Resumo do Seminário



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Resumo do Seminário

SEMIOLOGIA DO ABDOME – INSPEÇÃO E PALPAÇÃO”



Não tem ausculta e percussão

Limites do abdome:

Interiormente

- acima: pelo diafragma que o separa do tórax (linha na altura da 6ª cartilagem costal)

-abaixo: pelo estreiro superior da bacia, que é continua com a cavidade pélvica

Externamente:

-superior: por uma linha desde o apêndice xifóide, seguindo pela reborda costal, até T12

-inferior: linha desde a sínfise púbica, passando pelo ligamento inguinal, crista ilíaca e terminando em L5.


Dor referida: é profunda e projeta-se à distância. É a projeção, na superfície, de uma dor visceral e seria explicada pela convergência de estímulos sobre o mesmo local que recebe estímulos provenientes da pele. E como a projeção cerebral das vísceras é relativamente pequeno, o cérebro interpretaria erroneamente o local da dor, sentindo-a como se fosse originada na área superficial.

Dor irradiada: é superficial e profunda, conseqüência da irritação direta de um nervo sensitivo ou misto. É sentida exatamente no território correspondente à raiz nervosa estimulada.


Fundamentos técnicos:

- a posição ideal do paciente a ser examinado é o decúbito dorsal, com a cabeceira ligeiramente fletida, apoiada sobre travesseiro baixo. Os braços devem se posicionar paralelos ao tronco, e as pernas distendidas ou ligeiramente fletidas.

- o ambiente deve inspirar tranqüilidade e oferecer conforto.

- antes de iniciar o exame físico, o examinador deve certificar-se da temperatura de suas mãos. Se muito frias, necessitam ser aquecidas para evitar a indução de reflexos.

- as unhas do examinador devem estar bem aparadas para não traumatizarem a pele do paciente.
INSPEÇÃO

No processo de inspeção são observadas as alterações da superfície cutânea, forma e volume do abdome. Destaca-se os seguintes temas:

- tipo de abdome – globoso, escavado, atípico ou bradaquio (indivíduo com ascite)

- abaulamentos e retrações – isto deve ser feito no mesmo nível que o paciente, numa visão latero-lateral ou infero-superior. Pode indicar tumorações ou consequências tardias de intervenções cirúrgicas ou de traumas abdominais

- espessura da parede abdominal; estrias e cicatrizes

- posicionamento da cicatriz umbilical

- alterações da pele:

1) manchas

2) padrão dos pêlos – pode haver alteração no padrão de distribuição dos pelos, devido a distúrbios hormonais, por exemplo: no homem, perde-se o padrão losangular.

3) herpes zoster

4) circulação colateral (tipo cava inferior, tipo portocava)

5) equimoses: peri-umbilicais (sinal de Cullen), flancos (sinal de Grey-turner)

- movimentos respiratórios – alterações da expansibilidade respiratória permitem distinguir afecções agudas torácicas e abdominais

- movimentos intestinais – peristaltismo visível em pacientes magros com abdome flácido pode ser normal. Peristaltismo visível em abdome rígido pode indicar obstrução (ondas de Kussmal).

- hérnias – os pontos fracos propensos ao aparecimento são: linha alba, porção supra-umbilical, linha semi-lunar, cicatriz umbilical e regiões inguinais. Deve se solicitar ao paciente que após inspirar profundamente, tente soprar com a boca fechada ou sobre o dorso da mão, o que vai aumentar a pressão intra-abdominal e facilitar o aparecimento de hérnias.

OBS: hérnias paraumbilicais são frequentes em obesos, e as infecções com secreção fétida, em umbigos fundos

- quaisquer outras anormalidades detectáveis

PALPAÇÃO


Constitui a fase mais imporanta no exame físico do abdome, colhe-se informações a cerca da parede, do conteúdo e da tensão abdominal. Geralmente ocorre com o paciente em decúbito dorsal e o médico posicionado do lado direito do paciente*. Para fins didáticos acaba sendo dividida em superfical e profunda.
- Técnicas

A palpação pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigital. De um modo geral, a palpação monomanual é utilizada para avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o conteúdo abdominal. Para a palpação bimanual as duas mãos podem atuar de modo ativo ou uma ativa e a outra passiva. Quando ativas, as extremidades distais dos deos devem formar uma linha reta. Geralmente, utiliza-se a técnica das mãos sobrepostas para apalpar vísceras em pacientes obesos.


- SUPERFICIAL

Tem como objetivo avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de tensão abdominal.


- PROFUNDA

Tem como objetivo palpar o conteúdo abdominal. Sua execução pode pode ser limitada por fatores como: obesidade, ascite, dor, contratura voluntária e involuntária dos músculos parietais e distensão abdominal.


Peritonite

- Sinal de Blumberg – pressiona-se a parede abdominal lentamente, assim, o peritônio parietal acaba encostando no visceral, faz então uma rápida descompressão, se houver peritonite ou qualquer outra inflamação, o paciente reclama de dor. Geralmente quando se tem peritonite, o abdome é denominado abdome em tábua, devido a maior rigidez na qual se encontra.


Fígado

- Manobra de Mathieu-Cardarelli – o examinador posiciona-se a direita do tórax do paciente com as costas voltadas para seu rosto. A seguir coloca as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito do paciente e com as extremidades dos dedos fletidos, formando garras, tenta palpar o fígado durante a inspiração profunda

- Manobra de Lemos Torres – Com a mão esquerda colocada sobre a região lombar direita do paciente apoiando as duas últimas costelas, o examinador traciona o fígado para a frente e com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda hepática, durante a inspiração profunda, com as falanges distaisdos dedos indicador e médio. Uma variante desta técnica consiste em imprimir com a mão direita pequenos golpes na parede anterior do abdome visando impulsionar o fígado de encontro ao plano posterior, de modo que a mão golpeia poderá percebê-lo por ocasião de seu retorno a posição original.

- Borda do Polegar – o examinador coloca a mão esquerda sobre o ângulo costolombar direito do paciente, ficando o polegar na face anterior do abdome de modo a formar uma pinça. A seguir solicita o paciente que inspire profundamente e tenta palpar a borda hepática com o polegar.

- Hepatimetria – deve-se fazer a percurssão desde os primeiros espaços intercostais, e ir em direção a margem inferior do gradil torácico, quando ocorre mudança do som atimpânico para o maciço, indica-se aonde começa o fígado. Marca-se esse ponto, e faz-se uma linha imaginária ao longo da linha hemiclavicular ate o ponto onde se encontra a borda inferior do fígado, vista nas manobras acima. Normalmente, varia de 6 a 12 cm.

Vale lembrar que muitas vezes em caso de enfisema pulmonar, o pulmão acaba hiperinsuflando e com isso promove o abaixamento do fígado, então não é porque se palpa o fígado a um nível mais abaixo do normal, que signfica hepatomegalia. Deve-se sempre fazer a hepatimetria.


Vesícula Biliar

- mesmas técnicas que o fígado

- Sinal de Couvosier Terrier – a vesícula encontra-se dilatada, apalpavel e não dolorosa. Quando o examinador a palpa, tem-se esse sinal. Esse sinal indica uma possível tumoração da cabeça do pancreas ou da papila de Water.

- Sinal de Murphy – o examinador faz pressão sobre o ponto cístico durante a inspiração profunda. O ponto cístico esta no ponto médio da cicatriz umbilical até o rebordo costal ou na linha M clavicular e lateral ao reto abdominal (corresponde ao mesmo ponto). É indicativo de inflamação na vesícula biliar.


Baço

- somente palpável em casos de patologia, esplenomegalias, quando atinge duas ou três vezes o tamanho normal.

- Paciente em Decúbito Dorsal – o examinador a direita do paciente traciona com a mão esquerda a face póstero-lateral e inferior do gradil costal, deslocando-a em sentido anterior. Com a mão direita disposta abaixo da margem costal esquerda, comprime em direção ao hipocôndrio esquerdo tentando perceber o baço durante a inspiração profunda.

- Paciente em Posição de Shuster – mesmo procedimento que o anterior, porém o paciente se encontra deitado lateral com a face para o examinador, os braços fletidos sobre a cabeça, a perna direita extendida e a esquerda flexionada. Deve ser durante a inspiração, baço desce um pouco. Essa técnica facilita a palpação pois a ação da gravidade desloca o rim pra direita e pra diante.


Apendicite

- Ponto de Mac-Burner – corresponde a inserção do apendice no ceco, esta na junção lateral e media da linha entre a espinha iliaca antero-superior e o umbigo. É realizado o sinal de Blumberg, e o paciente acusa intensa dor.


Lojas Renais

- geralmente não são palpáveis em adultos, entretanto o pólo inferior do rim direito, que se situa numa posição inferior ao contralateral, pode ser palpado especialmente em pacientes magros, do sexo feminino.

- coloca-se a mão esquerda no ângulo costovertebral, na transição entre o hipocôndrio direito e flanco direito e a mão direito na superfície anterior, faz-se uma pinça. Para palpar o rim esquerdo realiza manobra semelhante, apenas modificando as posições das mãos.

- o examinador pode fazer alguns toques para cima com a mão esquerda, e tentar sentir o rim sobre o efeito desses toques com a mão direita.

- ocasionalmente, a palpação pode ser facilitada com o paciente em decúbito lateral. Nessa posição, o rim contralateral, em alguns pacientes, torna-se mais medial, e numa posição mais inferior, e dessa maneira mais acessível a palpação.

- o rim esquerdo palpavel é sempre patológico, já o direito pode ser ou não, pois o direito é mais baixo que o esquerdo devido a sua relação com o fígado.

- outras massas retroperitoneais como tumores e lesões, podem ser palpadas com o uso dessa técnica.
Aorta abdominal

A aorta abdominal deve ser palpada bimanual na linha média do abdome desde o epigástrio a região infra-umbilical. Massa pulsátil superior a 3,0cm sugere aneurisma de aorta abdominal.

 

Intestino



 

Intestino delgado: Em condições normais, não é palpável. É possível a percepção de estruturas tubulares, em casos de distensão de alças ou ascites.

 

Ceco: Palpação feita a direita do paciente. Técnica bimanual. Durante a expiração, aprofunda-se as mãos ao nível da cicatriz umbilical. Sem deprimir com força, desliza-se obliquamente de cima para baixo e de dentro para fora até atingir a arcada inguinal.



 

Cólon Ascendente: Palpação feita a direita do paciente. Técnica monomanual. Com a mão esquerda sob o flanco direito comprime-se a massa muscular da região lombar externa aproximando-a da parede anterior do abdome. Durante a expiração, aprofunda-se a mão direita próximo a cicatriz umbilical e desliza-se de dentro para fora, transversalmente ao cólon.

 

Cólon transverso: Técnica Bimanual. Essa porção do intestino grosso não tem posição fixa, portanto, a palpação profunda deslizante deve começar no epigástrio e seguir em direção a região pélvica até que se encontre uma estrutura cilíndrica disposta no sentido transversal do abdome.



 

Cólon descendente: Palpação feita a esquerda do paciente. A técnica é a mesma utilizada na palpação do cólon ascendente, porém, inverte-se as mãos.

 

Sinal do Obturador: Paciente em decúbito dorsal e examinador a direita do paciente. Flexiona-se o joelho paciente, levanta e gira internamente a perna direita. Sinal positivo também sugere apendicite aguda.



 

Sinal de Rosving: Palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo vai produzir dor intensa na fossa ilíca direita sugerindo apendicite aguda.

Cólon sigmóide: Palpação feita a esquerda do paciente. A técnica é a mesma utilizada na palpação do ceco.

 

Sinal do Psoas: Paciente em decúbito dorsal e examinador a direita do paciente. Pede-se para paciente levantar a perna contra a resistência fornecida pelo examinador. Sinal do psoas positivo pode ser um indicativo de apendicite aguda.



 




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