Relatório de Estágio Medicina Interna



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Faculdade de Ciências Médicas

Universidade Nova de Lisboa




Relatório de Estágio

Medicina Interna

Hospital de S. Francisco Xavier

Serviço Medicina III

Realizado por Mariana Sant’Anna

Aluna de 6ºano da FCML

  1. Identificação:

Nome: Mariana Marques da Silva Sant’Anna

Número de aluno: 2005181

Disciplina: Medicina Interna

Local do estágio: Serviço de Medicina III do Hospital de S.Francisco Xavier

Duração do estágio: 9 semanas (29 de Novembro 2010 a 11 de Fevereiro 2011)

Tutoras: Dra. Susana Jesus, Dra. Ana Leitão, Prof. Doutora Cândida Fonseca

Orientadoras: Prof. Doutora Fátima Ceia

Regente: Prof. Doutora Ana Aleixo

  1. Introdução:

Este relatório tem como objectivo sumarizar as actividades que efectuei no estágio de medicina do 6ºano. Começarei por expor os objectivos propostos, passando depois para a descrição das actividades realizadas na enfermaria, incluindo uma breve exposição dos doentes e patologias observados. Irei referir também outras actividades efectuadas, nomeadamente na consulta externa, no serviço de urgência e no hospital de dia de especialidades médicas. Abordarei por fim os seminários e as aulas teórico-práticas, colocando em anexo o trabalho de revisão teórica que efectuei e uma história clínica.

Para terminar farei uma crítica pessoal ao estágio comentando o seu impacto na minha formação como futura médica.



  1. Objectivos:

Antes de iniciar este estágio tinha algumas expectativas e objectivos que pretendia cumprir, de modo a preparar-me para o inicio da minha vida activa enquanto médica. Destes salientam-se: aperfeiçoar os meus conhecimentos clínicos, tanto no diagnóstico, como no tratamento e prognóstico de doenças crónicas ou agudas; saber colher e organizar uma história clínica, efectuar o exame objectivo, ponderar hipóteses de diagnóstico, propor a realização de exames complementares de diagnóstico, interpretar os resultados destes e aperfeiçoar o meu conhecimento em terapêutica (fármacos mais utilizados, contra-indicações, doses). Adquirir experiência e autonomia. Pretendia também efectuar e aperfeiçoar algumas técnicas de diagnóstico.

  1. Actividades Realizadas:

Enfermaria:

Durante a minha estadia no hospital, a enfermaria de Medicina III esteve deslocada e dividida por motivo de obras. A equipa foi dividida em dois, sendo que metade ficou destacada para o serviço de Ortopedia (homens) e a outra para o serviço de Ginecologia (mulheres). Eu e os meus colegas João Paulo Silva e Edgar Pratas, efectuamos o estágio neste último.

Tínhamos à nossa disposição 10 camas divididas por 4 quartos.

Acompanhei a equipa da Dra Susana Jesus, e em conjunto com as internas do ano complementar, Dra Ana Abreu, Dra Filipa Gândara, Dra Carolina Carvalho, Dra Marisa Alface, Dra Bruna Ferreira e Dra Sara Augusto fui acompanhando diariamente os doentes pelas quais elas eram responsáveis. Para além disto foi-nos dada a responsabilidade de seguir um doente todos os dias, acompanhando a sua evolução, fazendo um diagnóstico provisório, pedindo exames complementares e alterando a terapêutica, tudo isto sob a orientação da equipa. Durante estas 9 semanas fiquei responsável por 11 doentes e realizei diariamente as seguintes tarefas: elaboração de notas de entrada e histórias clínicas, redacção do diário clínico com exame objectivo, requisições de análises de rotina, urgência, microbiológicas e de exames complementares de diagnóstico (Radiografias, Ecografias, Ecocardiogramas, Ecodoppler arteriais e venosos, Tomografias computorizadas, Endoscopia digestiva alta, Colonoscopia) e elaboração de notas de alta com marcações de consulta ou seguimento em hospital de dia quando se justificava, tudo sempre supervisionado pela minha tutora. Pude também nestas 9 semanas realizar várias histórias clínicas, sendo que uma foi entregue e discutida com a Dra. Susana Jesus e se encontra em anexo.

Tive também a oportunidade de efectuar procedimentos diagnósticos, nomeadamente punções venosas e arteriais e realização de ECG, que realizei inúmeras vezes. Assisti a vários exames efectuados na enfermaria pelas internas, nomeadamente duas toracocenteses, três paracenteses e uma biopsia medular.

Também acompanhei as minhas doentes quando estas foram realizar exames complementares, tendo assistido a: Ecografias (cardíacas, e abdominais), colonoscopias e EDAs.

Ao longo deste estágio tive a oportunidade de contactar com doentes com inúmeras patologias, sendo que:

- Total de doentes vistos: 64

- Média de idade: 76,8 (mínimo de 25 e máximo de 90)

- Tempo médio de internamento: 10,3 dias (mínimo 3 e máximo 27)

-Número de óbitos: 0

De seguida encontra-se um quadro que agrupa as patologias mais frequentemente observadas ao longo destas 9 semanas:






Diagnósticos Principais

Diagnósticos secundários



Doenças cardiovasculares

Insuficiência Cardíaca- IIIIII

SCA – III

Edema Agudo Pulmão – II

FA com RVR

BAV grau avançado iatrogénico (propafenona)



Síncope de repetição por estenose aórtica grave

Taquicárdia supra-ventricular

Intoxicação digitálica

Flutter auricular



HTA refractária

HTA – IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

FA crónica - IIIIIIIIIIII

Doença arterial coronária- IIIIIIIII

I.C.descompensada- IIIIIIIII

Doença Valvular – IIII

HTP - IIII

Aneurisma Aórtico abdominal

BRD


Doença Nódulo Sinusal


Doenças respiratórias

PAC – IIIIIIIII

Pneumonia Nosocomial – III



Traqueobronquite Aguda – IIIII

Bronquite crónica agudizada com Atelectasia



Derrame Pleural Direito

DPOC – IIIIII

Asma - III

Doenças hematológicas

Anemia ferropénica

Discrasia hemorrágica por trombocitopénia grave



Anemia de doença crónica- IIIIIIIIIIII

Anemia Macrocítica

Leucemia Linfóide crónica

Síndrome mielodisplásico



Doenças gastrointestinais

DHC com ascite refratária

Úlceras gástricas e duodenais activas

Gastroenterite Aguda

Diarreia por clostridium


Doença ulcerosa gástrica - II

Diverticulose - II

Doença hemorroidária - IIIII


Doenças neurológicas

Encefalopatia por hipoglicémia prolongada

AVC isquémico

Intoxicação por tricíclicos

Doença de Marchiafava-Bignami



Síndrome demencial - IIIIII

Sequelas de AVC – III

Síndrome depressiva – II


Doenças endócrinas e metabólicas

Hiponatrémia por Insuficiência supra-renal

DMT2 – IIIIIIII

Deslipidémia – IIII

Alterações hidro-electrolíticas – IIII

Hipotiroidismo - II

DMT1

Bócio Multinodular



Doenças genito-urinárias

Pielonefrite Aguda

IRA


ITU - IIIIIIIIIIIIIII

Doença Renal Crónica - IIIIIIIIIIIII




Outras

Úlceras pressão - IIIII

Insuficiência Venosa – IIII

Neoplasia Mama – III

Sepsis - II

TVP (MID)

Toxidermia (Alopurinol/Ciprofloxacina)

Carcinoma pavimento-celular pele

Infecção por: HIV, HVC, Sífilis







Legenda: A bold estão as patologias apresentadas pelas doentes por quem eu estava responsável. À frente de cada patologia encontram-se o número de vezes que elas surgiram.

Urgência Externa

No currículo deste estágio está incluído a frequência da urgência externa, que foi efectuada no SU do HSFX. Daí resultou a minha presença em 7 bancos respectivamente nos dias 7 e 14 de Dezembro; 11,21 e 29 de Janeiro; 1 e 8 de Fevereiro. Em cada turno, para não sobrecarregar os médicos assistentes, os alunos foram divididos entre o balcão de atendimento, onde geralmente ficavam a ajudar um interno e entre o Serviço de Observação, onde ficavam com a Dra.Susana.

Quando fiquei nos balcões as minhas actividades consistiam na colheita de dados de história clínica com os doentes ou familiares, realização de exame objectivo, realização de punções arteriais ou ECG’s se necessário, bem como efectuar os registos no computador, fazer requisições de análises ou outros exames complementares de diagnóstico e interpretar os resultados, e ainda prescrever terapêutica com acompanhamento dos internos complementares do serviço.

Quando fiquei no SO, o meu trabalho consistia em reobservar os doentes, que na sua maioria eram casos graves que necessitavam de uma observação constante, fazer punções arteriais, resumir as anotações feitas pelos outros médicos e observar as mudanças de terapêutica efectuadas pela Dra. Susana.

Contactei com inúmeros doentes e patologias, das quais saliento: AVC isquémico, síndromes de ansiedade, lipotímia de etiologia desconhecida, pielonefrite aguda, cistite aguda, cólica renal por cálculos, insuficiência cardíaca descompensada, DPOC agudizada, DHC descompensada com anasarca, fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida, status pós crise epiléptica, edema agudo do pulmão, pneumonia/Traqueobronquite aguda.

Hospital de Dia de Especialidades Médicas

Durante o meu estágio tive a oportunidade de frequentar o hospital de dia às sextas-feiras, se não houvesse muito trabalho na enfermaria, podendo assim trabalhar com os enfermeiros e seguir vários doentes que já tinha visto no internamento.

Numa destas vezes frequentei a consulta de controlo do INR com a enfermeira Catarina, que me explicou o modo de proceder ao ajuste da terapêutica consoante o valor de INR apresentado pelo doente no momento da consulta. Tive ainda a oportunidade de manusear a máquina de leitura e de sugerir as doses para cada doente.

Consulta externa

As consultas externas de Medicina ocorriam às terças e sextas-feiras à tarde, entre a 13h30 e as 16h30, sendo que me foi permitido assistir à consulta da Dra. Ana Abreu no dia 4 de Fevereiro. Nelas a Dra. Ana conduzia a entrevista e eu efectuava o exame objectivo. As patologias que observei foram: Status pós TVP; Bócio multinodular, FA paroxística, cardiopatia isquémica/hispertensiva, ICC, DPOC; DMT2, Doença arterial coronária com PTCA pós EAM, BRE; Bridging da artéria coronária descendente anterior.



Visita Médica

As visitas médicas ocorreram semanalmente às quintas-feiras a partir de Janeiro, com inicio às 09:00 da manhã, no piso de ortopedia e ginecologia. Eram presenciadas pela directora de serviço, a Prof. Doutora Fátima Ceia e pelo resto da equipa médica. Consistiram na apresentação da situação clínica dos doentes internados com discussão de diagnósticos, decisões terapêuticas e pedidos de exames complementares. Foi-me dada a oportunidade, tal como aos meus outros colegas do 6º ano, de apresentar a situação clínica do doente pelo qual estava responsável. Além da equipa médica, acompanhavam também a visita a enfermeira chefe, a assistente social, a farmacêutica e a fisioterapeuta.



Sessões Clínicas

Às segundas-feiras a partir de Janeiro iniciamos as sessões clínicas que consistiram na apresentação de temas actuais pelos internos complementares do serviço e também pela apresentação de estudos clínicos com apoio de um laboratório farmacêutico. Os temas apresentados foram : “Rastreio Oncológico” (Dra Carolina Carvalho e Dr. Daniel Romeira) ; “Leucocitose paraneoplasica com apresentação de caso clínico” (Dra Marisa Alface e Dra. Bruna Ferreira); “Ezetimiba/Sinvastatina vs. Rosuvastatina em Doentes de Alto Risco Inadequadamente Controlados com Monoterapia Prévia com Estatinas” (estudo INEGY).



Seminários

Ocorreram semanalmente à quarta-feira, entre as 08h15 e 09h15, no edifício escolar do HSFX. Estes foram leccionados por assistentes da FCML e consistiram em diversos temas que nos poderiam ser úteis durante o decorrer do estágio. Os temas abordados foram: ECG patológico; Insuficiência cardíaca aguda; SCA e sua terapêutica; Insuficiência Respiratória Aguda; Indicações para Ventilação Mecânica; Fluidoterapia; Cetoacidose.



Apresentações Temáticas:

Estas ocorreram semanalmente à terça-feira, sendo presenciados pela Prof. Doutora Fátima Ceia e pelos alunos do 4º e 6º ano do serviço de medicina III. Nestes foram introduzidos vários temas clínicos com interesse para a nossa formação, sendo que três deles foram apresentados por médicos – RaioX, ECG e Pneumonia - e três consistiram num trabalho de pesquisa efectuado por mim e pelos meus colegas do 6º ano baseando-se no livro “Harrison’s Internal principles of medicine”. O primeiro incidiu sobre o tratamento da Insuficiência cardíaca, o segundo, e efectuado por mim e pelo meu colega Rui Nunes consistiu nas alterações do equilíbrio do sódio (que se encontra em anexo) e o último foi uma apresentação resumida sobre arritmias.





  1. Posicionamento crítico

Fazendo um ponto da situação no final de 2 meses de permanência na enfermaria de Medicina III, concluo que este estágio foi globalmente positivo. Os objectivos a que me propus foram praticamente todos alcançados, principalmente no que diz respeito ao ganho de autonomia. Desde o primeiro dia que nos exigiram saber observar um doente, escrever uma nota de entrada, escrever um diário clínico, pedir exames complementares de diagnóstico e propor uma terapêutica. Tendo em conta que nunca tínhamos tido uma abordagem tão prática nesta matéria, ao princípio foi difícil, mas toda a equipa e pessoal médico, incluindo enfermeiros, se mostrou disponível para nos ajudar. Hoje sinto que estou mais independente, que não preciso de receber instruções para saber o que tenho que fazer diariamente em relação a um doente, e que a minha experiência e conhecimentos clínicos melhoraram substancialmente.

Em contrapartida, existem alguns aspectos negativos que devo salientar. O primeiro é em relação à quantidade de trabalho que nos foi imposta. No início de Dezembro a enfermaria do piso de ginecologia tinha falta de pessoal médico, pelo que os alunos de 6º ano tiveram a oportunidade de trabalhar e de ficar responsáveis, por vezes, por mais de um doente. Já em Janeiro, com a vinda de seis novos internos, passamos para um plano secundário, deixando de ser responsáveis por um doente, e passando apenas a ajudar no que fosse preciso, o que no meu ponto de vista prejudicou os conhecimentos e pratica adquiridos até então.



Outro ponto negativo consiste nas aulas teórico-praticas leccionadas à quarta-feira de manha. Penso não ser justo para os meus colegas que não se encontram no HSFX terem de se deslocar até este hospital para ter uma aula e no final voltar para as respectivas enfermarias continuar com o trabalho que lhes é exigido. Penso que seria mais interessante implementar dois dias de aulas teóricas no inicio do estágio, que teriam certamente mais afluência e sem dúvida não prejudicariam ninguém.

Por fim, gostaria de agradecer a toda a equipa, à Dra. Susana, aos internos, à fisioterapeuta Inês, e a todos os enfermeiros que se mostraram disponíveis para me ajudar no que fosse preciso durante estas 9 semanas.


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