R$ 246,71 Número de músculos bloqueados – 13



Baixar 8.77 Kb.
Encontro18.11.2017
Tamanho8.77 Kb.


Valores para reembolso de Procedimentos Clínicos Ambulatoriais de Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal

Nome:
Declaro para fins de reembolso que foi indicada aplicação terapêutica de toxina botulínica para tratamento da migrânea crônica.

Registro na ANVISA: No 1.0147.0045

Código para compra da medicação: 181456

Código do procedimento ANS - tabela TUSS / CBHPM:

2.01.03.14-0 - Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal – Porte 4A – Custo operacional 1,9500

(x 13 – no de músculos bloqueados)

CID 10: G 43.3 e G 24.8




  1. Cálculo dos honorários pela CBHPM:

2.01.03.14-0

Procedimentos Clínicos Ambulatoriais

Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal

Porte 4A: R$ 215,22

Custo operacional: 1,950 x R$ 16,15 = R$ 31,49

Total por segmento corporal (músculo):

R$ 246,71
Número de músculos bloqueados – 13

(Músculos Corrugador direito, Corrugador esquerdo, Prócero, Frontal direito, Frontal esquerdo, Temporal direito, Temporal esquerdo, Occipital direito, Occipital esquerdo, Cervical direito, Cervical esquerdo, Trapézio direito, Trapézio esquerdo).


Valor total:

R$ 246,71 x 13 = R$ 3.207,23 o valor de tabela seria este, mas cada médico cobra o valor que quiser – eu cobro o dobro da consulta
Valor da aplicação: x


  1. Frasco Botox 200U: y




  1. Valor total para reembolso: x+y = R$ zzzz



data
___________________________________________________

Nome e CRM

CPF e carimbo






©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal