Resumo executivo



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SUPORTE VENTILATÓRIO


Até o presente momento, não há evidência convincente de que o suporte ventilatório mecânico desempenhe uma função no tratamento de rotina da DPOC estável.




TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
Bulectomia: Em pacientes cuidadosamente selecionados, esse procedimento é efetivo para reduzir a dispnéia e melhorar a função pulmonar156 (Evidência C). Uma tomografia de tórax, a gasometria arterial, e amplos testes de função pulmonar são essenciais antes de se tomar uma decisão em função da adaptabilidade do paciente para ressecção de uma bolha.
Cirurgia de redução do volume pulmonar (CRVP): Embora existam alguns relatos incentivadores (Evidência C), a CRVP ainda é um procedimento cirúrgico paliativo não comprovado157,158. Vários estudos aleatorizados de porte estão sendo realizados no sentido de investigarem a efetividade e o custo da CRVP em comparação à vigorosa terapia convencional159. Até que se conheça o resultado desses estudos, a CRVP não pode ser recomendada para uso generalizado.
Transplante de pulmão: Em pacientes com DPOC avançada apropriadamente selecionados, o transplante de pulmão apresentou melhora na qualidade de vida e na capacidade funcional160-163 (Evidência C). Os critérios de referência para o transplante de pulmão incluem VEF1 < 35% do previsto, PaO2 < 7,3 - 8,0 kPa (55-60 mm Hg), PaO2 > 6,7 kPa (50mm Hg) e hipertensão pulmonar secundária165.

COMPONENTE 4:

CONDUTA DE EXACERBAÇÕES



PONTOS FUNDAMENTAIS
• As exacerbações de sintomas respiratórios que requerem intervenção médica são eventos clínicos importantes na DPOC.
• As causas mais comuns de uma exacerbação são a infecção da árvore traqueobrônquica e a poluição do ar, mas a causa de cerca de um terço das exacerbações graves não pode ser identificada (Evidência B).
• Os broncodilatadores inalados (em particular os beta2 agonistas e/ou os anticolinérgicos inalados), a teofilina e os corticóides sistêmicos, preferencialmente orais, são tratamentos efetivos para as exacerbações da DPOC (Evidência A).
• Pacientes que apresentam exacerbações da DPOC com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (ex: volume aumentado e mudança da cor da expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do tratamento antibiótico (Evidência B).
• A ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI) nas exacerbações melhora os gases arteriais e o pH, reduz a mortalidade hospitalar, diminui a necessidade de ventilação mecânica não-invasiva e de entubação e diminui a permanência hospitalar (Evidência A).
A DPOC está freqüentemente associada às exacerbações de sintomas165-168. O impacto econômico e social das exacerbações na DPOC é extremamente alto. As causas mais comuns de uma exacerbação são a infecção da árvore traqueobrônquica169-173 e a poluição do ar174, mas a causa de cerca de um terço das exacerbações graves não pode ser identificada175. O papel das infecções bacterianas, que já se acreditou ser a causa principal das exacerbações na DPOC, é controverso169-173,167-178. As condições que podem simular os sintomas de uma exacerbação incluem a pneumonia, a insuficiência cardíaca congestiva, o pneumotórax, o derrame pleural a embolia pulmonar e a arritmia.

DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
A intensificação da falta de ar, sintoma principal de uma exacerbação, é freqüentemente seguida de sibilância e opressão torácica, aumento de tosse e expectoração, alteração de cor e/ou persistência da expectoração e febre. As exacerbações também podem ser seguidas por um número de queixas inespecíficas, tais como indisposição, insônia, sono, fadiga, depressão e confusão. Uma diminuição na tolerância aos exercícios, febre e/ou novas anomalias radiológicas sugestivas de doença pulmonar podem anunciar uma exacerbação da DPOC. Um aumento do volume da expectoração e da sua purulência aponta para uma causa bacteriana, da mesma forma que uma história anterior de produção de expectoração crônica173.
A avaliação da gravidade de uma exacerbação é baseada na história médica do paciente antes da exacerbação, nos sintomas, no exame físico, nos testes de função pulmonar, nas gasometrias arteriais e em outros testes laboratoriais. A história médica deve incluir por quanto tempo os sintomas novos ou de piora se fazem presentes, a freqüência e a gravidade da falta de ar e dos ataques de tosse, a cor e o volume da expectoração, a limitação das atividades diárias, quaisquer episódios/exacerbações anteriores e se houve necessidade de hospitalização e o regime de tratamento atual. Quando disponíveis, as medidas anteriores da função pulmonar e a gasometria arterial são extremamente úteis para se fazer uma comparação com as medidas feitas durante o episódio agudo, tendo em vista que uma alteração aguda nesses testes é mais importante do que seus valores absolutos. Em pacientes com DPOC muito grave, o sinal mais importante de exacerbação grave é uma alteração na capacidade de alerta do paciente e isso indica uma necessidade de se fazer uma avaliação imediata no hospital.
Testes de função pulmonar: Mesmo os testes simples de função pulmonar podem ser difíceis de serem realizados corretamente por um paciente doente. Em geral, um PFE < 100 litros por minuto ou um VEF1 < 1,00 L indica uma exacerbação grave179-181.
Avaliação dos gases sangüíneos arteriais: No hospital, a gasometria arterial é essencial para se avaliar a gravidade de uma exacerbação. Uma PaO2 < 8,0 kPa (60 mm Hg) e/ou SaO2 < 90% (ao se inspirar o ar intradomiciliar) indica insuficiência respiratória. Além disso, PaO2 < 6,7 kPa (50 mm Hg), PaCO2 > 9,3 kPa (70 mm Hg) e pH < 7,30 apontam para um episódio de risco que requer monitorização cuidadosa ou tratamento na UTI182.
Radiografia do tórax e ECG: Os radiogramas torácicos (posteriores/anteriores e laterais) são úteis na identificação de diagnósticos alternativos que podem simular os sintomas de uma exacerbação. Um ECG ajuda no diagnóstico de hipertrofia ventricular direita, arritmias e episódios isquêmicos. Pode ser muito difícil distinguir uma embolia pulmonar de uma exacerbação, em especial na DPOC grave, pois a hipertrofia ventricular direita e as artérias pulmonares de maiores dimensões são responsáveis por ECG e resultados radiográficos pouco claros. A avaliação por meio de tomografia computadorizada helicoidal, a angiografia e talvez as avaliações específicas de D-dímeros são os melhores instrumentos disponíveis atualmente para o diagnóstico de embolia pulmonar em pacientes com DPOC, enquanto a avaliação da ventilação-perfusão não apresenta valor algum. Uma baixa pressão sanguínea sistólica e uma incapacidade para elevar a PaO2 acima de 8,0 kPa (60 mm Hg), apesar do oxigênio de alto fluxo, também sugerem embolia pulmonar. Se existirem indicações fortes de que a embolia pulmonar tenha ocorrido, é melhor tratar a mesma juntamente com a exacerbação.
Outros testes laboratoriais: A contagem total do sangue pode identificar a policitemia (hematócrito > 55%) ou sangramento. As contagens das células brancas do sangue geralmente não fornecem muitas informações. A presença de expectoração purulenta durante uma exacerbação de sintomas é indicação suficiente para se iniciar o tratamento antibiótico. Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis são os patógenos bacterianos mais comuns envolvidos em exacerbações da DPOC. Se uma exacerbação infecciosa não responder ao tratamento antibiótico inicial, uma cultura da expectoração e um antibiograma devem ser realizados. Testes bioquímicos podem revelar se a causa de uma exacerbação é proveniente de distúrbio(s) eletrolítico(s) (hiponatremia, hipocalemia, etc.), de crise diabética ou de má nutrição (proteínas baixas) e podem sugerir uma disfunção metabólica ácido-base.

TRATAMENTO DOMICILIAR
Existe um interesse crescente com relação ao tratamento domiciliar por parte dos pacientes terminais de DPOC, embora estudos econômicos sobre os serviços de tratamento domiciliar tenham gerado resultados confusos. Uma questão importante diz respeito a quando tratar uma exacerbação em casa e a quando hospitalizar o paciente.
Terapia broncodilatadora: O tratamento domiciliar das exacerbações da DPOC envolve o aumento da dosagem e/ou da freqüência da terapia broncodilatadora vigente (Evidência A). Caso ainda não tenha sido utilizado, um anticolinérgico pode ser adicionado até que os sintomas melhorem. Em casos mais graves, a terapia nebulizadora de alta dosagem pode ser administrada durante vários dias, com base nas necessidades, se houver um nebulizador disponível. Contudo, o uso em longo prazo da terapia nebulizadora após um episódio agudo não é recomendado rotineiramente.
Corticóides: Os corticóides sistêmicos são benéficos no tratamento das exacerbações da DPOC. Eles diminuem o tempo de recuperação e ajudam o restabelecimento da função pulmonar mais rapidamente183-185 (Evidência A). Além dos broncodilatadores, eles devem ser levados em consideração caso a condição de base do paciente VEF1 seja menor que 50% do previsto. Recomenda-se uma dosagem de 40 mg de prednisolona por dia, durante 10 dias (Evidência D).
Antibióticos: Os antibióticos são efetivos somente quando os pacientes com piora de dispnéia e tosse também apresentem volume de expectoração e purulência aumentados 168 (Evidência B). A escolha dos agentes deve levar em consideração padrões locais de sensibilidade antibiótica entre S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis.
TRATAMENTO HOSPITALAR
O risco de morte por uma exacerbação da DPOC está intimamente relacionado ao desenvolvimento de acidose respiratória, à presença de comorbidades graves e à necessidade de suporte ventilatório186. Os pacientes que não dispõem dessas características não correm grande risco de vida, mas aqueles com DPOC subjacente grave freqüentemente precisam, de qualquer modo, de hospitalização. As tentativas de tratar tais pacientes apenas na comunidade têm obtido sucesso limitado187; tem-se conseguido maior êxito, no entanto, ao fazê-los retornarem às suas casas com um suporte social intensificado e um programa de tratamento médico supervisionado após avaliação inicial no setor de emergência188. Contudo, espera-se pelas análises detalhadas de custo-benefício dessas abordagens.

Tabela 11: Indicações para avaliação ou admissão hospitalar em caso de exacerbações da DPOC


• Aumento considerável na intensidade dos sintomas, tais como o desenvolvimento repentino de dispnéia ao repouso.

• História familiar grave de DPOC.

• Surgimento de novos sinais físicos (ex., cianoses, edema periférico).

• Impossibilidade de resposta da exacerbação ao tratamento médico inicial.

• Comorbidades significativas.

• Arritmias recentes.

• Incerteza do diagnóstico.

• Idade mais avançada.

• Apoio domiciliar insuficiente.




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