, a família e o médico estão certos de que o paciente pode ser conduzido de maneira bem sucedida.






Tabela 17 – Avaliação do acompanhamento 4-6 semanas após a alta hospitalar por exacerbações da DPOC

• Capacidade de freqüentar o ambiente habitual.

• Medida do VEF1.

• Reavaliação da técnica inalatória.

• Compreensão do regime de tratamento recomendado.

• Necessidade de oxigenoterapia em longo prazo e/ou nebulizador domiciliar (para paciente com DPOC grave).

As oportunidades de prevenção de exacerbações futuras devem ser revistas antes da alta, com atenção particular aos planos futuros de vacina contra a gripe, ao conhecimento da terapia atual, incluindo a técnica inalatória209,210 e a como reconhecer os sintomas de exacerbações. O tratamento farmacológico conhecido por reduzir o número de exacerbações deve ser levado em consideração. Os problemas sociais devem ser discutidos e os principais responsáveis pelos cuidados domiciliares identificados, caso o paciente tenha uma invalidez persistente significativa.



4. PESQUISA FUTURA
Uma melhor compreensão acerca dos mecanismos patogênicos moleculares e celulares da DPOC deve conduzir a muitas direções novas, tanto para as investigações básicas quanto para as clínicas. Algumas recomendações de pesquisa são fornecidas; existem muitos outros caminhos a serem explorados.
• Até que haja uma melhor compreensão acerca dos mecanismos causadores da DPOC, uma definição absolutamente rígida da mesma e sua relação com outras doenças obstrutivas das vias aéreas permanecerá controversa. As características que definem a DPOC devem ser mais bem identificadas.
• Os estádios da DPOC e o curso da doença vão variar de paciente para paciente. O relatório GOLD descreve quarto estádios e sua utilidade clínica precisa ser avaliada.

• Marcadores substitutos de inflamação, possivelmente derivados da expectoração (células, mediadores, enzimas) ou de condensados exalados (mediadores lipídicos, espécies de oxigênio reativo, citocinas) que podem prever a utilidade clínica de novas estratégias de conduta e prevenção da DPOC precisam ser desenvolvidos.


• Precisa-se de informações acerca dos mecanismos celulares e moleculares da inflamação na DPOC estável e nas exacerbações. As respostas inflamatórias em não-fumantes, ex-fumantes e fumantes portadores ou não de DPOC devem ser comparadas. Os mecanismos responsáveis pela persistência da resposta inflamatória na DPOC devem ser investigados. O motivo pelo qual a inflamação na DPOC é pouco responsiva aos corticóides e quais tratamentos, além dos corticóides, é efetivo na supressão da inflamação na DPOC são tópicos de pesquisa que podem levar a novas modalidades de tratamento.
• Existe uma necessidade urgente de se desenvolver drogas para controlarem os sintomas e prevenirem a progressão da DPOC. Algum progresso tem sido feito e existem várias classes de drogas que se encontram em desenvolvimento clínico e pré-clínico para uso em pacientes de DPOC.

• Métodos padronizados para estabelecimento das tendências de prevalência, morbidade e mortalidade da DPOC ao longo do tempo precisam ser desenvolvidos de modo que os países possam planejar aumentos futuros na necessidade de serviços de tratamento de saúde, tendo em vista os aumentos previstos na DPOC. Tal necessidade é especialmente urgente em países em desenvolvimento com recursos limitados para tratamento de saúde.


• Precisa-se de estudos longitudinais que demonstrem o curso da DPOC em uma variedade de populações expostas a diversos fatores de risco. Tais estudos lançariam luz à patogênese da DPOC, identificariam bases genéticas adicionais para a DPOC e identificariam como os fatores de risco genético interagem com os fatores de risco ambientais em populações de pacientes específicos. Os fatores que determinam o motivo pelo qual alguns, porém nem todos, os fumantes desenvolvem a DPOC precisam ser identificados.
• Precisa-se de dados acerca do uso, do custo e da distribuição relativa de recursos médicos e não-médicos para a DPOC, especialmente em países onde o tabagismo e outros fatores de risco são prevalentes. É provável que esses dados venham a ter algum impacto sobre a política de saúde e decisões de alocação de recursos. À medida que as opções para o tratamento da DPOC aumentam, mais pesquisas serão necessárias para ajudarem a orientar os responsáveis pelo tratamento de saúde e os administradores dos orçamentos de saúde, levando em consideração os meios mais eficientes e efetivos de tratamento dessa doença. Os métodos e as estratégias para implementação de programas de tratamento da DPOC em países em desenvolvimento exigirão atenção especial.
• Embora a espirometria seja recomendada para avaliar e monitorizar a DPOC, outras medidas precisam ser desenvolvidas e avaliadas na prática clínica. As metodologias reproduzíveis e baratas de testes físicos (ex: teste de subir escada), adequadas para o uso em países em desenvolvimento, precisam ser avaliadas e o seu uso incentivado. Há necessidade de que sejam desenvolvidos espirômetros que assegurem um desempenho econômico e preciso no momento em que um operador relativamente destreinado administrar o teste.

• Uma vez que a DPOC não é totalmente reversível (com as terapias atuais) e lentamente progressiva, tornar-se-á sempre mais importante identificar os casos iniciais à medida que surgem terapias mais efetivas. Um consenso sobre os métodos padronizados para descoberta e definição da doença em fase inicial precisa ser desenvolvido. Precisa-se de dados que demonstrem se o levantamento espirométrico é efetivo ou não no direcionamento de decisões de conduta nos resultados da DPOC.


• A prevenção primária da DPOC é um dos principais objetivos da Iniciativa GOLD. Precisa-se muito de investigações acerca das formas mais eficientes, em termos de custo, para a redução da prevalência do tabagismo na população em geral e, mais especificamente, em jovens. Estratégias para evitarem que as pessoas comecem a fumar e métodos para cessação do tabagismo requerem avaliação e aperfeiçoamento constantes. É necessária a realização de pesquisas para avaliarem o impacto e reduzirem o risco de aumento da poluição do ar, da urbanização, de infecções recorrentes na infância, de exposições ocupacionais e do uso de equivalentes locais de cigarros. Os programas desenvolvidos para reduzirem a exposição ao combustível da biomassa nos países onde este é usado para cozinhar e para aquecimento doméstico devem ser explorados, com o intuito de reduzirem a exposição e aumentarem a ventilação nos domicílios.
• Os componentes específicos de uma educação efetiva para pacientes com DPOC precisam ser determinados. Não se sabe, por exemplo, se, aos pacientes com DPOC, deve-se fornecer um planejamento de tratamento individual ou se esses planejamentos são efetivos na redução de custos do tratamento de saúde ou na melhora dos resultados das exacerbações. O desenvolvimento e a avaliação de instrumentos efetivos para a educação dos médicos no que se refere à prevenção, ao diagnóstico e à conduta na DPOC serão importantes, tendo em vista o crescente problema de saúde pública apresentada pela DPOC.
• Precisa-se de estudos que avaliem se a educação é um componente essencial da reabilitação pulmonar. A eficiência dos programas de reabilitação, no que diz respeito a custos, não foi avaliada e há necessidade de avaliação da aplicabilidade, da utilização de recursos e dos resultados, em termos de saúde, de programas de reabilitação que possam ser oferecidos fora do ambiente dos principais hospitais de ensino. Os critérios para seleção dos indivíduos para reabilitação devem ser avaliados juntamente com métodos que modifiquem os programas a fim de adequá-los às necessidades de cada paciente.
• A coleta e a avaliação de dados para o estabelecimento dos níveis de gravidade das exacerbações da DPOC estimulariam a padronização da medida deste desfecho, tão freqüentemente utilizada em estudos clínicos. Dados mais precisos sobre os resultados das exacerbações de DPOC permitiriam aos médicos fornecerem um melhor aconselhamento aos pacientes com relação aos resultados possíveis e à propriedade de vários tipos de tratamento. Uma exploração mais profunda dos princípios éticos de manutenção da vida e percepções maiores sobre as influências comportamentais que inibem a discussão de questões relacionadas ao final da vida é necessária, assim como estudos para definição das necessidades dos pacientes com DPOC em fase terminal.
REFERENCES

1. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity & mortality: chartbook on cardiovascular, lung, and blood diseases. Bethesda, MD: US Department. of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, 1998. Disponível em: URL: www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/seiin//other/cht-book/htm

2. Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy - lessons from the global burden of disease study. Science 1996; 274:740-3.

3. World health report. Geneva: World Health Organization, 2000. Disponível em: URL: http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm




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