Quinta-feira, 30 de Setembro de 1993 NÚmero : 230/93 SÉrie i-a



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b) Perda tecidual ou sequelas anátomo-cirúrgicas que se traduzem por disfunção e que carecem de cuidados dietéticos ou de correcção ou de compensação pelos fármacos, de forma continuada;
c) Perda de peso até 20%;
d) Exames auxiliares de diagnóstico com alterações detectáveis.
Nota. - O coeficiente máximo será de atribuir só quando dificultar o desempenho do posto de trabalho.
Grau III ... 0,30-0,50
a) Sinais e sintomas marcados, contínuos e que traduzem disfunção permanente;
b) Perdas anatómicas moderadas que determinam disfunção (sequelas cirúrgicas que se traduzem por diminuição do volume ou superfície do órgão ou por alterações da disposição anatómica de qualquer dos seus segmentos em relação ao normal);
c) Sintomas que traduzem disfunção acentuada, só controláveis ou compensáveis com fármacos e com carácter permanente;
d) Exigências dietéticas permanentes;
e) Perda ponderal entre 20% e 30%;
f) Exames auxiliares de diagnóstico que revelam alterações marcadas e dificilmente controláveis.
Nota. - O coeficiente mais elevado será de atribuir apenas quando tornar difícil o desempenho do posto de trabalho habitual e quando modificar de forma marcada a vida de relação.
Grau IV ... 0,50-0,75
a) Sinais e sintomas permanentes que traduzem grave disfunção;
b) Perdas anatómicas extensas ou importantes que se traduzem por grave défice funcional (traumáticas ou cirúrgicas);
c) Sintomatologia dificilmente controlável ou compensável com fármacos;
d) Exigências dietéticas contínuas com marcada perturbação da vida de relação;
e) Perda ponderal superior a 30%;
f) Exames auxiliares de diagnóstico com alterações intensas, controláveis ou dificilmente controláveis e irreversíveis.
Nota. - O coeficiente máximo será de atribuir quando a vida de relação for impossível e quando não for possível o desempenho de qualquer posto de trabalho.
CAPÍTULO X
Psiquiatria
Instruções específicas. - As presentes instruções têm por objectivo proporcionar aos peritos médicos um quadro de referência e critérios de avaliação do défice funcional consequente do distúrbio mental predominantemente resultante de acidente de trabalho ou de doença profissional.
As incapacidades reflectem as sequelas da doença ou os défices funcionais para o desempenho do posto usual de trabalho. Só a incapacidade global resultante do somatório das incapacidades parciais definirá, em termos a regulamentar, a incapacidade para o desempenho de qualquer posto de trabalho.
Numa área como a da psiquiatria, onde coexistem quadros conceptuais, formulações diagnósticas e terminologias diversas, importa desde logo acautelar a objectividade, o rigor e a clareza da terminologia, a fim de reduzir o risco de possíveis lacitudes ou arbitrariedades.
Na impossibilidade prática de incluir neste capítulo uma descrição exaustiva das múltiplas entidades clínicas com relevância pericial, que comprometeria a eficácia e a operacionalidade que devem caracterizar um instrumento desta natureza, adoptou-se um quadro nosográfico de referência, reconhecido e largamente aceite pela comunidade psiquiátrica.
A opção recaiu sobre: Glossário e Guia de Classificação dos Distúrbios Mentais; segundo a 9.ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-9), da OMS, cuja simplicidade, clareza e concisão são geralmente reconhecidas. Este sistema de classificação apresenta, além disso, para este fim específico, outras vantagens importantes: respeita a tradição psiquiátrica e encontra-se consideravelmente enraizado na experiência clínica.
Tendo sido oportunamente considerada a possibilidade de utilizar como quadro de referência não a 9.ª mas a 10.ª revisão (CID-10), cuja publicação a OMS anunciou para breve, esta hipótese viria, contudo, a ser descartada com fundamento em três ordens de razões: por um lado, por ser aquele o sistema de classificação acolhido na legislação em vigor, por outro, porque tal significaria o protelamento, por tempo indefinido, da presente edição da Tabela Nacional de Incapacidades e, finalmente ainda, por se admitir que, à semelhança do antecedente, a implantação e utilização de rotina do novo sistema irão exigir, na prática, um período de tempo considerável, pouco consentâneo com a urgência requerida pela imediata aplicabilidade da Tabela Nacional de Incapacidades.
A opção feita não invalida, porém, o recurso ou a remissão para outros sistemas de classificação, nomeadamente para o CID-10, da OMS, logo que este haja sido publicado, ou para o DSM - III, Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais e DSM-III-R, da Associação Americana de Psiquiatria.
Os princípios aqui definidos constituem um quadro de referência privilegiado, embora com carácter indicativo, que não deve conduzir a arbitrariedades e onde os valores máximos devem ser atribuídos apenas às situações clínicas limite. Assim, o valor de 100% será de atribuir quando a situação clínica for equivalente à simples vida vegetativa.
Pelo aflorado atrás, a avaliação da incapacidade permanente que traduz o défice funcional resultante de distúrbio mental, com origem no acidente de trabalho ou na doença profissional, constitui uma tarefa delicada. E isto porque o conceito de normalidade, bastante vago e impreciso em psiquiatria, a natureza peculiar do distúrbio mental, a interacção dinâmica entre a personalidade e o meio, a predisposição individual e os factores exógenos constituem uma teia complexa e difícil de traduzir em termos de causalidade. Todavia, devem ser envidados todos os esforços para encontrar a relação causa-efeito, ou seja, o nexo de causalidade.
Na ausência de uma distinção nítida entre a sáude mental e distúrbio mental, adjacentes ao conceito de normalidade, a avaliação de uma incapacidade permanente, em termos de compromisso fisiológico, psicológico ou psicopatológico para a ocupação do posto de trabalho e, eventualmente, o compromisso social, deve entender-se sobretudo ao nível de adaptação individual anterior ao trabalho, em relação à ocorrência do acidente ou da doença.
É este o quadro de referência no qual se inserem os vários níveis adiante previstos, a maior ou menor regressão da personalidade do sujeito, a deterioração do seu comportamento, a diminuição da autonomia individual e, eventualmente, o desajustamento social.
Significa isto que, sendo reconhecidas, por um lado, a relatividade dos sistemas de classificação e dos coeficientes de desvalorização e, por outro, as dificuldades que, na prática, se deparam ao médico quando solicitado a situar o resultado da sua avaliação pericial sobre uma escala convencional de gravidade, se aceite que, em casos devidamente justificados, o perito possa atribuir o máximo da incapacidade prevista, sem perder de vista o atrás referido.
Por isso, a quantificação do défice funcional ou prejuízo sofrido deve respeitar a zona de variação dos valores de incapacidade previstos, respeitando os princípios enunciados e reservando o máximo para os casos limite ou de excepção, quando fundamentados.
Na avaliação pericial, deve ainda ter-se em conta o conceito de consolidação, i. e., o momento em que, na sequência do estado transitório que constitui o período de cuidados terapêuticos, a situação clínica (lesão ou défice funcional) se fixa e adquire um carácter permanente, ou pelo menos duradouro, persistindo por um período de tempo indefinido.
A partir de então, a manutenção do tratamento, quando necessária, destina-se sobretudo a evitar eventuais recidivas ou um possível agravamento da situação clínica de que resultou um certo grau de incapacidade permanente.
A aplicação dos coeficientes de desvalorização representa apenas a última etapa de um processo laborioso, que inclui a realização de um minucioso exame clínico e dos exames complementares de diagnóstico considerados necessários, assim como a elaboração de um relatório exaustivo onde constem todos os elementos apurados e as conclusões periciais devidamente fundamentadas.
A fim de tornar mais acessível a utilização da Tabela nos distúrbios mentais, dispensando o recurso a outras fontes, os critérios de avaliação das incapacidades vão precedidos de um glossário e guia de classificação dos distúrbios mentais com relevância pericial. Os critérios de avaliação, além de balizarem uma zona de variação, distinguem quatro graus de gravidade.
I - Glossário e guia de classificação dos distúrbios mentais (ver nota *)
1 - Psicoses. - Nas psicoses o comprometimento das funções mentais traduz-se por alterações evidentes das capacidades de discernimento, de crítica objectivante, de fazer face a certas exigências da vida, de contacto com o real. Psicose não é termo exacto nem por agora possível de definição rigorosa. Exclui os atrasos mentais.
1.1 - Psicoses orgânicas (traumáticas e tóxicas). - Síndromos em que o doente se apresenta desorientado, com alterações da memória, da compreensão, das capacidades de previsão, de aprendizagem e de discernimento. A par destas características essenciais podem igualmente aparecer: labilidade afectiva ou alterações mais persistentes do humor, deterioração do senso moral e seus reflexos na conduta, exagero, exteriorização ou apagamento de certos traços da personalidade e diminuição da capacidade de autonomia (do tomar e depois assumir decisões responsáveis).
Excluem-se deste grupo outras psicoses que, podendo embora estar associadas a quadros orgânicos, se não apresentam com as características atrás descritas.
O termo «demência» designa aqui as psicoses orgânicas, como definidas acima, de natureza crónica ou de evolução progressiva, por regra irreversíveis e fatais, quando não tratadas (incluir síndromo psicótico por lesões orgânicas do encéfalo).
1.2 - Outras psicoses não orgânicas. - Estas rubricas aplicam-se ao pequeno número de estados psicóticos cuja origem se atribui, total ou parcialmente, a uma vivência recente. Não se aplicam às psicoses em que os factores exógenos constituem apenas um dos factores (mas não o principal) da etiologia.
1.2.1 - Forma depressiva. - Psicose depressiva que, pelos sintomas, se assemelha à psicose maníaco-depressiva (PMD), tipo depressivo, mas que foi aparentemente desencadeada por um acontecimento doloroso. A variação diurna dos sintomas é menos definida do que na PMD e as ideias delirantes têm relação compreensível com a experiência vivida.
As alterações do comportamento (por exemplo, tentativas de suicídio), são quase sempre preocupantes (psicose depressiva psicogénica, psicose depressiva reactiva).
1.2.2 - Excitação reactiva. - Psicose afectiva sintomaticamente semelhante à psicose maníaco-depressiva, tipo maníaco, mas aparentemente desencadeada por um stress emocional (excitação psicogénica).
1.2.3 - Psicose delirante psicogénica. - Psicose delirante psicogénica ou reactiva, sob qualquer das suas formas, cuja evolução é mais longa do que as reacções agudas (baforadas delirantes) (psicose delirante reactiva prolongada).
2 - Perturbações neuróticas e outras não psicóticas:
2.1 - Neuroses. - Mantém-se a designação em obediência a uma tradição psiquiátrica ainda fortemente enraizada na prática clínica.
As perturbações neuróticas são afecções mentais sem base orgânica demonstrável, face às quais o indivíduo se pode manter perfeitamente lúcido e que se não acompanham, ideativamente, de qualquer alteração da prova da realidade e nas quais o indivíduo, por regra, não confunde as suas experiências subjectivas e fantasmas mórbidos com a realidade exterior. O comportamento pode estar muito perturbado, se bem que quase sempre se mantenha dentro dos limites socialmente aceitáveis; a personalidade não se desorganiza. Manifestações principais: ansiedade excessiva, sintomas histéricos, fobias, sintomas obsessivos e compulsivos, depressão.
2.1.1 - Estados ansiosos. - Várias combinações dos sintomas físicos e mentais reveladores de uma ansiedade que se não justifica pela existência de factores ameaçadores objectiváveis e que ou sobrevém por acessos ou tende a cronicizar. A ansiedade é habitualmente difusa mas pode chegar ao pânico. A ocorrência eventual de outros sintomas neuróticos - obsessivos ou histéricos - não domina o quadro clínico [neurose de angústia, estado (neurótico) de angústia].
2.1.2 - Histeria. - O doente parece ignorar os motivos do seu sofrimento, que causam quer um estreitamento do campo da consciência quer alterações de tipo motor ou sensorial que se podem considerar «vantajosas» do ponto de vista psicológico ou a que se pode atribuir valor simbólico. Uma das formas de se caracterizar a histeria é por meio dos sintomas de conversão ou de dissociação. No primeiro caso o sintoma principal, ou único, traduz-se por uma alteração funcional psicogénica de parte do corpo (por exemplo, paralisias, tremores, cegueira, surdez, crises). Na forma associativa, o sintoma dominante é o estreitamento do campo da consciência, que parece servir a finalidades inconscientes e que quase sempre é acompanhado ou seguido de amnésia selectiva. As modificações ocasionais da personalidade, ainda que espectaculares, são superficiais, assumindo, por vezes, a forma de fugas (deambulação). O comportamento pode simular uma psicose (com maior rigor, simular a ideia que o doente faz do que é uma psicose) (histeria de conversão, neurose de renda, estado dissociativo).
2.1.3 - Estados fóbicos. - Neuroses caracterizadas por medos anormalmente intensos de determinados objectos ou situações que normalmente não provocam esse efeito. Quando a ansiedade, a partir de uma dada situação ou objecto, se dissemina para um conjunto mais amplo de circunstâncias, o estado fóbico identifica-se com o estado ansioso e será classificado como tal (agorafobia, claustrofobia, histeria de angústia).
2.1.4 - Estados obsessivos e compulsivos. - O sintoma principal é um sentido subjectivo de compulsão - a que o indivíduo procura resistir - para a execução de determinado acto, a fixação numa só ideia para a lembrança de determinada experiência ou a ruminação à roda de assuntos abstractos. Esta como que imposição de pensamentos contra a própria vontade, a obsessão por palavras e ideias, as ruminações ou correntes de pensamentos são ressentidas dolorosamente pelo doente como desapropriadas e absurdas. As compulsões ou as ideias obsessivas são reconhecidas como estranhas à personalidade mas como vindas de «dentro» do indivíduo. Os actos obsessivos podem assumir a forma de gestos quase rituais, com que os doentes procuram dissipar a ansiedade (por exemplo, lavagem repetida das mãos para evitar a contaminação). As tentativas para afastar os pensamentos ou impulsos indesejáveis podem resultar num conflito interno grave, acompanhado de profunda ansiedade (neurose anancástica, neurose compulsiva).
2.1.5 - Depressão neurótica. - Perturbações neuróticas caracterizadas por uma depressão desproporcionada, habitualmente consecutiva a uma vivência penosa. Não aparecem nem ideias delirantes nem alucinações, mas o doente centra as suas preocupações no traumatismo psíquico que precedeu a depressão (por exemplo, a perda de um ente querido ou de bens). A ansiedade aparece com muita frequência neste quadro - os estados depressivos ansiosos classificam-se também nesta rubrica. No diagnóstico diferencial entre psicose e neurose depressivas valorizam-se:
a) O grau da depressão;
b) A presença ou ausência de outras características neuróticas ou psicóticas;
c) A gravidade das anomalias do comportamento.
(Depressão ansiosa, estado depressivo neurótico.)
2.1.6 - Neurastenia. - Perturbações neuróticas caracterizadas por fadiga, irritabilidade, cefaleias, depressão, insónia, dificuldades de concentração e anedonia (incapacidade de sentir prazer). Este tipo de neurose pode fazer parte de um quadro infeccioso ou seguir-se a ele ou aparecer como consequência de esgotamento ou em resultado de stress emocional prolongado (debilidade nervosa).
2.1.7 - Hipocondria. - O indivíduo preocupa-se excessivamente com a saúde em geral, com a integridade e funcionamento de partes ou de uma parte do seu corpo ou (mais raramente) com a sanidade do seu espírito. A hipocondria acompanha-se habitualmente de ansiedade e depressão. Pode ser também sintoma de outra perturbação mental grave (neste caso não se classifica nesta rubrica).
2.1.8 - Outras neuroses. - Perturbações neuróticas que se não podem incluir em qualquer das rubricas anteriores (por exemplo, neurose profissional). Os doentes que apresentam neuroses mistas não se devem classificar nesta rubrica, mas sim naquela que corresponde aos sintomas predominantes (neurose profissional, neurose psicasténica, psicastenia, síndromo de Briquet).
2.2 - Perturbações da adaptação. - Desajustamentos ligeiros ou transitórios, de duração superior às das reacções agudas, sobrevindo em indivíduos sem história de perturbações psíquicas e relativamente circunscritas a (ou próprias de) dada situação. Por regra de carácter reversível, não duram mais de alguns meses. Estão estreitamente relacionadas, quer cronologicamente quer pela sua natureza, com situações penosas e angustiantes, luto ou separação.
2.2.1 - Reacção depressiva prolongada. - Estados de depressão (não classificados como maníaco-depressivos, psicóticos ou neuróticos), em geral demorados e que se desenvolvem habitualmente em relação a um factor de stress também demorado.
2.2.2 - Com perturbações da afectividade não do tipo depressivo. - Correspondem às características gerais das perturbações da adaptação em que os sintomas dominantes são do tipo afectivo (ansiedade, medo, tédio, etc.), mas não de tonalidade depressiva (ansiedade anormal de separação).
3 - Perturbações mentais específicas não psicóticas consecutivas a lesões cerebrais. - A utilizar unicamente para os casos em que as lesões cerebrais determinem a natureza das perturbações.
3.1 - Síndromo frontal. - Modificações do comportamento consecutivas a lesão das áreas frontais do cérebro ou que compromete as conexões dessas áreas. Há uma baixa geral do autodomínio, da capacidade de previsão, da criatividade e da espontaneidade, ao mesmo tempo que se exacerbam a irritabilidde, o egoísmo, a turbulência e a falta de interesse e de consideração pelos outros. A atenção e a concentração estão quase sempre diminuídas, mas nem em todos os casos se verifica a deterioração mensurável da inteligência ou da memória. O quadro geral é de empobrecimento afectivo, de falta de iniciativa e dinamismo e de lentificação; porém, sobretudo nos indivíduos que, enquanto saudáveis, eram enérgicos, activos ou agressivos, pode antes observar-se o aparecimento de impulsividade, jactância pueril, crises de cólera ou arrogância despropositadas. O tipo de modificação com que deparamos depende habitualmente da personalidade prévia do doente. Há casos de recuperação muito razoável, que se pode manter durante anos (síndromo dos lobotomizados, síndromo pós-leucotomia).
3.2 - Modificações intelectuais ou da personalidade de outro tipo. - Estados crónicos com ligeiras disfunções mnésicas e leve deterioração intelectual, acompanhados muitas vezes por aumento da irritabilidade, dolências várias, cansaço e queixas quanto ao estado de saúde. Estes quadros encontram-se muitas vezes associados ao processo de envelhecimento e podem preceder a instalação de síndromos mais graves, por comprometimento orgânico do cérebro (psicossíndromo orgânico não psicótico, défice ligeiro da memória).
3.3 - Síndromo pós-traumático (comocional ou concussional). - Sobrevém em consequência de um traumatismo craniencefálico fechado (concussão). O quadro clínico pode assemelhar-se ao do síndromo frontal ou a uma das neuroses, mas existem a mais, habitualmente, os seguintes sintomas: cefaleias, vertigens, fadiga, insónia, sentimento subjectivo de diminuição das capacidades intelectuais.
O humor pode ser muito variável; uma qualquer ocorrência banal é susceptível de causar medo e apreensão desproporcionados com a causa. Estes indivíduos podem exibir também intolerância marcada aos esforços intelectuais e físicos, hipersensibilidade aos ruídos e preocupações hipocondríacas. Estes sintomas vêem-se com mais frequência em indivíduos com anamnese de perturbações neuróticas ou da personalidade ou quando existe a possibilidade de compensação (benefício secundário).
Este síndromo aparece mais frequentemente associado aos traumatismos cranianos fechados, com poucos ou nenhuns sinais de lesão focal do encéfalo, mas pode também aparecer noutras condições [síndromo cerebral pós-comocional, síndromo cerebral pós-traumático, não psicótico, síndromo pós-concussional (encefalopatia)].
II - Critérios de avaliação das incapacidades
1 - Psicoses (distúrbios psicóticos). - Estas englobam as psicoses orgânicas de origem traumática ou tóxica e outras psicoses não orgânicas, que podem revestir as seguintes formas: depressiva, excitação reactiva e psicose delirante psicogénica.
1.1 - Grau I - Perturbação ligeira, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,00-0,19
1.2 - Grau II - perturbações moderadas, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,20-0,49
1.3 - Grau III - perturbações importantes, com acentuada deterioração do comportamento, requerendo assistência durante períodos mais ou menos prolongados ... 0,50-0,84
1.4 - Grau IV - perturbações graves, com reduzida ou nula capacidade para as actividades quotidianas, requerendo vigilância e cuidados permanentes ... 0,85-1,00
2 - Perturbações neuróticas e outras não psicóticas. - Incluem as neuroses (estados ansiosos, estados fóbicos, estados obsessivos e compulsivos, depressão neurótica, neurastenia, hipocondria e outras) e as perturbações da adaptação (reacção depressiva prolongada ou com perturbações de afectividade não do tipo depressivo):
2.1 - Grau I - perturbação ligeira, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,00-0,04
2.2 - Grau II - perturbações moderadas, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,05-0,19
2.3 - Grau III - perturbações importantes, com acentuada modificação dos padrões da actividade diária ... 0,20-0,39
2.4 - Grau IV - perturbações graves, envolvendo uma maior ou menor regressão da personalidade e profunda modificação dos padrões de comportamento ... 0,40-0,50
3 - Perturbações mentais específicas não psicóticas consecutivas a lesões cerebrais. - Incluem síndromo frontal, modificações intelectuais ou da personalidade de outro tipo, síndromo pós-traumático (comocional ou concussional):
3.1 - Grau I - perturbações ligeiras, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,00-0,19
3.2 - Grau II - perturbações moderadas, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,20-0,49
3.3 - Grau III - perturbações importantes, com acentuada deterioração do comportamento, requerendo assistência durante períodos mais ou menos prolongados ... 0,50-0,84
3.4 - Grau IV - perturbações graves, com reduzida ou nula capacidade para as actividades quotidianas, requerendo vigilância e cuidados permanentes ... 0,85-1,00
(nota *) Este quadro nosográfico de referência foi elaborado tendo em conta, por um lado, a sistematização e o texto da CID-9 nas rubricas aplicáveis a uma tabela de incapacidades desta natureza e, por outro, as designações utilizadas na sua tradução portuguesa, Glossário e Guia de Glossário de Classificação das Doenças, Perturbações e Anomalias Mentais, segundo a 9.ª revisão da Classificação Internacional de Doenças, da autoria do Dr. Manuel Guedes Guimarães (separata da O Médico, n.º 1591, de 25 de Março de 1993), e ainda o texto da reprodução do capítulo «Distúrbios mentais CID-9», incluído no apêndice D da edição portuguesa do DSM - III, Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria (Editora Portuguesa de Livros Técnicos e Científicos, Lda., Lisboa, 1986).
CAPÍTULO XI
Dermatologia
Instruções específicas. - As dermatoses profissionais são das mais frequentes das doenças profissionais. Têm estado, porém, por um conjunto de circunstâncias, subvalorizadas quanto à sua real importância médica, social e legal.
Importa assim rever as bases em que tem assentado a atribuição das incapacidades às dermatoses, que, até à data, se limitavam aos eczemas e às radiodermites.
Se bem que aqueles constituam, sem dúvida, a grande maioria das dermatoses profissionais passíveis de atribuição de desvalorização, outros quadros clínicos dermatológicos podem igualmente condicionar incapacidades, mais ou menos acentuadas, que convém agora discriminar.
Por outro lado, há que ter em conta a especificidade da patologia dermatológica, mormente no que diz respeito aos eczemas alérgicos. De facto, não raramente um doente que se afasta da sua profissão fica clinicamente curado, mas na realidade ele mantém uma reactividade latente que se manifesta ao menor contacto com a substância causadora da sua dermatose. Esta reactividade latente representa, pois, uma susceptibilidade permanente que pode obrigar a uma reclassificação profissional, a que há que atender na recolocação selectiva. Neste caso, a incapacidade é igual a 0.
Os valores que se seguem são de atribuir atendendo aos seguintes factores:
a) Intensidade e extensão das lesões;
b) Cura total ou parcial da dermatose sob tratamento ou por afastamento da actividade profissional;
c) Capacidade funcional restante;
d) Complicações e sequelas, com incapacidades adicionais (atenção às características do posto de trabalho).
Às situações patológicas do foro dermatológico, à excepção das neoplasias, é de atribuir o valor mínimo previsto quando o trabalhador tiver menos de 50 anos e for reconvertível profissionalmente.
Nos restantes casos variará com a idade, a extensão das lesões e a irreconvertibilidade profissional.
1 - Eczemas
1.1 - Eczemas de contacto alérgico:
1.1.1 - Impedindo parcialmente o desempenho da actividade profissional ... 0,10-0,20
1.1.2 - Impedindo por completo o desempenho da actividade profissional, sem recolocação e sem reconversão profissional ... 0,15-0,25
1.2 - Eczemas de contacto irritativos ou traumáticos:
1.2.1 - Impedindo por completo o desempenho da actividade profissional, sem recolocação e sem reconversão profissional ... 0,15-0,25
1.2.2 - Impedindo parcialmente o desempenho da actividade profissional (tendo em conta as características do posto de trabalho) ... 0,05-0,15
1.2.3 - Eczemas irritativos traumáticos curados e com recolocação selectiva ... 0,00
2 - Urticária de contacto
De acordo com as exigências e as características do posto de trabalho (só quando for incompatível com qualquer posto de trabalho é de atribuir o máximo) ... 0,10-0,80
3 - Radiodermites agudas e crónicas
Conforme a extensão e o grau de impedimento para o desempenho do posto de trabalho (o máximo só é de atribuir quando a recolocação for impossível) ... 0,10-0,80
4 - Ulcerações cutâneas
4.1 - Ulceração por produtos químicos ou outros:
Dependendo da localização e extensão da ulceração, das sequelas, e comprometendo ligeiramente a marcha, quando localizadas no membro inferior ... 0,00-0,10
4.2 - Ulcerações cutâneas crónicas pós-traumáticas dos membros inferiores e consoante a dificuldade da marcha:
a) Impedindo parcialmente o trabalho ... 0,05-0,20
b) Impedindo totalmente o trabalho ... 0,21-0,40
c) Impedindo a marcha e o trabalho ... 0,41-0,60
5 - Infecções, infestações, parasitoses
Dependendo das sequelas e capacidade funcional restante:
5.1 - Erisipela ... 0,00-0,15
5.2 - Tuberculose cutânea ... 0,00-0,10
5.3 - Dermatofitias ... 0,00-0,15
5.4 - Candidíases ... 0,00-0,10
5.5 - Estafilococcia ... 0,00-0,10
5.6 - Micoses profundas, se impedirem o trabalho e a marcha ... 0,05-0,50
5.7 - Viroses (quando tiverem tradução cutânea recedivante ou permanente) ... 0,00-0,10
6 - Discromias
Dependendo da sintomatologia, desfiguramento e incapacidade para o desempenho do posto de trabalho, se o visual for absolutamente necessário ... 0,00-0,05
7 - Fístulas crónicas pós-traumáticas
Fístulas dérmicas pós-traumáticas ... 0,00-0,10
8 - Acne, foliculites
Dependendo da incapacidade, de extensão das lesões e da incapacidade para o exercício do posto de trabalho ... 0,00-0,10
9 - Neoplasias cutâneas
9.1 - Neoplasias benignas ... 0,00-0,15
9.2 - Neoplasias malignas:
Dependendo do segmento atingido, extensão da lesão, malignidade do tumor, cicatriz pós-operatória ... 0,00-0,90
CAPÍTULO XII
Órgãos de reprodução
a) Aparelho genital feminino
Introdução. - A reprodução de qualquer ser superior implica o encontro e fusão dos gâmetas masculino e feminino. Todavia, os aparelhos sexuais são também sede de prazer, de felicidade e de satisfação sexual, nomeadamente na idade fértil (até aos 45 anos para a mulher; até aos 55 anos para o homem). Por isso, qualquer défice anatómico ou funcional deve ser avaliado num tríplice aspecto: reprodutor, estético e satisfação sexual.
O aparelho genital feminino tem durante a idade fértil da mulher a função reprodutora e para o bom êxito de uma gravidez há vários factores a considerar.
Pode haver obstáculos à passagem dos espermatozóides, isto é, o muco cervical tem de apresentar as condições ideais para a penetração do esperma e as trompas têm de ter a permeabilidade e a motilidade conservada.
Após a fertilização do óvulo na trompa o embrião é transportado para o útero, onde se dá a implantação. As alterações anatómicas da cavidade uterina (anomalias congénitas, miomas, sinequias uterinas, incompetência cérvico-ístmica) podem contribuir para a infertilidade secundária.
Evidentemente que tudo o que foi acima descrito só é possível se a função ovárica estiver íntegra.
Além da função reprodutora, o aparelho genital tem ainda a função sexual, não menos importante e que terá de ser avaliada ao longo de toda a vida da mulher, em relação a ela própria e na sua relação com o companheiro.
As alterações hormonais que se dão na mulher na menopausa, impossibilitam-na de ter filhos, mas não de ter relações sexuais.
É do conhecimento geral que a vagina após a menopausa sofre modificações, tornando-se menos ampla e com menor resistência à infecção. A manutenção das relações quer por razões puramente mecânicas quer pela absorção dos esteróides do esperma previnem ou atrasam essas alterações.
Considerações prévias. - Embora a senologia na mulher abranja também as mamas, já referidas no capítulo «Dismorfias», que aqui serão apenas objecto de breve referência, é sobretudo ao nível do aparelho genital que ela se manifesta, pertencendo indubitavelmente à especialidade de ginecologia. Todavia, as mamas também devem ser avaliadas do ponto de vista estético e a sua repercussão no relacionamento sexual. Por isso na mulher púbere, a IPP atribuída pelas dismorfias poderá ser corrigida pela ginecologia com a soma de um terço da IPP base, se não há erecção mamilar por cicatriz retráctil com repercussão negativa no acto sexual.
As alterações endócrinas são consideradas no capítulo «Endocrinologia».
Na atribuição de um coeficiente de desvalorização tem de se ter em linha de conta a contribuição do órgão para a função reprodutora e ou sexual, ponderando o passado obstétrico e ginecológico da mulher na idade fértil (média 45 anos), quando as lesões ou as disfunções impedirem a reprodução ou a satisfação sexual, as incapacidades encontradas serão multiplicadas pelo factor 1,5.
As novas técnicas médicas e cirúrgicas contribuíram para melhorar muitas das situações de infertilidade, por exemplo a fertilização in vitro.
Neste capítulo serão apenas abrangidos: vulva, vagina, útero (corpo e colo), trompas-de-falópio e ovários.
1 - Vulva e vagina. - Na vagina são de considerar as lacerações que causem alterações de sensibilidade com prejuízo ou dificuldade no coito e as estenoses que impeçam o coito ou o parto por via vaginal.
As alterações da função urinária causadas por rasgaduras da vulva e que atinjam o meato urinário são desvalorizadas no capítulo «Urologia».
2 - Útero. - No útero há duas partes a valorizar: o colo e o corpo.
a) No colo há que considerar as lesões que originam:
Estenoses que prejudiquem ou impeçam a drenagem do fluxo menstrual;
Incompetências cérvico-ístmicas que possam provocar infertilidade e que necessitam de correcção cirúrgica para possibilitar uma gravidez de termo;
Perdas parciais ou totais do colo;
E ainda as que diminuam ou alterem o muco cervical e que não sejam consequência de amputação.
b) O corpo do útero é fundamental para a reprodução. Como tal, há que atender que a sua perda origina esterilidade e que as cicatrizes do mesmo podem comprometer o futuro obstétrico da mulher.
É de referir que é o útero grávido, ao deixar de ser um órgão pélvico, que sofre com mais facilidade traumatismos.
As sinequias uterinas resultantes de curetagem também são objecto de desvalorização, de acordo com a etiologia (aborto provocado por traumatismo) e grau de gravidade (se não houver possibilidade de tratamento), porque provocam infertilidade secundária.
A função sexual do casal não é alterada pela histerectomia total, se houver esclarecimento e, se necessário, apoio psiquiátrico prévio, pelo que não será de desvalorizar a perda do útero em mulheres com idade superior a 45 anos ou que tenham manifestado anteriormente o desejo de não ter filhos (laqueação das trompas).
3 - Trompas-de-falópio. - Nestas há que considerar as abstruções uni ou bilaterais e as salpingectomias uni ou bilaterais que tenham resultado de traumatismo.
4 - Ovários. - Estes desempenham um papel importante na vida da mulher até à menopausa.
A ooforectomia bilateral origina, além da esterilidade, a menopausa precoce, que prejudica a curto e a longo prazo a vida da mulher, principalmente se houver contra-indicação à terapêutica da substituição (aumenta a incidência das doenças cardiovasculares, fracturas, etc.).
A disfunção ovária, como consequência de traumatismo ou doença profissional, pode ter graves consequências: o hiperestrogenismo, resultante da anovulação, e aumento da incidência da patologia do endométrio.
5 - Mamas. - As lesões mamárias que originam deformidade ou alteração da superície prejudicam estética e psiquicamente a mulher e, inclusivamente, podem alterar a vida sexual do casal.
No coeficiente de desvalorização há ainda a considerar o factor do aleitamento, se a mulher tem menos de 45 anos ou é mãe.
Considerações finais. - A patologia do aparelho genital feminino a desvalorizar tem origem traumática e só raramente é doença profissional.
O diagnóstico, além de se basear na anatomia e observação, tem de ser completado com os exames auxiliares de diagnóstico.
1 - Vulva e vagina
a) Deformidade da vulva e vagina, sem graves alterações do clítoris e que não requerem tratamento continuado, com relações sexuais possíveis e com possibilidade de parto vaginal ... 0,00-0,10
b) Lesões da vulva e vagina, interessando o clítoris, ainda com relações sexuais possíveis, mas com dificuldade para o parto vaginal, que requerem tratamento frequente ou continuado ... 0,10-0,15
c) Como na alínea anterior, mas não controláveis pelo tratamento, com relações sexuais impossíveis e parto vaginal impossível ... 0,21-0,35
d) Desfloramento, como sequela de acidente ou sevícia ... 0,00-0,10
2 - Útero (corpo e colo)
2.1 - Colo:
a) Deformidade do colo que não exija tratamento ... 0,00
b) Estenose cervical moderada, perda parcial do colo ou alterações do muco cervical (que não sejam factor de esterilidade secundária) ... 0,00-0,05
c) Incompetência cérvico-ístmica ou alterações do muco que causem infertilidade secundária ... 0,06-0,10
d) Estenoses que exijam dilatação periódica ... 0,10-0,15
e) As lesões das alíneas anteriores quando não forem controláveis por tratamento ou quando se traduzirem em estenoses completas ou perda total do colo ... 0,16-0,20
2.2 - Corpo:
a) Sinequias uterinas ... 0,00-0,10
b) Cicatriz do corpo do útero que implique risco de rotura no decurso duma gravidez ... 0,10-0,20
c) Histerectomia com conservação dos ovários ... 0,15-0,25
d) Histerectomia com anexectomia bilateral ... 0,15-0,35
e) Prolapso uterino de origem traumática:
1) 1.º grau ... 0,02-0,08
2) 2.º grau ... 0,09-0,12
3) 3.º grau ... 0,13-0,20
4) Histerectomia, como solução cirúrgica de prolapso com ulceração ... 0,15-0,25
3 - Trompas-de-falópio
a) Obstrução ou salpingectomia unilateral ... 0,00-0,05
b) Obstrução ou salpingectomia bilateral, com conservação da ovulação ... 0,06-0,15
4 - Ovários
a) Ooforectomia parcial ou unilateral, com conservação da ovulação ... 0,05-0,10
b) Perda irreversível da ovogénese ... 0,15-0,20
c) Ooforectomia bilateral ... 0,15-0,25
5 - Mama
a) Cicatriz que deforme o mamilo e impeça a amamentação ... 0,00-0,05
Nota. - Para as restantes lesões mamárias, v. «Dismorfias».
b) Aparelho genit

al masculino


Condições prévias. - O aparelho genital masculino no seu sentido estrito deve ser considerado como constituído pelas partes seguintes:
Pénis;
Testículos;
Epidídimo;
Cordão espermático;
Vesículas seminais;
Bolsas.
No caso do homem, embora os mamilos sejam erécteis, as mamas não têm papel tão decisivo no acto sexual, e a inter-relação com as gónadas não é tão patente do ponto de vista endrocrinológico.
Há, todavia, que distinguir esterilidade e impotência; enquanto a primeira é decisiva para a reprodução, a segunda é imprescindível no homem para a prática sexual, porquanto sem erecção não há coito.
Por isso nos adultos jovens até aos 55 anos as incapacidades resultantes de lesões relacionadas com a reprodução ou de perturbações funcionais do aparelho genital relacionadas com a erecção que constam na tabela que se segue são corrigidas com a multiplicação pelo factor 1,5.
No caso particular da castração traumática ou resultante de intervenção cirúrgica necessária à cura de lesões resultantes de acidente ou de doença profissional, é de corrigir a incapacidade prevista de acordo com o parágrafo anterior.
Quando às incapacidades do aparelho genital se associarem as do aparelho urinário, procede-se ao cálculo da incapacidade total seguindo o princípio da capacidade restante.
1 - Pénis
1.1 - Dificuldade na erecção, na ejaculação ou perturbações do orgasmo com função reprodutora conservada (por exemplo, fibrose pós-traumática dos corpos cavernosos, cicatrizes que dificultem os movimentos do tronco ou dos membros inferiores, dificultando o coito pleno) ... 0,05-0,15
1.2 - Erecção suficiente, com relação sexual possível, mas sem ejaculação e sem satisfação sexual plena [por exemplo: fractura da pelve (bacia) com acentuada diastase pública, fractura da uretra membranosa com hematoma perivesical ou periprostático com subsequente uretroplastia eficaz] ... 0,11-0,25
1.3 - Ausência total de erecção (disfunção eréctil neurológica ou vascular pós-traumática) ... 0,26-0,35
1.4 - Perda total do pénis, com consequente meato ectópico (será acrescida de uma IPP pela psiquiatria, de acordo com o princípio da capacidade restante, conforme as perturbações psíquicas daí resultantes, em adultos jovens até aos 55 anos) ... 0,36-0,40
1.5 - Emasculação total (perda do pénis e dos testículos) (a psiquiatria adicionará, de acordo com o princípio da capacidade restante, a incapacidade resultante das alterações psíquicas que ocorrem em adultos jovens, até aos 55 anos) ... 0,41-0,60
2 - Testículos
2.1 - Perda de um testículo por atrofia ou destruição pós-traumática ou por orquidectomia como terapêutica cirúrgica por acidente ou doença profissional ... 0,10-0,20
2.2 - Castração (perda de dois testículos) a graduar de acordo com o resultado do tratamento cirúrgico plástico e a compensação hormonal conseguida (adicionar, de acordo com o princípio da capacidade restante, pela psiquiatria a incapacidade por alterações psíquicas resultantes em adulto jovem até aos 55 anos) ... 0,21-0,35
3 - Epidímio, cordão espermático e vesículas seminais
3.1 - Sinais ligados a pequenas alterações anatómicas que perturbem a ejaculação mas que não exijem tratamento continuado, sem desvio da função hormonal ... 0,00-0,05
3.2 - Sinais que traduzem alterações anatómicas que perturbam a função seminal, embora sem grave repercussão na função hormonal ... 0,06-0,10
3.3 - Alterações graves da integridade do cordão espermático ou das vesículas seminais que perturbam gravemente a função seminal ... 0,15-0,20
3.4 - Idem, com perturbações da função hormonal ... 0,21-0,30
4 - Próstata
4.1 - Alterações de uretra prostática que interfiram com a ejaculação, sem a impedir ... 0,05-0,10
4.2 - Sequelas de tratamento endoprostático ou ablação da próstata com ejaculação retrógrada ... 0,11-0,20
5 - Bolsas
5.1 - Mau posicionamento testicular por lesões das bolsas pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,00-0,05
5.2 - Sequelas dolorosas locais que causem desconforto resultante de acidente ou acto cirúrgico por doença profissional ... 0,06-0,10
5.3 - Perda total das bolsas como sequela de acidente ou resultante de acto cirúrgico por doença profissional, com reimplantação ectópica e forçada dos testículos ... 0,11-0,15
5.4 - Hematocelos ou hidrocelos crónicos ou recidivantes pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,10-0,12
Nota. - Às incapacidades previstas nos n.os 5.3 e 5.4, quando se traduzirem por alterações psíquicas, a psiquiatria adicionará, segundo o princípio da capacidade restante, a respectiva incapacidade.
CAPÍTULO XIII
Hematologia
Considerações prévias. - É extremamente difícil estabelecer o grau de incapacidade real resultante das alterações hematopoiéticas em consequência de agressão de natureza profissional sobre os órgãos responsáveis pela manutenção quantitativa e qualitativa do compartimento sanguíneo. Os progressos importantíssimos feitos ultimamente no domínio da bioquímica, imunologia, citologia, etc., vieram pôr em destaque uma variedade de situações clínicas e laboratoriais até há poucos anos quase desconhecidas e que têm hoje plena actualidade. É de referir muito particularmente o compartimento do tecido hematopoiético resonsável pela vigilância imunológica e cuja deterioração é muitas vezes de causa profissional e pode conduzir a situações muito graves de imunodepressão ou supressão, só detectáveis anos depois do evento que lhes deu origem. A extraordinária labilidade das células histaminais totipotentes e ainda a falta de conhecimentos completos acerca de todos os factores com influência importante no seu processo de maturação e diferenciação tornam por vezes dificílimo estabecer o grau de incapacidade, mesmo a médio prazo.
A escala de Zubrod não parece o método utilizável em doenças hematológicas porquanto a existência ou não de sintomas e o ser ou não ser ambulatório é muito subjectivo e depende da força física a anímica de cada um. Há doentes que com 9 g de hemoglobina por decilitro fazem uma vida normal e outros que com a mesma percentagem de hemoglobina estão altamente diminuídos; a capacidade de adaptação e compensação é muito individual.
1 - Anemias
Instruções específicas. - Aquilo que actualmente tem de ser tomado em consideração é:
1) A percentagem de hemoglobina;
2) A necessidade de compensação transfusional e o tempo da sua duração, pelas implicações que acarreta (a percentagem normal de hemoglobina é de, pelo menos, 12 g/dl para a mulher e 13 g/dl para o homem).
A indicação para terapêutica transfusional só se põe actualmente para valores inferiores a 8 g/dl.
A razão mais importante seria não deprimir a medula na sua actividade mercê do fornecimento externo do sangue, mas hoje há ainda aspectos mais importantes, tais como o perigo de contaminação do sangue com os vírus das hepatites B e C e do sida, de que, pura e simplesmente, resulta a morte do sinistrado e não apenas uma determinada incapacidade!
Outro factor importante a ter em consideração é o tempo de evolução do estado patológico para a cura.
Quanto mais prolongado for o estado patológico, piores as perspectivas de cura completa ou parcial. Será bom não esquecer que a maior parte das anemias crónicas relacionadas com a actividade laboral são as anemias aplásticas ou hipoplásticas resultantes de radiações ionizantes, produtos químicos e tóxicos, hiperpressão, etc., frequentemente mortais ou incapacitantes a quase 100%, fisicamente. É por todas estas razões que se torna muito difícil estabelecer parâmetros de incapacidade justos para quem recebe e para quem paga. Mas haverá sempre que ter em consideração que as hemopatias de causa profissional são quase sempre de gravidade acima da média, tendo em consideração que na base delas está o contacto com produtos tóxicos, radições, fármacos, venenos, compostos benzénicos, etc., de que resultam perturbações maturativas e dismielopoiéticas (alterações qualitativas) muitas vezes mortais a médio ou longo prazo: anemias aplásticas puras ou complicadas com agranulocitose e leucocitopenia, ou seja, que às perturbações próprias das anemias (falta de forças, dispneia, traquicardia, etc.) se juntam as infecções repetidas e graves, próprias da agranulocitose, e as hemorragias mais ou menos intensas, das trombocitopenias e trombocitopatias. Não se pode deixar de referir novamente que a terapêutica destas situações é muito pobre e assenta fundamentalmente na terapêutica de substituição (transfusões) que constituem actualmente um risco de vida a ter em consideração, o que não acontecia antes da contaminação humana pelo vírus do sida, para não referir já as hepatites delta e C, mais recentemente descritas com evolução frequente para a cirrose hepática, insuficiência hepática aguda mortal (hepatite fulminante) e neoplastia hepática.
Tendo em consideração que as anemias de causa profissional estrita «quase exclusivamente de natureza tóxica», provocando aplasias ou disfunções medulares qualitativas tipo SMD (síndromo mielodisplásico), e que em ambas as situações a evolução é lenta e de recuperação imprevisível, pensamos que a avaliação do grau de anemia poderá inicialmente ser mensal, podendo, segundo a evolução laboratorial, ser este período encurtado ou alongado, variando entre as duas semanas e os dois meses num ou noutro caso. Não é frequente neste tipo de patologia existirem grandes oscilações da hemoglobina globular, a não ser quando se inicia a evolução gradual para a cura.
Parece, pois, que existem razões mais do que suficientes para acabar definitivamente com as considerações sobre «frequência das transfusões» e «quantidade transfundida» para atribuir percentagens de incapacidade.
É preferivel manter hemoglobinas de 7,5/8 g/dl com grande incapacidade física do que correr risco de vida em transfusões para obter valor de 11 g/dl ou 12 g/dl de hemoglobina, certamente com muito menos incapacidade. São aspectos curiosos e que podem criar situações paradoxais tais como a recusa à transfusão por parte do doente, desde que o grau de anemia não ponha a vida em risco.
E para terminar este preâmbulo, não se pode deixar de recordar a grande percentagem de leucemias secundárias à exposição às radiações ionizantes e aos derivados benzénicos e anilinas que podem surgir anos após o contacto com estes agentes cancerígenos.
(ver documento original)
Abaixo destes valores a incapacidade é de 0,65-0,70 para tarefas que não exijam esforço físico importante: empregados de escritório e afins.
A incapacidade é de 0,90-0,95 para trabalhadores rurais, carpinteiros, pedreiros, operários fabris, etc.
2 - Policitemias
Instruções específicas. - A policitemia vera é uma doença mieloproliferativa tal como as leucémias e pode ser mesmo a forma inicial de apresentação desta última. Estabelecer uma relação entre a doença e a actividade laboral pode não ser fácil, mas haverá sempre tendência para a relacionar com radiações, compostos benzénicos, substâncias tóxicas, etc.
Quando é que o aparecimento de uma policitemia vera pode ser imputada à actividade do segurado é, sem dúvida, muito mais difícil do que o relacionamento de uma policitemia secundária com a profissão exercida. As causas fundamentais estão em relação íntima com a hipoxemia (diminuição do oxigénio do sangue): lesões cardíacas congénitas, fístulas arteriovenosas, insuficiência respiratória (bronquite crónica, asma, enfisema, pneumoconioses, fibrotórax pós-traumático, pneumectomia, etc.), maior afinidade da hemoglobina para o oxigénio (constitucional), permanência prolongada nas altitudes (acima de 1500 m), défice constitucional de 2,3 difosfo-glicerato-mutase, para citar as realmente mais importantes do grupo das chamadas «por secreção apropriada» de eritropoietina, mas haverá também que considerar as que acompanham os tumores do rim e do fígado, os quistos renais e hemangioblastoma do cerebelo.
De todas estas etiologias variadas das policitemias secundárias, as de causa pulmonar são as que têm uma relação mais íntima e segura com a actividade profissional, com grande destaque para as pneumoconioses pelo pó do carvão, serradura, cortiça, amianto, sílica, etc., como os traumatismos torácicos e nas complicações (fracturas de costelas com prefuração e infecção secundária, podendo conduzir ao empiema e ao fibrotórax). As outras causas não podem ser imputáveis à actividade laboral ou a acidentes no seu desempenho.
2.1 - Graus de incapacidade:
2.1.1 - O máximo de hemoglobina não deve exceder 18 g/dl, o que, por vezes, só é possível controlar com quimioterapia ou sangrias periódicas (mensais? bimensais?). Conforme a idade e o esforço do posto de trabalho, a incapacidade nestes casos variará entre ... 0,15-0,20
2.1.2 - Se as sangrias são mais frequentes (de duas em duas ou três em três semanas) e a quimioterapia tiver de ser utilizada por aparecimento de trombocitemia com trombopatia (hemorragias cutâneas - mucosas e viscerais), consoante a intensidade da diátese hemorrágica, a incapacidade variará entre ... 0,40-0,50
Mas, frequentemente, será difícil manter a hemoglobina abaixo de 20 g/dl, mesmo com tratamento intensivo, e a sintomatologia, resultante do grande aumento de viscosidade pode ser muito grave: flebite dos membros inferiores, cegueira por trombose dos vasos da retina, acidentes vasculares cerebrais, etc.
2.1.3 - Se as complicações da policitemia conduzirem a uma situação de vida vegetativa e de dependência de terceiros, a incapacidade variará entre ... 0,90-1.00
3 - Leucocitopatias
Instruções específicas. - As agranulocitoses puras (granulócitos inferiores 1000/mm3) são raras e geralmente são provocadas por drogas tóxicas e medicamentosas.
Geralmente as agranulocitoses surgem associadas a alterações das outras séries (pancitopenias) e já foram consideradas nas anemias.
As hiperleucocitoses são geralmente transitórias e associadas a infecções. As leucemias são já alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos; na realidade, mais qualitativas porque existem leucemias com número normal ou baixo de leucócitos: leucemias paucileucocitárias ou aleucémicas. Sendo ainda polémica, entende-se que se a leucemia é, ou pode ser, imputada ao meio em que a actividade profissional se desenvolve, pouco importa se ela é crónica ou aguda, porque quase sempre se trata de uma doença muito incapacitante pela natureza dos sintomas que ocasiona, quer pela terapêutica por citostáticos quer pelas transplantações de medula a que obriga, que os torna ainda mais incapacitantes do que a própria doença.
Graus de incapacidade:
3.1 - Leucemia linfática crónica (LLC) - incurável: evolução média sete a oito anos:
a) Estádio A - sem anemia nem trombocitopenia, imunidade deprimida, o que predispõe a infecções fáceis (incapacidade até 30%) ... 0,20-0,30
b) Estádio B - adenopatias múltiplas, leucositose entre 50000 e 100000 e linfócitos superiores 80% (incapacidade funcional de 50%) ... 0,30-0,50
c) Estádio C - com anemia, trombocitopenia e com mais outros sintomas ... 0,80-0,95
3.2 - Leucemia mielóide crónica (LMC): evolução média três a quatro anos (agudização frequente):
a) Estádio A - sem anemia, sem mieloblastos no sangue periférico, sem diátese hemorrágica:
1) Com leucócitos < 100000/mm3 ... 0,15-0,20
2) Complicações - enfarte esplénico ou esplenomegalia dolorosa ... 0,30-0,50
b) Estádio B - com anemia variável, diátese hemorrágica e leucócitos > 100000, apesar de tratamento ... 0,60-0,90
Nota. - A morte sobrevém invariavelmente se não houver transplantação da medula por dador compatível.
3.3 - Leucemias agudas: durante o período da doença - 100%.
O tratamento adequado permite salvar cerca de 40% dos doentes, que podem passar a fazer vida normal. Neste caso a incapacidade será a prevista para o n.º 1 do «Estádio A» (conforme os casos, n.º 3.1, a), ou 3.2).
3.4 - Síndromo mielodisplásico (SMD). - O grau de incapacidade nestas situações resulta fundamentalmente do grau de anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, no seu todo ou separadamente, podendo aplicar-se a estas situações a mesma percentagem de incapacidade já referida para as citopenias.
4 - Neutropenias de causa laboral
Instruções específicas. - São bem conhecidas as neutropenias graves produzidas por tóxicos vários, insecticidas, radições e medicamentos manuseados sem protecção ou ingeridos. Em termos práticos, é costume considerar a barreira dos 1000 granulócitos como limite abaixo do qual podem surgir infecções bacterianas graves.
Graus de incapacidade:
Granulócitos < 2000/mm ... 0,40-0,50
Granulócitos < 1000/mm ... 0,90-1,00
5 - Trombocitopenias e trombopatias
5.1 - Trombocitopenias:
Instruções específicas. - Estas situações traduzem-se pela diminuição do número ou da qualidade das plaquetas, que podem resultar directamente da actividade laboral ou não. Entre as causas laborais mais importantes contam-se as radiações ionizantes, as tóxicas (clorato de potássio, benzenos, anilinas, etc.), as medicamentosas (hipnóticos, digitálicos, anti-inflamatórios, tranquilizantes, etc.). A trombocitopenia e a trombopatia podem estar associadas a um quadro de aplasia medular com pancitopenia.
Graus de incapacidade. - Os graus de incapacidade das trombocitopenias são os seguintes (consoante os sinais que traduzem aplasia medular ou pancitopenia):
Plaquetas entre 100000 e 150000 ... 0,10-0,15
Plaquetas entre 70000 e 100000 ... 0,16-0,25
Plaquetas entre 50000 e 70000 ... 0,26-0,50
Plaquetas < 50000 ... 0,51-0,90
Abaixo deste último número pode haver risco de vida por hemorragia incontrolável espontânea ou traumática. Neste caso a incapacidade tenderá para 1,00.
5.2 - Trombopatias:
Instruções específicas. - Às alterações qualitativas das plaquetas podem surgir, como consequência de doenças mieloproliferativas de causa laboral, possíveis leucemias e SMD mas também por causas tóxicas, químicas ou por radiações.
A determinação do tempo de hemorragia deve ser feita pela técnica de Ivy. Este é o principal parâmetro laboratorial na apreciação da gravidade da trombopatia, além dos sinais clínicos que são quase semelhantes aos das trombocitopenias, com o aspecto particular da menor frequência e extensão das petéquias.
Graus de incapacidade:
T. de hemorragia > 12 minutos (Ivy) ... 0,00
T. de hemorragia > 12 minutos < 20 minutos... 0,50-0,60
T. de hemorragia > 20 minutos ... 0,90-1,00
6 - Esplenectomia pós-traumática
6.1 - No adulto, sem complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) ... 0,00
6.2 - No adulto, com complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) (consoante as sequelas v. os respectivos capítulos para efeitos de IPP).
6.3 - No jovem, conforme as sequelas do pós-operatório ... 0,05-0,20
O principal problema da esplenectomia resulta da alta percentagem de infecções graves que atinge os indivíduos jovens até aos 12-14 anos.
As mais graves são infecções respiratórias por pneumococos e podem conduzir à morte. Ao ser atingido o estado de «adulto jovem», porém, estas complicações tornam-se pouco frequentes.
A função eritropoiética do baço só é importante durante a vida fetal.
Na criança até 4 anos de idade, a IPP encontrada será corrigida ao multiplicar-se pelo factor 1,5.
CAPÍTULO XIV
Endocrinologia
Glândulas endócrinas
Instruções específicas. - São muito raras as desvalorizações por lesões traumáticas das glândulas endócrinas porque estas, graças à sua situação anatómica protegida, só muito raramente são afectadas de forma directa pelos acidentes. Além disso, como uma pequena parte do parênquima endócrino é suficiente para manter uma função hormonal satisfatória, só se verificam perturbações metabólicas importantes após uma destruição maciça, em grandes politraumatizados.
Assim, distinguiremos sequelas das glândulas:
Hipofisária;
Supra-renais;
Tiroideia;
Paratiroideias;
Pâncreas endócrino;
Testículos;
Ovários.
Em relação à glândula hipofisária, distinguiremos a diabetes insípida e o hipopituitarismo anterior.
O quadro da diabetes insípida pode ocorrer entre algumas horas e alguns dias após o acidente (admite-se como intervalo máximo os três meses). Este quadro caracteriza-se por polidipsia e poliuria, mas o diagnóstico deve ser confirmado pelo estudo endocrinológico.
O quadro do hipopituitarismo anterior é o de todo o hipopituitarismo, associando: sinais de insuficiência tirodeia sem mixedema verdadeiro; sinais de insuficiência supra-renal sem pigmentação e sinais de hipogonadismo. O diagnóstico exacto baseia-se nas provas funcionais que exploram as estimulinas: tiroideia, supra-renal e gonadal.
Este quadro pode aparecer tardiamente, pois que o período de latência deste síndromo pode ir de algumas semanas a vários meses e até mesmo anos.
A afecção pode ser satisfatoriamente controlada mas o tratamento terá de ser prosseguido indefinidamente. Quanto mais jovem for o doente mais importantes serão as repercussões. Daí supervalorizar a incapacidade nos trabalhadores adultos jovens, ou seja, conceder-lhes o limite máximo da margem de flutuação.
O quadro de insuficiência supra-renal por destruição traumática das supra-renais é extremamente raro. Todavia, como a Tabela poderá ser aplicada em situações que não sejam de acidente de trabalho ou de doença profissional, não é despiciendo considerar a situação clínica.
A insuficiência supra-renal será sempre confirmada por estudo laboratorial adequado.
Esta insuficiência pode ser satisfatoriamente compensada mas o tratamento terá de prosseguir toda a vida.
No que respeita à glândula tiroideia, o hipotiroidismo primário pós-traumático parece nunca ter sido observado. Pelo contrário, é geralmente admitida a possibilidade de uma relação entre uma doença de Basedow e um traumatismo.
O acidente actuaria como factor desencadeante num terreno predisposto. Entre o acidente e o síndromo clínico poderá medear um lapso de tempo de poucos dias a algumas semanas e até um máximo de dois meses. Dada a evolução da doença, a decisão não deverá ser precipitada e será baseada em revisões regulares para avaliar a melhoria ou a cura ou, pelo contrário, o agravamento ou o aparecimento de complicações.
Em relação às glândulas paratiróides, não são conhecidos casos de hiperparatiroidismo de origem traumática.
Admite-se que, em casos excepcionais, possa surgir um hipoparatiroidismo em relação com determinados traumatismos.
O hipoparatiroidismo ligeiro caracteriza-se por crises tetânicas e espasmos dos músculos viscerais, embora raros. No estudo laboratorial encontramos poucas modificações das provas biológicas.
Quanto ao pâncreas endócrino, admite-se que, excepcionalmente, uma diabetes possa ter origem num traumatismo do pâncreas.
Estes casos raros de diabetes autêntica declaram-se logo a seguir à destruição traumática do pâncreas ou à sua remoção cirúrgica parcial ou total em relação com o traumatismo.
A diabetes insulino-dependente e a desvalorização será encarada em função do grau de compensação ao longo das revisões e da presença ou não de várias complicações: retinopatia, insuficiência renal, neuropatia e complicações cardiovasculares.
No que respeita aos traumatismos sobre as gónadas, não há dúvida de que os testículos são mais vulneráveis que os ovários. Quaisquer destas gónadas serão estudadas no capítulo do aparelho genital respectivo e por isso aqui só afloraremos o défice hormonal testicular e ovário.
Tabela das disfunções hormonais
1 - Sequelas hipofisárias
1.1 - Diabetes insípida pós-traumática:
a) Não afectando o desempenho do posto de trabalho ... 0,10-0,15
b) Afectando o desempenho do posto de trabalho ... 0,16-0,30
1.2 - Hipopituitarismo (segundo o grau de insuficiência e o resultado do tratamento de compensação):
a) Não afectando o desempenho do posto de trabalho ... 0,50-0,55
b) Afectando o desempenho do posto de trabalho ... 0,56-0,70
2 - Sequelas supra-renais
Sequelas supra-renais (de acordo com o grau de compensação conseguido com tratamento):
a) Não afectando o desempenho do posto de trabalho ... 0,25-0,30
b) Afectando o desempenho do posto de trabalho ... 0,31-0,70
3 - Sequelas tiroideias
Sequelas tiroideias (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento e o predomínio ou intensidade dos sintomas):
a) Exoftalmia ... 0,05-0,07
b) Perturbações digestivas ... 0,07-0,12
c) Tremor ... 0,12-0,20
d) Emagrecimento ... 0,20-0,30
e) Taquicardia ... 0,20-0,30
f) Outros sintomas não específicos que afectam o desempenho do posto de trabalho ... 0,05-0,07
Quando um destes factores afectar gravosamente o desempenho do posto de trabalho, a incapacidade será multiplicada por 1,5.
4 - Sequelas paratiroideias
4.1 - Hipoparatiroidismo (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento):
a) Não afectando o desempenho do posto de trabalho ... 0,10-0,15
b) Afectando o desempenho do posto de trabalho ... 0,15-0,30
4.2 - Hipoparatiroidismo complicado (cataratas, convulsões, calcificações cerebrais, perturbações dos faneras). - Às incapacidades do n.º 4.1 acrescentar as resultantes do défice funcional dos órgãos afectados, conforme o respectivo capítulo, de acordo com o princípio da capacidade restante.
5 - Sequelas do pâncreas endócrino
5.1 - Diabetes regularmente equilibrada com o emprego da insulina. - A graduar de acordo com a exigência do posto de trabalho ... 0,30-0,40
5.2 - Diabetes insulino-dependente e com complicações. - A desvalorizar conforme os défices funcionais no respectivo capítulo e que respeitam a retinopatia, insuficiência renal, neuropatia e complicações cardiovasculares (v. «Oftalmologia», «Neurologia», «Urologia» e «Angiocardiologia»).
6 - Sequelas das gónadas
6.1 - Testículos:
a) Sem défice hormonal ... 0,00
b) Com défice hormonal ... 0,10-0,15
6.2 - Ovários:
a) Sem défice hormonal ... 0,00
b) Com défice hormonal ... 0,10-0,15
6.3 - Quando o traumatismo das gónadas se traduzir noutros distúrbios funcionais ou em alterações estéticas, ou ainda em esterilidade, desvalorizar de acordo com o respectivo capítulo do aparelho genital.
CAPÍTULO XV
Estomatologia
Instruções específicas. - O conjunto dos dentes forma duas arcadas: a superior e a inferior.
A descrição metódica começa pelos dentes do quadrante superior direito, seguida dos do superior esquerdo, dos do lado inferior esquerdo e dos do lado inferior direito.
A incapacidade temporária parcial por lesões dentárias só pode resultar de:
a) Fracturas coronais, que alcancem a câmara pulpar;
b) Fracturas das raízes em que o traço de fractura esteja ao nível do terço coronal e terço médio;
c) Luxação dentária.
Nas situações das alíneas a) e c) pode haver restauração do dente in situ, enquanto na segunda a evolução é para a extracção dentária e, neste caso, aplica-se a taxa correspondente à perda de dente, ou seja, incapacidade parcial permanente.
A incapacidade parcial permanente pode ser também atribuída por lesões maxilofaciais parciais.
1 - Face
1.1 - Partes moles:
1.1.1 - Mutilação da língua. - A incapacidade por mutilação agrava-se da frente para trás, sendo as lesões posteriores mais graves do que as anteriores em cerca de um terço:
a) Mutilação parcial da língua no seu terço anterior ... 0,05-0,15
b) Idem, abrangendo os dois terços anteriores (anteriores ao V lingual) ... 0,16-0,25
c) Idem, incluindo o terço posterior (perda total da língua) ... 0,26-0,40
1.1.2 - Paralisia da língua:
a) Unilateral;
b) Bilateral.
As incapacidades serão atribuídas conforme coeficientes do nervo glossofaríngeo (v. «Neurologia», n.º 4.9).
1.1.3 - Mutilação do lábio:
a) Quando não for reparada cirurgicamente e produza dificuldade na sucção ou ingestão de alimentos ... 0,05
b) Idem, se não depende da vontade do sinistrado, com prejuízo estético e quando este for imprescindível para o desempenho do posto de trabalho, a incapacidade será corrigida pelo factor 1,5.
1.1.4 - Fístula salivar. - Quando não corrigida cirurgicamente, quando se traduzir em défice estético que prejudique o desempenho do posto de trabalho ou se traduza em perturbação notória da insalivação dos alimentos ... 0,05-0,15
1.2 - Esqueleto
1.2.1 - Fracturas:
a) Deformação da arcada dentária com dificuldade da mastigação ... 0,05-0,15
b) Idem, com perturbação estética e quando esta for importante para o desempenho do posto de trabalho ... 0,16-0,20
1.2.2 - Artrose da articulação temporomaxilar:
a) Unilateral ... 0,25-0,30
b) Bilateral ... 0,31-0,35
1.2.3 - Mobilidade da mandíbula. - A abertura da boca é medida pela distância que separa os incisivos dos dois maxilares, sem queixas do observando. O afastamento normal é de 40 mm. Este afastamento pode ser corrigido cirurgicamente, mas nos casos em que tal é difícil ou impossível a incapacidade será:
a) Afastamento entre 21 mm e 30 mm ... 0,05
b) Idem, entre 11 mm e 20 mm ... 0,10
c) Idem, entre 0 mm e 10 mm ... 0,20
1.2.4 - Perda de segmentos (mutilações):
1.2.4.1 - Vastas mutilações:
a) Perda facial da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,10-0,20
b) Perda total da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,30-0,40
c) Perda parcial de um maxilar superior, com conservação do esqueleto nasal ... 0,20-0,25
d) Perda de um maxilar superior com comunicação buconasal ... 0,26-0,30
e) Perda de um maxilar superior com perda extensa da mandíbula (maxilar inferior) ... 0,31-0,40
f) Perda dos dois ossos maxilares superiores e respectiva arcada dentária, da abóbada palatina e do esqueleto nasal ... 0,41-0,50
1.2.4.2 - Mutilações limitadas. - Para avaliar a incapacidade funcional determinada pela mutilação dos maxilares deve ter-se em conta três elementos:
O número de dentes definitivos conservados interligáveis;
A possibilidade de prótese susceptível de restabelecer a mastigação;
O estado da articulação dentária (têmporo-maxilar).
Nota. - O grau de mastigação resulta de os dentes restantes de um maxilar terem como oponentes os homólogos correspondentes no outro maxilar.
A perda dos dentes definitivos pode ser superada por prótese.
A prótese fixa supera dois terços dos prejuízos e a prótese móvel, apenas, um terço do dano ocorrido pela perda de dentes.
A perda dos oitavos dentes (siso) produz uma incapacidade de 0%. Os restantes dentes produzem uma incapacidade de 0,01 a 0,06, sendo de atribuir maior incapacidade pelos molares, incisivos e caninos.
A perda de um ou dois dentes não prejudica a capacidade de mastigação ou da fonação, salvo para determinadas profissões, tais como cantores, músicos de instrumentos de sopro e, eventualmente, locutores, em especial se forem os dentes anteriores.
Assim, se o défice ultrapassar a perda de dois dentes, a incapacidade será o somatório, de acordo com o príncipio da capacidade restante, dos seguintes coeficientes:
a) Perda dos oitavos dentes (dentes do siso) ... 0,00
b) Por cada dente incisivo ... 0,01
c) Por cada dente canino ... 0,06
d) Por cada dente pré-molar ... 0,0125
e) Por cada dente molar ... 0,05
f) Quando ocorrer a perda total ou parcial dos dentes, e se estes forem substituídos por prótese, a incapacidade resultará do somatório das perdas calculadas pelas alíneas anteriores, dividindo-se a soma aritmética por três ou por dois, conforme se trate de prótese fixa ou móvel.
Assim:
Somatório de perdas/3 = incapacidade de prótese fixa
Somatório de perdas/2 = incapacidade de prótese móvel
CAPÍTULO XVI
Oncologia
É um capítulo difícil de sistematizar, porquanto a neoplasia pode aparecer em qualquer órgão ou sistema. Por isso as incapacidades devem ser fixadas de acordo com as alterações anatómicas ou funcionais dos mesmos, cotejando os défices, caso a caso, com os índices dos respectivos capítulos.
I - Instruções específicas
A) Caracterização. - A identificação do cancro profissional fundamenta-se na relação causa-efeito, ou seja, na relação estreita entre a lesão e os riscos relacionados com o trabalho e o ambiente onde este decorre.
A identificação do factor ou factores de cancerigénese é de índole estatística e epidemiológica. Esta identificação não é estática e por isso a listagem dos agentes de cancerigénese vai-se completando à medida que avançam os conhecimentos epidemiológicos e de fisiopatologia.
Em Portugal são conhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável:
Decreto-Lei n.º 479/85, de 13 de Novembro;
Decreto-Lei n.º 273/89, de 12 de Agosto;
Decreto-Lei n.º 284/89, de 24 de Agosto;
Decreto-Lei n.º 348/89, de 12 de Outubro.
Além dos factores de cancerigénese relacionados com o trabalho, há que ter em conta os factores co-cancerígenos de vária natureza:
a) Relacionados com o trabalhador: estilo de vida, nutrição, nomeadamente consumo exagerado de álcool e tabagismo;
b) Relacionado com o ambiente nos locais de trabalho: a poluição;
c) Factores de ordem cultural e sócio-económica, tais como: vícios e hábitos, tipicismo e tradição alimentar (alimentos fumados e outros).
Ao ponderar cada caso de cancro há que ter em conta:
Risco relacionado com o trabalho (factores de cancerigénese legalmente reconhecidos);
Importância e interferência de factores de co-cancerigénese;
Duração de exposição aos diversos factores de cancerigénese;
O tipo de lesão: benigna ou maligna (do ponto de vista histológico).
B) Etiologia. - Actualmente, não está cientificamente demonstrada a relação causa-efeito entre traumatismo e o aparecimento de um cancro profissional. Quando muito é de aceitar que os traumatismos podem dar origem à emergência clínica de metástases, se estas se encontram em fase subclínica ou até mesmo sob a forma de metástases microscópicas, no ponto de incidência do traumatismo.
No caso das radiações ionizantes, a dose e a duração da exposição são suficientes para caracterizar e vincular as lesões malignas ao trabalho (doses de exposição acidental, dose terapêutica repetida de isótopos ou radioexposição com fins diagnósticos).
Estas sitações têm um largo período de latência entre a exposição e o aparecimento da lesão maligna. Nestes casos não deve haver um período fixo, como prazo de caracterização.
Outra causa de lesões malignas de índole laboral são os agentes químicos. Para efeitos médico-legais, são reconhecidas como agentes cancerígenos as substâncias reconhecidas e publicadas nos diplomas legais.
C) Patogenia do cancro profissional. - Em certas actividades profissionais o contacto prolongado com agentes ou factores cancerígenos pode provocar o aparecimento:
a) De uma lesão pré-cancerosa;
b) De um quadro clínico de cancro.
O quadro clínico de cancro tem de ser estabelecido com base na história clínica e profissional e confirmada pela citologia, histologia, imunologia e imagiologia. Por isso as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para as lesões serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
Sabe-se hoje que o cancro diagnosticado precocemente e tratado conduz à situação de doença crónica (doença oncológica crónica).
Não se conhece ainda, devidamente fundamentada, a cura biológica do cancro, mas é bem conhecido que muita localização de neoplasia tem uma cura clínica com ausência de tumor e ou de sintomas.
Embora teoricamente possível em alguns casos, não é fácil, com rigor, estabelecer o nível de exposição aos agentes cancerígenos que determinam necessariamente a doença. É de admitir uma susceptibilidade individual aos agentes ou factores cancerígenos que possam existir no ambiente do local de trabalho e a sua relação estreita com a eclosão da doença ou lesão. Daqui a dificuldade em estabelecer o nexo de causalidade (relação causa-efeito) se determinada substância não está legalmente reconhecida como cancerígena.
Por outro lado e nalguns casos o agente causal poderia estar relacionado com uma profissão ou posto de trabalho anterior àquele em que é diagnosticada a lesão ou doença. Neste caso deve ser alargado o período de caracterização. Quando isto se verifique deve ser feito um inquérito profissional exaustivo no sentido de ser estabelecido, com o maior rigor possível, o nexo de causalidade.
II - Das incapacidades
Não é de mais repetir que as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
No caso das lesões malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, mesmo que suspeitos de influência profissional, o estabelecimento, com rigor, da relação causa-efeito é imprescindível, o que nem sempre é fácil porque, no que respeita à cancerigénese do cancro relacionado com os agentes inerentes ao trabalho podem interferir outros factores situados ou originados fora do ambiente de trabalho, tais como poluição do ambiente em geral, poluição na residência do trabalhador (tabagismo, alcoolismo, desvios alimentares, etc.).
No caso de irradiação ou de exposição à acção de radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para os culpabilizar pelas lesões malignas (dose terapêutica ou exposições repetida, ao longo dos anos, com fins diagnósticos). As doses inferiores e as exposições pouco duradouras só serão de considerar em situações de sensibilidade muito especial e desde que não restem dúvidas sobre o nexo de causalidade.
No caso dos tumores benignos, porque não põem, em princípio, a vida em causa, são de avaliar apenas as sequelas terapêuticas, conforme os défices previstos nos diversos capítulos da Tabela.
Quanto à avaliação das sequelas de um tumor maligno de origem profissional dever-se-á ter em conta, para além das sequelas anatómicas e dos défices funcionais, a natureza histológica conjugada com a gravidade do diagnóstico anátomo-patológico e o prognóstico quanto à vida, se não ocorrer a cura clínica (caso da doença oncológica crónica). No caso de doença oncológica crónica, enquanto este estado se mantiver, é de proceder como para os tumores benignos.
Todavia, a avaliação das incapacidades deverá ser sempre personalizada, levando em conta a localização, o grau de malignidade e o insucesso imediato ou diferido das terapêuticas.
III - Guião para exame pericial
Quando for de caracterizar o cancro profissional e de avaliar a incapacidade que determina, aconselha-se o seguinte guião:
1 - Identificar a área profissional que, pelas suas características - instalações e objectivos - comporta o contacto do trabalhador com agentes ou factores cancerígenos, nomeadamente agentes químicos, físicos ou biológicos.
2 - Identificação dos riscos:
Cálculo do risco;
Avaliação do risco;
Aceitação do risco;
Controlo do risco por meios técnicos e médicos.
3 - Avaliar a relação causa e efeito, referindo a natureza e especificação do agente cancerígeno:
3.1 - Em Portugal são reconhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável:
Decreto-Lei n.º 479/85, de 13 de Novembro;
Decreto-Lei n.º 273/89, de 12 de Agosto;
Decreto-Lei n.º 248/89, de 24 de Agosto;
Decreto-Lei n.º 348/89, de 12 de Outubro;
3.2 - No caso de afecções malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, a relação de causa-efeito é imprescindível;
3.3 - No caso de irradiação ou de exposição à acção dos radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para provocar lesões malignas:
a) Dose;
b) Exposição repetida ao longo de anos e de diagnóstico.
4 - Identificação de factores não relacionados com o trabalho, mas que inferferem como agentes de co-cancerigénese:
4.1 - Tabaco - tipo e número de cigarros;
4.2 - Consumo de bebidas alcoólicas;
4.3 - Alimentação;
4.4 - Higiene pessoal.
5 - Exposição:
5.1 - Quantificação da exposição;
5.2 - Via ou vias de penetração;
5.3 - Órgão previsivelmente cancerizável.
6 - Identificação de lesões pré-cancerosas ou cancro clínico:
6.1 - Órgão ou sistema;
6.2 - Comprovação histológica, radiológica ou biológica;
6.3 - Duração dos sinais ou sintomas clínicos;
6.4 - Lesão loco-regional;
6.5 - Lesão sistemática - localização de metástases.
7 - Terapêuticas efectuadas:
7.1 - Cirurgia - deformação ou mutilação;
7.2 - Deficiência anatómica ou funcional (transitória);
7.3 - Sequelas definitivas.
8 - Recidiva de cancro profissional:
8.1 - Local;
8.2 - Metástases;
8.3 - Doença intercorrente.
9 - Sobre o risco de cancro profissional ou a sua emergência clínica, há que considerar, com maior pormenor, o seguinte:
9.1 - Alguns cancros são conhecidos como sendo devidos à influência do trabalho (não, necessariamente, reconhecidos como profissionais):
a) Cancro do lábio;
b) Cancro da língua;
c) Cancro da faringe;
d) Cancro do intestino delgado;
e) Cancro da vesícula;
f) Cancro melanoma;
g) Cancro da mama;
h) Cancro do colo do útero;
i) Cancro do ovário;
j) Cancro dos órgãos genitais masculinos, além da próstata;
k) Cancro do globo ocular;
l) Cancro da tiróide;
9.2 - Alguns cancros são, possivelmente, atribuídos à ocupação (não, necessariamente, reconhecidos como profissionais):
a) Cancro da boca;
b) Cancro do esófago;
c) Cancro do estômago;
d) Cancro do cólon e recto;
e) Cancro do pâncreas;
f) Cancro do rim;
g) Cancro do uréter e uretra;
h) Cancro linfomas Hodgkin ou não Hodgkin;
9.3 - Todos estes tumores para serem reconhecidos como profissionais implicam a demonstração da relação causa-efeito para poderem ser enquadráveis no n.º 2 da base XXV da Lei n.º 2127.
IV - Tabela de incapacidades
Não pode haver mais que critérios genéricos cuja graduação e aplicabilidade depende de cada caso, onde serão conjugados e ponderados os factores de cancerigénese e os co-factores de cancerigénese.
Apenas como orientações médias referimos:
1) Nos tumores benignos, avaliar os défices anatómicos e funcionais resultantes da terapêutica, das compressões ou deteriorações de estruturas adjacentes ao tumor. Para isso, conforme a localização das sequelas, compulsar o respectivo capítulo da Tabela;
2) Na doença oncológica crónica (tumor maligno com cura clínica), proceder como para os tumores benignos;
3) Nos tumores malignos sem metástases e permitindo uma razoável vida de relação, é de atribuir uma incapacidade até 80%;
4) Nos tumores malignos com insucessos terapêuticos e com curta esperança de vida, a incapacidade oscilará entre 80% e 100%;
5) Na reactivação da doença oncológica com metástases generalizadas e nos tumores malignos com curta esperança de vida, a incapacidade será sempre de 100%;
6) Nos casos da alínea anterior, quando a vida de relação for difícil e a vítima necessitar do apoio de terceira pessoa para os actos diários da vida, a incapacidade será corrigida com a sua multiplicação pelo factor 1,5.
(ver documento original)

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