Reposicionamento do nervo inferior alveolar em conjunção com o posicionamento de implantes ósseo integrados: Relatório de um ca



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Reposicionamento do nervo Alveolar inferior em conjunção com o posicionamento de implantes ósseo integrados: Relatório de um caso

O procedimento de realocação do nervo alveolar inferior para facilitar o posicionamento de implantes endósseos é descrito. A técnica permite posicionamento de implantes no rebordo alveolar numa mandíbula atrofiada que falta suficiente altura vertical superior para o canal mandibular. O posicionamento de uma prótese fixada ao invés de uma aplicação removível é facilitada.


Atrofia do rebordo alveolar na mandíbula é uma seqüela comum seguida de perda de dentição e é especialmente evidente em pacientes tratados com uma prótese alveolar mucossuportada. A atrofia alveolar pode progredir ao ponto do qual conforto, função, e estética são comprometidos. Várias técnicas cirúrgicas têm sido defendidas para reconstrução da área de suporte da prótese, incluindo (enxerto para aumento) com osso, cartilageme hidroxiapatia; vestibuloplastia; e vários procedimentos de osteotomia. O sucesso desses procedimentos é variável, e o final da restauração protética ainda requer uma prótese alveolar mucossuportada que irá posicionar uma força de reabsorção num processo alveolar reconstruído. Todos esses procedimentos podem adversamente afetar funções neurosensoriais sobre a distribuição dos nervos periféricos da mandíbula, resultando em parestesia que pode ser temporária ou permanente. Muitos desses procedimentos cirúrgicos, tais como a osteotomia (visual) ou as várias osteotomias sanduíches, são primariamente desenhadas para evitar lesar o nervo mas envolve a arquitetura interna da mandíbula e carrega com elas um maior risco de macrotrauma para o nervo alveolar inferior do que fazer somente procedimentos de implante. Egbert e co-trabalhadores defenderam a aproximação (do bordo inferior da mandíbula) para evitar o ferimento dos nervos, por meios de uma (osteotomia sanduíche de enxerto ósseo). Eles foram capazes de evitar um déficit sensorial em 16 de 19 pacientes com o uso desta técnica. Neste meio tempo, outros autores relatam uma maior incidência de ferimento do nervo com operações similares completados intraoralmente.

Simples procedimetos de reposicionamento também têm sido usados para abaixar o perfil do nervo mentoniano e tem sido defendidos em conjunção com procedimentos de vestibuloplastia. Distúrbios neurosensoriais permanentes do nervo mentoniano podem tão bem resultar desses procedimentos, de certo. Alling reportou um caso no qual todo o nervo alveolar inferior foi reposicionado lateralmente ao rebordo alveolar reabsorvido, tão distalmente quanto à região do terceiro molar. Ele achou uma parestesia mínima em um lado 30 meses depois de a sensação ter voltado ao normal no lado oposto.

Embora uma tentativa de evitar o nervo seja feita na maioria dos planejamentos cirúrgicos, alguns autores sugeriram neuropraxia como uma modalidade terapêutica controlada em procedimentos selecionados de vestibuloplastia. Samit, numa série de mais de 80 casos envolvendo procedimentos de (vestibuloplastia de enxerto cutâneo), intencionalmente produziu parestesia do nervo mentoniano por meios de gentis trações para minimizar desconforto pós-operatório. Em todos os casos, uma completa recuperação sensorial ocorreu entre 4 a 6 semanas. Em geral, a tração suave do nervo que é menos que 5% do comprimento do nervo resulta em estrago infrafascicular que é prontamente reversível na maioria dos casos.

Reposicionamento do nervo madibular em relação ao posicionamento de implantes dentários não têm sido amplamente discutido na literatura. A manipulação do nervo mentoniano tem sido aplicada no posicionamento de implantes subperiostais. Nenhum caso relatado de reposicionamento do nervo alveolar inferior para facilitar o posicionamento do (endoósseo) ou implantes osseointegrados foram achados na literatura.

No presente, implantes ósseointegrados estão sendo propostos como uma alternativa que oferece uma melhora sobre outros métodos de cirúrgia pré-protética por causa da morbidade associada com elas que é relativamente baixa, e a reconstrução protética, que não é prótese alveolar mucossuportada.

(O índice de sucesso europeu para a (prótese fixa implanto-suportada) aproxima ao índice de retenção de próteses fixas aplicadas ligadas à dentição natural,) e está ganhando aceitação geral como a preferida modalidade protética.

Em geral, o posicionamento recomendado do implante ósseointegrado é restrito na mandíbula reabsorvida, para a região anterior entre entre as foraminas mentonianas. O posicionamento de implantes na região posterior da mandíbula requer uma quantidade adequada de osso superior ao canal mandibular para permitir ossointegração e para evitar trauma do nervo mandibular. O posicionamento de implantes endósseos submersos em conjunção com deslocamento cirúrgico do nervo alveolar inferior em ordem de fornecer osso suficiente para uma (cama de implante) não têm sido relatado. Um caso de uma mulher que sofreu reposicionamento bilateral do feixe neurovascular alveolar inferior para facilitar posicionamento de implantes ósseointegrados está presente.

Relatório de um caso

Uma mulher de 60 anos teve a reclamação do chefe sobre sua prótese parcial mandibular mal ajustada. A paciente relatou que ela usava a dentadura parcial por 18 anos. Avaliação clínica e radiográfica revelaram um enorme reabsorção do processo alveolar mandibular (classe IV). O rebordo alveolar faltou claramente altura suficiente superior ao canal mandibular para permitir posicionamento de rotina de implantes ósseointegrados. Foi apresentada opções à paciente, incluindo aumento de rebordo com vestibuloplastia. A paciente relatou que ela estava insatisfeita com aplicações removíveis em geral e que ela desejava uma prótese fixa. Foi apresentada uma opção de tratamento que envolvia reposicionamento lateral do nervo alveolar inferior bilateralmente seguida de um posicionamento imediato de implantes ósseointegrados. Uma ponte fixa poderia depois ser construída 4 meses depois do posicionamento dos implantes. Os riscos e benefícios potenciais foram explicados. A paciente escolheu suportar o posicionamento de implante com realocação lateral do feixe neurovascular alveolar inferior.



Técnicas Cirúrgicas

A cirurgia foi executada numa base ambulatorial, com o paciente sob vedação intravenosa e anestesia local. Uma pequena incisão foi feita na mucosa vestibular aproximadamente na região de canino inferior esquerdo. (Essa incisão foi ampliada através de dissecação rude e afiada até o feixe mentoniano neurovascular e os forames foram localizados e identificados. O feixe neurovascular foi retraído lateralmente com uma sutura laçada envolta. A incisão extendeu para o exterior da mucosa mandibular e posteriormente foi trazida de volta aproximadamente 25 mm). O tecido e o periósteo foram refletidos medialmente até todo o rebordo residual distal do forame poder ser bem visualizado na área do segundo molar. Com a área sob irrigação abundante, uma caneta de velocidade baixa e uma grande broca redonda foi usada para remover uma placa de osso cortical da mandíbula lateral ao canal alveolar inferior. Essa remoção continuou até que os conteúdos do canal mandibular pudessem ser diretamente visualizados através de uma pequena camada de osso. Esse osso restante foi depois cuidadosamente dissecado

(fora) com uma pequena cureta, expondo o feixe neurovascular na parte interna do canal alveolar inferior. Quando foi obtido acesso suficiente sobre o comprimento de 15 mm do canal, o feixe neurovascular foi gentilmente dissecado livre do canal por meio de uma sutura (laçada para tração). O (rombo) foi depois passivamente suturado ao periósteo com uma sutura reabsorvível para manter sua posição lateral (figs.1, 5A, 4A).

Um modelo de gesso pedra que tinha sido preparado antes do ato cirúrgico, foi medido para determinar o posicionamento correto do implante endoósseo com camada de hydroxiapatita (calcitek, inc.., san Diego, California). Esse implante, depois foi posicionado rotineiramente. Por causa da mínima espessura do rebordo vestíbulo-lingual residual na área adjacente ao implante, uma pequena quantidade de hydroxiapatita particulada foi largamente (empacotada) ambos medialmente e lateralmente sobre o rebordo. A área cirúrgica foi depois irrigada e fechada com suturas reabsorvíveis. O mesmo procedimento, com mínimas variações, foi executada no lado contralateral, onde uma porção 10 mm do nervo foi lateralizada sem perturbar o ponto de saída do nervo no forame mentoniano ( figs.2, 5b, 4b). A colocação da prótese mandibular parcial do paciente foi adiado por 4 semanas.


Resultados:
A paciente teve um completo retorno subjetivo das funções sensoriais em 5 semanas depois da cirurgia. Uma prótese fixa foi posicionada bilateralmente 4 meses depois da cirurgia.
Discussão:
A base biológica para o reposicionamento do nervo periférico tem sido estabelecida. Se o nervo mandibular não é excessivamente esticado, tem uma maior probabilidade de retornar `a função sensorial. Embora, na maioria dos eventos, um déficit neurosensorial irá resultar de uma manipulação extensiva do nervo periférico. Sobretudo, Samit, mostrou que, com manipulação mínima, a função sensorial pode retornar consistentemente aos níveis pré-operatórios. Enquanto que a continuidade é mantida, o retorno para o estado clinicamente normal pode ser esperado na maioria dos nervos deslocados das suas áreas nativas. A capacidade regenerativa do nervo periférico é boa, especialmente numa pessoa mais jovem. E, certamente, enxertos livres têm mostrado ser de sucesso no tratamento de anestesia traumática do nervo alveolar inferior.

Sobretudo, o risco de déficit sensorial permanente, incluindo anestesia, hipestesia, parestesia, ou hiperestesia, é sempre presente quando um nervo periférico é perturbado no seu leito fisiológico. Mesmo minimamente manipulados, nervos podem não retornar a função de 100% de sua capacidade; isso pode ser devido `a dilaceração da vascularização perineural ou dos próprios tecidos (axonais) ou uma combinação de ambos os processos. Em todo o caso, a decisão de reposicionar o nervo, (tal que a cirurgia de implante protético possa ser feita, não deveria ser feita ligeiramente por causa do potente risco de disestesia).


Resumo:
Um paciente com prótese em extremidades livres bilaterais na mandíbula foi tratado com o uso da prótese fixa apesar de ter uma severa atrofia alveolar que expôs o feixe neurovascular na crista do alvéolo residual. Implantes ósseointegrados foram posicionados na área dos primeiros molares depois do reposicionamento lateral dos nervos alveolares inferiores. A função sensorial retornou `a normal bilateralidade em 5 semanas . Uma prótese fixa foi posicionada em função de 4 meses de pós operatório sem complicação.




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