Respirador bucal



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Encontro05.01.2018
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PROF.WALDIR CARREIRÃO FILHO

A respiração bucal é uma queixa freqüente nos ambulatórios de otorrinolaringologia, de pediatria e até mesmo nos de clínica médica. É decorrente de obstrução nasal completa ou incompleta, uni ou bilateral.

Deve-se lembrar que respiração bucal não é uma doença e sim uma síndrome com sinais e sintomas característicos e com uma grande número de etiologias, tanto intrínsecos quanto extrínsecos ao nariz.

Devemos dar ênfase a faixa pediátrica, pois as crianças são os pacientes mais acometidos com essa síndrome e terão as maiores repercussões quando não tratadas adequadamente.




Quadro Clínico

A queixa de obstrução nasal pode se apresentar de maneira explícita ou de forma que não seja muito fácil fazer a distinção entre um respirador nasal, um respirador bucal eventual e um respirador bucal obrigatório.

Os principais sinais e sintomas de respiração bucal são:

Sinais e sintomas do respirador bucal


  • Respiração bucal • Sonolência / Irritabilidade

  • Obstução nasal • Dificuldade alimentar / aerofagia

  • Dor de garganta • Mau aproveitamento escolar

  • Ardência ou prurido na faringe • Fáscies de respirador bucal crônico

  • Muco espesso aderido à garganta • Aumento de cáries dentárias

  • Tosse seca persistente • Deformidades dento-faciais

  • Cefaléia matinal • Faringe opaca com metaplasia

  • IVAS recorrentes granulosa e mais vascularizada

  • Halitose • Pectus scavatum

  • Enurese noturna

Nem todos os sinais e sintomas estão presentes no paciente quando este procura o serviço médico. Os sinais e sintomas isoladamente podem mascarar a respiração bucal. É importante, durante a anamnese, o questionamento sobre os hábitos das crianças como uso de chupetas e mamadeiras ou hábito de chupar o dedo -a queixa de respiração bucal pode permanecer mesmo após a retirada do(s) hábito(s) envolvido(s) na gênese.




Etiologias

Dados de história como idade e exame físico geral e otorrinolaringológico podem direcionar o nosso diagnóstico etiológico, mas muitas vezes serão necessários exames complementares como nasofibroscopia, raio X de cavum ou seios da face, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética, bem como a biópsia.

As principais enfermidades que podem levar a respiração bucal são:


  • Hipertrofia adenoideana

  • Rinites

  • Rinossinusites

  • Tumores nasais benignos e malignos

  • Polipose nasal

  • Papilomatose nosossinusal

  • Mucoceles

  • Desvios septais

  • Atresia coanal

  • Corpos estranhos

  • Estenose de fossa nasal

  • Alteração cartilaginosa da pirâmide nasal

A etiologia da doença pode ser didaticamente separada por faixa etária para simplificar a elaboração de hipóteses diagnósticas.



Período Neonatal

1 – Luxação septo nasal

Pode ocorrer por traumatismo durante o parto ou compressão do nariz durante a gestação. Ao exame físico o nariz apresenta lateralizado e muito flácido à palpação da ponta nasal. A conduta nesses caso é a redução com instrumento rombo.



2 – Atresia coanal

Obliteração completa ou incompleta por obstáculo membranoso, placa óssea ou cartilaginosa. Em 60% dos caos é unilateral com uma incidência maior no sexo feminino. A suspeita é feita na sala de parto quando não é possível a passagem da sonda nasogástrica para aspiração de secreções. O diagnóstico de certeza é feita através da nasofibroscopia ou tomografia computadorizada. Sempre devemos investigar o trato gastrointestinal, sistema ósseo, sistema cárdio-respiratório, e trato gênito-urinário em busca de outras anômalias congênitas concomitantes. Na atresia coana é necessário a correção cirúrgica com colocação de tubo nasofaríngeo por 6 semanas para evitar a reestenose.



3 – Estenose de fossa nasal

Conduta nesses casos é expectante pois o crescimento crânio-facial da criança pode reverter essa estenose. Se houver evolução não favorável é feita a correção cirúrgica.



4 – Anômalias congênitas nas disostose crânio-faciais

Geralmente associados a agentes teratogênicos durante a gestação ou herança genética. Entre os exemplos de anomalias congênitas que ocasionam a respiração bucal temos:



  • agenesia nasal total

  • síndrome de Treacher-Collins (displasia mandibulofacial)

  • doença de Crouzon

  • crânio-sinostose coronal

  • deformidades do palato


5 -Pseudotumores

A presença de cistos congênitos nasais (dermóides, naso-alveolares, dentários ou mucosos) são causas de obstrução nasal e são diagnóstico diferencial de menigocele, meningoencefalocele e encefalocele e por esse motivo é necessário o estudo radiológico antes de realização de procedimento mais invasivo.

gura 2 -TC de seios paranasais demonstrando meningoencefalocele (seta branca)

6 – Inflamatórias / infecciosas

As causas mais freqüentes nessa categoria são a infecção viral e a infecção bacteriana secundária a infecção viral. No período neonatal é importate investigar a possibilidade de lues neonatal principalmente quando há presença de rinorréia serosanguinolenta ou nariz em “sela”. Outra causa infecciosa específica dessa idade é a rinite por Chlamydia trachomatis do canal de parto.

Uma causa inflamatória importante nos recém-nascidos em alimentação artificial é a alergia ao leite de vaca.

7 – Neoplásicas

Apesar de menos comuns as causas neoplásica tanto benignas como malignas podem levar a obstrução nasal e conseqüente respiração bucal. Entre as neoplasias, as mais comuns são hemangioma e linfohemangioma. Há discrição de casos de rabdomiossarcomas, mas este é bem mais raro.



8 – Outras causas

Muitas outras doenças podem ocasionar a obstrução nasal como o hipotireoidismo congê-nito, a mucoviscidose, a síndromde de Kartagener e uso indicriminado de descongestionantes.




Infância
1 – Inflamatórias / Infecciosas

Semelhante ao que acontece no período neonatal na infância também é importante as causas infecciosas, porém aumenta a importância das causas alérgicas como as rinussinusites alérgicas. Outras doenças inflamatórias como as rinossinusites não alérgicas e irritativas podem aparecer durante esse período da vida.

A presença de polipose nasal decorrente de quadro alérgico nasal, asma e alergia a aspirina configuar a sídrome de Fernand Widal.

2 – Hipertrofia das tônsilas faríngeas e palatinas

Na infância é onde começa haver o aumento das tônsilas faríngeas que muitas vezes estão associadas ao aumento de tônsilas palatinas. Nos primórdios da medicina achava-se que haveria uma fáscies característica para o aumento das tônsilas faríngeas, a chamada fáscies adenoideana que compreendia a mandíbula retrognata, lábio superior curto, musculatura perioral flácida, pigmentação suborbital, pálato ogival e protusão dos dentes incisivos superiores. O termo fáscies adenoidina está sendo cada vez menos usada porque qualquer obstrução nasal, independente de ser devido a hipertrofia adenoideana, pode levar a formação dessa fáscies.

Anexar rx de cavum com hipertrofia de adenoides
3 – Traumáticas

Durante esse período da vida aumenta o número de causas traumáticas que levam à obstrução nasal e à respiração bucal. Normalmente nesses casos o obstrução nasal é aguda e está associado a um evento traumático. Entre as causas traumáticas temos o desvio septal cartilaginoso, a fratura nasal, o hematoma do septo nasal e o corpo estranho nasal. Este último geralmente é acompanhada de rinorréia purulenta unilateral.


Puberdade
Na puberdade as causas mais freqüentes ainda são as mesmas da infância, já citadas anteriormente. Entretanto existe a angiofibroma juvenil, que apesar de raro, acomete quase que exclusivamente essa idade. O angiofibroma juvenil de nasofaringe é uma enfermidade apenas de homens e há relatos de seu aparecimento de 7 a 17 anos de idade. Em imagem de tomografia computadorizada de seios paranasais pode-se observar uma massa vascularizada posterior ao seio maxilar com deslocamento anterior da parede posterior da cavidade paranasal (sinal de Brown).

Anexar TC de nasofibroma



Repercussões Sistêmicas
1 – Sistema respiratório

A respiração bucal leva ao aumento da resistência pulmonar, diminuição da complacência pulmonar, diminuição da pO2 arterial, diminuição do VEF1 e conseqüente alteração na curva fluxo-minuto.

A diminuição da resistência ao fluxo aéreo decorrente da respiração bucal leva a menor ventilação e oxigenação dos alvéolos mais periféricos.

Alguns autores acreditam que a síndrome da morte súbita do lactente pode estar associada a obstrução nasal em neonatos, uma vez que estes tem respiração quase que exclusivamente nasal e não utilizam a respiração oral se não estimulados.

A tosse crônica apresentada por muitos respiradores bucais ocorre porque através da respiração bucal não há a adequada aquecimento e umidificação do ar inspirado.

2 – Sistema cardiovascular

O regime de hipóxia recorrente pode levar a hipertensão pulmonar e evolui até o cor pulmonale.

A obstrução nasal pode levar o uso indiscrimidao de aminas simpaticomiméticas com atividade alfa-dilatadoras. Essas drogas elevam a pressão arterial, predispõem a arritmias (extra-sístoles) e até mesmo a parada cardíaca.

3 – Sono

Os pacientes com respiração bucal podem apresentar hipersonolência diurna, sono dessincronizado (alteração da fase REM do sono), depressão da capacidade de despertar, sono agitado e enurese noturna.

A síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) é a expressão máxima dos distúrbios respiratórios do sono. Está presente em cerca de 0,7% das crianças e 2 a 4% em adultos de meia idade. Em crianças a principal causa é a hipertrofia das tônsilas faríngeas.

As apnéias e hipopnéias levam à fragmentação do sono, devido aos microdespertares, causando hipersonolência diurna, irritabilidade e alterações hormonais. As pausas respiratórias freqüentes também levam a hipóxia, hipercapnia e acidose podendo causar diminuição do rendimento escolar e cefaléia matutina.

O esforço respiratório repetido durante a noite causa um aumento da pressão negativa intra-torácica que associada a flacidez relativa da parede torácica anterior ocasiona deformidades torácias como o pectus scavatum.

Durante os períodos de hipóxia ocorre a vasoconstricção reflexa da microcirculação pulmonar, ocasionando a hipertensão pulmonar, aumento da pós carga do ventrículo direito (cor pulmonale). A insuficiência cardíaca direita leva a hepatomegalia e edema de membros inferiores devido ao acúmulo sangüíneo na circulação periférica.

A avaliação de SAHOS em crianças envolve a anamnese e exame físico completo, nasofibroscospia para investigação de algum ponto de obstrução de via aérea e radiografia. Apesar de existirem monitores que avaliem só a parte respiratória, o gold-standard para o diagnóstico de SAHOS ainda continua sendo a polissonografia de noite inteira.

4 – Sistema hematopoético

Pacientes com respiração bucal podem ficar em um estado de hipoxemia durante o sono e desenvolver uma policitemia compensatória.



5 – Trato gastro-intestinal

A obstrução nasal pode gerar disfagia quando a enfermidade da nasorfaringe dificulte a coordenação da respiração com a deglutição ou quando a enfermidade nasal exerce efeito obstrutivo por extensão caudal em faringe. A aerofagia é freqüente nesses pacientes.



6 – Sistema endócrino

Muitos hormônios são dependentes do ciclo cicardiano, assim os disturbios respiratórios causados pela obstrução nasal levam a produção inadequada desses hormônios. Um exemplo é a alteração da lieberação do hormônio GnRH levando ao retardo de crescimento pôndero-estatural e a diminuição da secreção do hormônio anti-diurético pode acarretar enurese noturna.




Repercussões Locais
1 – Deselvovimento dento-crânio-facial

O esplancnocrânio cresce em sentido ântero-inferior, por meio do complexo nasomaxilar (ossos nasais, maxilares, zigomáticos, palatinos e vômer) O crescimento lateral é altamente dependente do fluxo aéreo nasal, sendo que este último promove a reabsorção óssea no lado nasal e a deposição no palato.

Os tipos de face podem ser agrupadas em 2 grandes grupos os dolicocefálicos (longo e estreito) e braquicefálicos (curto, largo e redondo).

Os dolicocefálicos apresentam o complexo nasomaxilar em posição mais protuída, uma vez que a base do crânio é mais estreita e longa, assim são o arco maxilar e o platato. Assim também é a nasofaringe, mais longa e estreita. O côndilo da maníbula apresenta uma posição relativa mais baixa, resultando em uma rotação posterior da mandíbula que tende a ser retraída, tornando assim o perfil mais convexo.

Os braquicefálicos apresentam a base do crânio mais larga e mais curta e portanto, uma menor pojeção do complexo nasomaxilar, e arco maxilar e palato mais largos. A nasofaringe também é mais curta, porém mais larga. O seu ramo é maior e a mandíbula apresenta tendência a rotação anterior, conferindo um perfil mais reto, podendo chegar, às vezes, ao prognatismo.

Anexar figura com os tipos braquio e dolico

As crianças respiradoras bucais têm tendência à face alongada. As crianças com face alongada apresentam maior tendência à respiração bucal, uma vez que têm os palatos mais estreitos.

Os tipos faciais e as alterções decorrentes da respiração bucal são avaliados através da cefalometria utilizando radiografias orientadadas da cabeça, utilizando pontos anatômicos padronizados e estudando-se os ângulos e relações formados por estes pontos.

Os paciente respiradores bucais tentam, de modo não consciente, alargar a orofaringe, na tentativa de diminuir a resistência ao fluxo respiratório. O remodelamento ósseo é dependente da pressão contínua exercida por músculos e tendões. A extensão do pescoço e abertura constante da madíbula causa o crescimento caudal da mesma e o crescimento vertical da face. O prognatismo pode ocrorre na tentativa de aumentar o ângulo ântero-posterior da faringe. A impossibilidade de respirar e mastigar ao mesmo tempo leva ao uso de rotação lateral da mandíbula, permitindo o fluxo aéreo no lado contralateral à mastigação. O reposicionamento da língua, que deixa de fazer pressão palatal, acarreta a formação do pálato ogival. O pálato ogival, juntamente com a ausência de contato constante das arcadas dentárias superior e inferior, causam a má oclusão, proeminência dos incisivos superiores.

Dependendo do grau e duração da obstrução pode haver graus variados de hipoplasia dos seios da paranasais, podendo ocorrer até mesmo a atresia. A hipotonia da musculatura perioral causada pela constante abertura bucal origina o apagamento do sulco nasolabial.

Tradicionalmente essas alterações odonto-crânio-faciais eram conhecidom como fáscies adenoideana, mas como nem sempre esse quadro estava relacionada com a hipertrofia da adenóide esse termo está caindo em desuso. Em seu lugar algumas pessoas estão usando o termo síndrome da obstrução respiratória descrita por Ricketts em 1968 e resumida por Langlade em 1993 que consiste em:

Características da Síndrome da obstrução respiratória


  • arco dentário superior atrésico

  • mordida cruzada posterior e aberta anterior

  • padrão de crescimento verticalizado

  • pálato primário ogival

  • boca entreaberta

  • língua baixa e para frete

  • pálato mole orientado verticalmente

  • rotação mandibular posterior (negativa)

  • hióide baixo

  • coluna cervical inclinada para trás

  • distoposição mandibular em classe II


2 – Orofaríngeas

O ressecamendo da pareda anterior da faringe oacasiona o aumento dos folículos linfóide, bem como da vasculatura, metaplasia da mucosa tornando-a opaca. O ressecamento da saliva favorece o aparecimento de placa bacteriana.



3 – Otológicas

A obstrução nasal pode cursar com alteração otologica pela proximidade das tubas auditivas em relação às coanas. A maioria das alterações otológica é deiva a obstrução mecânica, causando disfunção tubária e favorecimento do aparecimento de otites médias. No caso da hipertrofia adenoideana, o fator mais provável é que as adenóide funcionem também com um depósitos de bactérias lesivas as vias aéreas superiores.



4 – Rinussinusite crônica ou recorrente

A obstrução nasal predispõe a estaso das secreções nasossinusais, facilitanto a infecção. Além disso, em crianças podemos ter associação de adenoidites crônica, com alguns estudos demonstrando melhor correlação de rinossinusites com o grau de infecção do cório adenoideano do que propriamente com seu tamanho.



5 – Outras repercussões

A halitose pode estár presente se restos alimentares e debris estiverem depositados no tecido adenoideano. A olfação estará prejudicada, devido à inflamação nasal ou obstrução mecânica da região da placa crivosa. O paciente poderá apresentar voz hiponasal.








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