Quinta-feira, 30 de Setembro de 1993 NÚmero : 230/93 SÉrie i-a



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1 - Asma
Os asmáticos podem ser passíveis de invalidez por:
a) Asma profissional - situação clínica resultante da sensibilização no local de trabalho a substâncias implicadas ou resultantes dos processos de produção;
b) Asma complicada pela profissão - se o trabalhador não for recolocado efectivamente, por negligência do empregador, os agravamentos serão da responsabilidade deste e serão avaliados como se de asma profissional se tratasse.
Nesta situação a componente clínica é valorizada pela demonstração da queda do VEMS após exposição ao ambiente de trabalho, quer seja possível detectar uma reacção imediata quer tardia. A utilização de debitómetros (peak flow meter) no local de trabalho, com registo dos valores durante o dia de trabalho, os fins-de-semana e os períodos de férias, facilita este diagnóstico.
As provas de provocação inalatória inespecíficas são valorizáveis quando, sendo previamente negativas, se tornam positivas algum tempo após o início da actividade laboral.
O diagnóstico de asma profissional ou asma agravada pela profissão impõe sempre o afastamento do trabalhador da área da laboração com os poluentes incriminados e seus intermediários de produção.
Se o afastamento leva à ausência de queixas clínicas e a uma normalização da função respiratória, não haverá lugar a atribuição de incapacidade, mas sim à reconversão profissional ou à recolocação selectiva.
O grau de incapacidade será um dos previstos na alínea E), corrigido pela persistência de hiper-reactividade brônquica, no número de crises de broncoespasmo, devidamente documentadas, necessitando de assistência em serviços de urgência ou de medicina do trabalho, bem como da existência ou não de sintomatologia entre as crises, apesar de uma terapêutica optimizada. A avaliação funcional será efectuada após afastamento do local de trabalho.
2 - Bronquite industrial
Situação de obstrução crónica das vias aéreas relacionada com a exposição a poluentes cuja concentração máxima admissível é excedida no prazo máximo de caracterização ou de exposição mínimo para ser lesível.
A caracterização desta situação depende da demonstração desta relação de causa-efeito, baseada em dados da história clínica, estudo e análise do posto de trabalho e dos elementos do estudo da função respiratória. A melhoria dos parâmetros clínicos e funcionais com o afastamento do local de trabalho é valorizável para efeitos de recolocação selectiva.
Nos indivíduos fumadores deverá ser ponderada a importância deste factor e excluída, de forma razoável, a possibilidade de o fumo de tabaco ser o único factor responsável pelas alterações clínicas e funcionais.
O grau de incapacidade conforme a alínea E), determinado após afastamento do local de trabalho e optimização terapêutica, será corrigido para o mínimo ou máximo e dependerá da conjunção da persistência de alterações da função respiratória, incluindo a hiper-reactividade brônquica com as queixas clínicas e a necessidade de afastar o trabalhador do posto de trabalho, sendo objecto de recolocação selectiva.
Doenças inalatórias por poeiras orgânicas (alveolites alérgicas extrínsecas/pneumonias de hipersensibilidade)
O grau de incapacidade será o previsto na alínea E), corrigido pelos factores seguintes:
Na atribuição do grau de incapacidade há que ter em consideração que estes doentes, para além da incapacidade clínico-funcional que da doença tenha resultado, deverão ser afastados do posto de trabalho que lhe deu origem pelo risco de novas agudizações da doença, com progressão da mesma;
Deverá ser tido em conta que se trata de doença que, em regra, tem um carácter crónico, podendo ter uma progressão insidiosa mesmo após o afastamento, pelo que deve ser feita a avaliação periódica, mesmo ao deixar de ser trabalhador activo;
Tal como na asma, existe o risco de sensibilização posterior a agentes inalados e deve valorizar-se a persistência de uma hiper-reactividade brônquica após o afastamento, para efeito de reavaliação.
4 - Doenças inalatórias por poeiras ou fibras minerais (pneumoconioses)
O grau de IPP a atribuir será o previsto na alínea E).
Na atribuição de um grau de incapacidade haverá que ter em consideração que o diagnóstico de doença deste grupo deverá acarretar a proibição de ocupar posto de trabalho onde exista o agente causal, com a consequente recolocação selectiva.
Em casos especiais, quando a concentração do agente causal não ultrapassar o máximo admissível e quando o trabalhador atingido for adulto jovem, desde que a doença tenha uma expressão clínica ligeira ainda não incapacitante, poderá ser recomendada uma proibição relativa desde que o trabalhador use, com permanência, o equipamento de protecção individual adequado e seja sujeito, periodicamente, a vigilância médica.
Dever-se-á ter em conta, para correcção dos graus de IPP, o risco acrescido de doenças infecto-contagiosas (nomeadamente tuberculose) e de cancro do pulmão ou da pleura, supervenientes a algumas pneumoconioses.
5 - Parede torácica e diafragma
A correcção do grau de incapacidade basear-se-á na existência ou não de dor, de dificuldade respiratória, de dificuldade na execução de tarefas laborais (directamente relacionada com a lesão da parede) e no grau de alterações da função respiratória. Esta incapacidade está contemplada no capítulo do tórax e da «Dismorfia», n.º 2.
Destas alterações clínicas resultará um prejuízo que deverá ser somado ao eventual prejuízo funcional. Este, se coexistir, será atribuído de acordo com os graus previstos na alínea E). Quando houver lugar à soma de IPP parciais, esta far-se-á segundo o princípio da capacidade restante.
6 - Doenças da pleura (doença profissional ou acidente de trabalho)
Poderão dar lugar a reparação se delas resultarem paquipleurite, espessamento ou calcificação pleural.
Esta reparação deverá basear-se na eventual incapacidade funcional respiratória e no prognóstico. Nos casos em que não haja alteração da função respiratória, não haverá lugar a reparação ou atribuição de IPP.
No caso de pneumotórax, se não há sequelas funcionais ou radiológicas, não haverá lugar a reparação, ou seja, à atribuição de IPP diferente de 0.
7 - Estenoses da traqueia
As estenoses traqueiais traumáticas ou pós-traqueostomia dão um grau de incapacidade conforme «Otorrinolaringologia», n.º 5.
8 - Miscelânia (situações a caracterizar no respectivo capítulo da tabela)
Há um conjunto de doenças respiratórias capazes de reforçar a incapacidade, pela sua repercussão sistemática, para além do eventual défice respiratório que causam.
É o caso das neoplasias malignas do pulmão, doenças infecciosas crónicas, vasculites, supurações broncopulmonares crónicas graves, etc., que poderão corrigir o grau de incapacidade a atribuir pela alínea E), ou seja, orientar o sentido na zona de variação dos coeficientes do respectivo grau.
C) Situações incapacitantes de origem não profissional (incapacidades a atribuir pelos Serviço de Verificação de Incapacidade Permanente e outros da segurança social). - Existem situações clínicas que, não sendo doenças profissionais, são incapacitantes para todas ou algumas profissões.
É o caso do síndromo de apneia do sono, que pode ser causa de invalidez pela sonolência diurna e perturbações da função cognitiva, particularmente em determinados grupos laborais (motoristas, pessoal de voo, operadores de máquinas, etc.).
Acresce que o síndromo pode induzir alterações funcionais condicionantes de invalidez: grave hipoxemia, hipertensão pulmonar, cor pulmonale.
É também o caso das bolhas de enfisema, que devem ser consideradas situações invalidantes dentro de determinados grupos profissionais (mergulhadores, pessoal de voo, músicos de instrumentos de sopro, etc.) ou situações em que a actividade profissional se desenvolva em locais afastados dos serviços médicos de urgência.
D) Estudo da função respiratória. - No estudo da função respiratória, para atribuição de um grau de incapacidade deverão ser ponderados entre si todos os dados do estudo funcional respiratório. Isoladamente só as alterações da gasimetria arterial implicam incapacidade, se baseadas em duas determinações com intervalo mínimo de duas semanas.
E) Graus de incapacidade clínico-funcional. - Na atribuição da incapacidade clínico-funcional consideram-se quatro graus, que vão discriminados a seguir. Para cada grupo foram atribuídos limites superiores e inferiores de incapacidade.
Em cada caso o índice a atribuir deverá estar contido nos limites de determinado grau e basear-se-á na gravidade do défice funcional respiratório, conjugado com a importância das outras variáveis médicas. Ressalvam-se as situações referidas na alínea B), em que outras variáveis médicas podem corrigir os valores atribuídos pelas alterações da função respiratória e ser reparadas por valor do grau seguinte, quando for devidamente justificado.
Os chamados «factores correctores», difíceis de quantificar, servem para corrigir os valores base atribuídos como grau de incapacidade clínico-funcional, conforme escala que se segue, no sentido do mínimo ou do máximo da zona de variação do respectivo grau.
Portanto, a ausência ou insignificância destas variáveis médicas inclinarão a IPP a atribuir para o valor menor dos limites do grau a atribuir e a predominância das mesmas variáveis inclinarão no sentido do limite maior do respectivo grau.
Quando, por excepção, alguma das variáveis médicas, só por si, determinar a atribuição de IPP parcial, esta somar-se-á à IPP base atribuída por incapacidade clínico-funcional. Esta soma faz-se sempre segundo o princípio da capacidade restante.
Em qualquer dos casos, de soma ou de correcção, o valor final nunca ultrapassará o limite máximo previsto para o respectivo grau de incapacidade clínico-funcional, salvo o caso das situações referidas na alínea B), quando for devidamente justificado.
Tabela de incapacidades (a corrigir por outras variáveis médicas na zona de variação dos coeficientes de cada grau)
Grau I - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) >= 80%;
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) >= 80%;
Débitos expiratórios máximos (DEM):
DEM 50 > 60% < 80%;
DEM 25-75 > 60% < 80%;
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) >= 70%;
Difusão do CO >= 70%;
PaO(índice 2) >= 75 mmHg;
PaCO(índice 2) =< 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,05-0,15
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: existência de crises comprovadas obrigando ao recurso a serviço de urgência (superior a três por ano). Persistência de sinais e sintomas apesar do afastamento;
Alterações radiográficas de doença profissional sem repercussão funcional;
Existência de dor que objectivamente limita os movimentos respiratórios ou a actividade profissional sem repercussão funcional;
Estenoses da traqueia, traumáticas ou pós-traqueostomia, com repercussão funcional ligeira;
Lobectomia (língula e lobo médio) mesmo se não houver repercussão funcional.
Grau II - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) > 60% < 79%
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) > 60% < 79%
Distensibilidade pulmonar (compliance estática) > 60% < 69%;
Difusão do CO > 60% < 69%;
PaO(índice 2) >= 75 mmHg;
PaCO(índice 2) =< 45 mmHg;
Hiper-reactividade brônquica positiva (IPP resultante da conjugação dos diversos factores) ... 0,16-0,30
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: necessitando, mesmo após o afastamento, de terapêutica broncodilatadora e anti-inflamatória local permanente ou por períodos prolongados de tempo;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estudos com valores de função respiratória que estejam dentro dos referidos para este grau ou para o grau I;
Lobectomia (excepto lobo médio ou língula) ainda que os valores da função respiratória sejam superiores a este grau.
Grau III - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) < 59% > 50%
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) < 59% > 41%;
Distensibilidade pulmonar (compliance) < 59% > 50%;
Difusão do CO < 59% > 50%;
PaO(índice 2) < 75 mmHg > 65 mmHg;
PaCO(índice 2) =<45 mmHg;
Prova de esforço positiva a 90 W: 30%-34% ou ... 0,30-0,34
Prova de esforço positiva a 60 W: 35%-44% ou ... 0,35-0,44
Prova de esforço positiva a 30 W: 45%-60% ou ... 0,45-0,60
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores ... 0,31-0,60
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP por incapacidade clínico-funcional):
Asma brônquica: necessitando de corticoterapia sistemática prolongada (corticodependente), independentemente da função respiratória;
Estenoses da traqueia traumáticas ou pós-traqueostomia com cornage ou estridor com limitação das actividades do doente;
Pneumectomia, quaisquer que sejam os valores da função respiratória.
Grau IV - Função respiratória:
Capacidade vital forçada (CVF) =< 49%
Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) =< 40%
Distensibilidade pulmonar (compliance) =< 49%;
Difusão do CO =< 49%;
PaO(índice 2) < 64 mmHg;
PaCO(índice 2) > 45 mmHg;
IPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores ... 0,61-0,95
Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP a atribuir por incapacidade clínico-funcional):
Estenoses traumáticas da traqueia traumática ou pós-traqueostomia, necessitando de cânula permanente;
Existência de cor pulmonale, se não permite mais do que vida de relação, dá incapacidade de 100%.
Se a incapacidade respiratória for decisiva para o desempenho do posto de trabalho, a IPP será corrigida pelo factor 1,5 no caso de o trabalhador ter mais de 45 anos de idade e se não for reconvertível profissionalmente. A incapacidade não poderá, em nenhum caso, ultrapassar os 95%, excepto no grau IV com cor pulmonale.
CAPÍTULO VIII
Nefrologia/urologia
Instruções específicas. - As doenças ou lesões podem atingir as funções parenquimatosas renais e das vias urinárias.
A definição do grau de incapacidade devido a lesão das funções parenquimatosas renais deve basear-se na avaliação do filtrado glomerular pela clearance da creatinina (ou qualquer outro método mais fiável que venha a ser introduzido na prática clínica para o mesmo efeito).
Seja qual for o grau de deterioração da função renal existente à altura da atribuição da incapacidade, o doente deverá ser sempre reavaliado a intervalos máximos de dois anos, nomeadamente no caso dos transplantados renais.
1 - Rim
1.1 - Na insuficiência renal crónica, que implicará hemodiálise regular em fase avançada, a avaliação desta deve ser feita de dois em dois anos, através do filtrado glomerular:
a) 60 ml/m a 80 ml/m ... 0,00-0,10
b) 40 ml/m a 60 ml/m ... 0,10-0,30
c) 25 ml/m a 40 ml/m ... 0,30-0,50
d) 10 ml/m a 25 ml/m ... 0,50-0,80
e) Menos de 10 ml/m ou sujeito a hemodiálise regular ... 0,80-0,90
1.2 - Transplantação renal. - Os doentes transplantados devem ser avaliados de dois em dois anos de acordo com o quadro clínico (filtrado glomerular, tensão arterial, etc.), no centro responsável pelo tratamento e seguimento dos transplantados, para apreciação da evolução e assim melhor precisar a incapacidade.
1.3 - Sequelas de traumatismo renal:
a) Dores residuais (Murphy positivo) ... 0,02-0,05
b) Cicatrizes viciosas sem alteração da função (ecografia) ... 0,05-0,10
c) Insuficiência renal de politraumatizados (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
d) Anuria transfusional irreversível (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
e) Litíase pós-traumática (v. n.º 2.2).
f) Infecção urinária com insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
g) Hipertensão arterial secundária a traumatismo renal (v. «Angiocardiologia», n.º 3.1).
1.4 - Nefrectomia:
1.4.1 - No rim restante:
a) Sem insuficiência renal significativa ... 0,00-0,05
b) Com insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
1.5 - Sequelas da região lombar:
a) Sequelas de lombotomia - dores residuais, alterações da sensibilidade (v. «Dismorfias», n.º 1.4.7).
b) Eventração lombar (traumática ou pós-operatória) ... 0,20-0,30
c) Cicatrizes viciosas (v. «Dismorfias», n.º 1.4.1).
2 - Bacinete e uréter
2.1 - Hidronefrose:
2.1.1 - Bem tolerada:
a) Unilateral ... 0,02-0,05
b) Bilateral ... 0,05-0,10
2.1.2 - Complicada de insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
2.2 - Litíase:
2.2.1 - Com infecção ou com sequelas de tratamento cirúrgico:
a) Unilateral ... 0,10-0,20
b) Bilateral ... 0,20-0,30
2.2.2 - Complicada de insuficiência renal (v. «Filtrado glomerular», n.º 1.1).
2.3 - Sequelas traumáticas ou cirúrgicas do uréter:
a) Nefro ou ureterostomia cutânea definitiva unilateral ... 0,40-0,60
b) Idem, bilateral ou sobre rim único ... 0,60-0,80
c) Derivação urétero-intestinal ... 0,60-0,80
d) Com reimplantação vesical eficaz ... 0,30-0,40
e) Ureteroplastia com segmento ileal ... 0,40-0,60
3 - Bexiga
O coeficiente a fixar será função de lesões vesicais intrínsecas ou extrínsecas. Estas podem ser da bacia, dos órgãos pélvicos, da coluna lombo-sagrada ou da espinal medula. As lesões da bexiga podem ter repercussão sobre o sector superior do aparelho urinário e sobre a esfera sexual.
3.1 - Lesões orgânicas pouco incapacitantes simples:
a) Alteração da capacidade visical, traduzível por: polaquiuria, disuria e moderada redução da capacidade visical objectivada por exames complementares ... 0,02-0,05
b) Lesões orgânicas da bexiga, tais como telangiectasias vesicais, sem complicações ... 0,05-0,08
c) Idem, complicadas com eritrocitúria, piúria e cristalúria ... 0,08-0,10
3.2 - Lesões orgânicas ou funcionais pouco incapacitantes, requerendo tratamento continuado ou periódico:
a) Infecção crónica ou de repetição (cistites) ... 0,05-0,08
b) Cistite interaticial, documentada com exames complementares de diagnóstico ... 0,08-0,15
3.3 - Alteração significativa da capacidade vesical por espasticidade ou retracção vesical, necessitando de aparelho colector ou de correcção cirúrgica ... 0,15-0,25
3.4 - Alteração da capacidade vesical com retenção crónica de urina exigindo algaliação permanente ou derivação cirúrgica:
a) Sem repercussão sobre o sector superior do aparelho urinário ... 0,35-0,50
b) Com infecções de repetição e repercussão no sector superior do aparelho urinário (pielonefrites) ... 0,50-0,70
c) Entero ou colocistoplatia de aumento da capacidade vesical ... 0,30-0,50
d) Idem, com complicações infecciosas ... 0,40-0,60
3.5 - Fístulas vesicais:
a) Vesicopúbica definitiva ... 0,30-0,40
b) Vesico-intestinal ... 0,60-0,80
c) Vesico-rectal ... 0,65-0,85
d) Vesicovaginal ... 0,50-0,80
e) Idem, com graves fenómenos infiltrativos ... 0,65-0,90
3.6 - Tumor vesical (de acordo com sequelas operatórias) (v. do n.º 3.1 ao n.º 3.5).
3.7 - Tumor vesical maligno, infiltrante ou com metástases generalizadas (conforme vida de relação e esperança de vida) ... 0,50-1,00
4 - Uretra
Na avaliação das sequelas das lesões uretrais devem atender-se:
À sintomatologia subjectiva, tais como: disúria, jacto enfraquecido, retenção urinária, incontinência urinária ou outras equivalentes;
Aos dados objectivos colhidos na exploração clínica, tais como: apertos, fístulas ou outras alterações cicatriciais e ainda aos recolhidos na observação instrumental, como uretroscopia, uretrografia retrógada e miccional, fluxometria, etc.
Às repercussões sobre a bexiga, sector superior do aparelho urinário, bacia e seu conteúdo e ainda no aparelho reprodutor.
4.1 - Lesões uretrais não complicadas, exigindo apenas terapêutica intermitente ... 0,05-0,10
4.2 - Sequelas de lesões menores não compensáveis ou não curáveis por tratamento médico ou cirúrgico. ... 0,10-0,20
4.3 - Sequelas de lesões maiores que alteram a permeabilidade da uretra corrigíveis cirurgicamente ... 0,10-0,20
4.4 - Destruição parcial da uretra anterior susceptível de uretoplastia eficaz ... 0,20-0,30
4.5 - Idem, uretra posterior ... 0,35-0,40
4.6 - Sequela operatória de uretoplastia perineal definitiva por destruição da uretra anterior ... 0,30-0,50
CAPÍTULO IX
Gastrenterologia
Aparelho digestivo
Preâmbulo. - Considera-se neste capítulo que o eixo ou tubo digestivo se inicia no esófago e termina no ânus.
Não se considera a boca, apesar de ser o local da primeira fase da digestão (salivar), porquanto esta é tratada na estomatologia. Também não se considera neste capítulo a faringe, por ser abordada na otorrinolaringologia.
Considera-se incluso neste capítulo, conforme esquema clássico de sistematização, os chamados «anexos», ou seja, o conjunto de funções exócrinas e endócrinas do sistema hepatobiliar e pancreático, excluindo deste a diabetes.
Assim, as funções do tubo digestivo e anexos são complexas mas redutíveis às seguintes:
Funções de transporte;
Funções de secreção e digestão (ácido, muco, etc.);
Funções de secreção das glândulas anexas (árvore biliar e pancreática);
Funções de absorção;
Funções de armazenamento;
Funções de excreção.
Como corolário, qualquer lesão ou perda tecidual do tubo digestivo pode produzir alterações de uma das funções ou do seu conjunto, traduzindo-se ou não em limitações organofuncionais mais ou menos importantes.
Instruções específicas:
1 - Completa-se o exame clínico com os exames complementares de diagnóstico aconselháveis e disponíveis, no tempo, para cada situação clínica, num estudo que deve ser exaustivo e completo.
2 - Devem ser hierarquizadas as lesões encontradas tendo em vista um modelo homogéneo que integre os diversos componentes, a fim de serem ultrapassadas as dificuldades de sistematização.
3 - O modelo deve integrar os seguintes componentes:
a) Sintomas e sinais característicos de doença do órgão ou sistema em causa;
b) Alterações anatómicas subjacentes ou consequente ao acidente ou à intervenção cirúrgica (sequelas cirúrgicas ou défices funcionais);
c) As perdas maiores ou menores do volume tecidual resultante do acidente ou da intervenção cirúrgica;
d) Os dados dos exames complementares de diagnóstico: laboratoriais (invasivos ou não invasivos);
e) A existência ou não de perda ponderal e sua avaliação por tabelas aceites pela maioria dos autores;
f) A necessidade de restrições dietéticas ou de uso de fármacos para controlar sintomas ou deficiências nutricionais ou para controlar ou compensar défices funcionais (nomeadamente no pós-operatório imediato ou tardio).
Conjugando estes componentes do modelo homogéneo, é possível distinguir graus de gravidade, atribuindo a cada um deles uma incapacidade parcial permanente em termos relativos.
Assim, distinguem-se quatro graus de gravidade:
1.1 - Grau I ... 0,00-0,10
a) Sintomatologia escassa ou descontínua do órgão ou do sistema atingido;
b) Ausência ou pequena perda tecidual que não ocasione sequelas cirúrgicas que se traduzam em disfunção relevante;
c) Conservação do peso normal, sem restrições dietéticas e sem necessidade de correcção ou de compensação pelos fármacos de forma continuada.
Nota. - O coeficiente máximo será de atribuir só quando dificultar o desempenho do posto de trabalho.
Grau II ... 0,10-0,30
a) Sintomatologia relevante e mais ou menos persistente do défice do órgão ou sistema;



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