Quinta-feira, 30 de Setembro de 1993 NÚmero : 230/93 SÉrie i-a



Baixar 331.88 Kb.
Página6/8
Encontro24.10.2017
Tamanho331.88 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8
Num contexto puramente cardiovascular, pode definir-se incapacidade permanente como a situação clínica que persiste depois de ser atingido o máximo da terapêutica médica e cirúrgica, bem como a consequente e necessária reabilitação, após ter decorrido um período de tempo razoável para permitir o máximo desenvolvimento de circulações colaterais e outras compensações após a situação aguda.
Há que considerar, como critério de cura, para além da evolução clínica e dos diversos exames laboratoriais e complementares, como factor variável o tempo necessário para uma perfeita estabilização da situação.
Todavia, o grau de incapacidade não é estático.
Fisiológica e anatomicamente existe um processo de mudança constante e em evolução - a melhoria da situação tal como a sua deterioração são possíveis. Assim, uma reavaliação da situação clínica deve ocorrer em períodos de tempo fixos, semestrais ou anuais. A revisão periódica também deve ocorrer sempre que surjam novas técnicas de observação para uma melhor avaliação da situação clínica e consequente actualização terapêutica.
Um dos problemas que muitas vezes dificultam a avaliação é a disparidade entre os dados do exame objectivo, dos meios auxiliares de diagnóstico e os sintomas referidos pelo examinando. Por isso haverá que distinguir doença cardíaca com sinais de lesão orgânica e sem sinais de lesão orgânica. Esta, por vezes, é acompanhada de queixas de natureza apenas psicológica.
Assim, não é possível estabelecer uma tabela de incapacidades que funcione tomando como base apenas os dados numéricos dos meios auxiliares de diagnóstico.
Antes de desvalorizar qualquer doente, o médico deve determinar com rigor o diagnóstico clínico, destacando a etiologia, a anotomia e a fisiopatologia em cada situação clínica concreta.
A história clínica colhida cuidadosamente, o exame físico ou objectivo, conjugados com o uso crítico dos exames auxiliares de diagnóstico, permitirão ao médico enquadrar o doente numa das classes adiante indicadas, com a atribuição da correspondente incapacidade para o trabalho.
Instruções específicas. - A atitude do médico perante qualquer doença cardíaca deve consistir em:
Determinar a sua etiologia e o nexo de causalidade;
Identificar as estruturas;
Definir as alterações fisiopatológicas;
Avaliar a capacidade funcional remanescente do coração.
O tratamento e o prognóstico dependem de um esclarecimento claro dos factores atrás descritos.
A etiologia é estabelecida considerando a idade do doente, a história clínica, as anomalias específicas e os estudos laboratoriais: radiológicos, electrofisiológicos e outros apropriados.
O nexo da causalidade é conseguido através de um inquérito no sentido de obter os dados que permitam estabelecer a relação causa-efeito, quando relacionados no tempo.
Os sintomas mais comuns da doença cardíaca são:
Dispneia;
Astenia;
Fadiga;
Pré-cordialgia;
Palpitações;
Arritmias (sensação de).
É sobretudo o reconhecimento destes sintomas e a evolução dos mesmos com as terapêuticas instituídas que permitirão classificar cada caso clínico.
A incapacidade permanente por doença cardíaca resulta geralmente de:
a) Insuficiência do miocárdio, que pode conduzir a insuficiência cardíaca congestiva;
b) Insuficiência da circulação coronária:
Angina de peito;
Insuficiência coronária;
Oclusão coronária;
Enfarte do miocárdio e suas complicações;
c) Cominação das alíneas a) e b);
d) Pericardites e derrames pericárdicos;
e) Traumatismos cardíacos.
Os diagnósticos etiológicos mais comuns são:
a) Congénito;
b) Reumático;
c) Hipertensivo (v. «Doença hipertensiva»);
d) Luético;
e) Pulmonar (cor pulmonale).
Para além destes casos de doença cardíaca, reconhecidamente orgânica, é aceite que, em raros casos, a astenia neurocirculatória (síndromo de esforço) e arritmias ocorrem sem doença orgânica demonstrável e, todavia, podem ser causa de incapacidade permanente.
Graus da doença cardíaca
A doença cardíaca é dividida em cinco graus.
Os graus I a IV aplicam-se a doentes com doença orgânica, desde os assintomáticos (grau I) até aos severamente incapacitados (grau IV). O quinto grau (grau 0) deve ser reservado a doentes com alterações cardíacas em que não é possível demonstrar uma base ou lesão orgânica (doentes do foro psiquiátrico).
1.1 - Grau I ... 0,05-0,15
Um doente pertence a este grau quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica, mas sem sintomas;
b) As actividades quotidianas como andar, subir escadas não causam sintomas (fadiga ou dispneia);
c) O esforço prolongado, o stress emocional e o trabalho sob tensão, o subir rampas e o desporto que normalmente pratica não causam sintomas;
d) Não existem sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
1.2 - Grau II ... 0,16-0,45
Um doente pertence a este grau quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica, sem sintomas em repouso;
b) A marcha em terreno plano, subir um lanço de escadas e as actividades normais diárias não se traduzem por sintomas importantes tais como fadiga precoce ou dispneia;
c) O exercício prolongado, o stress emocional e o trabalho sob tensão, a subida de rampas, o recreio e actividades desportivas habituais ou situações semelhantes já se traduzem por sintomas tais como fadiga e dispneia.
1.3 - Grau III ... 0,46-0,75
Um doente pertence a este grau quando:
a) Existe doença cardíaca orgânica com sintomas em repouso, embora pouco pronunciados, por exemplo dispneia;
b) Andar mais de um ou dois quarteirões em terreno plano, subir um lanço de escadas ou as actividades normais diárias já produzem alguns sintomas tais como fadiga precoce e dispneia;
c) O stress emocional, o trabalho sob tensão, a subida de rampas, o recreio, as actividades desportivas habituais ou situações semelhantes produzem sintomas chamativos, tais como fadiga e dispneia marcadas;
d) Se há sinais de doença cardíaca congestiva, são moderados e reversíveis com a terapêutica e com o repouco.
1.4 - Grau IV ... 0,76-0,90
Um doente pertence a este grau quando:
a) Refere sintomatologia e apresenta sinais mesmo em repouso;
b) A execução de qualquer actividade da vida diária, para além da toilette pessoal ou equivalente, causa desconforto crescente, por fadiga e dispneia;
c) Os sinais de insuficiência cardíaca ou de insuficiência coronária podem ocorrer mesmo em repouso;
d) Os sinais de insuficiência cardíaca congestiva são constantes e resistentes à terapêutica.
1.5 - Grau 0 (perturbações não orgânicas) ... 0,00
Dependendo da sua duração e frequência (arritmias) como:
a) Flutter ou fibrilhação auricular;
b) Taquicardia supraventricular paroxística (pode produzir incapacidade);
c) As extrassístoles isoladas não se traduzem em incapacidades;
d) A astenia neurocirculatória, a ansiedade cardíaca ou o síndromo de esforço não se traduzem normalmente por incapacidade. Esta entidade cardíaca é caracterizada por um grupo de sintomas tais como dispneia, palpitações, pré-cordialgias, tonturas e vertigens, exaustão e nervosismo. Estas queixas são exacerbadas pela tensão física ou psíquica.
Nota. - Quando os sintomas são particularmente severos e suficientes para interferir nas actividades da vida diária, o problema é de natureza psiquiátrica e o doente deve ser considerado como tal (v. «Psiquiatria»).
2 - Lesões vasculares
Instruções específicas. - A apreciação do problema das doenças vasculares baseia-se em alguns princípios básicos:
1.º As lesões vasculares são facilmente redutíveis a alguns tipos fundamentais de patologia ou, antes, de fisiopatologia;
2.º A avaliação dos graus de insuficiência vascular (arterial, venosa e linfáctica) deve, para além da clínica, socorrer-se sistematicamente de exames auxiliares: oscilometria, ultra-sons (Doppler), pletismografia e, se necessário, angiografia (invasiva ou de subtracção digital);
3.º Quando existirem sequelas vasculares provenientes de outras lesões, aquelas devem adicionar-se às incapacidades destas, de acordo com o princípio da capacidade restante.
Tipo de lesões mais frequentes
Arteriais:
Lesões expansivas (aneurismas);
Lesões obstrutivas (estenoses e obliterações arteriais);
Comunicações artério-venosas (fístulas artério-venosas);
Feridas arteriais, incluindo falsos aneurismas ou hematomas pulsáteis.
Venosas:
Lesões expansivas (varizes);
Lesões obstrutivas (tromboflebites e flebotromboses);
Feridas (feridas venosas).
Linfáticas:
Lesões obstrutivas (linfedemas);
Feridas (fístulas).
Outras:
Lesões neurovasculares.
Convém não perder de vista que, para além desta divisão esquemática, podem surgir situações complexas devido à incidência de traumatismos no sistema vascular, que já eram sede de doenças que evoluíram insidiosamente.
2.1 - Lesões vasculares arteriais:
2.1.1 - Aorta:
a) Aneurisma aórtico ... 0,80-0,90
b) Idem operado e controlado, sem sequelas funcionais ... 0,30-0,40
c) Idem operado com sequelas funcionais a avaliar pelo grau de insuficiência arterial (v. n.º 2.1.4).
2.1.2 - Fístulas arteriovenosas:
a) Aneurismas arteriais periféricos, como consequência de traumatismos abertos ou fechados (a avaliação é feita segundo as sequelas funcionais) (v. n.º 2.3).
2.1.3 - Outras artérias:
a) Conforme a localização e a importância dos vasos lesados e as manifestações periféricas ... 0,10-0,30
b) Se existe repercussão cardíaca, adicionar ao grau desta a respectiva percentagem correspondente à fístula arteriovenosa, segundo o princípio da capacidade restante.
2.1.4 - Estenoses e obliterações arteriais. - Incluem laqueações cirúrgicas e de cirurgia anterior, assim como sequelas pós-traumáticas de feridas. Quando ocorrerem, para além dos sinais tróficos, sintomas e sinais funcionais marcados, tais como claudicação e parestesia, devem ser avaliados pelo capítulo respectivo e adicionados de acordo com o princípio da capacidade restante.
Correlacionando o trofismo, a dor, a parestesia e o resultado dos exames acima referidos, distinguem-se quatro graus:
a) Grau I:
Ligeiro - queixas reduzidas e sem compromisso da marcha ... 0,10-0,15
Moderado - com moderado compromisso da marcha ... 0,16-0,20
Severo - com claudicação intermitente e dor em repouso ... 0,21-0,40
b) Grau II:
As lesões do grau anterior e lesões tróficas (ulcerações) ... 0,40-0,60
c) Grau III:
Lesões graves: gangrenas exigindo amputação (v. capítulo I, «Aparelho locomotor»).
Nota. - Aconselha-se o estudo pelo Doppler.
2.1.5 - Artérias viscerais. - As lesões das artérias viscerais, nomeadamente as responsáveis pela irrigação do encéfalo, coração, pulmões, rins e demais vísceras abdominais, serão avaliadas pelas repercussões funcionais consequentes, em cada sistema (neurologia, gastrenterologia, pneumologia, cardiologia, etc.).
2.1.6 - Próteses vasculares. - Nas situações em que for necessária a aposição de uma prótese vascular artificial, deverá a desvalorização ser agravada segundo a importância do segmento arterial em causa [v. n.os 2.1.3, alínea a), e 2.1.1, alínea c)].
2.2. - Lesões venosas e linfáticas. - As varizes, os síndromos flebíticos e tromboflebíticos, as sequelas de lesões linfáticas traumáticas e também a laqueação de grandes vasos venosos por feridas traduzem-se por uma sintomatologia que é redutível a:
Peso nos membros inferiores;
Dor e edema;
Alterações tróficas (em estado adiantado) como, por exemplo, alterações da coloração cutânea e subcutânea, úlceras e crises de celulolinfangite.
A avaliação será feita pela clínica e pelos exames auxiliares.
Conforme a evolução podem distinguir-se os seguintes graus:
a) Ligeiro - com sensação de peso e dor ... 0,05-0,10
b) Médio - Idem, com edema ... 0,11-0,20
c) Grave - idem, com úlceras ou outras alterações tróficas ... 0,21-0,30
2.3 - Lesões mistas:
Nas lesões arteriovenosas o cálculo da incapacidade deverá tomar por base o da componente arterial, ao qual se adiciona o da venosa em termos de capacidade restante;
A componente venosa oscila entre ... 0,05-0,15
2.4 - Lesões neurovasculares:
A incapacidade terá em conta a componente neurológica (v. «Neurologia», a componente vascular e, eventualmente, a óssea (v. «Aparelho locomotor»); todavia, a componente vascular nunca excederá ... 0,20
2.5 - Nas situações vasculares, quando operadas, avaliar-se-á a incapacidade pelo défice funcional pós-operatório tendo em vista as sequelas (v. n.os 2.1.1, 2.1.3 e 2.1.4).
3 - Doença hipertensiva
Instruções específicas. - Antes de classificar o doente nesta categoria, o médico deve fazer o esforço necessário para evitar variáveis de medição por exames repetidos da pressão arterial. Deverá ainda diagnosticar o tipo etiológico de hipertensão presente.
A doença vascular hipertensiva não existe ou não se desenvolve, necessariamente, quando um doente apresenta episódios esporádicos de hipertensão ou, melhor, de aumento da tensão arterial; estes episódios estão associados, frequentemente, ao aumento da frequência cardíaca, com algum estímulo mais ou menos óbvio da natureza emocional ou de factor ambiencional ou ainda com sinais ou sintomas de hiperactividade.
A doença hipertensiva vascular existe se a tensão diastólica é superior a 100 mm de mercúrio.
Quando num doente hipertensivo a tensão diastólica é inferior a 100 mm de mercúrio por o doente estar medicado, este facto não exclui o doente desta categoria.
Assim, as queixas, os sinais e os valores da tensão arterial permitem distinguir quatro graus de gravidade (incapacidade).
3.1 - Graus de doença hipertensiva:
3.1.1 - Grau I ... 0,00-0,15
Um doente pertence a este grau quando os valores diastólicos medidos são repetidamente superiores a 100 mm de mercúrio e o exame físico não apresenta qualquer dos seguintes dados:
a) Anormalidade das análises de urina e testes da função urinária;
b) História de doença vascular cerebral hipertensiva;
c) Evidência de hipertrofia ventricular esquerda;
d) Anomalias hipertensivas dos fundos oculares (exceptuando estreitamento mínimo das arteríolas).
3.1.2 - Grau II ... 0,20-0,45
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame físico apresenta qualquer dos seguintes dados:
a) Proteinuria e anormalidades do sedimento urinário mas sem insuficiência renal;
b) História de alterações hipertensivas cerebrais, sem alterações residuais remanescentes;
c) Evidência de hipertrofia ventricular esquerda; ou
d) Alterações hipertensivas definidas na fundoscopia - arteríolas estreitas com ou sem exsudados ou hemorragias.
3.1.3 - Grau III ... 0,46-0,70
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame físico apresenta dois dos seguintes dados:
a) As leituras da pressão diastólica são normalmente superiores ou iguais a 120 mm de mercúrio;
b) Proteinuria e outras alterações no sedimento urinário, mas sem lesão renal (função renal normal);
c) Sequelas cerebrovasculares hipertensivas com alterações neurológicas residuais permanentes;
d) Hipertrofia ventricular esquerda, sem insuficiência cardíaca congestiva;
e) Retinopatia hipertensiva com ou sem hemorragias ou exsudados.
3.1.4 - Grau IV ... 0,71-0,90
Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas são consistentemente acima dos 100 mm de mercúrio e o exame físico apresenta dois dos seguintes dados:
a) As leituras das pressões diastólicas são normalmente da ordem dos 140 mm de mercúrio;
b) Proteinuria e outras anormalidades no sedimento urinário com função renal intacta e evidência de retenção nitrogenada:
c) Doença cerebrovascular hipertensiva com resíduos neurológicos permanentes;
d) Hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem insuficiência cardíaca congestiva;
e) Retinopatia hipertensiva.
CAPÍTULO VII
Pneumologia
Considerações prévias. - Deve ser considerada como doença profissional respiratória toda a alteração permanente de saúde do indivíduo que resulte da inalação de poeiras, gases, vapores, fumos e aerossóis ou ainda que resulte de exposição a radiações ionizantes e outros agentes físicos, em que se estabeleça uma relação causal inequívoca com o posto de trabalho ocupado.
A lista de doenças profissionais e dos seus agentes causais deve passar a ter, além dos tempos mínimos de exposição, os limites máximos admissíveis a partir dos quais as concentrações são consideradas lesivas e causa de doença profissional.
A maior parte das doenças de origem inalatória são situações passíveis de evolução clínica, mesmo após evicção do agente causal, pelo que o grau de incapacidade atribuído deve ser passível de actualização periódica.
Instruções específicas:
A) Défice funcional ou estrutural. - A incapacidade clínico-funcional traduz a situação clínica resultante do défice funcional ou estrutural que persiste após terapêutica apropriada, sem melhoria previsível. Pode ou não ser estável no momento da avaliação. A determinação do grau de incapacidade deve fundamentar-se no parecer de pneumologista, quando conjugado com as exigências do posto de trabalho.
A determinação da incapacidade clínico-funcional requerer previamente a caracterização da doença profissional ou do acidente de trabalho, tão segura quanto possível, tendo em atenção que dos procedimentos diagnósticos não deverá resultar prejuízo clínico previsível para o doente.
A) 1 - Factores correctores de incapacidade. - No diagnóstico é ponto essencial uma história clínica e profissional pormenorizada, contemplando uma anamnese exaustiva e cronológica das exposições no ambiente de trabalho (concentrações dos agentes causais), uma análise do posto de trabalho e dos processos produtivos e uma listagem dos produtos finais e intermediários da produção para identificar riscos acessórios. Deverão também ser valorizados os elementos semiológicos que poderão contribuir para corrigir os graus de incapacidade previstos na alínea E): grau de dispneia, existência de cianose, hipocratismo digital, evidência de cor pulmonalae, deformações físicas, alterações estéticas (a avaliar por «Dismorfias»), etc.
Dever-se-á fazer uma história dos hábitos tabágicos, incluindo tipo de tabaco, número de cigarros/dia, número de anos de fumador e número de anos de cessação do tabagismo, para tentar distinguir a quota-parte da IPP de

origem não profissional.


Outros dados como a tosse, a expectoração e a pieira devem ser caracterizados, bem como a frequência e duração dos episódios. Igualmente será determinante caracterizar a existência ou não de relação dessas queixas com o desempenho das actividades profissionais, bem como o tempo decorrido entre o início da actividade num determinado posto de trabalho e o início das queixas, no sentido de corrigir o grau inicial de incapacidade a atribuir.
A dispneia, sendo, por definição, uma sensação subjectiva, é de difícil caracterização. Há no entanto, alguns elementos clínicos que devem ser valorizados e que são indicadores razoáveis do grau de dispneia. Como critério de definição dos graus de dispneia podemos usar os seguintes:
Grau 0 - Sem dispneia a não ser no exercício físico violento;
Grau 1 - Ligeira - dispneia objectivável por taquipneia na marcha acelerada em plano ou numa subida ligeira;
Grau 2 - Moderada - o doente é obrigado, pela dispneia (objectivável por taquipneia), a caminhar, em plano, mais lentamente do que as pessoas da mesma idade;
Grau 3 - Grave - a dispneia obriga à suspensão da marcha após andar, em plano, 90 m a 100 m;
Grau 4 - Muito grave - actos simples como vestir e despir implicam dispneia; incapacidade de sair de casa por causa da dispneia.
Estes graus de dispneia são mais um elemento de correcção do grau da incapacidade a atribuir na zona de incapacidade respectiva que consta na Tabela, na alínea E).
A avaliação radiológica baseia-se na interpretação da radiografia do tórax convencional. Na valorização da evolução radiográfica, sempre que aplicável, dever-se-á usar a classificação ILO (UICC). A tomografia computadorizada é uma técnica útil na caracterização da extensão da doença pleuro-pulmonar e mediastínica. As alterações radiográficas, por si, poderão justificar um grau de invalidez de 0,05 a 0,15. Se não houver lugar a IPP pelos graus de incapacidade previstos na alínea E), nestes casos a IPP tenderá para o valor menor.
Os elementos histopatológicos valorizam o diagnóstico. A ausência destes, se por razões de ordem clínica, não deve prejudicar a caracterização de doença profissional desde que os restantes elementos de diagnóstico permitam uma conclusão segura.
O estudo funcional respiratório é um elemento essencial na avaliação da função respiratória destes doentes e na determinação da incapacidade funcional, conforme alínea E). O somatório dos factores correctores fará que o valor da IPP tenda para o maior valor da zona de variação da respectiva incapacidade (grau).
Deste estudo devem constar a determinação da capacidade vital forçada, o volume expiratório máximo no 1.º segundo, o volume residual e a gasimetria arterial. Se a situação clínica o justificar, deverão ser efectuadas determinações da distensibilidade pulmonar, transferência, alvéolo-capilar do CO, provas de esforço e provas de provocação inalatória, específicas e inespecíficas (hiper-reactividade brônquica).
Se o estudo funcional respiratório é normal em repouso ou sempre que for julgado clinicamente adequado, poderá haver lugar à realização de provas de esforço, as quais, pela determinação da PaO(índice 2) no sangue arterial antes e durante o esforço, poderão determinar a existência de incapacidade funcional, por tornarem patente uma insuficiência respiratória latente. O grau de incapacidade a atribuir será ponderado de acordo com os valores da PaO(índice 2) atingida e o grau de esforço efectuado.
A prova de esforço será realizada com cargas sucessivas de 30 W, 60 W e 90 W (ciclo ergómetro ou tapete rolante) e considera-se como positiva a queda da PaO(índice 2) de 10 mmHg.
A caracterização da situação clínica deverá ser completada com outros exames complementares, sempre que justificável e possível, por forma a quantificar-se correctamente a incapacidade clínico-funcional do doente.
De facto, se o estudo da função respiratória é uma forma objectiva de avaliar o grau de incapacidade, não é menos verdadeiro que nem sempre existe uma correlação exacta entre as alterações funcionais existentes no momento da determinação e outros elementos clínicos igualmente importantes.
Poderá mesmo haver lugar à atribuição de incapacidade na ausência de alterações da função respiratória, como seja o mínimo a atribuir na simples alteração radiográfica.
Quando as alterações funcionais respiratórias predominarem, a IPP a atribuir será apenas dada por estas. Se além do predomínio das alterações funcionais ocorrerem imagens radiográficas de lesões extensas, estas terão uma IPP entre 0,05 e 0,15, que se adicionará, segundo o princípio da capacidade restante, à incapacidade funcional, cuja soma nunca ultrapassará o limite máximo do respectivo grau da incapacidade respiratória previsto na alínea E). Igualmente as sequelas operatórias ou traumáticas resultantes de tratamento de doença profissional ou acidente de trabalho, mesmo com uma repercussão funcional mínima, implicarão a atribuição de incapacidade clínica funcional por causarem sempre diminuição da reserva respiratória [mínimo do grau I da alínea E)].
B) Algumas situações incapacitantes não exclusivamente relacionadas com a diminuição da função respiratória são de ter em conta com outras variáveis médicas na correcção do grau de incapacidade, conforme os graus da alínea E), no sentido de a IPP tender para o máximo previsto no respectivo grau.



1   2   3   4   5   6   7   8


©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal