Resumo executivo


COMPONENTE 3: CONDUTA NA DPOC ESTÁVEL



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COMPONENTE 3:

CONDUTA NA DPOC ESTÁVEL






PONTOS FUNDAMENTAIS
• A abordagem global para o tratamento da DPOC estável deve ser caracterizada por um avanço gradual do tratamento, dependendo da gravidade da doença.
• Educar os pacientes sobre a DPOC pode atuar no sentido de melhorar não só habilidades específicas, mas também a condição de se lidar com a doença e a qualidade de vida. A educação é eficaz para se alcançar certos objetivos, incluindo a cessação do tabagismo (Evidência A).
• Nenhuma das medicações existentes para a DPOC se mostrou capaz de modificar o declínio em longo prazo na função pulmonar, que é a característica fundamental da doença (Evidência A). No entanto, o tratamento farmacológico para a DPOC é utilizado para reduzir os sintomas e/ou as complicações.
• As medicações broncodilatadoras são fundamentais para o tratamento sintomático da DPOC (Evidência A). Elas são prescritas com base na necessidade ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem sintomas.
• Os principais tratamentos broncodilatadores são os beta2 agonistas, os anticolinérgicos e a teofilina, isolados ou em combinação (Evidência A).
• O tratamento regular com corticóides inalados deve ser prescrito apenas para pacientes portadores de DPOC sintomática, com resposta espirométrica documentada ao uso de corticóide, ou para aqueles com VEF1 < 50% do previsto e repetidas exacerbações, necessitando de tratamento com antibióticos e/ou corticóides orais (Evidência B).
• O tratamento crônico com corticóides sistêmicos deve ser evitado devido a uma relação risco-benefício desfavorável (Evidência A).
• Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de treinamento físico, melhorando a tolerância aos exercícios e os sintomas de dispnéia e fadiga (Evidência A).
• A administração de oxigênio em longo prazo (> 15 horas por dia) a pacientes com insuficiência respiratória crônica tem se mostrado efetivo no aumento da sobrevida dos mesmos (Evidência A).
INTRODUÇÃO
A abordagem global para a conduta na DPOC estável deve ser caracterizada por um avanço gradual no tratamento, dependendo da gravidade da doença. A estratégia de tratamento é baseada em uma avaliação individualizada da gravidade da doença e na sua resposta a várias terapias. A gravidade da doença é determinada pela gravidade dos sintomas e da limitação do fluxo aéreo, bem como por outros fatores, tais como a freqüência e a gravidade das exacerbações, das complicações, da insuficiência respiratória, das comorbidades (doença cardiovascular, disfunções relacionadas ao sono, etc.) e a condição de saúde geral do paciente. O tratamento depende do nível educacional do paciente e da sua disposição para aplicar o tratamento recomendado, das condições locais e culturais e da disponibilidade das medicações.
EDUCAÇÃO
Embora a educação do paciente não melhore por si só o desempenho físico ou a função pulmonar86-89, ela pode atuar no sentido de melhorar não só habilidades específicas, mas também a condição de se lidar com a doença e a qualidade de vida90. Além disso, a educação do paciente é eficaz no alcance de certos objetivos específicos, incluindo a cessação do tabagismo41 (Evidência A), propiciando discussões e entendimento sobre orientações prévias e questões sobre a fase terminal da doença91 (Evidência B) e melhorando as respostas dos pacientes a exacerbações 92,93 (Evidência B).
A educação pode ocorrer em vários locais: consultas com médicos ou outros profissionais de saúde, programas de tratamento domiciliar ou externo e amplo programas de reabilitação pulmonar. Ela deve ser adaptada às necessidades e ao contexto do paciente; interativa; direcionada à melhoria da qualidade de vida; simples de se seguir; prática e apropriada às habilidades sociais e intelectuais do paciente e de quem dele cuidam. Os tópicos que parecem ser mais apropriados para um programa de educação são: cessação do tabagismo; informações básicas sobre a DPOC e a fisiopatologia da doença; abordagem geral à terapia e aspectos específicos do tratamento médico; habilidade de realizar tratamento por si mesmo; estratégias para ajudar a minimizar a dispnéia; aconselhamento sobre quando procurar ajuda; autotratamento e tomada de decisão nas exacerbações; orientações prévias e questões sobre a fase terminal da doença.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A terapia farmacológica (Tabela 8) é utilizada para prevenir e controlar os sintomas, reduzir a freqüência e a gravidade das exacerbações, melhorar a condição de saúde e aumentar a tolerância ao exercício. Foi demonstrado que nenhuma das medicações existentes para a DPOC modifica o declínio a longo prazo na função pulmonar, que é a característica fundamental dessa doença 41,94-97 (Evidência A). Contudo, isso não deve impedir esforços para usar as medicações a fim de controlar os sintomas.
BRONCODILATADORES:
As medicações broncodilatadoras são fundamentais para o tratamento sintomático da DPOC98-101 (Evidência A) (Tabela 9). Elas são prescritas com base na necessidade de alívio dos sintomas persistentes e agravantes ou de forma regular para prevenirem ou reduzirem os sintomas.
As relações dose-resposta, usando o VEF1 como resultado, são relativamente similares a de todas as classes de broncodilatadores. Os efeitos colaterais são farmacologicamente previsíveis e dependentes da dose. Os efeitos adversos são menos prováveis e são solucionados mais rapidamente com a interrupção do tratamento inalatório do que com o oral. Quando o tratamento é prescrito por via inalatória, é essencial que se dê atenção à oferta efetiva da droga e ao treinamento da técnica inalatória.
As drogas broncodilatadoras comumente usadas no tratamento da DPOC, beta2 agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas, estão apresentadas na Tabela 10. A escolha depende da disponibilidade da medicação e da resposta do paciente. Todas as categorias de broncodilatadores apresentaram aumento na capacidade de exercício na DPOC, sem necessariamente produzirem mudanças significativas em VEF1102-104 (Evidência A). O tratamento regular com broncodilatadores de curta ação é mais barato, porém menos conveniente do que o tratamento com broncodilatadores de ação prolongada. O salmeterol beta2 agonista inalado e de ação prolongada apresentou melhora significativa na condição da saúde com dosagens de 50 mg duas vezes ao dia21 (Evidência B). Dados similares para beta2 agonistas de curta ação não se encontram disponíveis. O uso de ipratrópio inalado (um anticolinérgico) quatro vezes ao dia também melhora a condição de saúde106 (Evidência B). A teofilina é efetiva na DPOC, mas, devido à sua toxidade potencial, os broncodilatadores inalados são preferidos quando disponíveis. Todos os estudos que mostraram a efetividade da teofilina na DPOC foram realizados com preparações de liberação lenta.
A combinação das drogas com diferentes mecanismos e durações de ação pode aumentar o grau de broncodilatação para efeitos colaterais equivalentes ou menores. Uma combinação de um beta2 agonista de curta ação e droga anticolinérgica ipratrópio na DPOC estável produz avanços maiores e mais sustentáveis em VEF1 do que quando utilizados isoladamente e não produz evidência de taquifilaxia durante 90 dias de tratamento20 (Evidência A).
A combinação de um beta2 agonista, um anticolinérgico e/ou teofilina pode produzir melhorias adicionais na função pulmonar107,110-112 e na condição de saúde104,107,110,113. O aumento do número de drogas geralmente eleva os custos e um benefício equivalente pode ocorrer ao se aumentar à dosagem de um broncodilatador quando os efeitos colaterais não são um fator limitante. Avaliações detalhadas dessa abordagem não foram realizadas.

O aumento da dosagem de um beta2 agonista ou de um anticolinérgico, especialmente quando administrados por um inalador, parece fornecer um benefício subjetivo em episódios agudos114 (Evidência B). Alguns pacientes podem precisar de tratamento regular com broncodilatadores nebulizados em alta dosagem115, especialmente se tiverem experimentado benefício subjetivo proveniente desse tratamento durante uma exacerbação. Não existe uma evidência científica clara para essa abordagem, mas uma opção é examinar a melhora do registro do pico do fluxo expiratório diário médio durante 2 semanas de tratamento em casa e continuar com a terapia nebulizadora caso ocorra uma melhora significativa. Em geral, a terapia nebulizadora não é apropriada para um paciente estável, a menos que ela tenha se mostrado melhor do que a terapia de dosagem convencional.




Tabela 8: Terapêutica em cada estádio da DPOC

Deve ser ensinado aos pacientes como e quando utilizarem os seus tratamentos e devem ser revistos os tratamentos prescritos para outras condições. Agentes beta-bloqueadores (incluindo colírios) devem ser evitados.
Estádio

Características

Tratamento recomendado


TODOS

• Esforço para evitar o(s) fator (es) de risco

• Vacinação contra a gripe



Estádio 0: em risco


• Sintomas crônicos (tosse, expectoração).

• Exposição ao(s) (fatores) de risco

• Espirometria normal





Estádio I: DPOC leve

• VEF1/CVF < 70%

• VEF1  80% do previsto

• Com ou sem sintomas


• Broncodilatador de curta ação quando necessário


Estádio II:

DPOC moderada

II A:

• VEF1/CVF < 70%

• 50%  VEF1< 80% do previsto

• Com ou sem sintomas


• Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores

• Reabilitação



• Corticóides inalados se ocorrer resposta significativa da função pulmonar

II B:

• VEF1/CVF < 70%

• 30%  VEF1 < 50% do previsto

• Com ou sem sintomas



• Tratamento regular

com um ou mais

broncodilatadores

• Reabilitação



• Corticóides inalados se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas


Estádio III:

DPOC grave

• VEF1/CVF < 70%

• VEF1 < 30% do previsto ou presença de insuficiência respiratória ou falência ventricular direita.



• Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores

• Corticóides inalados se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas

• Tratamento de complicações

• Reabilitação

• Oxigenoterapia de longo prazo em caso de insuficiência respiratória

• Considere a possibilidade de tratamentos cirúrgicos





Tabela 9 – Broncodilatadores na DPOC estável


• As medicações broncodilatadoras são fundamentais para o tratamento dos sintomas na DPOC.

• A terapia inalatória é a preferida.


• A escolha entre beta2 agonistas, anticolinérgicos, metilxantinas ou terapia de combinação depende da eficácia dos medicamentos e da resposta individual de cada paciente em termos de alívio dos sintomas e de efeitos colaterais.
• Os broncodilatores são prescritos com base na necessidade ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas.
• Os broncodilatadores inalados de ação prolongada são mais convenientes.
• A combinação dos broncodilatadores pode aumentar a efetividade e reduzir o risco de efeitos colaterais, em comparação com o aumento da dosagem de um único broncodilatador.




Tabela 10: Formulações de drogas broncodilatadoras comumente usadas

Drogasa

Inalador Dosimetrado (µg)b

Nebulizador (mg)b

Oral (mg)b

Duração do Efeito (hs)

2-agonista

-

-

-

-

Fenoterol

100-200

0.5-2.0

-

4-6

Salbutamol (albuterol)c

100-200

2.5-5.0

4

4-6

Terbutalino

250-500

5-10

5

4-6

Formoterol

12-24

-

-

12+

Salmeterol

50-100

-

-

12+

Anticolinérgicos

-

-

-

-

Brometo de Ipratrópio

40-80

0.25-0.5

-

6-8

Brometo de Oxitrópio

200

-

-

7-9

Metilxantinasd

-

-

-

-

Aminofilina (LA)

-

-

225-450

Variável, até 24.

Teofilina (LA)

-

-

100-400

Variável, até 24.

a: Nem todos os produtos estão disponíveis em todos os países.
b: Dosagens: os beta2 agonistas se referem à dosagem média dada até 4 vezes ao dia para preparados de curta ação e 2 vezes para os de ação prolongada; os anticolinérgicos são geralmente dados 3-4 vezes ao dia

c: O nome em parênteses se refere ao termo genérico norte-americano.


d: As metilxantinas requerem titulação da dosagem dependendo dos efeitos colaterais e dos níveis plasmáticos de teofilina.



CORTICÓIDES
O tratamento prolongado com corticóides inalados não modifica o declínio a longo prazo de VEF1 em pacientes com DPOC94-97. O tratamento regular com corticóides inalados é apropriado apenas para pacientes portadores de DPOC sintomática com uma resposta espirométrica documentada aos corticóides inalados (ver Componente 1) ou para aqueles com VEF1 < 50% do previsto (Estádio IIB: DPOC Moderada e Estádio III: DPOC Grave) e com exacerbações repetidas que precisem de tratamento com antibióticos ou corticóides orais94-97 (Evidência B). As relações dose-resposta e a segurança em longo prazo dos corticóides inalados na DPOC não são conhecidas.
As diretrizes atuais recomendam um estudo de 6 semanas a 3 meses com corticóides inalados para identificar pacientes com DPOC que possam se beneficiar da terapia em longo prazo com corticóides inalados. Muitas diretrizes existentes da DPOC recomendam o uso por um período curto (duas semanas) de corticóides orais para identificar pacientes de DPOC que possam se beneficiar do tratamento em longo prazo com corticóides inalados ou orais. Existe uma evidência crescente, contudo, de que o uso de corticóides orais por um curto período é um indicador insuficiente da resposta a longo prazo aos corticóides inalados na DPOC96,116.
O tratamento a longo prazo com corticóides orais não é recomendado na DPOC117-119 (Evidência A). Não há evidência de benefício em longo prazo proveniente desse tratamento. Além disso, um efeito colateral do tratamento a longo prazo com corticóides sistêmicos é a miopatia esteróide118,119, que contribui para o enfraquecimento muscular, para a funcionalidade diminuída e para a insuficiência respiratória em pacientes com DPOC avançada.
OUTROS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
Vacinas: As vacinas contra gripe podem reduzir em 50% as doenças graves e a morte em pacientes com DPOC. As vacinas contento vírus inativos vivos ou mortos são recomendadas121 e devem ser aplicadas uma vez (no outono) ou duas vezes (no outono e no inverno) a cada ano (Evidência A). Uma vacina pneumocócica contendo 23 sorotipos virulentos foi utilizada, porém não há dados suficientes para justificarem o seu uso generalizado em pacientes com DPOC122-124 (Evidência B).
Terapia de aumento da alfa-1 antitripsina: Pacientes jovens com grave deficiência hereditária de alfa-1 antitripsina e enfisema estabelecido podem ser candidatos a uma terapia de aumento da alfa-1 antitripsina. Contudo, essa terapia é muito cara, não se encontra disponível em muitos países e não é recomendada para a DPOC que não estiver relacionada à deficiência de alfa-1 antitripsina (Evidência C).
Antibióticos: Não se recomenda o uso de antibióticos, a não ser no tratamento de exacerbações infecciosas da DPOC e de outras infecções bacterianas125,126 (Evidência A).
Agentes mucolíticos - mucocinéticos, mucorreguladores (ambroxol, erdosteína, carbocisteína, glicerol iodinado): Embora alguns pacientes com expectoração viscosa possam se beneficiar dos mucolíticos127,128, os benefícios globais parecem ser muito pequenos. No entanto, o uso generalizado desses agentes não pode ser recomendado com base na evidência atual (Evidência D).
Agentes antioxidantes: Os antioxidantes, em particular a N-acetilcisteína, apresentaram redução na freqüência das exacerbações e podem ser úteis no tratamento de pacientes com exacerbações recorrentes129 -132(Evidência B). Contudo, antes que seu uso rotineiro possa ser recomendado, os resultados dos ensaios em andamento terão de ser cuidadosamente avaliados.
Imunorreguladores (imunoestimuladores, imunomoduladores): Um estudo utilizando um imunoestimulador na DPOC apresentou uma diminuição na gravidade (embora não na freqüência) das exacerbações133, mas esses resultados não foram duplicados. Portanto, o uso regular dessa terapia não pode ser recomendado com base na evidência atual134 (Evidência B).
Antitussígenos: A tosse, embora algumas vezes seja um sintoma incômodo na DPOC, possui uma significativa função protetora135. Portanto, o uso regular de antitussígenos é contra-indicado na DPOC estável (Evidência D).
Vasodilatadores: Em pacientes com DPOC estável, o óxido nítrico inalado pode piorar a troca gasosa devido à regulagem hipóxica alterada do equilíbrio ventilação-perfusão136,137 e, portanto, é contra-indicado.
Estimulantes respiratórios: O uso de doxapram, um estimulante respiratório não-específico disponível como uma formulação intravenosa, não é recomendado na DPOC estável (Evidência D). O bismesilato de almitrina não é recomendado para uso regular em pacientes com DPOC estável138-140 (Evidência B).
Narcóticos: Os narcóticos são contra-indicados na DPOC devido aos seus efeitos respiratórios depressivos e ao seu poder de agravar a hipercapnia. Estudos clínicos sugerem que a morfina, usada para controlar a dispnéia, pode ter sérios efeitos adversos e seus benefícios podem estar limitados a alguns indivíduos sensíveis141-145. A codeína e outros analgésicos narcóticos também devem ser evitados.
Outros: Os modificadores nedocromil, leucotrieno ou outros métodos alternativos de cura (ex: medicina natural, acupuntura, homeopatia) não foram testados de maneira adequada em pacientes com DPOC e, portanto, não podem ser recomendados nesse momento.
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
REABILITAÇÃO
As principais metas da reabilitação pulmonar são reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a participação física e emocional em atividades diárias. Para atingir tais metas, a reabilitação pulmonar abrange uma gama de problemas não-pulmonares, incluindo falta de condicionamento físico, relativo isolamento social, estados de humor alterados (especialmente depressão), desgaste muscular e perda de peso. Os pacientes com DPOC em todos os estádios da doença se beneficiam de programas de treinamento físico, melhorando com relação à tolerância aos exercícios e aos sintomas de dispnéia e fadiga146 (Evidência A). Os dados sugerem que esses benefícios podem ser mantidos, mesmo depois de um único programa de reabilitação pulmonar147-149. Foram relatados benefícios a partir de programas de reabilitação conduzidos em ambientes intra e extra-hospitalares e domésticos150-152.
Idealmente, a reabilitação pulmonar deve envolver vários tipos de profissionais de saúde. Um amplo programa de reabilitação pulmonar inclui treinamento físico, aconselhamento nutricional e educação. Devem ser realizadas avaliações das condições de base e dos resultados de cada participante em um programa de reabilitação pulmonar com o intuito de se quantificar os ganhos e as áreas de atenção que devam ser melhoradas. Essas avaliações devem incluir:
• História médica detalhada e exame físico.

• Medição por meio da espirometria, antes e depois de.

uma droga broncodilatadora.

• Avaliação da capacidade de exercício.

• Medição da condição da saúde e/ou do impacto da falta de ar.

• Avaliação da força muscular inspiratória e expiratória e da força dos membros inferiores (ex: quadríceps) em pacientes que sofrem de desgaste muscular (opcional).


As duas primeiras avaliações são importantes para se estabelecer a adequabilidade de entrada no programa e o status da condição de base, porém não são utilizadas na avaliação dos resultados. As três últimas avaliações são medidas das condições de base e dos resultados.
OXIGENOTERAPIA
A administração de oxigênio a longo prazo (>15 horas por dia) a pacientes com insuficiência respiratória crônica tem se mostrado efetiva no aumento da sobrevida dos memos126,127,153,154 (Evidência A). Isso também pode ter um impacto benéfico sobre as características hematológicas e hemodinâmicas, a capacidade física, a mecânica pulmonar e o estado mental155.
A oxigenoterapia em longo prazo é geralmente introduzida no Estádio III: DPOC Grave para pacientes que possuem:
 PaO2 em ou abaixo de 7,3 kPa (55 mm Hg) ou a SaO2 em ou abaixo de 88%, com ou sem hipercapnia; ou
 PaO2 entre 7,3 kPa (55 mm Hg) e 8,0 kPa (60 mm Hg) ou SaO2 for de 89%, se houver evidência de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito  55%).
O objetivo da oxigenoterapia a longo prazo é aumentar a condição de base da PaO2 para pelo menos 8,0 kPa (60 mm Hg) ao nível do mar e em repouso e/ou produzir SaO2 em pelo menos 90%, o que vai preservar a função vital do órgão através da garantia de uma oferta adequada de oxigênio.
Uma decisão acerca do uso de oxigênio a longo prazo deve ser baseada na elevação dos valores da PaO2. A prescrição sempre deve incluir a fonte de oxigênio suplementar (gás ou líquido), o método de oferta, a duração do uso e a taxa de fluxo ao repouso, durante os exercícios e durante o sono.




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