ReconstituiçÃo de defeitos maxilares alveolares com enxerto de sinfisis mandibular para implantes dentarios



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RECONSTITUIÇÃO DE DEFEITOS MAXILARES ALVEOLARES COM ENXERTO DE SÍNFISE MANDIBULAR PARA IMPLANTES DENTARIOS.

Relato de um procedimento

Craig m Misch, Carl E Misch, Randy R. Resnik,Yahia H. Ismail
Pacientes parcialmente desdentados com defeitos alveolares com contra-indicação para a colocação de implantes dentários, foram tratados com enxerto ósseo obtido da sínfise mandibular. Complicações encontradas foram menores e leves. Avaliações 4 meses após cirurgia revelaram mínima reabsorção do enxerto, consequentemente foi possível a colocação dos implantes em todos os sítios dos pacientes.

Vantagens dos enxertos de sínfise incluem fácil acesso, grandes quantidades de osso disponíveis em relação a outras áreas doadoras intra-orais, baixa morbidade, não precisa de hospitalização, mínimo desconforto, não apresenta alterações de ambulatório, e não provoca cicatrizes cutâneas. Comparado com outros métodos regenerativos ósseos para colocação de implantes, apresenta uma qualidade superior do osso achado e requer um período menor de cura. Resultados desta investigação clinica preliminar demostra que enxerto do queixo oferece uma alternativa viável para reconstituição de defeitos alveolares antes de colocar implantes dentais
Palavras chave: defeito alveolar, enxerto autógeno, implante dentário, sínfise mandibular
A longevidade e o sucesso dos implantes osseointegrados no tratamento de paciente total ou parcialmente desdentados já foi bem documentada Um ou 4 dentes sozinhos ou (arco curto reabsorvido suportando implantes) integrados pode ser indicado em pacientes com dentição remanescente intacta ou quando uma dentição espaçada geralmente complica a colocação de prótese fixa. Um dos fatores essenciais para diagnóstico em pacientes avaliados para implantes dentários é o osso disponível no local desejado do implante. Inserir um implante endo-ósseo requer um suficiente volume ósseo par ter uma cobertura óssea. Baseado em experiências clinicas, a mínima quantidade de osso necessária inclui uma espessura de rebordo de 5 mm, permitindo ter osso vestibular e lingual e um osso vertical com uma altura de 7 a 10 mm.

Em vários casos reabsorção alveolar pode ocorrer por trauma ou patologias e resulta em rebordo com inadequada altura e/ou espessura para colocação de implantes.

Os defeitos ósseos alveolares na maxila são maiores se comparado com os da mandíbula antes da colocação do implante . Existem várias razões para isto. Considerando que o osso basal mandibular tende a resistir à reabsorção, a maxila freqüentemente tem altura óssea com inadequada espessura e altura para estabilização inicial e cobertura dos implantes. Outra limitação anatômica na maxila anterior inclui a cavidade nasal, extensões laterais do canal incisivo e concavidades faciais. Alveoloplastia para desenvolver a um adequado rebordo pode afetar o prognóstico dos dentes adjacentes, criar descontinuidade entre o comprimento do dente adjacente e a coroa suportada por implantes e invadir estruturas subjacentes. Numa reabsorção do rebordo na parte anterior da maxila contribui para um desfavorável relacionamento maxilo-mandibular. O próprio alinhamento da restauração com os dentes adjacentes e antagonistas muitas vezes requer angulações dos implantes e/ou dos componentes protéticos A pobre qualidade óssea muitas vezes encontradas na maxila é associada com um alto índice de insucesso. O uso de implantes curtos na maxila é também associado com uma (significante diminuição do nível de presivibilidade)

4 Nos espaços edêntulos anteriores, defeitos alveolares comprometem o resultado estético, especialmente em pacientes com uma linha de sorriso alta.11 vários procedimentos cirúrgicos têm sido descritos como regeneradores de volume ósseo, incluíndo enxertos autógenos ou substituições ósseas e técnicas de membrana. Embora osso autógeno é preferido na reconstrução maxillofacial, a natureza da cirurgia e morbidade da colheita do osso 12 têm levado ao desenvolvimento de materiais alogênicos 13,14 e aloplásticos 15,16 e técnicas de regeneração de tecidos guiados. 17,18 embora resultados com ossos liofilizados e desmineralizados parecem ser encorajadores, 14 esse osso não tem a capacidade de (cura) e o prognóstico de um osso autógeno. 19 Os substitutos de ossos aloplásticos são seguros e efetivos para uma variedade de aplicações clínicas 15 mas faltam estudos histológicos e de longa data para confirmar que a integração do implante pode acontecer. Relatórios do uso de técnicas de regeneração guiada de tecidos para acentuar o rebordo revelam ganhos variáveis em largura, potencial para infecções agudas associadas com a membrana, e um período requerido de cura de 6 a 10 meses. 20

A predição incerta e aplicação limitada desses métodos alternativos, muitas vezes indicam o uso de enxertos autógenos. Várias áreas doadoras têm sido descritas na literatura, incluíndo o calvário, 21 tibia, 22 costela, 23 e crista ilíaca, 2, 23-26 o mais recente sendo mais comum. Por causa da morbidade da cirurgia associada com essas áreas doadoras, áreas alternativas de colheita de enxerto têm sido sugeridas; Isso inclui a tuberosidade maxilar, 27 palato, 28 arco zigomático, 28 e processo coronóide. 29 resultados favoráveis relataram que o uso de osso do (queixo) no reparo de defeito na (fenda alveolar) 30-33 Os autores sugeriram avaliar esse procedimento para reconstruir severas deficiências alveolares de tamanho limitado antes de posicionar implantes dentais. O uso de enxertos de ossos autógenos com implantes endoósseos para a reconstrução de rebordos edêntulos severamente atrofiados têm sido relatados com crescente frequência. 22-26 Relatórios de implantes posicionados secundariamente na maxila com osso enxertado revelam uma taxa de sucesso de 75%. 23-26 Albrektsson e Zarb 34 atestaram que os estudos (multicentrados em ósseointegração) em maxilar enxertado não foram muito expressivos. Demandas biomecânicas em implantes integrados associados com reconstrução da maxila severamente atrofiada são muito diferentes de segmentos parcialmente edêntulos de tamanho limitado. 35 Portanto , maior sucesso se classifica em pacientes parcialmente edêntulos 4 tratados com enxertos mentonianos e secundariamente, implantes posicionados devem ser esperados.

A sínfise mandibular, como área doadora na reconstrução pré protética de pacientes edêntulos atrofiados têm sido previamente relatados na literatura.36,37 Linkow38 relatou o uso de tampão ósseo colhido da sínfise com broca trefina para o aumento de rebordo antes ou durante a inserção de implante usando (lâmina cortante na abertura). Estudos clínicos na comparação de enxerto mentoniano com crista ilíaca ou enxertos de costela na reconstrução de fendas alveolares revelam somente complicações mínimas na área de doação da mandíbula e significantemente menos reabsorção associada com enxertos do mento. 31,33,39

Evidência experimental também sugere que enxertos ósseos intramembranosos , tais como enxertos do mento, mantém mais volume e mostra menos reabsorção do que enxertos endocondrais. 40, 41

Isso é mais provável ser resultado de uma revascularização mais rápida do enxerto ósseo intramembranoso. 42 A possibilidade de uma melhor incorporação potencial de enxerto de doador embriológicamente similar e áreas receptoras requerem pesquisas adicionais.33

Materiais e Métodos


Onze pacientes apresentados com edêntulismo parcial da maxila e dentes- suportes naturais inadequados e/ou defeitos alveolares severos, contra indicando próteses fixas parciais.Tinha osso inadequado para o posicionamento de implantes dentais. Situações aplicáveis incluíram defeitos alveolares envolvendo uma extensão de dois a quatro dentes requerendo um aumento de largura e áreas envolvendo um ou dois dentes requerendo ganhos em ambas altura vertical e largura (fig.1). Exames clínicos e radiográficos foram feitos para determinar se havia suficiente osso doador na sínfise mandibular para reconstruir todo defeito. Todos os pacientes foram tratados sob sedação consciente. Penicilina foi administrada oralmente 1 hora antes da cirurgia e continuou 1 semana pós operatóriamente.

Técnica Cirúrgica. Seguindo anestesia local do defeito do maxilar alveolar com 2% de lidocaina contendo 1:100,000 adrenalina, (uma incisão supraperiostal no aspecto palatal do rebordo foi feito com elevação da subsequente borda mucosa e incisão do periósteo no alto da crista. Divergentes incisões de alivio adjacentes `a borda do dente foram feitos depois, e um retalho mucoperiostal foi elevado para expor o defeito). O leito receptor do enxerto foi preparado pela remoção de algum tecido fibroso ou materiais de corpo estranho de tratamentos endodônticos anteriores.

Enxertos ósseos foram depois obtidos de debaixo dos ápices dos incisivos mandibulares e caninos via aproximação intraoral. Anestesia local foi realizada com bloqueio mandibular bilateral com 0.5% de bupivacaina contendo 1:200,000 adrenalina e infiltração local de 2% lidocaina com 1:100,000 adrenalina no vestíbulo labiobucal para acentuar a hemostasia. Uma incisão foi feita na mucosa alveolar 3 a 4 mm além da junção mucogengival entre as regiões de premolares. Depois que a sínfise foi exposta (fig.2) e o forame mentoniano localizado, um retângulo foi sublinhado com uma broca cirúrgica correspondente ao tamanho do defeito maxilar exposto (fig.3). O aspecto superior retângular foi pelo menos 5 mm abaixo do ápice do dente, e a integridade do canto inferior da mandíbula foi mantida. A profundidade da osteotomia dependeu sobre a largura insuficiente do alvéolo maxilar. Osteótomos foram depois usados para libertar o bloco de enxerto e colher ossos esponjoso. Uma mistura de osso liofilizado com fosfato de cálcio reabsorvível aumentou a área doadora, e a membrana colágena foi posicionada sobre a mistura pra confiná-la.

O bloco de enxerto foi contornado para ajustar o defeito maxilar, firmemente inserido num leito preparado, e seguro no lugar com fio para amarria ou parafusos de titânio (fig.4) Um enxerto composto de osso esponjoso colhido e osso liofilizado foi usado para preencher qualquer vácuo. A largura aumentada do osso (orofacial) foi depois medida. Antes da sutura, o (periósteo da borda cobrindo o enxerto foi depois instrumentado com um bisturi para alcançar tensão livre no fechamento do ferimento). As incisões foram fechadas usando (4-0 vicryl interrompido) e suturas em colchoeiro.

Próteses provisórias parciais removíveis foram ajustadas para evitar contato com a área. Colutório de clorexidina foi usado duas vezes ao dia por duas semanas. Duas e dezesseis semanas pós operatórias , as áreas recipientes foram avaliadas clinicamente e radiográficamente para a morfologia dos alvéolos reconstruidos e cicatrização dos tecidos moles. As áreas dos sitios doadores foram examinadas clinicamente para verificar vitalidade do dente, cicatrização dos tecidos moles, e injúria ao nervo mentoniano, e radiográfadas para acessar o reparo ósseo e um possível dano`as raízes. O perfil do tecido mole e a função do lábio inferior também foram avaliados. Depois de um período de cura de 4 meses, um procedimento de reabertura foi feito e a área enxertada foi avaliada e medida. Elementos de fixação foram removidos e implantes endoósseos foram posicionados como procedimentos secundários.

Resultados


No encontro de avaliação de 4 meses antes da cirurgia de implante, as áreas ósseas enxertadas mostram arquitetura radiográfica normal e excelente morfologia clínica. Dos 11 pacientes tratados com enxertos de ossos mandibulares, cinco suportaram estágio 2 do implante cirúrgico. Exposição da área do posicionamento do implante revelaram completa incorporação do enxerto ósseo com o alvéolo circunvizinho (fig.5) e volume de osso suficiente para permitir subsequente posicionamento de implante em todos os pacientes em todos os sítios potenciais de implantes. Em todos os pacientes, uma comparação com medidas anteriores mostraram de 0% a 25% de reabsorção do enxerto. A preparação do osso enxertado revelou uma densidade maior que o osso circundante, similar à sínfise mentoniana da região mandibular. Um total de sete implantes de forma de raíz, todos 12 mm ou maior em comprimento, foram posicionados em ossos enxertados (figs.6 a 8). Depois de 4 a 6 meses de período de cura, cinco dos implantes foram descobertos para reconstrução protética e achamos estar integrados.

As implicações encontradas foram mínimas e sossegadas. Três pacientes desenvolveram deiscência parcial da incisão mandibular, no qual foram curados completamente seguindo terapia antibiótica e colutórios de clorexidina. Em um paciente, uma deiscência de 1 mm desenvolveu-se sobre o enxerto de um defeito numa área de extração prévia, mas se curou satisfatóriamente seguindo a osteoplastia. Reclamações de dores pós-operatórias da área doadora foram mínimas e foram controladas com analgésicos suaves. Nenhum dano aos dentes da mandibula ou do nervo mentoniano foi achado. O perfil do tecido mole do queixo continuou invariável e a função do lábio inferior foi completamente restaurado.

Discussão:

Um rebordo final reconstruído de largura de 6 a 7 mm é desejada para permitir possível reabsorção e subsequente posicionamento do implante. Osso doador adequado poderia ser colhido em todos os pacientes para obter a desejada morfologia de rebordo. Reabsorção mínima de 0% a 25% foi observada, o qual é comparável a outros relatórios usando osso mentoniano de 31-33,39 e informações experimentais em enxertos intramembranosos. 40,41 O enxerto composto do osso liofilizado e o osso esponjoso autógeno particulado também mostrou pouca reabsorção, preenchendo as menores discrepâncias entre o bloco de enxerto e o leito receptor. 43 A prótese provisória foi adequadamente ajustada para prevenir excessiva carga no enxerto, no qual têm sido mostrado causar extensiva reabsorção do enxerto 23, e perda de integração de implante. 44 Evidências sugerem que seguindo o posicionamento do implante em osso enxertado pode ter estimulação funcional do osso pelos implantes. 25 Sem implantes, pode ter um maior risco que o osso enxertado seja gradualmente reabsorvido com o tempo. 23 Nenhuma evidência de reabsorção foi achada na hora da cirurgia de descoberta do implante. Embora nenhuma menção de fixação fosse citada em relatórios anteriores em enxertos mentonianos, 31-33,39 os autores aconselharam o uso de parafusos para acentuar a estabilidade primária do enxerto.

Evidência experimental demonstra uma reabsorção reduzida e uma vascularização aumentada dos enxertos membranosos fixos. 45 O rápido desenvolvimento de um leito vascular em enxertos ósseos membranosos permite (a reentrada para posicionamento de implante em 4 meses comparado ao recomendado 6 a 9 meses em liberdade), enxertos ósseos não vascularizados de origem endocondral. 23 Quando usado como procedimento secundário, o posicionamento de implantes em osso enxertado é similar a seus posicionamentos em arcos que não foram enxertados. 23 A qualidade óssea determinada por preparação cirúrgica foi favorável, e a quantidade de osso regenerado permitido para posicionamento de implantes mais longos. Esses fatores deveriam proporcionar um prognóstico melhorado para a restauração. 4 Complicações encontradas foram mínimas. O problema da incisão deiscente na área de locais doadores foi observado em pacientes de queixos com vigorosa musculatura.Isso pode ser evitado com uma incisão marginal no sulco gengival ao longo dos incisivos mandibulares. Embora uma pequena deiscência que se desenvolveu sobre o enxerto em um paciente curou-se sossegadamente, boa cobertura do osso com tecidos moles viáveis é essencial `a bem sucedida incorporação do enxerto. 23 frenectomias foram feitas em pacientes recebendo enxertos na região de incisivo central. Procedimentos secundários de tecidos moles podem ser requeridos e geralmente podem ser feitos durante o procedimento de descobrimento do implante. 23 Como relatado em outros estudos, 30-32,39 nenhuma alteração do contorno do queixo foi observada. Entretanto, falha em preservar a ligação do músculo mentoniano durante a reflexão que poderia resultar em ptose do mento. 46 estudos anteriores em enxertos da sínfise mentoniana revelaram evidência radiográfica de cura no local doador em 6 meses depois da cirurgia. 31,32 Para restaurar o perfil do queixo imediatamente depois da cirurgia, o local doador foi aumentado com fosfato de cálcio reabsorvível e osso liofilizado o qual pode atuar como um sustentáculo e induzir a formação óssea.13,47 Uma remoção completa da placa cortical lingual foi desnecessária. A vantagem inerente dos enxertos de ossos mandibulares comparada com outros locais doadores é o acesso mais fácil. Operando no mesmo campo que o local receptor, o tempo de operação e assim o tempo de anestesia pode ser diminuído. Comparado com outros locais intrabucais tais como tuberosidade, zigoma, palato, e processo coronário, a região de sínfise mentoniana podem fornecer uma maior quantidade óssea. Outras vantagens do enxerto mentoniano incluem diminuição da morbidade pós operatória; hospitalização diminuída ou reduzida, no qual diminui custos ; mínimo desconforto pós-operatório, nenhuma alteração no ambulatório e o impedimento de uma scara cutânea.Operação intrabucal foi percebida (pelo paciente) como sendo a cirurgia menos extensiva comparada com a requerida para outros locais doadores.32 Comparada com enxertos de origem endocondral, 23 enxertos alógenos, 48 e ossos formados pela regeneração tecidual guiada, 20 o enxerto mentoniano requer um período de cura mais curto para posicionamento de (implante secundário). Diferente do inicial osso igual osteóide formado por regeneraçnao de tecidos guiados, 49 a qualidade do enxerto ósseo queixal foi favorável.6,50

As desvantagens da sínfise mandibular como local doador incluem uma possível disponibilidade limitada do osso e o potencial de estragar raízes de dentes mandibulares ou o nervo mentoniano. Mandíbulas com longas raízes de dentes anteriores, baixa altura anterior, ou extensões edêntulas anteriores podem ser contra-indicadas. Defeitos maxilares envolvendo extensão de mais de quatro dentes ou perda em grande quantidade do osso vertical pode requerer locais doadores alternativos.

Conclusão:

Melhoras em técnicas usadas com regeneração tecidual guiada aparecem promissoras para o aumento da largura óssea do rebordo. Pesquisa com materiais alógenos e aloplásticos também continuam a produzir resultados encorajadores. Ainda, no reparo de maiores defeitos, enxertos autógenos permanecem ser a alternativa mais previsível. Entretanto, enxertos autógenos, têm a desvantagem de uma morbidade aumentada associada com certos locais doadores.

Embora o período de estudo no acompanhamento pós operatório do paciente fosse limitado, foi concluído que a sínfise mandibular têm muitas vantagens sobre os outros locais doadores e constitui uma alternativa viável na reconstrução de defeitos alveolares antes do posicionamento de implantes dentais.
Catálogo: downloads
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