Resumo executivo



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INTRODUÇÃO


Um plano efetivo de tratamento da DPOC inclui quatro componentes: (1) Avaliação e monitorização da doença; (2) Redução dos fatores de risco; (3) Conduta na DPOC estável e (4) Conduta nas exacerbações.
As metas do tratamento efetivo da DPOC são:

• Impedir a progressão da doença

• Aliviar sintomas

• Aumentar a tolerância a exercícios

• Melhorar a condição da saúde

• Evitar e tratar complicações

• Evitar e tratar exacerbações

• Reduzir a mortalidade

Essas metas devem ser alcançadas com um mínimo de efeitos colaterais provenientes do tratamento, um desafio particular em pacientes com DPOC onde as comorbidades são comuns. O alcance de tais metas varia de acordo com cada indivíduo e alguns tratamentos produzirão benefícios em mais de uma área. Ao selecionar um plano de tratamento, os benefícios e riscos para o indivíduo e os custos, diretos e indiretos, para a comunidade devem ser levados em consideração.
Os pacientes devem ser identificados antes do estádio final da doença, quando a incapacidade é considerável. Contudo, os benefícios do levantamento espirométrico baseado em comunidades, compostas tanto da população em geral quanto de fumantes, ainda são obscuros. Educar pacientes e médicos com o intuito de fazer com que eles reconheçam que a tosse, a produção de expectoração e, em especial a falta de ar, não são sintomas triviais é um aspecto essencial do tratamento de saúde pública dessa doença.
A redução da terapia, uma vez que o controle do sintoma tenha sido alcançado, não é normalmente possível na DPOC. A deterioração posterior da função pulmonar geralmente requer a introdução progressiva de mais tratamentos, tanto farmacológicos quanto não-farmacológicos, a fim de se tentar limitar o impacto dessas alterações. As exacerbações de sinais e sintomas, uma característica fundamental da DPOC, comprometem a qualidade de vida dos pacientes e debilitam a condição de sua saúde. Tratamento apropriado e medidas para prevenirem outras exacerbações devem ser implementadas o mais rápido possível.

COMPONENTE 1:

AVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO DA DOENÇA





PONTOS FUNDAMENTAIS
• O diagnóstico de DPOC é baseado em uma história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, com ou sem a presença de sintomas.

• Os pacientes com tosse crônica e produção de expectoração, com uma história de exposição aos fatores de risco, devem ser testados para a avaliação da limitação do fluxo aéreo, mesmo que não tenham dispnéia.


• Para o diagnóstico e avaliação da DPOC, a espirometria é o padrão-ouro, por ser a forma mais reprodutível, padronizada e objetiva de se medir a limitação do fluxo aéreo. O VEF1/CVF < 70% e o VEF1 < 80% do previsto após o uso de broncodilatador confirma a presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível.

• Os profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e no tratamento de pacientes com DPOC devem ter acesso a espirometria.


• A gasometria arterial deve ser levada em consideração em todos os pacientes com VEF1 < 40% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou falência ventricular direita.

DIAGNÓSTICO
Um diagnóstico de DPOC (Tabela 5) deve ser levado em consideração em qualquer paciente com tosse, produção de expectoração ou dispnéia e/ou uma história de exposição a fatores de risco para a doença. O diagnóstico é confirmado por uma medida objetiva da limitação do fluxo aéreo, preferivelmente a espirometria.
Avaliação dos Sintomas: A tosse crônica, geralmente o primeiro sintoma da DPOC a se desenvolver70, pode inicialmente ser intermitente, mas depois se faz presente todos os dias, geralmente durante todo o dia, e raramente é totalmente noturna. Em alguns casos, uma significativa limitação do fluxo aéreo pode se desenvolver sem a presença de tosse. Pequenas quantidades de expectoração persistente são comumente eliminadas por pacientes com DPOC após acessos de tosse. A dispnéia é a razão pela qual a maioria dos pacientes procura por atendimento médico e é uma causa importante de incapacidade e ansiedade associadas à doença. À medida que a função pulmonar se deteriora, a falta de ar se torna mais intensa. A sibilância e a opressão torácica são sintomas relativamente não específicos e podem variar entre dias ou ao longo de um único dia. A ausência de sibilância ou de opressão torácica não exclui o diagnóstico de DPOC.


Tabela 5 – Indicadores fundamentais para a consideração do diagnóstico de DPOC

Considere a DPOC e utilize a espirometria se qualquer um desses indicadores se fizer presente. Tais indicadores, quando presentes individualmente, não são os únicos a serem considerados para o diagnóstico, porém, a presença de múltiplos deles, aumenta a probabilidade do diagnóstico de DPOC. A espirometria se faz necessária para estabelecer o diagnóstico de DPOC.

Tosse Crônica:

Presente de modo intermitente ou diariamente. Presente, com freqüência, ao longo do dia; raramente é apenas noturna.

Produção crônica de expectoração:

Qualquer forma de produção crônica de expectoração pode indicar a DPOC.

Dispnéia que (é):

Progressiva (agrava com o passar do tempo).
Persistente (presente diariamente).

Descrita pelo paciente como: “esforço aumentado para respirar”, “peso”, “cansaço” ou “sufocamento”.

Agrava com exercício.
Agrava durante infecções respiratórias.


História de exposição a fatores de risco, especialmente:

Fumaça de tabaco.
Poeiras e produtos químicos ocupacionais.
Fumaça proveniente da cozinha domiciliar e da queima de combustíveis.


História médica: Uma história médica detalhada de um novo paciente que sabida ou possivelmente seja portador de DPOC deve avaliar:
• Exposição a fatores de risco

• História médica anterior, incluindo asma, alergia, sinusite ou pólipos nasais, infecções respiratórias na infância e outras doenças respiratórias.

• História familiar de DPOC ou outra doença respiratória crônica

• Padrão de desenvolvimento de sintomas

• História de exacerbações ou hospitalizações anteriores devido à disfunção respiratória

• Presença de comorbidades, tais como doença cardíaca e reumática, que também podem contribuir para a restrição de atividade.

• Adequação dos tratamentos médicos atuais

• Impacto da doença na vida do paciente, incluindo limitação de atividade; ausência no trabalho e impacto econômico; efeito sobre as rotinas da família e sentimentos de depressão ou ansiedade.

• Apoio familiar e social disponível ao paciente

• Possibilidades de redução dos fatores de risco, especialmente a cessação do tabagismo.


Exame físico: Embora seja uma parte importante do tratamento do paciente, um exame físico raramente é suficiente para o diagnóstico de DPOC. Os sinais físicos de limitação do fluxo aéreo raramente se fazem presentes até que ocorra uma significativa debilitação da função pulmonar71-72 e a descoberta de tais sinais dispõe de especificidade e sensibilidade relativamente baixas.
Medida da limitação do fluxo aéreo: A fim de ajudar na identificação do paciente no início do curso da doença, a espirometria deve ser realizada por pacientes que apresentem tosse crônica, produção de expectoração, e uma história de exposição a fatores de risco, mesmo que não apresentem dispnéia. A espirometria deve medir o volume máximo de ar expirado forçosamente a partir do ponto de inspiração máxima (capacidade vital forçada, CVF) e o volume de ar expirado durante o primeiro segundo dessa manobra (volume expiratório forçado no primeiro segundo, VEF1) e a relação entre essas duas medidas (VEF1/CVF) deve ser calculada. Os pacientes com DPOC tipicamente apresentam um declínio tanto em VEF1 quanto em CVF. A presença de VEF1 < 80% do valor previsto após o uso de broncodilatador em conjunto com VEF1/CVF < 70% confirma a presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A relação VEF1/CVF por si só é uma medida mais sensível de limitação do fluxo aéreo e uma relação de VEF1/CVF < 70% é considerada um sinal inicial de limitação do fluxo aéreo em pacientes cujo VEF1 permanece normal ³( 80% do previsto). Essa abordagem para definir a limitação do fluxo aéreo é uma abordagem pragmática, tendo em vista o fato de que os valores de referência universalmente aplicáveis para VEF1 e CVF não se encontram disponíveis.
Avaliação da gravidade: A avaliação da gravidade (Tabela 2) é baseada no nível dos sintomas, na gravidade da anomalia espirométrica e na presença de complicações, tais como insuficiência respiratória e falência ventricular direita.

Investigações adicionais: Para pacientes no Estádio II: DPOC Moderada ou mais grave, as seguintes investigações adicionais podem ser úteis.
Teste de reversibilidade broncodilatadora: Geralmente realizado apenas uma vez, no momento do diagnóstico, o teste é útil para eliminar um diagnóstico de asma, estabelecer a função pulmonar melhor desempenhada pelo paciente, avaliar o prognóstico do paciente e orientar as decisões do tratamento. Contudo, mesmo pacientes que não apresentem uma resposta significativa do VEF1 ao teste de broncodilatador de curta ação podem se beneficiar sintomaticamente do tratamento com broncodilatador de ação prolongada.
Teste de reversibilidade com corticóide: A maneira mais simples e potencialmente mais segura de se identificar pacientes com maior probabilidade de responderem ao tratamento com corticóides de ação prolongada é realizar um tratamento experimental com corticóides inalados por um período de 6 semanas a 3 meses, utilizando como critérios para a reversibilidade com corticóide um aumento de VEF1 de 200 ml e 15% acima da condição de base73, 74. A resposta aos corticóides deve ser avaliada com respeito ao VEF1 após o uso de broncodilatador (ou seja, o efeito do tratamento com corticóides inalados deve ser somado ao do tratamento regular com um broncodilatador).

Raio-X do tórax: Um raio-X do tórax é raramente capaz de diagnosticar a DPOC, a menos que uma óbvia doença bolhosa esteja presente, porém é válido para excluir diagnósticos alternativos. A tomografia computadorizada (TC) do tórax não é recomendada rotineiramente. Contudo, quando há dúvidas sobre o diagnóstico de DPOC, a TC de alta resolução pode ajudar no diagnóstico diferencial. Além disso, se um procedimento cirúrgico, como a bulectomia ou a redução do volume pulmonar, for considerado, a TC do tórax será útil.
Gasometria arterial: Na DPOC avançada, a gasometria arterial é importante.Esse teste pode ser realizado em pacientes com VEF1 < 40% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou falência ventricular direita. Os sinais clínicos de insuficiência respiratória ou falência ventricular direita incluem cianose central, inchaço do tornozelo e um aumento na pressão venosa jugular. Os sinais clínicos de hipercapnia são extremamente inespecífico fora das exacerbações. A insuficiência respiratória é indicada por PaO2 < 8,0 kPa (60 mm Hg) com ou sem PaCO2 > 6,0 kPa (45 mm Hg) durante a inspiração ao nível do mar. A gasometria arterial deve ser obtida por meio de punção arterial; os oxímetros de orelha ou dedo para a avaliação da saturação do oxigênio arterial (SaO2) são menos confiáveis.
Dosagem da deficiência de alfa-1antitripsina: Em pacientes que desenvolvem a DPOC em idade jovem (< 45 anos) ou possuem uma forte história familiar da doença, pode ser válido identificar a coexistência de deficiência de alfa-1 antitripsina. Isso pode conduzir a levantamento familiar e aconselhamento apropriado.
Diagnóstico diferencial: Um importante diagnóstico diferencial é a asma. Em alguns pacientes com asma crônica, não é possível se ter uma distinção da DPOC usando as técnicas atuais de imagem e de teste fisiológico. Nesses casos, o tratamento corrente é similar ao da asma. Outros diagnósticos potenciais são geralmente mais fáceis de se distinguir da DPOC (Tabela 6).

Tabela 6: Diagnóstico Diferencial da DPOC


DPOC

Surgimento na meia idade.

Sintomas paulatinamente progressivos.


Longa história de fumo.

Dispnéia durante o exercício.


Limitação do fluxo aéreo amplamente irreversível.

Asma

Surgimento no início da vida (freqüentemente na infância).
Sintomas variam de um dia para o outro.
Sintomas à noite/de manhã cedo.
Alergia, rinite, e/ou eczema também presentes.
História familiar de asma.
Limitação do fluxo aéreo amplamente reversível.

Falência cardíaca congestiva

Estertores crepitantes finos nas bases à ausculta.
Radiografia do tórax revela coração dilatado e edema pulmonar.
Testes de função pulmonar indicam restrição do volume e não limitação do fluxo aéreo.

Bronquiectasia

Grande quantidade de expectoração purulenta.
Comumente associada à infecção bacteriana.
Estertores crepitantes grosseiros / baqueteamento digital
Radiografia do tórax/TC revela dilatação brônquica, espessamento da parede brônquica.

Grande quantidade de expectoração purulenta.


Comumente associada à infecção bacteriana.
Estertores crepitantes grosseiros à ausculta / baqueteamento digital.
Radiografia do tórax/TC revela dilatação brônquica, espessamento da parede brônquica.

Tuberculose

Surgimento em todas as idades.
Radiografia do tórax revela infiltração pulmonar ou lesões nodulares.

Confirmação microbiológica.

Alta prevalência local de tuberculose.


Bronquiolites obliterante

Surgimento em idade mais precoce, não-fumantes.

Pode ter história de artrite reumatóide ou exposição a fumaça.

TC na expiração apresenta áreas hipodensas.


Panbronquiolite difusa


A maioria dos pacientes é do sexo masculino e não-fumantes.

Quase todos apresentam sinusite crônica.



Radiografia do tórax e TCAR apresentam opacidades nodulares. centrobulares pequenas e difusas e hiperinsuflação.

*Essas características tendem a ser típicas das respectivas doenças, mas não ocorrem em todos os casos. Por exemplo, uma pessoa que nunca fumou pode desenvolver a DPOC (especialmente no mundo em desenvolvimento, onde outros fatores de risco podem ser mais importantes do que o tabagismo); a asma pode se desenvolver em adultos e mesmo em pacientes de idade avançada.


MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO CONTÍNUA


Monitorize a progressão da doença e o desenvolvimento de complicações: A DPOC é geralmente uma doença progressiva e pode-se esperar que a função pulmonar de um paciente se agrave com o passar do tempo, mesmo com o melhor tratamento disponível. Sintomas e medidas objetivas da limitação do fluxo aéreo devem ser monitorizados para que se perceba o desenvolvimento de complicações e avalie o momento de se ajustar à terapia.
As visitas de acompanhamento devem incluir uma discussão sobre os sintomas novos ou que se agravaram. A espirometria deve ser realizada caso haja um aumento significativo dos sintomas ou uma complicação. A gasometria arterial deve ser realizada em todos os pacientes com VEF1 < 40% do previsto ou sinais clínicos de insuficiência respiratória ou falência ventricular direita. A elevação da pressão venosa jugular e a presença de edema depressivo do tornozelo são, com freqüência, as descobertas sugestivas mais úteis de falência ventricular direita na prática clínica. A medida da pressão arterial pulmonar não é recomendada na prática clínica, pois ela não acrescenta informação prática além da obtida pelo conhecimento da PaO2.
Monitorize o tratamento farmacológico e outros tratamentos médicos: Com o intuito de ajustar a terapia de maneira apropriada à medida que a doença progride, cada visita de acompanhamento deve incluir uma discussão do regime terapêutico atual. As dosagens de várias medicações, a adesão ao regime, a técnica inalatória, a eficácia do regime atual no controle dos sintomas e efeitos colaterais do tratamento devem ser monitorizados.
Monitorize a história de exacerbação: A freqüência, a gravidade e as prováveis causas das exacerbações devem ser avaliadas. O volume aumentado da expectoração, o agravamento agudo da dispnéia e a presença de expectoração purulenta deve ser observados. A gravidade pode ser estimada pela necessidade crescente da medicação broncodilatadora ou corticóides e pela necessidade de tratamento antibiótico. As hospitalizações devem ser documentadas, incluindo o local, a duração da estadia e qualquer uso de tratamento intensivo ou entubação.
Monitorize as comorbidades: Ao se tratar pacientes com DPOC, é importante levar em consideração a presença de condições concomitantes, tais como carcinoma brônquico, tuberculose, apnéia do sono e insuficiência cardíaca esquerda. Os instrumentos apropriados para o diagnóstico (radiograma torácico, ECG, etc.) devem ser utilizados sempre que os sintomas (ex: hemoptise) sugerirem uma dessas condições.




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